H DILATATION DES BRONCHES

une discussion sérieuse et approfondie devient nécessaire.

En fait, trois choses sont possibles, savoir, une tuberculisation du poumon, ou une dilatation des bronches, ou bien enfin la réunion de ces deux lésions.

I^ dilatation bronchique, vous le savez, présente une fréquence qui croit avec l'âge; et sans méconnaître les laits qui en démontrent Texistenca chez Tenfant audessous de cinq ans, et chez Tadultc avant quarante ans, il est permis d'avancer que cette lésion est surtout observée de cinquante à soixante-dix ans. Barth, à qui la science est redevable d'un excellent travail sur ce sujet (1), a vu vingt-six cas de dilatation bronchique pendant un séjour de six années à r hospice de la Salpêtrière,.oii ne sont admis que des vieillards, tandis que, durant une période de quatorze années, il n'en a rencontré que dix-huit exemples dans les hôpitaux généraux. La fréquence de la lésion après cinquante ans est donc hors de doute, c'est un premier motif pour en admettre la possibiUté che2 notre malade. D'un autre côté, parmi les types anatomiques que présente cette altération des bronches, il en est urtqm cadre merveilleusement avec les désordres physiques que nous constatons dans le^poumon. La dilatation en effet peut être uniforme, soit partielle, soit générale ; Ikrlow (de Londres) a publié un remarquable exemple de cette dernière variété, et Barth en a montré un à la Société anatomique (â) . La dilatation intéressant plusieurs points successifs de la même bronche peut être en cha-

(1) Barth, Rechereltes sur la dilatation des bronches (Mémoires de laSo^ ciété médicale d'observation^ 1856).

(2) Barlow, Guy's Ihspital Reports, 1847.

Barth, Bulletins de la Société anatomique, 1852.

DIAGNOSTIC DE LA BRONCHECTASIE SACCIFORMË. 93

pelet ou monilifonne, type rare qui a été signalé par EUiotson; enfin, et c'est de beaucoup le cas le plus commun, la dilatation revêt la forme d'une ampoule ou d'un sac; si ces ampoules sont multiples, le poumon est criblé de cavités qui, contenant du liquide et communiquant largement avec l'arbre bronchique, fournissent tous les signes physiques des cavernes tuberculeuses. C'est ce dernier type qui peut être rois en cause chez l'homme de la salle Saint-Charles.

Le diagnostic de la fonte tuberculeuse et de la bronchectasie sacciforme est, sans contredit, l'un des phis difliciles de la pathologie des organes respiratoires; des cireurs ont été commises par les hommes les plus considérables, et quand je vous aurai rappelé que Laennec, Louis, Lherminier et Ândral s^y sont trompés, je serai sans doute excusé à r«ivance si je commets ici une faute d'interprétation. Les difri(||iltés de ce diagnostic se sont d'ailleurs singulièrement accrues depuis quelques années ; voici pourquoi : on a invoqué longtemps comme signes différentiels trois circonstances auxquelles des observations plus nombreuses ont enlevé toute valeur. Se fondant sur les rapports presque constants qui unissent la dilatation des bronches au catarrhe bronchique, on avait conclu que la bronchectasie doit toujours être bilatérale; or, déjà Stokes avait fait connaître un cas dans lequel il avait trouvé à l'autopsie le poumon gauche criblé de dilatations sacciformes semblables à des abcès, tandis que le poumon droit était simplement emphysémateux; de nombreuses adhérences pleurales existaient des deux côtés (1). Plus

(1) W. stokes, Treatise on the Diagnosis and Treatment of the Diseases of the Chest. Dublin, 1837.

