THÉORIES

est trop abondant; alors la glycémie et la glycosurie sont ronstituées, et si cet état persiste, c'est le diabète avec toutes ses conséquences. C'est donc le foie qui est le

loyer du diabète, et il en est le foyer actif, en ce sens que c'est l'exagération d'une de ses opérations normales qui est le point de départ de tous les phénomènes.

Déjà, dans mon travail sur l'humorisme, j'ai formulé quelques objections contre celte théorie; j'ai dit que la formation de sucre dans le foie ne prouve pas une fonction spéciale de cet organe, parce que ce sucre peut Hvr tout simplement un produit collatéral des métamorphoses qu'éprouvent les éléments du sang pour fournir les matériaux de la bile; j'ai dit qu'il n'y avait îiucune raison plausible pour localiser le diabète dans le foie, puisque la matière glycogènc ouzoamyline, abondamment répanducî dans l'organisme, n'appartient pas exclusivement à cette jilande; j'ai dit que le désordre dans l'évolution organique des matières albuminoïdes, que les pertes en urée et en créaliiiine, démontrent la perturbation du processus nulritil dans son ensemble, et non pas le trouble d'un seul organe; y' vous ai njontré, de plus, que l'anatomie pathologique, |)arses résultats négatifs, n'est point favorable à la théorie hépatique. Ces observations me paraisseni avoir n\u\ valeur léelle, d'autres faits viennent encore li»s corroborer. On a vu le diabète chez un individu dont la veincî porte était depuis longtemps oblitérée; et Yolil, chez \m diabétique, a vu la glycosc être remplacée dans l'urine par rinosite, sucre non fermentescible qui provient du tissu musculaire. Kh bien! les rés(»rves que m'avaient inspirées tous ces faits, incompatibles avec la localisation exclusive du diabète dans le foie, ont été pleinement jus-

8S6 DU DIABËTE SUCRÉ.

tifiées par la découverte de Pavy ; dans le travail que je viens de mppeler, je mentionnais les expériences du

savant physiologiste anglais, en disant que si elles étaient

confirmées, elles rendraient toute cette discussion inutik^ puisqu'elles établissent que la production du sucre dans le foie est un phénomène post moriem. Depuis lors, k confirmation a été donnée, et les recherches de Meissaer, Jauger et Schiff, poursuivies avec les plus minutieuses précautions, ont démontré la réalité du fait avancé par Pavy : en Tétat physiologique le foie ne fait pas de sucre, il fixe et renferme en abondance de la matière ^ycotgène, mais la transformation de cette matière en sucre est un phénomène ou pathologique ou cadavérique. Telle étant la situation, il va de soi qu'on ne peut attribuer Tétat diabétique à l'exagération d'une opération physiolofnque qui n'existe pas.

Admettant dans le sang l'existence constante d'un ferment capable de transformer la glycogène hépatique en sucre, Pavy pense que cette action est prévenue à l'état sain par l'influence [nerveuse; mais SchifT, dans des expériences récentes, non moins remarquables par leur précision que par leur ingéniosité, a parfaitement établi que, si le ferment du sang n'agit pas à l'état normal sur la glycogène, c'est parce qu'il n'existe pas ; ce ferment diastatique, inconnu dans sa nature, se forme immédiatement après la mort, aussi voit-on alors le sucre apparaître dans le fqie; durant la vie, la production de ce ferment est un fait anormal, un fait pathologique; mais, dès qu'il existe dans le sang, la métamorphose de la glycogène on sucre a lieu, la glycosurie apparaît. Portant plus loin ses recherches dans le détail desquelles je ne puis

THÉORIES. 8â7

entrer, Schiff est arrivé à celte conclusion générale : c'est l'arrêt ou le ralentissement partiel ou général du sang qui est, en tout cas, la cause du développement du (arment diastatique, et c'est par suite de ce désordre de la circulation que les lésions expérimentales du système^ nerveux amènent la glycosurie.

