DE POULS DANS LES LÉGIONS DU COEUR
perdre, amena des évacuations inlestinales ei une diurèse considérables; l'œdème des membres sobit une diminution remarquable ; dès le troisième jour la dyspnée était à peine appréciable, le sommeil était possible et les contractions du cœur, appréciées à la main, avaient repris de la force et de la régularité. L'orage était apaisé, et nous pouvions alors en toute sûreté demander an pouls la révélation de l'état exact du cœur. La réponse fut caté* gorique, vous la voyez exprimée dans ce second tracé :
Tracé n° 9. — Insnfnsance aortique et insuiDsance niitrale^(indme malade).
L'ampleur des. pulsations, ou, si vous aimez mieux, la hauteur de la ligne ascensionnelle u plus que triplé; le pouls est toujours irréguUer, mais il y a dans cette irrégularité une harmonie véritable, démontrée par le retour exactement périodique des pulsations avortées. Comparez les battements qui séparent les pulsations notées 1 , 2 et 3, vous verrez que ces séries intermédiaires sont semblables de tous points; elles se composent d'une pulsation à longue descente qui tient lieu des intermittences de tout A l'heure et de deux battements parlaitemcnt réguliers. Cette irrégularité périodique est caractéristique, d'apiès Marey) de l'altération séniie des artères. Ënlin, tandis que les petites pulsations en crochets vous traduisent l'influence de la lésion mitrale, vous trouvez dans les pulsations régulières accouplées la marque non douteuse de rjnsufiisauce aortique; cette marque, c'est ta brusquerie
\n IlEL'l.Nsl'FFib.lNr.K ADIlIUJlE, ^^M
el laveitioaliléiicla liniieasceiisioiiiiiMleaLilieude l'angle arrondi cl de l'ascension oblique du pouls normal. Ces caiacléi-essontonnepeulpius nels dans la premièie pulsalinn qui suîl le ballenicnl LrainUQl. Bitm loin d'iUrc en désaccord avec les résultats de rauscullatîon, le pouls, cette fois-ci, les confirme pleinement; il démontre, aussi bien que lessouDIes, l'existence des deux lésions.
Le troisième tracé, poslù'ieiir de quelques jours, reproduit ewclemenl le précédeni, et cette constance des caraclôres en garantit la valeur siJ'miokigiquc.
Je ne veii\ pas laisser passer celle occasion sans vous présenter les types spliygmograpliiques des autres lésions du cœur; en réunissant les tracés que nous avons recueillis cliez nos malades dans le courant du semestre, je puis vous indiquer et vous démontrer <k' visu les caractères du puuls dans les princijmles maladies organiques (lu cœur. Cette partît! de la sémiologie a acquis une précision matluîraalique, grrtee aux travaux tle Marev qui en est le créateur en France : aussi, pour que vous puîssie/ lii-er de ma démonstration un enseignement VTaiment utile el positir, j'aurai soin de rapproclier mes types de ceux qu'a donnés cet liabile physiologiste, el de signaler les anulogies cl les diUérences qu'ils présenlent. Mes conclusions tmonlainti plus ecrlainc», cl cet e\:imcn un peu aride deviendra réellcuiûnt fructueux.
ni l'OlLS D.\>S LES LÉSIOKS &l COEHI. 103
Les tiacés que nous venons d'analyser nous ont prôsenlé un type complexe : insuffisance aortiquc et insaffîsance mitrale, avec altération sénile des artères. Nous uvons Iâ réuni? et modifiés l'un par l'autre les caractères sphyg' mograptiiques de cette triple lésion du système circulatoire. Voici maintenant un tracé d'insunisance aortiquc presque pure. Il provient d'un homme àc cinquante-deux ans, couché salle Saint-Cliarlcs, n" '20.
- Insuflt^ance aorliquB (
Quatre particularirés également importantes caractérisenl eeite forme du pouls : savoir la régularité parfailc, — l'ampleur de la pulsation, — la vr;rlicahté de la ligne ascensionnelle, — le petit crocliel qui la termine. Lorsqu'un tracé sphygmograpliiriue présente tous ces caractères bien accusés, il est patliognomonique; on peut affirmer qu'il appartient à un individu atteint d'insuffisance aortique pure ou presque pure. L'examen comparatif de l'un dos types donnés par Marey vous montrera la fidélité de celui que je vous présente (1).
Mnrcy. — Fig, 188.
(1) io suis heureux de rentercier idod Hvaiit ami Harej Oc l'obligeance avec laquelle il m'a aulw'î*é à rcproJuire c|uolqiieî-uiis des Iraïés de «m rcuiarquabte ouvraeCEUr la drculalion du ^ang.