9i DIUTATION DES BRONCHES/

lard, Barlb a fait défini tivement justice de cette erreur en montrant que, sur quarante-trois cas, la dilatation avait été vingt-six fois unilatérale. — On avait cru en outre pouvoir tirer un signe distinctif du siège de la dilatation; elle occupe, disait-on, la partie inférieure des poumons, tandis que les cavernes tuberculeuses siègent presque toujours au sommet, assertion prématurée contraire à celle de Laennec et qui n'a pu tenir devant l'observation; sur trente-sept cas, Bartli a trouvé la dilatation broncbique aussi souvent au sommet qu'à la base. — Enfin l'hémoptysie, dont on prétendait faire le symptôme cai*actéristique des tubercules, est trés-fréquente dans la bronchectasie, surtout dans la forme ampullaire, et la rutilance du sang expectoré, plus commune en effet dans la tuberculisation que dans la dilatation des bronches, n'est pas un signe sur lequel on puisse compter, parce qu'il n'est pas constant.

Voilà donc, tout compte fait, trois éléments de dia* gnostic qu'il faut laisser totalement de coté sous peine d'erreur. A quoi donc vous adresserez-vous pour éclairer votre appréciation? Est-ce aux signes physiques fournis par l'auscultation et la percussion? Xon, cent fois non : ils n'ont dans Tespèce aucune valeur diflérentielie, et les raisons de cette impuissance vous montreront nettement les limites naturelles de ces précieuses méthodes d'exploration. Les résultats qu'elles vous fournissent sont des phénomènes physiques ; ils vous révèlent, avec une certitude voisine de l'infaillibilité, les conditions physiques des organes; mais c'est là tout ce qu'ils peuvent faire, el ils sont absolument muets quant aux causes pathologiques de ces désordres matériels. Ces phénomènes que j'ai ap-

DIAGNOSTIC DE LA BRONCUËCTASIE SACCIFORME. 95

pelés cavitaires, vous indiquent bien^ lorsqu'ils sont réunis, la présence de cavités anormales communiquant avec les bronches ; mais que la cavité résulte d'une fonte tuberculeuse, d'une dilatation bronchique, de l'évacuation d'un abcès, d'un foyer sanguin, ou de l'élimination d'une eschare, ces signes sont toujours les mêmes, et partant ils ne peuvent vous renseigner sur la cause de la lésion qu'ils vous ont dévoilée avec une si remarquable précision. Ainsi vous échappent successivement la plupart des moyens de diagnostic, et il ne vous reste plus pour fixer votrç jugement que la connaissance exacte des périodes initiales de la maladie et la considération de l'état généml du patient.

LfOrsqu'on a suivi le malade dès le début de son affection, ou bien lorsque les renseignements qu'il donne sont assez précis pour permettre la reconstitution rétrospective de son histoire, on arrive à des notions d'une réelle importance. Dans la majorité des cas, en effet, la dilatation bronchique survient chez un individu qui est depuis des années sous le coup d'une bronchite chronique avec exaspérations plus ou moins fréquentes; la toux n'est pas petite et sèche comme au début de la tuberculisation, elle est d'emblée grasse et humide; un peu plus tard, à un moment où les crachats des tuberculeux n'ont encore rien de caractéristique, l'expectoration est déjà fort abondante, chaque effort de toux est suivi de l'expulsion facile d'une grande quantité de liquide muco-purulent ou purulent; réunis dans un vase, ces «rachats forment une masse verdàtre, semblable à une purée parfaitement homogène, et je ne leur ai jamais vu l'apparence déchiquetée et nummulaire que présentent

î!6 DILATATION DES BRONCHES.

les crachats de la tuberculisation avancée; souvent aussi ils ont une viscosité, une adhérence qu'on ne trouve pas dans celte dernière expectoration; l'hémoptysie, j'ai eu soin de vous le dire, existe également dans les deux maladies ; mais tandis que Thémpptysie tuberculeuse est un phénomène du début ou de la première période, celle de la bronchectasie est un symptôme tardif, qui ne se montre guère avant la formation des ampoules bronchiques; de plus, la rutilance du sang, qui est fréquente dans la tuberculisation, est exceptionnelle dans l'autre cas; ici le sang est le plus souvent noir, il semble qu'il est dilué et dissous dans une certaine quantité d'eau, et le liquide qui résulte de ce mélange consente une grande fluidité; quelquefois le sang, altéré et modifié par son contact avec les matières contenues dans les bronches, a tout à fait l'aspect de la lavure de chair.