En résumé, messieurs, à l'état normal la glycogène ne se transforme pas en sucre; à l'état pathologique, et après la moil, il se produit dans le sang une modification qui a pour conséquence immédiate La transformation sucrée. Ces deux conclusions, remarquez-le bien, ne sont pas solidaires ; on peut hésiter sur la question seconde du ferment, sans que le fait primitif en soit ébranlé le moins du monde. Dans les conditions physiologiques, le foie fixe de la matière glycogène (inuline de Schiff), voilà tout; la formation de sucre aux dépens de cette matière, lu glycogénic en un mot, est un phénomène tout pathologique. 11 est donc impossible de regarder le diabèti^ comme l'exagération d'une action oi*ganiquo régulière : c'est l'expression d'une opération iout à fait ^'trangère à la vie normale. Cette opération est, en elle-même, l'essence de la maladie.

Maintenant, devons-nous localiser uniquement dans le foie le siège de cette opération morbide? Je ne le pense pas, et sur ce point, je m'écarte de Topinion de Schifl'. Pour lui, le foie est le foyer passif du diabète, c'esl-à-din* que l'organe chargé de glycogène recevant, au lieu d*un sang normal, un sang chai^gé d'un ferment diastatique, s'imprègne passivement de sucre qui est entraîné dans lu circulation générale et dans l'urine. Soit, j«; le veux bien ; mais pourquoi limiter au foie cette action du sang chaigé

828 nu DIABETE SVCRÉ.

(le ferment? Je ne vois pas de raison pour que la in«Hamorphose sucrée anormale ne s'opère pas également dans les autres tissus à zoamylîne. Les faits de divers ordres que je vous ai cités démontnmt la généralisation du processus j^lycogénique, et les recherches nouvelles n'en changent pas la signification. Puisqu'il suffît do la matière glycogène et du ferment pour faire le sucre, il est bien évident que la formation du sucre aura lieu partout où ces deux conditions seront réalisées, c'est-à-dire partout où le ferment du sang rencontrera de la glycogène.

Les faits intéressants que je viens de vous exposer ont l'importance réelle de tous les ])rogrés qui redressent l'erreur, mais ils ne permettent pas encore une théorie palhogénique satisfaisante du diabète. Si nous nous reportons à l'évolution normale des matières féculentes, nous pourrons concevoir que la transformation du sucre en glycogène, transformation qui représente l'assimilation des matières amyla<x*es, soit entravée, et que cette glycémie soit le i)oint de départ de la maladie ; mais ce défaut d'assimilation des féculents ne peut rendre compte que de la première période du mal, de celle pendant la- ([uelle la glycosurie est directement et totalement subordonnée à l'ingestion des féculents; pour les phases ultérieures, pour les diabètes cpii manquent de celte première étape, nous nous heurtons contre l'inconnu ; l'obscurité ne sera pas beaucoup moindre paire (\\w nous admettrons la formation pathologique permanente d'un ferment diastatique dans le sang, et, plutôt que de risquer quoique hypothèse plus ou moins ingénieuse, je préfère me borner' aux propositions suivantes qui sont une définition bien plutôt qu'une explication. Le diabète est un désordre

TRAITEMENT. 8â0

nuUilif, une dystrophie consislanl dans la transformation sucrre des tissus àglycojçène;celte transformation, étrangère à IV'lat physiologique, parait être le résultat de la production d'un ferment dans le sang. Ce premier trouble a pour conséquence la disparition de la graisse, dont la combuslion compense, dans une certaine mesure, la perte en sucre; enfin, dans ce milieu organique anormalement sucré, l'évolution des matières azotées est elle-même atteinte, et les pertes en urée et en créatinine révèlent la dystrophie, la dénutrition des tissus albuminoïdes. Paitielle d'abord, Taberration de la nutrition est alors totale. Je ne crois pas qu'il soit possible aujourd'hui, sans témérité, d'aller au delà de cette formule.

