PRONOSTIC

tisijae de l'opium; mais je n'insiste pas plus longtemps sur ces questions de diagnostic, les moyens de solution sont toujours 4es mêmes, ce^nt les caractères de rurine, ce sont les antécédents, ce sont les phénomènes conco*mitaqts de l'aUaque comateuse^ S^il est vrai que, dans quelques cas, l'encéphalopathie saturnine soit d'origine urémique, fait qui, je vous l'ai dit, n'est point démontré, c'est encore par l'examen de l'urine, et par lui (exclusivement, que vous distinguerez cette forme morbide de celle qui est due à l'action, nuisible du plomb sur le système nerveux.

Le pronostic de l'urémie est toujours sérieux, mais la gravité varie avec les conditions diverses de la lésion rénale; si elle est chronique et irréparable, l'urémie est mortelle, puisque les conditions qui l'ont amenée sont fatalement permanentes ; il se peut bien alors que le malade ne succombe pas à la première attaque, mais d'autres paroxysmes suivront nécessairement, la mort est inévitable. Lorsqu'au contraire l'insufOsance de. l'uropoèse et Turémie consécutive tiennent à des lésions récentes, superiicielles et réparables, la guéiison peut être espérée, et c'est pour cette raison que l'urémie scarlatineuse et la puerpérale sont moins graves que les autres. C'est donc dans l'état des reins, apprécié par l'examen microscopique de l'urine, qu'il faut chercher les raisons du pronostic, et non pas dans la forme symptomatiquc de l'urémie; une proposition différente a été formulée par plusieurs auteui*s : on a dit que la forme clinique avait son importancr* au point de vue pronostique, que Tuiémie lente, par exemple, est constamment mortelle, et que ia forme éclamptique pure paidonne plus fréquemment que toute

7&i DE L*URÉMIE.

autre; le fait est vrai, mais il me donne parfaitement raison; si l'urémie lente tue toujours, c'est parce qu'elle est toujours liée à une néphrite parenchymateuse chronique, lésion irréparable; si la forme éclamptique pure est moins fatale, c'est parce qu'on la voit surtout dans la scarlatine et dans l'état puerpéral, el que les lésions rénales sont souvent bornées alors à une simple desquamation catarrhale.

La thérapeutique de l'urémie est peu considérable; l'indication fondamentale est d'activer la sécrétion rénale et de favoriser l'élimination, par d'autres voies, des matériaux urineux contenus dans le sang; pour remplir cette indication, vous vous adresserez aux diurétiques, non pas aux agents simplement hydragogues, qui augmentent la proportion d'eau sans modifier en rien la quantité des matériaux organiques éliminés, mais aux diurétiques proprement dits, à ceux que Golding Bird appelle avec juste raison les dépurants rénaux, c'est-à-dire aux alcalis et à leurs carbonates ou acétates, notamment l'acétate de potasse, que l'on peut donner à la dose de 6 à 12 grammes en vingt-quatre heures ; les purgatifs drastiques sont également indiqués; enfin vous ne négligerez pas d'exciter les fonctions de la peau, soit au moyen de frictions sèches, soit au moyen d'ablutions tièdes ou froides, selon le précepte de Richardson. A côté de cette indication fondamentale commune à tous les cas d'urémie, la forme éclamptique en présente une autre dont l'urgence est directement en rapport avec le nombre et le rapprochement des accès; ces convulsions éclamptiques sont une cause efficace de congestion cérébrale, il importe de combattre cette complication ; deux moyens répondent à

PATHOGÉME. 7C5

celte indication par deux voies différentes, la saignée en diminuant la stase encéphalique, les inhalations de chloroforme en prévenant le retour de l'accès convulsif cause prochaine de la stase. Aucune de ces médications n'agit sur l'urémie, elles sont dirigées contre l'un des effets les plus immédiatement redoutables de l'éclampsie urénfique. Le chloroforme compte de nombreux succès dans l'urémie puei*pérale, et il tend de plus en plus à remplacer la saignée dans la pratique; cette substitution est d'autant plus opportune que même dans la forme éclamptique la congestion cérébrale n'est point constante; l'anatomie pathologique a démontré la possibilité d'un état tout opposé, savoir de l'anémie cérébrale. Le fait seul de l'éclampsie ne suffit donc pas pour justifier la saignée, il faut encore que l'état de la face et la distension des jugulaires révèlent positivement la stase céphalique.