Tels sont les signes différentiels des deux maladies dan» eurs périodes initiales, ils sont assez tranchés pour venir utilement en aide au diagnostic; malheureusement, si Ton n'a pas suivi le malade, ou si l'on ne peut obtenir sur cette époque primitive que des données incomplètes, ce critérium fait défaut, et l'embarras redouble. C'est là ce qui faisait dire à Stokes, il y a déjà bien des années, que le diagnostic, relativement facile pour le médecin qui a observé l'évolution totale des accidents, devient presque impossible pour celui qui n'observe le malade qu'au mo* ment où il y a déjà des cavités dans le poumon. Je vois moi-même depuis sept à huit ans une dame qui a dépasstV maintenant la quarantaine, et qui tient de son père un ralarrhe bronchique chronique; j'ai constaté chez elle les phénomènes que je viens de vous signaler, j'ai vu peu à

DIAGNOSTIC DE U BRON'CHECTASIE SACCIFORME. î»7

peu succéder aux signes ordinaires de la bronchite chro^ nique et de Temphysème les signes physiques d*une brondiectasie sacciforme à ampoules multiples, occupant les deux poumons ; grâce à la connaissance précise des phases antérieures, je n'éprouve aucune hésitation dans mon * diagnostic, je suis parfaitement sûr que les tubercules sont hors de cause, et qu'il ne s'agit que de dilatations bronchiques; mais je vous déclare en toute sincérité que si je voyais cette personne aujourd'hui pour la première fois, j'admettrais carrément des cavernes tuberculeuses ; une des ampoules bronchiques siège immédiatement audessous de la clavicule droite, la malade a toujours été chétive et de pauvre ajffparence, comment pourrais-je échapper à l'erreur? La faute est inévitable.

Quant aux signes diagnostiques tirés de l'état général, ils ne sont pas fournis par l'observation pure et simple de cet état, ils résultent bien plutôt de la comparaison qu'on en fait avec l'âge de la maladie. Voici les bases et le mode d'appréciation.

La tubercûlisation ulcéreuse du poumon et la dilatation des bronches ont toutes deux une marche lente, mais cette lenteur dans les allures est loin d'être la même pour les deux conditions. Tandis que pour la phthisie chronique, une durée de quatre à cinq ans est déjà exceptionnelle (les relevés de Bayle et de Louis prouvant ' que, dans la classe ouvrière, la durée de cotte maladie a une moyenne d'une année), c'est par dix, quinze, vingt ans et plus que se mesâre la marche de la bronchectasie ; et cela, aussi bien pour celle qui se développe en quelques semaines à la suite de la coqueluche ou de la bronchite capillaire, que pour celle qui se produit graduellement

JACCOUD. — Charilé, > édil. 7

irs DILATATION DES BRONCHES.

SOUS rinlluence de remphysème et du catarrhe ronchique. Ëti bieal malgré la gravite des lésions pulmonaires qui la caractérisent, la bronchectasie est compatible pendant la plus grande partie de sa durée avec un 4;tat général satisfaisant. La nutrition se Tait bien, il n'y a ni vomissements ni diarrhée, pas de fièvre le soir, pas de sueurs nocturnes, la menstruation est régulière et le malade peut aller ainsi durant des années, sans dépérissement notable, sans autre incommodité que sa toux, un peu d'essoufflement, et la nécessité de vider ses bronches tons les matins au réigîL Rien de pareil, vous le savez, dans la phthisie tuberculeuse qui marque rapidement Torganisme de son empreinte flétrissante. Si donc un malade présente des signes de cavernes puhnonaires sans désordfès graves ^ de la nutrition, et si cet état remonte déjà à plusieurs années, il y a de fortes probabilités, l^urtout s'il s'agit d'un individu de la classe pauvre, pour qu'il soit atteint de bronchectasie et non pas de tuberculisation. Ainsi entendue, la considération de l'état général acquiert une grande valeur diagnostique. Je me rappelle une fenune que j'ai vue à l'hôpital Beaujon; âgée de quarante-neuf ans, cette femme présentait à droite de^signes de catarrbe bronchique et d'emphysème, à gauche elle portait deux cavernes, l'une à la partie inférieure du poumon, c'était la plus considérable, l'autre près du sommet. Malgré cela la santé de rette personne était réellement florissante, '| bien que, notez le fait, elle fût sujette depuis longtemps à des crachements de sang noir qui revenaient à peu près toutes les six semaines. Le contraste le plus saisissant existait ici entre les lésions locales et Fétat général : me fondant sur ce contraste même et sur les renseignements