191 DK L'INSUFFISANCE AORTiglE.
Tout est semblable entre ces deux tracés, à un détail près sur lequel je veux appeler voire attention. Chez notre malade, le crochet du sommet n'est pas immédiatement suivi par la ligne oblique descendante, il en est séparé par une petite ligne à peu près horizontale : c'est ce qu'on appelle en sphygmographie le plateau de la courbe. Ce plateau est un bon signe de l'altération senile des artères, et Marey ne lui assigne pas d'auti'e signification; mais notre homme n'a certainement pas les artères malades; d'un autre coté, rinsuHisance aortique, qui est chez lui la lésion dominante, est accompagnée d'un léger réti*écissement de l'orifice, et c'est à cette dernière altération que j'attribue le petit plateau qui distingue notre tracé de celui de l'insullisance parfaitement pure. J'hésite d'autant moins dans cette appréciation que nous retrouvons un plateau analogue dans un Iracé de rétrécissement aorlique pur que je vous montrerai dans un instant; il s'aî^jit dans ce cas d'un jeune homme, et l'altération sénilc des artères est complètement hors (le cause. Au surplus, bien que Marey, à ma connaissance du moins, n'ait pas signalé l'intluencc de la sténose aorlique sur la formation de ce plateau, il Ta représentée néanmoins; les deux tracés suivants (ju'il donne comme exemples d'insullisance avec rétrécissement aortique ne laissent pas de doute sur ce point; seulement l'auteur n'indique pas l'âge des individus.
Maray. — Fif. 191.
Des iiuatre caractères que nous avons assignés au poulf (Je l'insiiHisance aortique |mrt', deux sont plus conslants que les aulies : ce sonl la lï'gularitù cl la verticalilc de l'ascension. Si l'individu est dt^bile, l'ampleur du pouls peut n'a\uii' rien de remarquable, et piu- L'unséquunl la li)npenr de la ligne asL'eusionnelle peut ùlre très-ordinaire; dans les mêmes conditions, le crochet caraclérislique pL-iit manquer, maïs les deux autres earaelcrcii ] peir,islenl, ils sont l'ondaraenlaus/Ces parliiulariléb ap^ {mraisseiil li'ès-l)ien sur le ti'acé suivant. l.a malade qui Tu l'ourni (sidic Siiinte-Aime, n° '>) esl une jeune l'einiiui de vingt ans^ atteinte, d'iosuffisanc^ aurtique pure; il y a sept mois, telle lenune a éL»' frappée d'une embolie cérèiirale avec hémiplégie droite et aphasie. La lésion encéphalique ne s'est pas réparée, et au moment où nous dessinons son pimls, In malade est dans un élal de faïhlessi; des plus marqués.
■ Truo' l>° r., - tM>lim!»nrc nulli<|l»' |.liii-. - lU'IHilliv'. I •■••ti.-hrM
.Nous itvons vu le pouls lyp<: de l'iusullisauce uurtique tre miidirié par les eundition:^ générales àe l'individu
't p,ii i-- I.' iiin- I '.inriJcntcj du -"friir, soit insullisance
l'jn I>L l/INM'hKIsAMt AnuiHJLK-
[iiili'iilu, :?oil l'i-'liécisâL^iiieiiL aoi'Li(|iic. \ai uioitirrLuliuii
n'est |>as moins remuriiiiablc lorsrfuc l'înucclusion de
l'aurtc est coiii|iH(|uûc d'insudisanco du la valvule IrÎLUs-
fiiile. Noua avons eu un uxemiilc de re coinpiesus assi'/
I inie, cliez tla liorame dcqiiîuiinle-tiualrc ans (salle Sitinl-
Cliarlcp, n" iH). Le pçuls ne pirjsenlo plus ni Tanipleur,
l'ni iL'crocliottai-aclériNtiques; lavertialité exisie encore,
[ 'seuIcTiient l'Ile ne se inontie pas sur loules les pulsations;
I cela enlève au Liaré sa i-i''giilarilé parfaite; mais l'irré-
tgularilé ainsi crééenc ressemble en rien au désordre pa-
■ tlmgnornonique du pouls mitral. (Voyeit les tracés 1,5, .'t
Miiiey a donné doux Iraci'-s du punis radial dans l'in-
suflisance Iricuspide, et malgré les différences résultant
de Tabsence d'insullisance aorlitjue coïncidente, il est la-
cile de saisir entre ces tracés et le précédent un air de
' parenté ijui les rapproche. Voici les ligures de Marey :
DU POUtS PASS I.IÎ!Î t.fiSIONS DU C(*:ril. 197
Les pulsations tes plus Taiblcs de notre tracé ont une courbe tout à Tait semblable  celles de la figure 314, et le mode de successions des pulsation amples et des petites rappelle le rhythme de la figure 315.
