DIAGNOSTIC DE LMNSUFFISANGE PURE

caractères fondamentaux de rinsuiïisance aortique, le bondissement et la rétrocession brusques, il n'est pas possible d'admettre qu'un rétrécissement de rorifice ajoute ses effets à ceux de la lésion mitrale pour agir en sens inverse de l'insuffisance. Je vous montrerai dans un instant les tracés sphygmographiques ; je ne veux pas interrompre cet exposé.

Jusqu'ici nous trouvons chez notre malade les signes positifs d'une insuffisance pure, et ces symptômes, je le répète, acquièrent une valeur plus importante en raison de la coexistence d'une lésion mitrale. En revanche, un phénomène nous manque qui est fréquent dans l'insuffisance isolée ; ce sont les battements artériels visibles à distance au cou et dans les membres. Ces pulsations rhythmiques, qui deviennent parfois une cause de malaise pénible et d'insomnie en raison de l'agitation incessante qu'ils impriment à la région cervicale et même à la totalité de l'extrémité céphalique, résultent à la fois du volume anormal de l'ondée liquide et de l'impulsion excessive du cœur. L'absence complète de ces battements, dans un cas d'insuffisance aortique, doit faire songer à la coexistence d'un rétrécissement; mais chez notre malade l'orifice aortique n'est pas seul lésé, l'ouverture mitrale présente des altérations qui agissent sur l'ondée sanguine de la même manière que le ferait un rétrécissement aortique, et comme les phénomènes précédemment étudiés établissent clairement que ce rétrécissement n'existe pas, il est rationnel de rapporter aux lésions mitrales le défaut des battements artériels caractéristiques.

Tandis que l'étude approfondie des signes différentiels de l'insuffisance aortique pure et de l'insuffisance avec

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rétrécissement nous conduit à nier Texistence de ce dernier chez notre malade, un signe positif vient confirmer notre conclusion et nous démontrer l'existence d*uno dilatation de Taorte ascendante ; la percussion de la région sterno-claviculaire droite donne de la matité depuis Tinsertion sternale de la troisième côte jusqu'à un travers de doigt au-dessous de rarliculati<)p sterno-claviculaire ; la zone mate s* étend à deux travers de doigt au moins en dehors du bord droitdu sternum, elle est due à la présence du cylindre aortique augmenté de volume. Je ne pense pas ({ue cette dilatation s'étende jusqu'à la partie transversale de la crosse de Taorte, car j'ai vainement cherché le signe donné par Guattani pour les cas de ce genre. D'après le médecin italien, lorsque la crosse proprement dite est élargie, on peut, en enfonçant pi*ofondément l'extrémité des doigts dans la fosse jugulaire, percevoir les battements expansifs de l'artère; ce phénomène n'est jamais plus net que lorsqu'il existe avec la dilatation une insuffisance qui exagère les pulsations. Nous n'avons rien de pareil chez notre femme, et comme j'ai pu m'assurer deux ou trois fois déjà de la réalité du signe de Guattani, je conclus de son absence que la dilatation est bornée à la partie ascendante de l'aorte, ou tout au moins que le segment transversal n'y prend qu'une très-faible part.

Quant aux deux souffles de la pointe, le premier dénote positivement l'existence d'une insuffisance mitrale, et je vous montrerai bientôt que cette lésion est Tun des résultats secondaires de l'insuffisance aortique ; le souffle du second temps est le signe ordinaire du rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire, mais il peut aussi être dû

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tout simplement à des rugosités du pourtour de l'ouverture et des lames valvulaires, rugosités qui détemunent dans la colonne sanguine, au moment de son passage, tes vibrations productrices du souffle. De ces deux alternatives, la seconde me parait ici la plus probable : l'hypertrophie et la dilatation du ventricule gauche, cause eflicace d'une insuRisance mitrale, par élargissement mécanique de l'orifice que la valvule doit fermer, me parait dilTicilement conciliable, dans ce cas particulier, avec une coarctation de cette même ouverture, et d'autre part le pouls nous présente une irrégubrité extrêmement prononcée; or ce signe, qui est caractéristique de t'inocclusion mitrale, est rarement aussi accusé lorsque l'însuSisance est compliquée de rétrécissement.

' Au total, notre malade est atteinte d'insuffisance aortique pure avec dilatation et alliérome de l'aorte ascendante, et d'insuflîsance mitrale avec rugosités de l'orifice et des lames valvulaires. L'insurfisance aortique est la lésion dominante ; c'est elle qui est le premier anneau de la chaîne pathologique, c'est elle qui a produit la dilatadon et l'hypertrophie du ventricule gauche, et coneécutivemcnt l'inocclusion de l'ontîce auriculo-ventriculaire.

Passons à l'étude des tracés sphygmograpliiques. Obtenus avec l'instrument de Marey, les trois tracés que je mets sous vos yeux ont été pris à plusieurs jours d'intervalle.

Trac£ n" I. — lusutUsauce aortique et imuFllsacice mitrale.

Le premier tracé a été pris le jour de l'entrée de la

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malade à rhôpital, alors que les accidents d'asystolie étaient au summum; le pouls ne présente pas un seul caractère appartenant à Tinsuffisance aortique, c*est un pouls mitral type que spécifient sa faiblesse, ses irrégularités et ses intermittences. La faiblesse est indiquée par le peu de hauteur de la ligne ascensionnelle qui correspond à la diastole artérielle ou systole cardiaque ; — les irrégularités sont figurées d'une manière saisissante par le défaut de similitude entre les courbes qui représentent les pulsations isolées. Comparez entre elles les pulsations que j*ai numérotées 1,2, 3 et 4, et vous serez fixés sur ce point; -^ enfin les intermittences sont représentées par une ligne horizonlale ou presque horizontale qui sépare certaines pulsations les unes des autres. Dans la partie du tracé qui précède la pulsation notée 4, ^intermittence se montre toutes lés deux pulsations.

Avec un tracé aussi démonstratif d'une lésion mitrale seule, il n*a fallu rien moins que la netteté exceptionnelle du second soufile de la base pour me faire admettre quand même une insuflisance aortique.

Mais un peu plus tai*d la situation était grandement modifiée. La malade avait pris à deux jours de distance deux purgatifs drastiques violents, savoir : 30 grammes d^eau-de-vie allemande et 30 grammes de sirop de nerprun, dans une tasse de café noir; des ventouses sèches avaient été appliquées en grand nombre et plu- *8ieurs jours de suite àlabase de la poitrine; en même temps rextrait de quinquina et uik vin très-riche en.aloool, le vin defi^pidi^, avalant été prodigpés d'une- m|ii^Iibé- 1tde.*€e traitement, le 'meilleur que vous puissiez* employer dans ces cas pressants où vous n'avez pas une minute à