Le tiailemenl du diabète repose essentiellement sur riiypiène et le régime. Déjà RoUo avait indiqué l'alimentation purement animale comme le meilleur moyen à opposer à la maladie; mais c'est notre savant hygiéniste, le professeur Bouchardat, qui a donné les règles méthodiques et complètes de cette médication : il avait d'abord attaché une importance exclusive à la suppression des féculents; plus tard, il a reconnu que ce précepte id)solu devait être quelque peu modifié, et, introduisant dans le traitement l'usage des exercices corporels, il a formulé une méthode dont les principes servent de guide aux médecins de tous les pays. Mais cette méthode suppose que le malade en est encore à ce moment où la glycosurie est dépendante de l'alimentation féculente; s'il en est autrement, s'il fait son sucre aux dépens des aliments azotés ou aux dépens de lui-même, si, en un mot, il est arrivé au diabète consomptif, le traitement hygiénique sera aussi stérile que le traitement pharma-

830 DC DIABtTTE SCCRÊ.

<-eiUique. Pour juger exactement la situation, et pour appivcier avec la rigueur nécessaire l'influence pitiduite sur le malade par les modifications de son régime, il est indispensable de doser très-fréquemment le sucre de l'urine; sinon, on procède à l'aveugle; on ne sait pas ce qu'on fait.

Au début, la suppression des féculents doit être complète, il faut tenter par cette modification brusque et profonde de faire disparaître la glycosurie; ce régime exclusif doit être continué jusqu'à ce qu'on obtienne ce résultat, ou bien jusqu'à ce qu'après une diminution progressive de la perte en sucre, on aiTive à un chiffre qui ne \*arie plus. Celte fixité indique clairement que le changement do régime a produit tout ce qu'il peut donner. Durant cette période, l'alimentation est composée de viandes rôties, dVi^ufs, de bouillon en petite quantité, de végétaux herbacés; le pain est remplacé par du pain de gluten, ou du pain de son qu'il faut avoir soin d'essayer avec l'iode pour s'assurer de Fabsence d'amidon ; en Angleterre on emploie fréquemment les gâteaux d'amandes de Pa\T, qui, dit-on, sont plus agi'éables aux malades que le pain de gluten. La boisson la plus convenable est le vieux vin. rouge de llourgogne, que l'on peut couper, si besoin est, soit avec de la macération de quinquina, soit avec de l'eau do Vichy; les vins blancs, le vin de Champagne, l'eau do Seltz artificielle, doivent être sévèrement proscrits, il en est de même du cidre et des bières douces; mais la bière amère, notamment celle qui est connue en Anglolerre sous le nom de Burlon bitter ale^ peut être tolérée en petite quantité. 11 va sans dire que les aliments contenant du sucre seront aussi rigoureusement défendus

TBAITEWENT. 831

que les féculents ; on l'énoncera donc aux fruits frais ou conservés, aux pâtisseries, aux liqueurs douces, etc.

Ix)rsque ce régime exclusif a amené la cessation ou la diminution stationnaire de la glycosurie, on le maintient encore pendant quelque temps dans toute sa sévérité, mais il faut dès lors se proposer pour but de faire prendre au malade quelques féculents sans augmentation parallèle de la perte en glycose. C'est à ce moment que se place l'indication de ce que M. Bouchardat appelle Tenlraînement; le diabétique doit se livrer tous les jours à quelque oxorcice corporel adapté à sa force et à ses habitudes antérieures; l'exercice du gymnase est à la fois le plus commode et le plus utile ; si Ton ne peut y i*ccourir, on aura toujours la ressource de la marche prolongée jusqu'à la sudation; après l'exercice, des frictions, des massages seront pratiqués ; et toutes les précautions seront prises pour éviter le refroidissement. Appliquée à des malades dont la glycosurie a cessé sous l'influence du régime, cette méthode leur permet souvent d'utiliser les féculents, c'est-à-dire de revenir à une alimentation mixte, sans reproduction de la méliturie; les faits cités par M. Bouchardat sont, à cet égard, on ne peut plus probants; des guérisons durables, par rx)nséquent réelles, ont été ainsi obtenues. Mais, je vous le répète encore pour prévenir de trompeuses espérances, c^s succès sont rares; le plu5 souvent, vous n'aurex avec le régime animal et l'entrainement qu'une amélioration temporaire de la glycosurie, et cela pour la raison que la maladie aura dépas8<; sa première étape et que, selon notre conception patliogénique, vous aurez affaire, non pas à une assimilation vicieuse des féculents, mais à une formation

