INTRODUCTION

une réelle utilité, et certes ce n'est pas moi qui la voudrais contester; mais je vous le dis en toute franchise, cela ne suffit pas. Écoutez durant des années des leçons de ce genre, et j'entends des leçons aussi parfaites que vous pouvez le supposer; eh bien! après ce temps-là, vous serez certainement plus instruits, mais vous ne serez pas plus praticiens que le premier jour. La raison, c'est que, dans un enseignement ainsi limité, l'élève est réduit au rôle de spectateur : il voit le maître tirer de ses connaissances théoriques les moyens de faire face aux difficultés de chaque cas nouveau; il le voit résoudre, par la science et l'expérience acquises, le problème que tout malade présente à la sagacité du médecin, mais la méthode et le travail intellectuel par lesquels le problème est résolu lui échappent complètement, parce qu'il n'en éprouve pas par lui-même les difficultés. En un mot, il voit bien pratiquer l'art médical, mais il n'est pas façonne à le pratiquer lui-même; il voit faire, mais il ne fait rien.

Or, Kart d'examiner les malades, de constater et d'apprécier les s\Tnplômcs qu'ils présentent, est une chose toute personnelle. Cet examen est soumis à des règles précises, cela est vrai; mais la connaissance de ces règles, qui est d'absolue nécessité, ne saurait pourtant suffire : il faut opérer soi-même ; il faut, permettez-moi cette expression, manier et retourner un grand nombre de malades, et arriver ainsi, par un exercice quotidien, non-seulement à saisir le diagnostic et le pronostic, mais encore à formuler le traitement dans tous les détails. Songez-y, messieurs, si vous négligez cette éducation pratique, vous aborderez sans armes suffisantes, mais non sans péril pour le patient, la terrifiante responsabilité de la pratique : car votre

8 IXTRODICTIO.

premier client sera, à vrai dire, votre premier malade.

Ne vous exposez pas, de gaieté de cœur, à un danger de ce genre; ne vous bornez point ici au rôle d'auditeurs, mais imposez-vous l'obligation d'examiner tous les jours quelques malades; vous me trouverez toujours prêt à vous aider, à vous guider dans ces études, et votre intervention active et constante sera une puissante garantie d<^ succès pour notre enseignement. Ainsi entendu, il deviendra pour vous d'une utilité réelle, malgi'é l'insuflisance de mes moyens; et pour moi il perdra une grande partie de ses difficultés, parce qu'il établira entre nous les plus solides et les plus sympathiques des liens, ceux qui résultent de la communauté des inlorots et de la communion des intelligences.

Cela dit, entrons en matière.

Nous avons dans nos salles plusieurs malades atteints de pneumonie, et cette coïncidence nous offre, pour l'étude de cette maladie, une occasion des plus favorables, que je ne veux pas laisser échapper. A ne considérer que les conditions de santé dans lesquelles c^s individus ont contracté leur inflammation pulmonaire, à ne tenir compte que des caractères de la lésion et de la marche des accidents, la pneumonie a été régulière chez nos quatre malades; mais si, laissant de côté ces éléments d'appréciation , nous envisageons uniquement l'impression produite par la phlegmasie sur ces quatre organismes dissemblables, nous serons amenés a les diviser en deux groupes, et à reconnaître que la maladie, fi*anche et commune dans deux cas, a été manifestement

adynamique Jans les deux autres. Aussi, chez les deux

premiers malades, vous avez pu suivre la marche natu-

relie de la pneumonie dégagée de toule influence thérapeutique; les deux autres me permettront d'étudier avec vous les principes généraux du traitement de cette phleginasie, et j'espère vous montrer qu'une interprétation physiologique plus exacte des symptômes, et l'observation plus rigoureuse de l'évolution de la maladie, ont donné aux indications une certitude, une précision qui les met à l'abri de l'influence pernicieuse des fluctualions doctrinales, en même temps qu'elle les soustrait à la routine, non moins regrettable, qui naît de l'exclusivisme ou du parti pris.

Notre premier malade, couché salle Saint-Charles, n** i !2, est un homme de soixante-trois ans, de constitution robuste, de santé habituellement bonne. Le jour de son entrée, il se présentait à notre observation avec un ensemble de phénomènes nettement accusés, dont l'appréciation conduisait sans déviation , possible au but, r'esl-à-dire au diagnostic. Laissez-moi vous rappeler en quelques mots les diverses phases de ce travail intellectuel : les étapes du jugement clinique sont les mêmes pour tous les faits de ce genre, et, en raison môme de sa simplicité, le cas de cet homme est le meilleur type qu«î je vous puisse présenter.