Le rétrécissement aortique, étant surtout fréquent chez les vieillards, est ordinairement compliqué d'altération sénile des artères, et les caractères du pouls sont nécessairement complexes. Mais le tracé suivant, qui provient d'un jeune homme de dix-neurans {salle Sainl-Cliarles, n* ii), atteint de rétrécissement aortîquc probablement congéoîlal, vous fera connaître le pouls véritable dé celle lésion. Chez ce garçon, l'hypertrophie du cœur est considérable et l'impulsion est énei^que; si vous tenez compte de cette circonstance, vous verrez'que le pouls est petit, mais il est parfaitement régulier, ce que Marey a déjà bien établi, et le dicrotîe-me de la ligne descendante est à peine marqué.
Tracé n' 7 — !l<;lr.''cisieni.-il ' )rlîi|ue jirobiiblcmeiit congùiiilal.
Vous voyez au sommet de la courbe, m commencement de la descente, un petit plateau qui rappelle celui du trace n°4. ' :
Lorsque le rétrécissement aortique coïncide avec udÔ insuflîsance mitrale, il semble que la première lésion fasse disparaître en partie rinégularité du pouls propre à la seconde ; on peut croire que la sténose arlirielle, impoi=anl des limites fixes à la dépense vcntriculaire, ne
^^A, piirmel plus le passage il'onHées âiinguines aUei'nativp- ^^1 mpnr. rm-pfitites on très-Rrosses ; or, le volume variabli' ^^B lie l'ondée à chaque systole cardiaque est une dr>s caue^es; ^H il(? rii'i'égiilarité du pouls milral. Chez une femme de ^^1 soixant«-neur ans (salle Sainte-Anne, n" là), atteinte de ^^1 rélrécissoment aortique et d'insuflisancp mitrale. nous ^^Ê avons obtenu Ir Iran'- suivant :
^H Le pouls esl petit, mais rét;uli-'r ; le plateau est nelleraeiit ^H dessini'-, etia lit^nede descente esl littéralomenl brisée. ^H Les tracéi! que j'ai mainlenanl à vous présenter se rap- ^B porteni â des lésions mttrales. Marey Insiste avec raison
^^ft est lA, d'npr&s lui, te caractère patlmmiomonique ; cetlo ^^M irrégularité esl complète et n'oil're jtlus les variatlonii ^^H régulièrement périodiques de l'altération sénile des ar- ^^H tères; les tracés qu'il donne dp relte forme de pouls ^^1 justitienL d'ailleurs pteinentenl son assertion. Je l'accepti' ^^V pour ma pari, mais avec une restriction que lu'iiuposeni ^^M les observations que j'ai faites. Lorsque l'insunisance mi- ^H irale ne se révèle que par un snufflo au premier temps. ^^B i la pointe, lorsqu'elle m; produit aucun désordre dan:^ ^^B l>> système rirculaloin- périphérique, lorsqu'on un mol
^^H parl'aitemenl résilier, la petitesse el la longueur dr> la
^^^^^H M MO» uss us Utian K «rx. m sait ro«i|ni, poor p«ii que TasjïtolK appanûsr « na Fnuwf . Les tracés que u»à lcE::ÎUinei» nés rêsems.
^^L U premier proTÎenl d'une jeune tiUe de dîi-fatiit ans ^H (sUle Sainte-Anne, n* li>, qui a été alleiDie. à Tlf^ de li quiize ans, d'un rhumatisme artkuiaîre a^ni avec endocardite ; SDJette depuis lors à des palpilalîoos, elle a ea ^^ OQf fois déjà W jambes t^nH-^: luab aujoord'Luî son ^^B ÏBsuffisano? milrale parfaitement compensée ne se traduit ^^H que par an soalUe rnde na premier temps i ta pointe. Il n'y ^^H a pas desonOlo anémique â la base qui puisse compliquer ^^^K et obscurcir rinli-rprt^tatîuu. \vus \oyez le ponts petit, à ^^m pehn* dicfole, mais tout à fait n^ilier. Mêmes remorques ^^H pour l<- tnicé n' 111, f<mmi |>ar un tiumme adullef^alle' ^^B Sûnt-Cltarle, u' 7] dans de^ conditions semblables. H ^^B seulement le dîcrolisjne a dis)kani, tandis que, dans Tîn- ^^H MiflTlsaace initrale à pouls imétniU^. W plus petites puU
9)0 , BE L'INSUFFISANCE AORTIyrr.
salions conservenl un dicrotisme trcs-prononcè. iigurc suivanle esi un type complet de celle rormo il<? pouls.