802 Di: DIABÈTE Sl'CRÉ.

îilycogéinque anormale aux dépens des Ussus à glycogène. dette distinction fondamentale que nous imposent les faits nouveaux que je vous ai fait connaître, a été un pou perdue de vue par les médecins qui ont fondé le traitement hygiénique du diabète : c'est pour cela que je crois devoir y insister. D'un autre côté, pour juger sans chance d'erreur la situation d'un diabétique soumis à l'entraînement, il conviendra dorénavant d'examiner la sueur; c'est alors seulement qu'on peut être certain que le malade ne perd plus de sucre ; sans cette précaution, on est exposé à regarder comme supprimée une glycosurie qui a été simplement déviée par l'appel énergique fait aux fonctions de la peau.

Quelle que soit la théorie qu'on en propose, il est un fait certain, c'est l'utilité des alcalins dans le traitement du diabète; sous 1(hu* inlluence les digestions sont meilleures, les fonctions intestinales plus régulières, et la soif est moins vive; la polyurie diminue, et la perte quotidienne en sucre est par là plus ou moins restreinte. Loi's- (|u'on a le choix des moyens, Tadministralion des eaux minérales naturellc^s est le procédé le plus favorable. On donnera journellement de l'eau de Vichy ou de Vais, en se réglant pour la quîmlité et la durée de la médication sur les effets produits et l'état de la constitution. Quand vient la saison des eaux, on enverra le malade à quelque station convenablement choisie : Vichy, Ems, Carlsbad tiennent ici la première place. Les observations récentes de Seegen, qui a analysé jour par jour l'urine de ses diabétiques, démontrent nettement la puissante eflicacité des eaux de Carlsbad. Si le malade ne peut se déplacer, s'il ne peut non plus ftiire les frais des eaux naturelles, il

fera usiigc d'une solution alcaline artificielle avec laquelle il coupera son vin; la dose quotidienne de bicarbonate de soude variera de 5 à 10 grammes. On obtient ainsi une amélioration réelle, mais d'après ce que j'ai vu, elle n'est jamais aussi marquée que lorsqu'on peut administrer les eaux naturelles. Mais, messieurs, notez bien le fait, la médication alcaline ne convient qu'à la première période du diabète; lorsque la consomption existe, il faut y renoncer, ou tout au moins la restreindre à l'ingestion de deux ou trois verres d'eau minérale par jour, dans le but spécial de calmer la soif.

Ce dernier symptôme doit être l'objet d'une attention particulière ; il faut lutter contre les désirs presque insatiables du malade et l'amener graduellement à ne boire que 1 ou S litres de liquide au plus dans les vingt-quatre heures ; pour atteindre ce résultat il faut supprimer l'usage de l'eau et des tisanes, et ne permettre comme boisson ordinaire que du vin rouge de bonne qualité ; 1 litre ou i litre 1 /2 par jour avec une bouteille d*eau de Vichy, par exemple, voilà un maximum qui ne doit guère être dépassé, et il suffira presque toujours si l'on a soin de recommander au patient de boire souvent, mais peu à la fois. On obsei've du reste à cet égard des variétés individuelles qu'il est bon de connaître ; il est des malades qui calment complètement leur soif pour plusieurs heures avec un ou deux verres de bière, d'autres tolèrent très-mal cette boisson ; on en voit chez lesquels la polydipsie est notablement restreinte par des boissons chaudes, en particulier par le café et le thé non sucrés ; quelques-uns se trouvent très-bien de l'usage de la glace ingérée par petits fragments, mais ceci est une exception ; en général

JACCOUD. — Charité, 3» »*dit. 53

SH4f Dl DIABETE SUr.nf:.