Or donc, ce malade avait la respiration haute, fréquente, un peu pénible; son visage commandait l'attention par le mélange de deux colorations disposées, pour ainsi dire, en zones concentriques : à la périphérie des joues, sur le front, sur les yeux, autour de la bouche, c'était une suffusion jaunâtre, légère, mais non douteuse;

sur les pommettes et les parties centrales des joues^ c'était «ne couleur d'un rouge vif, rehaussée encore par le contraste de la teinte anormale dans laquelle elle était comme encadrée. Ce faciès, ce mode de la respiration éveillaient déjà l'idée d'une maladie aiguë de l'appareil pulmonaire, et les premiers renseignements fournis par le malade donnaient à cette présomption le caractère d'une certitude. Enrhumé depuis deux semaines environ, cet homme était beaucoup plus souffrant depuis deux jours; il avait ressenti un frisson violent, une douleur sous-mammaire du côté gauche de la poitrine, et il avait dû prendre le lit. Nous constations en même temps que la peau était chaude; le pouls, plein, souple et assez fort, était régulier et d'une fréquence modérée, 92.

Un tel complexus de symptômes limitait rigoureusement le diagnostic entre trois alternatives : nous ne pouvions avoir affaire qu'à une pleurésie, à une pneumonie ou à une pleuro-pneumonie. La violence du frisson, resté unique, la suffu$ion jaunâtre et l'injection de la face, la souplesse et la largeur du pouls n'étaient point favorables à l'idée d'une inflammation de la plè\Te seule; d'ailleurs un coup d'œil jeté sur le crachoir du malade démontrait l'existence d'une phlegmasie du poumon lui-même, car l'expectoration se composait de crachats non rouilles, il est vrai, mais jaunâtres, visqueux, transparents et adhérents au vase. II ne pouvait donc être question d'une simple pleurésie, et avant tout examen de la poitrine, nous pouvions conclure sans hésitation «aucune que notre homme était affecté de pneumonie ou de pleuro-pneumonie. Arrivé à ce poitit, le diagnostic ne peut être complété que par l'exploration directe du poumon au

moyen de là percussion, de la palpation et de Tauscultation.

Normale à droite, la sonorité Ihoracique était abolie à gauche, dans la moitié inférieure de la poitrine, et cela en arrière et sur le côté; en ces points la matité était absolue, la perte d'élasticité sous le doigt était à peu près ccMnplèfce, et ces résultats de la percussion, entièrement favorables à l'hypothèse d'une pleuro-pneumonie, permettaient difficilement d'admettre l'existence d'une phlegmasie pulmonaire non compliquée de pleurésie. Mais Fexamen des vibrations thoraciques par la palpation montrait pourtant l'absence de tout épanchement notable. Vous savez, messieurs, en quoi consiste ce signe, et que sa valeur, plusieurs fois contestée, a été définitivement établie par les remarquables recherches de M. le professeur Monneret. Chez notre homme, non-seulement les vibrations vocales étaient conservées à gauche au niveau des régions mates, mais elles y étaient sensiblement aussi fortes qu'adroite; et, comme, à l'état normal, le frémissement vibratoire est plus marqué à droite qu'à gauche, cette égalité bilatérale dénotait une augmentation pathologique dans l'intensité des vibrations thoraciques du côté malade. En somme, la plèvre pouvait bien être enflammée comme le poumon, coïncidence, qui est la règle dans toutes les pneumonies superficielles ; mais cette détermination phlegmasique secondaire n'avait certainement pas produit un épanchement liquide appréciable.

Au côté droit de la poitrine et dans la région antérieure du côte gauche, l'auscultation ne faisait entendre que quelques gros nlles humides, vestiges de la bronchite qui avait précédé l'inflammation du poumon; à gauche, on percevait, au niveau de la matité, un souffle bronchique

a DE LA PNEIMONIK FRANCHE.

OU tubairc, d'une intensité et d'une violence remarquables, et dans tous les points occupés par le souffle la voix présentait ce retentissement non articulé qui est i!onnu sous le nom de bronchophonie. A la périphérie de la zone soufflante, notamment vers sa limite supérieure, nous pouvions entendre quelques râles fins, bien diflférents des gros rAles bronchiques disséminés dans le poumon droit; ceux-là étaient composés de bulles très -petites n'apparaissant que durant l'inspiration ; ils éclataient alors en bouffées soûs Voreille : c'était, en un mot, du râle 4Tépitant.