niAG.NOSTlC DE LA KRONCHEClASiE SACCIFOUME. 'Ml

•de la malade, qui Gstisait remonter à dix ans au moins lo début de ces accidents, je fis le diagnostic, dilatation des bronches, et un peu plus tard une pneumonie me permit de vérifier par Tautopsie la justesse de mon îaterprélation.

Il est deux circonstances toutefois dans lesquelles Télat généi^l ne donne plus rien au diagnostic. Loi*sque la bronchectasie est très-ancienne, ou lorsqu'elle produit 4'emblée une expectoration très-abondante, la nutrition finit par s'altérer sous l'influence de cette déperdition incessamment renouvelée ; on voit alors survenir le dépérissement, le marasme cachectique qui est la suite ordinaire de toute sécrétion anormale excessive, et si l'insufiisance de Théinatose vient ajouter encore à cette détérioration de l'organisme, les conditions générales, l'apparence extérieure du malade ne diiEèrent j^liis'de celles qui caractérisent la phthisie tuberculeuse à son dernier période. C'est par ce mécanisttie que la dilatation broncliique peut tuer par elle-même, sans aucune complication intercurrente ; le fait, du reste, est assez rare.

Une autre circonstance, ai-je dit, enlève à l'état général 4olite sigdiûcation diagnostique : c'est la coexistence de lu bvoocbectasie et des tubercules. Alors l'évolution de ces derniers produits suit sa marche habituelle, la phthisie arrive de bonne heure avec tout l'ensemble de ses phénomènes, elle domine la situation, les cavités que l'on constate dans les poumons sont naturellement mises sur le compte de la fonte tubeixuleuse, le diagnostic est Juste, mais incomplet, et la dilatation bronchique est méconnue, à moins que par quelque voie détournée on ne parvienne à en soupçonner l'existence. C'est précisé-

100 DILATATION DES BHONCHES.

mont à quoi je suis arrivé chez notre homme de la salle Saint-Charles ; et, pour des raisons que je vais déduire, je le crois atteint simultanément de tubercules et de dilatations bronchiques.

Qu'il soit tuberculeux, cela ne peut, je pense, faire l'objet d'un doute. Sans catarrhe bronchique antérieur, les accidents ont débuté il y a trois ans par une petite toux sèche qui a pardé longtemps le caractère de la toux tuberculeuse, les hémoptysies ont été rutilantes, et n'ont pas persisté au delà du sixième mois de la maladie. A peine atteint, cet homme a commencé à maigrir et à perdre ses Forces ; dans le cours de la deuxième année, une pleurésie droite à marche chronique le relient près de trois mois a l'hôpital de la Pitié; il en sort, et, après une améhoration de quelques semaines, il voit ses jambes s'infiltrer, et toiftbe graduellement dans le marasme profond que vous constatez aujourd'hui ; et pourtant il n'y a que trois ans qu'il est malade. Pour tous ces motifs, je tiens cet individu pour tuberculeux; il ne présente pas d'antécédents de Kimille, c'est vrai, ni en ligne directe, ni en ligne collatérale, mais en revanche il nous offre un type parfait de ces doigts en massue, aux ongles étalés, qui sont conftus sous le nom de doigts hippocratiques. Parmi les nombreux signes physiques que nous obsenons chez ce ma- ' lade, il en est quelques-uns que je n'hésite pas à rapporter à des tubercules en voie de ramollissement ; ce sont : la submatité des régions épineuses droites, h malilé sous-claviculaire du même côté, les râles'à grosses bulles avec mélange de souffle, que l'on entend dans le même point, et les craquements humides de la fosse susépincusc. Pour ce dernier phénomène en particulier, je

DIAGNOSTIC DE LA BRONCaECTASIE SACCIFORME. 101

ne connais pas d'autre condition qui puisse lui donner' naissance.

