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Hcuioi)lysic chez un malade alleinl d'une lésion du poumon. — Diflicultc:» du diagnostic de la nature de cette lésion. — Symptômes du côté de l'appareil circulatoire.

Si^cs de la dilatation ané\Tysmale de l'aorte. — Battements et claquements doubles. — Importance de l'absence de souille. — Diagnostic direct de la lésion. — Diagnostic indirect ou par exclusion. — RectiAcalion de la symptomatologie de l'aiiévrysme aortique. — Mode de production des signes physiques.

Complément de l'histoire de ce malade. — Sa lésion aortique. — Sa lésion pulmonaire. — Des phénomènes stéthoscopiquos pseudo-cavitaires.

Messieurs,

Un jeune homme de vingt et un ans entrait dans le service (salle Saint-Charles, n** 10), il y a une dizaine de jours, pour un crachement de sang dont il avait été subitement atteint en pleine santé. Garçon maçon de son étal, cet individu soulève et porte de lourds fardeaux, et il fait journellement un travail qui n'est point en rapport avec la Taiblcsse native de sa constitution. Néanmoins, et bien que depuis quatre ans déjà il se livre à ce métier pénible, il a toujours eu une excellente santé, et ce n'est pas sans une certaine emphase qu'il affirme n'avoir jamais été arrêté par la plus légère indisposition. Six jours avant son entrée à Thôpital, il était un matin chez le marchand

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de vin avec quelques camarades , lorsquei sans douleur, sans quinte de toux, il se trouva la bouchç pleine de sang; durant toute cette journée, il rendit ainsi plusieurs gorgées de sang pur, mais cet accident nerenipêcl|a point de travailler comme d'habitude. Le lendemain, rien de pareil; mais le jour suivant, nouveau crachement de sang survenant brusquement le matin, continuant juâqu'ecu soir, se renouvelant le jour suivant, et persistant avec une abondance décroissante pendant quatre jours. Alors ce garçon vient à Thôpital; il avait donc eu deux atteintes d'hémoptysie, à trente-six heures de distance, et la se* conde, dont le début remontait à quatre jours, durait encore lorsque nous avons vu le malade. Mais elle était fort peu abondante ; quelques crachats sanglanU en marquaient seuls Texistence, et d'après les renseignements fournis par ce jeune homme, il était clair que depuis deux jours déjà le liquide expectoré avait complètement changé de nature. C'était au début du sang rouge et spumeux ; mais peu à peu la teinte était devenue plus foncée, le caractère spumeux s'était effacé, et nous ne trouvions dans le crachoir qu'un liquide noir, parfaitement fluide, sans tendance à la coagulation, sans mélange appréciable de mucosités.

A ne juger que d'après les modifications physiques du sang, il était clair que l'hémoptysie avait présenté deux phases successives : pendant les deux premiers jours, le sang avait été rendu aussitôt qu'il était versé dans les bronches, de là sa rutilance et sa coagulabilité; puis après cela, le sang expectoré avait perdu ces caractères, et il témoignait par sa coloration noire et sa fluidité d'un séjour plus ou moins prolongé dans les extrémités bron*

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chiques elles alvéoles du poumon. Il y a donc eu vraisemblablement, chez ce garçon, une seule hémorrhagie bron- (!lio-pulmonaire ; une partie du sang a été immédiatement rendue; l'autre portion s'est d'abord coagulée et n'a été expectorée que peu à peu ; c'est la seule explication possible des transformations subies par le sang dans la seconde période de l'hémoptysie. Cette deuxième phase a duré encore pendant les quatre jours qui ont suivi l'arrivée du malade dans notre service, après quoi toute trace de' sang a disparu des crachats qui, très-peu abondants d'ailleui*s, présentent aujourd'hui un caractère purement muqueux.

Cet accident, du reste, n'a eu aucune influence sur la santé de ce garçon ; il n'a jamais eu de fièvre, il n'éprouve aucune gène pour respirer, il tousse à peine, il se sent aussi fort que par le passé, il mange bien, il dort bien, et comme il voit que son crachement de sang a complètement cessé, il ne demande qu'à sortir de l'hôpital et à reprendre son travail.