Nous avions donc affaire à une pneumonie occupant le lobe inférieur du poumon gauche, et celte pneumonie, dont le début était indiqué par le frisson, était au soir du deuxième jour. Dans les points où existent le souffle et la bronchophonie, l'hépatisation est achevée, c'est-à-dire que l'exsudat fibrineux qui occupe les vésicules pulmonaires est complètement solidifié, de manière à transformer le tissu en une masse dense, compacte et homogène : de là l'imperméabilité du parenchyme à l'air et la matité; de là la consonnance de la masse indurée avec les bruits qui se passent dans les bronches; de là le renforcement de ces bruits, et partant le souffle bronchique etla bronchophonie. Dans les points où vous percevez le r;\le crépitant, la lésion est plus récente, moins avancée ; l'exsudat fibrineux est encore liquide, l'obstacle à l'arrivée de l'air n'est pas <:omplet, et les bulles fines et sèches du rhonrhus crépi Lin t rcsultenl, soit du passage des bulles d'air à travers un liquide visqueux et dense, soit plutôt du décollement brusque et bruyant des parois opposées des vésicules, agglutinées par l'exsudation fibrineuse non encore coa-

RAPPORTS Dfô SYMPTOMES ET DES LÉSIONS. Xtï

guléc. Quant aux crachats dits pneuraoniques, ils ne sont autre chose qu'une portion de Texsudat inflammatoire, qui occupe les dernières ramifications bronchiques et les alvéoles pulmonaires : voilà pourquoi ils sont visqueux au point d'être diflicilement expulsés ; voilà pourquoi ils sont adhérents au vase, comme le liquide qui les fonne adhère dans le poumon aux parois qui le circonscrivent. Et s'ils présentent toutes les colorations intermédiaires entre le jaune-paille et le rouge noir, c'est que l'exsudat pulmonaire est lui-même de coloration variable, selon la proportion de sang avec laquelle il est combiné.

Vous pouvez comprendre maintenant pourquoi celte expectoration est pathognomonique, pourquoi un seul crachat de ce genre bien constaté permet d'affirmer l'existence d'une pneumonie, alors môme que la lésion, en raison de son siège, se dérobe à nos moyens d'exploration.

Le rapprochement que je viens d'établir entre les lésions et les symptômes de la pneumonie présente, vous le remarquerez vous-mêmes, une netteté quasi mathématique des plus satisfaisantes. Vous n'arriverez pas dans toutes les maladies à une semblable précision, mais l'entreprise, - ne l'oubliez pas, doit toujours être tentée, car là même où elle ne réussit qu'imparfaitement, elle fournit, pour l'intei'prélation des phénomènes morbides et pour la pra- (rique de l'art, des données précieuses que vous demanderiez vainement à une autre méthode d'étude.

Malgré l'intensité de: symptômes locaux, notre malade supportait gaillardement sa pneumonie ; la réaction fébrile était modérée, la température ne dépassait pas (au troisième jour, le soir) 3fl degrés G dixièmes; il n'y avait pas de céphalalgie, pas d'agitation la nuit ; les battements du

li DE LA PNEUMOME FRANCHE.

cœur avaient une force convenable; le foie, malgré la teinte subictérique du visage, ne présentait ni turgescence appréciable, ni sensibilité à la pression. D'un autre côté, cet homme était habituellement d'une bonne santé ; ses habitudes de sobriété nous rassuraient contre la possibilité de ces accidents cérébraux si communs dans la pneumonie des buveurs. Bref, il était évident que nous avions ici une de ces pneumonies qui guérissent admirablement seules, et, toutes choses étant bien considérées, je me résolus sans peine à une abstention complète, qui était, a mes yeux, le plus opportun des traitements.

Le surlendemain de son entrée à Thôpital, au (luatrième jour de sa maladie, cet homme était dans la même situation que la veille; mais te cinquième jour, la fièvre était complètement tombée, et la lésion pneumonique était en pleine résolution. Le souffle, naguère uniforme, continu et tout d'une pièce, était dissocié déjà, et mêlé de râles crépitants de retour, perceptibles aux deux temps de la respiration ; le bloc pulmonaire, si compacte et si homogèae qiielques heures auparavant, semblait se fendiller et craquer de toutes parts sous l'action envahissante d'un liquide. Et en effet, à ce moment-là, dans la pneumonie, l'exsudat phlegmasique coagulé se liquéfie de nouveau, et il se transfoime en un liquide épais, opaque, sans viscosité, d'apparence muqueuse ou muco-purulentc; alors aussi les points où cette métamorphose régressive est accomplie deviennent accessibles à l'air, et le râle crépitant rediiXy succédant au souffle, révèle fidèlement le retour de la pennéabililé dans le parenchyme pulmonaire. Alors aussi, vous le pressentez, l'expectoration, qui est une des voies d'élimination de