Cela posé, j'hésite à rapporter uniquement à la tuberoulisation les autres lésions que nous présente le poumon droit de cet homme. Je trouve, pour justifier mon hésitation, des présomptions d'abord, puis une raison positive. Il n'est pas bien rare de rencontrer quelques tubercules au sommet d'un poumon, tandis que l'autre oi*gane est parfaitement sain; mais ici il faudrait admettre une fônle tuberculeuse générale avec cavernes à droite, sans lésion aucune à gauche ; cela est déjà plus difficile. D'un autre côté, les crachats ne présentent pas les caractères de ceux qui proviennent des cavernes tuberculeuses; ils se réunissent en masse, sous forme d'une purée verte, homogène, sans mélange de mucosités, et le mode de l'expectoration est plus significatif encore; elle est surtout abondante le matin; à ce moment-là le malade rend du pus en telle quantité qu'il le vomit plutôt qu'il ne le cratJhe, après quoi il se trouve pour quelques heures dans un état moins pénible; si vous me pprmettez une expression triviale qui exprime fidèlement ce symptôme important, je vous dirai que tous les matins ret homme est obligé de vider sa poitrine, après quoi il respire plus à l'aise. Les vomiques habituelles sont étrangères à la phthisie tuberculeuse. Le siège unilatéral des lésions, les caractères de l'expectoration, telles sont les présomptions qui me portent à penser qu'il y a autre chose que des tubercules chez cet individu. La raison positive qui fixe mon jugement, la voici :

I^ percussion dénote une imperméabilité complète du poumon, et puisque la malité est la mAme autour des ca-

Khî SCLEROSE DU POUMON.

vcrnesquc dans les autres points, il faut que le tissu qur environne les cavités ait subi lui-même une telle CMidensation qu'il ne se laisse plus pénétrer par Tair. L'auscultation confirme et complète ces données; par. le do«fDe bronchique et la bronchophonie disséminés dams tovte rétendue du parenchyme, notamment àdstts l'intervalle des cavités anormales dont il est creusé, elle montre sans réplique que cette condensation est elle-même diffuse et jrénérale. Eh bien! c'est cette modilfication du poumon qui, selon moi, ouvre au diagnostic cette vœe détournée dont je parlais tantôt, c'est elle qui me démontre l'existence de dilatations bronchiques.

Cette induration généralisée n'est pas due à une infiltration tuberculeuse; il est impossible d'admettre que des tubercules, même au maximum de confluence, puissent annihiler la perméabilité du poumon au point de déterminer une matité absdue, une perte totale d'^tsticité sous le doigt dans toute la hauteur de la cavité thoracique; tout au moinf n'ai-je jamais rien mi de i>emblable, et je ne puis m'arrêler à cette interprétation..

D'un autre côté, la diffusion même de la lésionoie permet pas de la rapporter à une pneumonie chronique, et comme il n'existe pas d'épanchement pleural pour obscurcir encore la situation et augmenter les chances d'erreur, je pense, tout bien considéré, que nous avons sous 1(^ yeux un exemple d'une lésion assez rare, que Corrigan a signalée sous le nom de cirrhose du poumon (1). Cette altération à marche lente, à tendance envahissante, con-

(I) Corrigan. DuMin JourmU, XII et XWVIII.

Comparez l>iUrifïi, fteifnifjf iu/- pathotog. Amtomie. Erlanjon, ISTiO.

