FORME DIFFUSE

laseiîonde forme, que nous appellerons Ja forme diffuse, le cancer est déposé dans le parenchyme pulmonaire en noyaux disséminés plus ou moins nombreux; il n'y a plus alors aucun signe de tumeur, il y a simplement des signes de condensation et d'induration partielles dans les poumons. C'est cette forme diffuse que nous trouvons chez notre malade, c'est celle dont le diagnostic oflre le plus de difficultés. En somme il repose tout entier sur le fait d'une condensation partielle et disséminée, qui ne peut être rapportée à aucune autre lésion plus commune. C'est déjà ce qu'exprimait Stokes dans l'une des conclusions du remarquable chapitre qu'il a consacré au cancer du poumon. L'existence d'une maladie cancéreuse, dit-il, peut être soupçonnée lorsqu'il y a des signes évidents de solidification simple, sans signes de pneumonie ou de tubercules (1). La connaissance que nous avons aujourd'hui de la sclérose pulmonaire introduit une troisième restriction dans celte proposition, d'ailleurs fort juste, du célèbre professeur de Dublin.

La cachexie profonde de notre malade vient en aide au diagnostic, mais il est bon de savoir qu'elle fait souvent défaut ; l'absence fréquente du marasme et de la teinte jaune-paille, la rapidité parfois très-grande de la marche, sont deux traits importants du cancer pulmonaire dans ses deux formes. Carswell a rapporté l'histoire d'un jeune homme de vingt-cinq ans qui, six semaines avant sa mort, faisait encore le service actif du soldat. Entré à l'hôpital pour une gêne de la respiration qu'il n'avait jamais ressentie jusqu'alors, il présenta pour tout symptôme

• Il Sl<ikp«, Pispnses of the CJicsl. Dublin, 1837.

une dyspnée croissante, avec une petite toux qui amenait l'expectoration d'un peu de mucus. Sans émaciation, sans fièvre hectique, il succomba à une asphyxie lente à la fin de la sixième semaine. — De gros noyaux de sarcome médullaire criblaient les deux poumons (1).

J'ai présenté à la Société anatomique les viscères d'un homme que j'avais observé à l'hôpital Beaujon, dans le service de mon regretté maître Malgaigne. Atteint depuis longtemps déjà d'un cancer des reins, cet individu était entré à l'hôpital pour des hématuries abondantes; il n'avait jamais éprouvé aucun accident du côté des poumons. Un malin, nous le trouvons en proie à une dyspnée assez marquée, et quelques jours plus tard il meurt asphpié. Les reins étaient transformés en un tissu encéphaloïde, et les poumons contenaient un grand nombre de noyaux de même nature.

Mais le plus remarquable exemple de la marche soudainement rapide du cancer pulmonaire est certainement celui que j'ai vu en 1861, chez un malade du même hôpital. C'était un mécanicien du chemin de fer de Paris & Corbeil. La veille de son entrée à l'hôpital, il était en bonne santé, s'étonnant seulement d'avoir depuis deux jours l'haleine un peu plus courte que d'habitude. Ce jour-là, dans l'après-midi, il conduit un train de Paris à dorbeîl. Jusqu'à Juvisy tout va bien, rien de nouveau n'est survenu; arrivé à Corbeil, cet homme était aphone, et le lendemain c'était d'une voix éteinte qu'il me donnait les déltiils précédents. A l'aphonie s'était jointe de la dysphagie, et je trouvais sous la clavicule gauche, et des-

(1) Carswell, Cydopwiia ofprartical Medicine, art. Scirrrus.

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cendant jusqu'au mamelon, une matilé énorme, tandis que Tauscultation montrait dans la même étendue un sôufDe bronchique presque caverneux, et un retentissement de la voix plus voisin de la pectoriloquie que de la bronchopHonie ordinaire.

Deux jours plus tard, il y eut de l'œdème du membre supérieur gauche, et ,une semaine après son entrée, jour pour jour, le malade mourut. Une masse énorme de tissu encéphaloïde occupait la partie supérieure du médiastin antérieur; la bronche droite et sa division supérieure traversaient la masse morbide qui s'était assimilé la totalité du lobe supérieur du poumon. Il est clair que le travail pathologique remontait à une date déjà ancienne; mais les accidents cliniquement appréciables, surgissant avec une effroyable brutalité, avaient duré huit jours.

