DU CŒUR
Principes généraux pour Texamen clinique du cœur. — Situation de Torgane dans son ensemble. — Rapports des cavités et des oriflces avec la jparoi thoracique, avec les poumons. — Dimension des oriflces.
^iiènomènes physiologiques de. la révolution du cœur. — Mouvements et bruits. — De la mesure motrice et de la mesure auditive. — Tracé schématique. — Rapports des mouvements et des bniits.
Foyers d'élection de l'auscultation du cœur. — Caractères des bruits. — De la répartition des bruits entre les foyers d'auscultation. — Dissociation des bniits normaux dans leurs cléments constitutifs. — Tableau des bruits du cœur en dissociation complète.
Application à la pathologie. — Rapports des bruits de souflle et des bruits normaux. — Foyers maxima. — Valeur sémiologiqne.
Messieurs,
Avant d'étudier avec vous quelques cas particuliers de lésions organiques du cœur, je crois utile de vous rappeler un certain nombre de faits généraux que Ton doit avoir présents à l'esprit lorsqu'on procède à l'examen clinique de cet organe. J'espère vous faciliter ainsi l'intelligence de quelques points importants de sémiologie, et tout au moins vous mettre à même de suivre et de répéter, avec connaissance de cause, les diverses explorations que vous me voyez pratiquer au lit du malade.
Il est essentiel avant tout d'être parfaitçment fixé sur la situation générale du cœur, et sur les rapports qu il présente, dans son ensemble et dans ses diverses parties,
JAtcorn. — Charité, 3** édit. 10
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avec la paroi antérieure du thorax. Bien que ces relations topographiques de l'intérieur à Textérieur présentent de nombreuses variétés, qui échappent nécessairement à un exposé synthétique, il est possible néanmoins d'arriver à quelques donnéeb générales précises, sorte de moyenne idéale, autour de laquelle oscillent dans d'étroites limites les faits individuels. Les recherches classiques de notre illustre maître le professeur Bouillaud ont créé cette partie de Tanatomie topographique à laquelle Hope et Gendrin ont également consacré d'importants travaiv; plus récemment, J. Meyer, Luschka, Hamernjk, ont doté la science d'observations remarquables qui sont em* preintes d'une précision mathématique (1). Ce sont les conclusions qui ressortent de l'étude comparative de ces précieux documents que je me propose de vous faire connaître; laissant toute discussion, je veux me borner à l'énoncé deg faits. L'intéressant ouvrage du savant professeur Friedreich (de Heidelberg) est mon guide pour la partie anatomique de cet exposé (2).
Situé dans le médiastin antérieur, où il répond à la to" lide moyenne du centre aponévrotique du diaphragme et au tissu musculaire qui avoisine le bord gauche de celte foliole, le cœur présente dans sa direction une triple obliquité de haut en bas, de droite"a gauche et d'arrière en avant; en d'autres termes, sa base est tournée adroite, en haut et en arriére, sa pointe se dirige à gauche, en bas
(!) i. Meyer, Ueber tHe Loge der einulneH HenabÊdmiité %ur Ttiorax- UHmd (VMuno't Ardii», UI, 1851).
Luschka, Die Bnuhrgane des Menschm hi ihrer Loge. Tiibingen, 1857.
taper^jlu Dm H$n und êtim Bewegung. Prag, 1858.
(VMidreicii» IbmkheUen to Henens m Virekow's Handbueh der Puthohgk. Eriaiif«ii, 1861 et 1867.
SiTlîATION. U7
et en avant. Les trois bord^ qui le limitent sont distingués par Tanalomie descriptive en bord droit, bord inférieur el^bord gauche. Le bord droit s'étend de l'extrémité stemale du deuxième espace intercostal droit à l'insertion stemale du cinquième cartilage costal du même côté. Mais dans ce trajet ce bord n'est pas rectiligne, il décrit une courbe prononcée dont la convexité dépasse en dehors le bord droit du sternum. En bas, le bord droit du cœur se continue par un angle arrondi avec le bord inférieur de l'organe. Ce dernier se dirige à gauche et en bas, du cinquième cartilage costal droit à la partie interne du cinqiyènie espace intercostal gauche, et môme à la sixième côte gauche, où il concourt à former la pointe du cœur par sa rencontre avec le bord gauche. Celui-ci, dirigé un peu en arrière, s'étend à gauche et en bas de l'extrémité sternale du deuxième espace intercostal gauche au cinquième espace du même roté, où -il se joint au bord inférieur; nous allons revenir sur In position dr la pointe.
La limite supérieure du cœur, qui répond a la partie la plus élevée de l'oroillctle gauche, esf indiquée par tine ligne étendue transversahîment du bord inférieur da second cartilage droitj au bord correspondant du second cartilage gauche. (]eHe ligne lepond en arrière à la partie inférieure du corps de la cinquième vertèbre dorsale. La limite inférieure qui indique la position de la pointe est une des plus variables. Le plus souvent, elle est située précisément sur la verticale abaissée du mamelon gauche, detrière lé sijcièmc cartilage, du un peu au^essus ; chez d'autres individus, elle est uii peu en dedans de cette ligne verticale et répond au milieu de la
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luiiitcur du cinquième espace iiitercostal. — • C'esl au niveau de la quatrième et de la cinquième cote que le cœur présente ses plus grandes dimensions transversales, A cette hauteur-là, il déborde la ligne méfliane du sternum, en moyenne de 8 & 9 centimètres à gauche, et de 4 il droite (Friedreich).