SCU^OSE DU POCIION, 103

siste essentieliement dans une végétation exagérée ^ du tissu conjonctif qui entre dans la composition du parenchyme pulmonaire; ^accroissement de ce tissa résulte principalement, sinon exclusivement, de la production d'éléments nouveaux engendrés par les élémaits normaux; c'est donc une hyperplasie plutôt qu'ime hypertrophie, et le nom de prolifération donné à ce travail formateur est ainsi pleinement justifié. Cette prdifératîon, qu'on retrouve avec les mêmes caractères dans le foie, dans la rate, dans les reins, dans tous les organes giandulaîres et dans ceux de l'innervation, a trois effets constants sur le viscère qu'elle occupe : l'induration et la rigidité. du tissu, de là le nom descl^ose donné à la lésion dans son ensemble, — une gêne plus ou moins grande de la circulation capillaire par suite de la compression et de la disparition d'un certain nombre des vaisseaux du réseau, — enfin l'effacement, l'étouffement, si j'ose ainsi dire, des éléments fonctionnels normaux sous les masses conjonctives de nouvelle formation. Ce sont les cellules nerveuses qui sont compromises dans les centres neiveux, ce sont les tubes dans les ncrfs^ ce sont les grains glanduleux dans les glandes ; ce sont, dans le poumon, les alvéoles qui sont comprimés jusqu'à l'effacement et à Timperméabilité des vésicules.

Munis de ces données, qui sont suffisantes pour vous faire comprendre ce processus morbide dans son ensemble, supposez une telle lésion dans un poumon, supposez une sclérose diffuse de tout le parenchyme, y compris la périphérie des cavernes, quels en seront les résultais appréciables? Mais précisément ceux que vous constatez chez notre malade : nne matité générale en rap[)ort avec

104 SCLÉROSE DU POl'MON.

le degré de Taltéi ation, une augmentation des vibrations vocales vu la condensation du tissu qui les transmet, et pour la môme raison du souille bronchique et de la bronchophonie dans tous les points sclérosés.

Or la sclérose pulmonaire, la cirrhosis pulmonunty romme l'appelait Corrigan, se présenUi presque constamment, je crois même qu'on peut retrancher prèsfjuey avec la dilatation des bronches; on ne doit pas conclure de la bronchectasie à la sclérose, faites bien attention, mais on peut conclure de la sclérose à la dilatation. C'est aussi ce que j'ai fait; c'est parce que je trouve chez notre homme des raisons suffisantes pour croire à l'hyperplasie conjonctive du poumon, que j'admets des dilatations bronchiques anipuUaires avec les tuberculd^ ramollis du sommet. Quant à la question de savoir si loutes les cavités sont bronchiques, ou si quelques-unes seulement ont cette origine, les autres étant lulïorculeuses, c'est là un point que je ne suis pas en mesun; d«5 déterminer rigoureusement; cependant rélat cachectique du malade me porte à croire que les tubercules doivent être, sur certains points, déjà avancés dans leur évolution. Corrigan pensait que la sclérose est ranU»céd(»nt obligé de la dilatation dt^s bronches; il attribuait à la rétraction du tissu conjonclif l'augmentation ^ii'aduelle du calibre des conduits aériens. Cette proposition est tro|) absolue; nul doute que lorsque la sclérose existe, «'Ile ne concoure puissamment à la formation de la bronchectasie, mais comme celle-ci se montre en l'absence de l'autre lésion, il est bien certain qu'elle peut se produire par un mécanisme «lillerent. C«*la est surtout vrai dans la bronchectasie générale, qui coïncide plus rarement que