Ji' ifai ii:is iIl- iraci- aiiparli'riiitil ;iu ivlnTi^scniriil roi- ■ inil pur, mais un malaJe (pii a élr lonirlcmps dans le service nous pernuH d'étudier le pouls du n'irécissemeiil nvcc insHnis.inuc de l'orifice auriculo-vcntrîi'ulaîre (candie. Clioz cel lioiiniie, ;1gé de cinquanlc-six ans (salle Saint-Charles, n" 0), la double lésion se révélait par un ilouble bruit do souffle à In pointe; l'orilii'eaorliqueétnil sain. A son arrivée à Tltr'^pital, ce malade était t-n asyslolie complète dans un état des plus alnrmant.4, le rhylhme iln^ bal IcntRnlsc.'ii'iliarpies n'était pas salsi^saldr, elle pouU ri'énii<isanl â peine sousb' doifjt ne pouvait mettre le spbygmograpbe en inoiivcmenl; sous l'influence d'un tniilement approprié, dont la digitale ;'t la dose de 1 gramme par jour était Tassent principal, ces accidents se sont amendés; au bout de qiiaranle-Imit licm-es, le pouls avait pris assez de Toiw pour être enregistré par l'inslrumenl, et nous obtenions le tracé que voici.
MÉCANISME DF, LA r.OMPËKSATiON. 301
prononcé, le pouls avait encore plus d'ampleur; mais ses caractères fondamentaux étaient les mêmes, ainsi qlie rcb résulte du tract.* de ce jour.
TfacJ ■■■ ii. — Insnnisaiiccctri'lnkiïsemciitderorillcc inilrultinAiiieniiladcj.
Ce qui domine dans ces deux tracés, c'est l'irrégulanlé ; irrégularité de même forme que celle de VinsuRîsance mitraie seule, avec dicrotismc des plus petites pulsations. En fait, je ne connais jusqu'à présent aucun caractère constant qui permette de distinguer à première vue le fracé de l'insuffisance milrale pure el celui de l'insuffisance avec rétrécissement. Dans bon nombre de cas, on pourra être gnidé par la modification qu'a signalée Marey ; le rétrécissement tend A supprimer l'irrégularité caractéristique de l'insuffisance; mais le fait prérédent, plusieurs autres analogues que j'ai observés déjà ne me permettent pas de eroirc à la constance de cet effet.
f^elto digression, je l'espère, ne sera pas sans utiliuî; je reviens maintenant A la malade qui fait le sujet de celte leçon; l'intérêt clinique de son bistoire n'est pas épuisé.
Il y a plus de quinze ans, je vous l'ai dit, qu'à la suite d'un rhumatisme arliculnire aigu, cette femme a contracté sa lésion cardiaque, et durant cette longue période elle n'a éprouvé d'autre incommodité que des palpitations, des broncbites assez fréquentes, et un peu de gonflement
deg malléoles lorsque, pendant la journée, elle s'était fatiguée plus que de coutume. Mais ces légers accidents ne Tont jamais obligée à s'aliter; c'est aujourd'hui seulement que son cœur l'a mise en état de maladie, et de fait, pendant quinze années elle a porté sans encombre son insuffisance aortique ; puis tout d'un coup cette lésion, muette jusqu^alors, a pàrïé, et déterminant par une brusque ex^ plosion la totalité des accidents qu'elle tient sous sa dé» pendance, elle a plongé cette femme dans l'état grave que je vous décrivais au commencement de cette conférence.
Pourquoi cela s'est-il ainsi passé? pourquoi cet orage subit après quinze années de calme? telle est la question que je veux examiner. Elle se présente dans les mêmes termes pour toutes les lésions organiques du cœur, et vous pourrez facilement appliquer aux autres cas les données particulières de l'insuflisance aortique.
La question précédente se décompose en deux problèmes distincts. Comment se fait-il que la lésion ne produise aucun accident? Pourquoi cette immunité n'est*elle que temporaire?
A la première question la réponse est facile; elle se présentera d'elle-même à votre esprit, si vous songez au désordre que l'inocclusion de l'orifice aortique apporte dans le mécanisme de la circulation intra-cardiaque. Au moment de la diastole ventriculaire, lorsque l'ondée sanguine comprimée par le retrait de l'aorte doit s'échapper tout entière vei*s la périphérie, les valvules sigmoïdes restent ouvertes, et une portion de l'ondée retombe nécessairement dans le ventricule qu'elle vient de quitter; la quantité et la forc^ du reflux sont en raison du diamètre de l'insuiTisance et de l'énergie systolique de l'artère