Les rapports du rœur avec une verticale tirée sur le milieu du sternum sont ainsi constitués : un tiers environ de Forgane est à droite de celte ligne, deux tiers sont à gauche. La partie située à droite de la ligne médiane sternale comprend roreilletle droite, sauf l'extrémité de son auricule, la cloison interauriculaire, la partie droite de Toreillette gauche, (ît la partie inlérieure la plus convexe du ventricule droit. A gauche de la verticale prennent place le reste du ventricule droit, tout le ventricule gauche, la moitié gauche de l'oreillette gauche et son auricule, enfin Texlrémité libre de l'auricule droite (Luschka) .
Voilà pour la situation d'ensemble et leè rapports topographiques généraux du cœur; abordons maintenant les deux questions capitales dont la précédente n'est que rintroduction nécessaire, voyons les rapports des quatre cavités et des quatre orifices avec la paroi antérieure du thomx.
Bapporti» des cavités avec la paroi. — Située derrière
le sternum dont elle dépasse le bord droit de "i centimètres, Yoreilklle droite s'étend du milieu de la portion sternale du deuxième espace intercostal droit à la cinquième articulation synchondro-sternale.
U oreillette gauche y rejetée tout à fait en arrière, déborde par sa moitié gauche le bord gauche du sternum ;
RAPPORTS DES ORIFICES. Ii9
elle est compriso onlre le borrl infériour de la deuxième aiticulation syndiondro-sternale gauche, et le bord inrérieur de la troisième articulation synchondro-costale du même côté. Cette oreillette est couverte en avant par l'entrelacement de l'aorte et de l'artère pulmonaire.
Le ventricule droit y qui forme en avant la plus grande partie du cœur, présente une portion rétro-sternale et une portion extra-sternale. La première, qui est environ le tiers de la totalité du ventricule, s'étend de l'extrémité stemale du troisième cartilage gauche à la base de l'appendice xiphoïde; la portion extra-slernale va du milieu de la portion antérieure du deuxième espace intercostal gauche à la cinquième ou à la sixième articulation synchondro-costale. Le cône artériel d'où émerge l'artère pulmonaire remonte le long du bord gauche du sternum, da milieu du troisième espace intercostal gauche jusqu'au milieu du second.
Le vefUricule gmiclie, dont un petit segment est seul visible en avant, après l'ouverture du péricarde, s'étend du milieu du deuxième espace intercostal gauche (portion stemale) jusqu'au milieu du cinquième, ou même jusqu'à la sixième côte. Son bord externe répond assez exactement à la ligne des articulations spchondro-costales, de la troisième h la sixième.
B«pp«rt ûen oriliccii avre la paroi. — Orifice an-
ricnlO'Ventriculaire (janrhe et valvule inilrale. Situé en arriéi'e et un peu à gauche de Torilice aortique, il répond le plus souvent directement au-dessus du bord supérieur du troisième cartilage costal gauche, ù côté du bord du sternum. Le bord adhérent de la valvule mitrale répond naturellement au même point, landis que son bord libre
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descend plus ou moins dans le troisième espace intercostal. Une aiguille enfoncée au milieu du diamètre vertical du deuxième espace, à un centimètre du bord gauche du steraum, atteint, dans la majorité des cas» le bord adhérent de la valvule ; ce bord est derrière Forigine de Tartère pulmonaire. Si l'aiguille est plongée dans le troisième espace intercostal, à un pouce et demi du bord stemal gauche, elle arrive un peu au-dessus du bord libre de la valvule, ou sur ce bord même.
Orifice auricîUo'ventriculaire droU et valvule tricus' pide. — Qu'on plonge une aiguille dans le troisième espace intercostal gauche, immédiatement au bord du sternum, une autre aiguille sur l'articulation stemale du cinquième cartilage costal droit, l'orifice et la valvule sont entre les deux.
Orifirce artériel droit ou pulmonaire. — Il correspond en général au milieu du diamètre vertical du deuxième espace intercostal gauche, à 8-12 millimètres du bord du sternum. Il est donc un peu au-dessus de l'oriûce mitral.
Orifice artériel ga\u^he ou aortiqus. — Il esl à la même hauteur que l'orifice auriculo-vcntriculaire gauche, mais il est en avant de lui et un peu plus à droite. Il répond le plus ordinairement à l'insertion sternale du troisième cartilage costal gauche, et à la portion du sternum qui est immédiatement contiguë. Lorsqu'on enfonce une aiguille un peu à gauche de la ligne médiane sternale, entre cette verticale et la troisième articulation synclumdro-stemale, on atteint assez souvent la cavité de l'aorte, juste au niveau du bord libre des valvules sigmoïdes.
A leur origine, les deux troncs artériels sont super- (K>sés, l'artère pulmonaire en avant, l'aorte en amère, et