SCLÉROSE Dll POUMON. lOâ

toute autre avec l'induration scléreuse. Rokitansky a particulièrement insisté sur ce point, et tandis que pour les dilatations partielles il attribue Tinfluence pathogénique prépondérante au parenchyme pulmonaire modifié, il rapporte la dilatation générale à Faction longtemps continuée de la bronchite chronique, aux secousses de la toux et au séjour de sécrétions abondantes dans l'arbre bronchique (1). Stokes reconnaît aussi que T irritation prolongée du catarrhe a pour résultat de modifier les propriétés des fissus de la bronche et d'en diminuer la résistance normale ; mais il regarde la paralysie et l'atrophie des musiles bronchiques comme la première de ces modifications^ comme la condition principale de la dilatation toute passive des canaux aériens : opinion qui a été adoptée par Lebert et Bambergcr, et à laquelle je n'hésite pas à me ranger pour les cas oii la bronchcctasie succède à une bronchite chronique (:2). Au reste, il est impossible d'être exclusif en pareille matière ; lorsque, comme chez notre homme, la dilatation des bronches coexiste avec de la sclérose pulmonaire, sans catarrhe bronchique antérieur, il faut bien attribuer la bronchectasie à la lésion du poumon; mais dans les cas bien plus nombreux où le catarrhe existe, il n'y a pas de raison pour invoquer unr» condition pathogénique unique, puisque plusieurs causes .sont en jeu qui concourent toutes au mêm'e eflet ; les lésions pulmonaires, les modifications subies par les tissus bronchiques sous riiiiluence de l'inflammation chronique, les efforts mécaniques de la toux, le séjour des

(1) Rokitansky, Ldirbudi der palltologiscJien Analomie. Wicn, 18C1.

li) Stokes, loc. cit.

Lcbcrt, iiandbuch der praktûichen Medicin. Tubin^en, 1863.

10G SaÊROSE DU POUMON.

liquides sécrétés, tout agit à la fois pour amener la dilatation des conduits de Fair. Cette interprétation que je tiens pour seule vraie est celle de mon savant ami le professeur Lebcrt; elle a été également défendue par Biermer dans un travail recommandable à tous égards (1).

Parfois même une condition de plus vient s'ajouter à ces causes déjà si nombreuses de dilatation : c'est la rétraction de fausses membranes pleurales qui agissent sur les bronches de la même manière que la sclérose interstitielle du poumon, mais pourtant avec moins de puissance. Il est fort probable que ces deux conditions sont réalisées chez le malade que nous avons étudié, puisque nous trouvons chez lui des frottements pleuraux trèsmanifestes.

Vous pouvez maintenant sans hésitation aucune saisir la véritable cause de rœdèmc des membres inférieurs dans ce cas particulier. Malgré l'étendue des lésions pulmonaires, le cœur est intact, aucune influence pathogéniquo ne peut ïui être attribuée ; d'un autre côté, les veines fémorales sont libres, et il n'y a pas de signe d'oblitération de la veine cave; enfin l'hydropisie purement cachectique ne présente pas d'ordinaire une localisation au9si limitée, amssi persistante, et il est clair que la gêne de la circulation pulmonaire résultant de la sclérose est l'unique condition de l'infiltration dos membres; c'est le même mécanisme que pour l'ascite produite par la cirrhose du foie. Dans les cas analogues, et lorsqu'un examen attentif a démontré l'absence des causes ordinaires de

(1) Lebcrt, /oc. fit.

Biermer, Zur Thforie und Anatomie der lironchifneru*fi(erung ( Vitdiow's Arcfiir, XIX, 1860).

SCLÉROSE DU POCMON. i07

Tœdème des membres inférieurs, cette hydropisîe qiii ocmplète te tableau clinique de la sclérose du poumon peut mettre sur la voie du diagnostic, el devenir le signe indirect de cette lésion.

Un mot encore avant de terminer. Les caractères microscopiques delà sclérose, le mécanisme de sa formation, les effets remarquables qu^elle produit sur la circulation capfflaire et sur Tactivité fonctionnelle de Forçanc qu'elle envahit, toutes ces connaissances sont de date récente, les noms mêmes que porte la lésion sont de création nouvelle; mais Taltération a été vue avant ce temps-là, et signalée par des qualifications qui en traduisaient les caractères extérieurs les plus grossiers. Laennec a rapporté un cas dans lequel la dilatation des bronches coïncidait

avec une transformation complète du poumon en un tissu qu'il compare au fibro-cartilage (1) : c'est bien évidemment là le premier exemple de bronchectasie avec sclérose interstitielle. Mon collègue et ami Bemutz a obser\'é un fait analogue ; la dilatation bronchique était limitée au poumon droit, et le tissu présentait à l'œil nu onc transformation qui ne put être mieux désignée que par répithète de fibreuse (2).