les diabétiques supportent mal la glace, et la soif, toînd'être calmée, en est souvent accrue. Loi-squ'on commence le traitement d'un diabétique et qu'il s'agit de le restreindi'C à 2 litres de boisson par jour, alors <)u'antérieurement il buvait 5, 6 litres ou plus, ce n'est pas chose facile, et alors même que le malade^ éclairé sur l'impoi*lance de cette réserve, se prête avec la m^leure volonté du monde à cette privation, elle est païf ois réeUernéat intolérable : aassi impoile-t-il de procédei* par gradation, et de recourir à un agent pharmaceutique qui calme la soif par lui-même et permet ainsi au malade de se contenter de la quantité de boisson qui lui est concédée; cet agent, c'est l'opium que vous donnerez à la dose de S, 10, 45 centigrammes par jour. II arrive parfois que sous Tinfluence de ce médicament la glycosurie dimêaue et même qu'elle cesse ; cet effet n'^st que temporaire, et ne justiiie point la qualification de spécifique que quelques médecins ont attribuée à l'opium.

On a proposé de traiter le diabète par la suppression otale des boissons, mais ce traitement est plus qu'inutile, il est dangereux; si cette suppression est tolérée, il se peut bien que la {)olyurie diminue, mais bientôt il n'y aura plus assez d'eau |>our rélimination du sucre, et avec une modification en apparence favorable de l'firkie vous aurez un état du sang plus fàcheuï, la glycémio sera beaucoup plus prononcée ; vous améliorerez l'urine mais non le malade. Dans deux cas Griesingera wl les premiers anthrax suivre de près la suppression des boissons. Il faut les limiter, inais il ne faut pas les retT'ancher.

L'état des fonctions digestives doit être l'objet d-ime surveillance attentive ; il est essentiel que le malade puisse

TRÂlTQIENT. 835

tirer parti des éléments cpi'il ingère, c'est le seul moyen de relarder la «déchéuacc organique tque prépare la maladie : aussi dès que l'activité stomacale'devîeBt Idaguissànte, il faut lui venir en aide,^ soit avec la macération du quassia, soit avec ia pepsine, qui, à la dose de d gi*amme par Jour, rend d'impoittants serviœs, surtout chez les diabétiques polypbagiques. En raisun de ses fNropriétés stimulantes énergiques, IL Bouobardat prescrit fréq^eHiBiMt le caribonate d'ammoniaque, dans la proportion de 1 giramme jK>ur 150 grammes de {>otioii gommeuae. Souvent aussi les préparations de fer ei de quinquina f^oucrioit être employées ; mais de tous les excitants des i'miotîans gastriques je n'en ai pas vu de plus constamment utile que la strychnine ; non-seulement cette substance maintient les fonctions digestives dans la plénitude de leur activité, mais elle diminue la polyurie, les pertes en glycose, deux fois même j'ai vu la glycosurie cesser complètement. Je me garderai bien néanmoins de dire avec quelques auteurs que la strjchnine est le remède par excellence du diabète ; je ne connais aucune obser^'ation qui ait été assez prolongée pour que la guérison puisse être tenue pour complète et définitive; ce dont je suis certain, c'est que ce médicament améliore à tous égards l'état des malades et qu'il peut amener la disparition de la glycosurie. Cette disparition est-elle temporaire ou définitive, robser\ation ultérieure peut seule nous l'apprendre.

Lorsque les malades la tolèrent, il est bon d'introduire dans leur régime une certaine quantité d'huile de foie de poisson; quand le diabète n'en est pas encore à la période de dénutrition, cette substance hydrocarbonée peut être utile en compensant dans une certaine mesure

8 16 . DU DIABtTE SDCRÊ.

les pertes en matière glycogène et en sucre ; Thomson et Babington ont obtenu de bons résultats de cette médication, et Moritz Traube a démontré expérimentalement que rhuile est réellement digérée, et qu'elle ne passe pas en nature dans les fèces.

Je ne m'arrêterai pas sur le traitement du diabète par le sucre; les observations de Bence Jones, de Griesinger et de Sloane en montrent l'inutilité et les inconvénients ; mais je vous donnerai en terminant un dernier conseil : ne mettez jamais de vésicatoire à un diabétique ; la prédisposition aux phlegmasies cutanées et aux gangrènes est la raison de ce précepte que vous ferez bien do ne jamais oublier.