Dans certains cas, le diagnostic est facilité par la notion d'une opération subie antérieurement par le malade, ou par l'existence d'une cicatrice extérieure, qui devient l'occasion d'une investigation anamnestique particulière. Martin (d'iéna) avait pratiqué Tovariotomie pour une tumeur ovarique de mauvaise nature; contrairement à ce qui se voit d'ordinaire en pareil cas, l'opérée guérit; un an plus tard, elle fut prise de dyspnée et mourut rapidement. Le cancer avait répullulé dans les poumons, et là, pas plus que dans l'ovaire, il n'avait amené la cachexie spéciale. Le diagnostic fut fait par la connaissance qu'on avait des caractères de la tumeur ovarique (1).

Deux fois déjà, à une année d'intervalle, remplaçant ici

(1) Martin, Eierxtock^X'GeschwùIsle^ âeren Erkennlnm vnd Heilung^ elc, lena, 1852.

même le professeur N»it. Guillot, je suis arrivé à un diagnostic exact en me fondant sur l'existence de cicatrices anciennes. Dans le premier cas, il s'agissait d'une femme âgée qui présentait un vaste épanchement pleural gauche et une dyspnée intense, et à laquelle on avait enlevé, quelques années auparavant, le sein du môme côté; l'amaigrissement était extrême, mais le faciès n'avait rien de la teinte jaune caractéristique. J'admis, en me fondant sur Topération antérieure, des noyaux cancéreux dans le poumon, avec épanchement symptomatique, et quelques jours plus tard je pus vérifier ce diagnostic : plusieurs noyaux occupaient le tissu sous-pleural. Le liquide épanché était de la sérosité pure, sans aucun mélange de sang. Le second cas s'est présenté dans des conditions semblables ; toutefois il n'y avait pas d' épanchement, et la lésion de la plè\Te ne se révélait que par une douleur thoracique assez vive, et de gros frottements qui persistèrent jusqu'à la mort de la femme, c'est-à-dire pendant une dizaine de jours. Pour les mêmes raisons que tantôt, j'annonçai l'existence d'une lésion cancéreuse du poumon et de la plèvre gauches, et la nécropsie montra de petits noyaux disséminés en grand nombre sous la plèvre diaphragmatique et pulmonaire ; il y en avait aussi dans les couches profondes du feuillet costal. Le parenchyme pulmonaire n'en contenait que quelques-uns ; le poumon et la plèvre droiU étaient sains.

En résumé, messieurs, le cancer pulmonaire en masse se révèle par les signes des tumeurs inlra-thoraciques; une fois l'existence d'une tumeur admise, c'est une question de diagnostic différentiel entre les divei'ses productions qui peuvent occuper la cavité pectorale, <»t notam-

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ment entre ranévmrae aortiquc et le cancer. Quant au cancer à forme diffuse, vous ne devez compter, pour le reconnaître, que sur l'ensemble des considérations qui m'ont guidé moi-même dans le ras actuel. Une solidification diffuse et persistante, avec émaciation et sans signes de ramollissement, est le point de départ et le fondement de l'appréciation : la persistance de la lésion élimine toutes les maladies aiguës ; — sa diffusion élimine la pneumonie chronique; — Témaciation et le dépérissement éliminent les indurations diffuses de la cirrhose ou sclérose pulmonaire; — l'absence de ramollissement dans ces conditions définies élimine les tubercules. L'engorgement et l'induration des ganglions cervicaux ou axillaires, la présence d'une tumeur cancéreuse extérieure, les traces d'une opération ancienne, enfin la teinte jaunc-paillc sont parfois de précieux auxiliaires pour le jugement, mais • tout cela peut manquer. Notez aussi que l'un des éléments du diagnostic par exclusion, dont je vous ai indiqué les étapes, peut faire défaut : c'est l'émacialion. Dans les ras à marche rapide, elle n'a pour ainsi dire pas le temps de se produire, et les difficultés atteignent alors les limites du possible.

A quelques jours d'inlervalle, l'hisloiro de ces deux malades a été complétée par l'examen cadavérique. Chez le n** 2, les j)oumons élaient creusés dans toute leur hauteur de petites cavernes tuberculeuses, la fonte était générale. L'abdomen était à moitié plein de sérosité limpide ; il n'y avait pas trace de péritonite chronique, ni fausses membranes, ni adbérenees, ni injection, ni opa-