Dn point resterait encore à éclaircir, c'est le suivant : Pourquoi la tuberculisation du sommet du poumon droit coincide-t-elle chez cet homme avec une sclérose générale de l'organe, laquelle a produit à son tour des bronchectasies ampullaires multiples ? Pourquoi cette coexis-

(!) Laennec, Traité de Vamcultatimi, t. I, 182C. (2) Bullet. de la Sor, mèd. d'obn. — Cette obsenation de M. Bemutz u trté relatée dans Tinlcressant travail de mon collèpie GombauU, De la dild- , taUtm de$ bronches, (hèso de Paris, 1858.

lOH SCLÉROSE \)V. POUMON.

tcnco (le doux altérations qu'on ne rencontre pas d'ordinaire ensemble? Cette question est insoluble aujourd'hui, le mieux est de confesser notre ignorance. L'histoire anatomique de la sclérose pulmonaire est complète, mais son histoire nosolopique et clinique est à peine ébauchée, ot il n'est i)as surprenant que sur un pareil terrain nous nous heurtions contre plus d'une inconnue. Le fait que j\*ii analysé est un jalon de plus, il ne peut dans l'espèce avoir d'autn^ portée.

Ouatre senianu^s après la leçon précédente, le malade a succombé aux progrès du marasme sans phénomène nouveau, sans modification dans les résulliits de l'auscul- L'ition et de la percussion.

L'examen nécroscopique a confirmé dans ses parties cssrntiiiUos le diagnostic qui avait été porté. Le poumon î^auche était sain. Le poumon droit rigide, induré, résls- Umt sous h doigt, présentait un type de sclérose généralisée ; c'était bien la le tissu compacte qui avait inspiré à Laennec sa comparaison avec le fibro-cartilage, et à Corrigan la dénomination de cirrhose. 11 y avait à la fois des dilatations bronchiques et des tubercules ; mais ces derniers étaient moins nombreux que je ne Tavais supposé : ils étaient tout à fait limités au sommet dont ils occupaient principalement la partie postérieure ; la plupart i>irniienl encoie l'état dit de crudité, quelques-uns seulement étaient ramollis. Quant aux cavités anormales, aucune, «ontnûrement à ma présomption, n'était due a la fonte tuberculeuse, louttis étaient le résultat de bronrlieetiisies ampnllaires; la plus considérable siégeait au

UÉSLLTATS I)K J/AITOPSIK. Illt»

niveau de la région mammaire. Dans une hauteur do trois travers de doigt le lobe inférieur était uni à la paroi costale par des fausses membranes anciennes, mais h^s adhérences étaient assez lâches pour permettre enrorc le déplacement rhythmique de Torgane.

Le diagnostic n'avait failli que sur un point : je croyais kl part des tubercules beaucoup plus considérable; c'est à ces produits que j'avais rapporté les divers bruits du lobe supérieur, tandis qu'en réalité, parmi tous les signes stéthoscopiques constatés durant la vie, les craquements humides de la fosse sus-épineuse étaient seuls d'origine tuberculeuse. Ce défaut d'appréciation proportionnelle me semble, à vrai dire, de médiocre importance.

Notre habile micrographe M. Cornil, que je suis heureux de remercier de la bienveillance avec laquelle il m'a prêté à plusieurs reprises son précieux concours, a constaté dans le poumon la triple lésion que l'œil nu avait reconnue. lia été frappé, lui aussi, de la rareté des éléments tuberculeux ; quant a l'hyperplasie conjonctive intei'stitiell*^ elle iHait générale et avait acquis, surtout au niveau des cavités bronchiques, un développement des plus remarquables.