Chez les sujets qui succombent à l'urémie, on rencontre des lésions nombreuses et diverses qui ne doivent pas toutes, il s'en faut, être attribuées à cet état morbide ; la plupart sont le fait de la maladie antécédente : ninsi les altérations des reins, les phlegmasies séreuses et viscérales, les lésions gastro-intestinales, appartiennent au mal de Bright et non pas à l'urémie ; cette dernière ne tient sous sa dépendance que deux espèces de lésions, lesquelles ne sont pas constantes ; ce sont des lésions cérébrales d'une part, et des altérations du sang d'autre part. L'hydrocéphalie sous-arachnoîdienne et ventriculaire, l'œdème cérébral qu'on a le grand tort de négliger à peu près complètement, constituent le premier groupe de faits ; quant aux altérations du sang, elles sont variables, c'est tantôt une augmentation d'urée qui peut

7C6 DE L*URfiMI£.

aller au double et au triple du chiffre normal ; c'est ailleurs un accroissement de même proportion dans les matières dkes extractives; c'est enfm la présence de Tarnmoniaque. Les expériences- fort précises de Riebardson ayant démontré qfue Tammoniaque existe ^dbois le saag normal, en t^uantité infiniment petite, il ne suffit pas, pMr constituer une altération urémi^e, qne ce corps sait aécelé dans le sang, il faut qu'il y soit trouvé en pro- • portion notable. Il va sans dire que lorsque le sang contient une quantité anormale d*nrée on d'ammoniaque, ces corps se rètronvent- aussi dans les autres liquides er* ganiques.

La cause efficiente ' de l'urémie, suite de* lésions, rénales, ne soulève aiucune '■ discussion : cet état moriMde a pour cause l'insuffisance de l'uropoèse. Mais par quel mécanisme cette cause produit-elle les accidents cérébraux constitutifs de l'état d'urémie ? Quels sont les actes inteiinédiaires entre la cause et l'effet? C'est là une autre question qui donne lieu à de nombreuses controverses. Les théories de l'urémie n'ont donc pas trait à la cause même de Télat mortrde, elles ne portent que sur l'opération intermédiaire par le moyen de laquelle la eause produit son effet. La cause est parfaitement élucidée, c'est l'insuffisance rénale; l'effet n'est pas moins bien connu, c'est Tencéphalopathie urémique; mais le lien entre cette cause et cet effet, c'est là le point litigieux •susceptible d'interprétations diverses. Les théories, vous •le voyez, concernent donc uniquement les conditions instrumentales, organiques ou pathogéniques du phénomène.

lia question étant ainsi nettement posée, grâce à cette

l*ATflOe8!SIE. TOI

dbtinclion trop oubliée, nous pouvons aborder l'eKamea de ces diverses thi^orîes, dont la discussion esl le complément nécessaire d« l'étude que nous venons do faire*.

De ces théories, la plus ancienneest celle de Goindcl et Odicr, elle attribue Teneéplialopatliie à riiydrocôphalie ; un peu plus tard, OsLorne proposait une autre interprétation, et, appuyé sortiuelques faits, il donnait l'arachnitis comme la condition constante des accidents cérébraux; ce fut la deuxième théorie. l>a Iroist&me est tout a»tre, elle s'adresse à un ordre de faits tout différent : l'accumulalion de l'iiréc dans le sang constitac un empoisonnement, c'est l'urée en excès ^ni prodnit les pWnomènes observés; celte théorie est celle de Wilsflti. Au lieu de l'urée, mettez l'acide ox^iijue, et vous auMz la théorie dcBence Jones. ]a théorie de Frerichs, qui mérite une sérieuse attention, admet aussi -nue intoxication, mais ce n'est pas l'urée qui est le pAÎson, c'est le cArbonftte d'arnmoiiiaqueproTenantdê sa décomposition, selon celte équation chimique : C»HHz*0' + 4HO = 3(Ai!n»iïOCO») ; Tin équivalent d'orée absorbe quatre équivalents d'eau et donne deux éqatvalents de carbonate d'ammoniaqoe. Pour Schelliii. I^nuteur de ta sixième théorie, c'est éga- ■iement un eiepoisomienaenl. qui produit le:; symptàmes cérébraux de l'urémie, mais le poison est encore dilférent ; xe n'esLplus l'orée, ce n'est pltts le carbonate d'amfiionia- ■que, ce sont les matières extnictives «le l'urine. La septième théorie, la demiére par oidre dironolofrîque, appartient à Traubc; elle invoque un œdi^me cérfbii»! et l'anéoiie CMiséraitive du cerveau. Telles sont les sept lingeries de l'urémie, je les ai réunies dans le tableau suivant, .aûn que vous les reteniez plus aiséinenl :

768 i>E LTRÊMIE.