Quelle a donc été la cause de cette hémoptysie subite dont je vous ai exposé les phases? En raison de l'âge de l'individu, c'est & une lésion tuberculeuse du poumon que nous devons penser d'abord, et l'examen de l'organe monti'e qu'en eflet son tissu a subi une altéialion profonde. Le poumon gauche est parfaitement sain, la respiration est ample et moelleuse, aussi bien au sommet qu'à la base ; il n'y a pas trace de bruit anonnal, la sonorité est partout naturelle. Mais à droite les résultats sont autres. Dans toute la partie supérieure, en avant, sur le côté et en arriére, nous trouvons une matilé complète, absolue, avec perte totale d'ékisticité sous le doigt; il

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semble vraiment qu'on percute un bloc de pierre; les limites de cette matité correspondent exactement au lobe supérieur du poumon ; dans la région mate, les vibrations thoraciques sont évidemment exagérées. Dans le reste de la poitrine, le son est normal. L'auscultation fait entendre au niveau de la matité un souffle tubaire d'une intensité rare, et une bronchophonie éclatante non articulée; ces phénomèn<^s ont identiquement les mêmes caractères dans toute l'étendue de la zone mate, et l'on n'y per^^oit aucun râle, même en faisant tousser le malade à plusieurs reprises.

Il n'est pas difficile de remonter de ces signes à la condition physique qui leur donne naissance : le lobe supérieur du poumon droit est absolument imperméable et induré : voilà pour la matité, le souffle, la bronchophonie et les vibrations vocales ; l'induration est homogène et compacte : voilà pour l'absence de râles. Mais il n'est pas à beaucoup près aussi aisé de déterminer la nature de celte induration. L'idée d'une induration tubcr- <'uleuse se présentait naturellement à mon esprit, mais je me heurtais contre plusieurs circonstances difficilement conciliables avec cette présomption. La lésion n'existait que d'un côté, et, par contre, elle avait envahi la totalité du lobe supérieur, avec la confluence nécessaire pour le transformer en une masse dure, homogène et imperméable; malgré la gravité de ces désordres, malgré l'hémoptysie initiale, il n'y avait pas le moindre signe de catarrhe bronchique; telles étaient les difficultés nées de l'état local. Elles augmentaient encore lorsque je venais à considérer l'état général. Le malade ne présentait aucun antécédent suspect, il n'avait jamais toussé, n'était pas

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suj6tà s'enrhumer; il n'avait jamais eu de dyspepsie, encore moins de diarrhée ou de vomissements, pas de ilëvre le soir, pas de sueurs nocturnes, pas d'amaigrissement ni même d'affaiblissement. Voilà certes, messieurs, un ensemble de circonstances qui ne cadraient guère, au point de vue médical, avec l'hypothèse d'une lésion tuberculeuse colossale de l'un des poumons.

Or, tandis que j'agitais ces données contradictoires, et que pour asseoir mon jugement je procédais à un nouvel examen du côté malade, je constatai, non sans surprise, un autre phénomène qui ouvrait une voie nouvelle aux investigations. Dans la région sous-claviculaire droite j'entendais deux bruits parfaitement secs, parfeitemenl rhythmés, et identiques avec deux bruits normaux du cœur; cette identité était si complète, que je ne pouvais pas hésiter à qualifier ces bruits de claquements membraneux; mais elle m'imposait en même temps l'obligation de m'assurer, avant de passer outre, qu'il ne s'agissait pas d'une transposition du cœur ; c'est vous dire combien ces deux tons étaient semblables aux bruits cardiaques ; au surplus, je vous recommande à tous de constater vousmêmes chez le malade ces phénomènes et ceux dont je vous parlerai bientôt.

En aucun point de la région précordîale il n'existe de soulèvement, de pulsation appréciable à Tœil ; mais cela tient à ce que le cœur est un peu abaissé, de sorte que la pointe bat exactement derrière la sixième côte ; la percussion et l'auscultation ne laissent pas de doute sur la présence du cœur en son siège ordinaire , et le foie occupe l*hypochoiidre droit; il ne peut donc être question d'une transposition de viscères.