DIAGNOSTIC DIRECT. S

Ce premier point acquis, que vous ne devex jamais né* gliger en pareil cas, nous devions prendre encore une autre précaution, avant d'attacher à ces deux bruits de claquement une signification pathologique quelconque; nous devions nous assurer qu'ils ne résultaient pas tout simplement du renforcement et de la transmission des bruits normaux du cœur ; cette obligation était d'autant plus impérieuse que nous avons ici une condition éminemment propre à favoriser la propagation du son, savoir : l'induration du poumon droit. Il fallait donc y re« garder de très-près. C'est ce que j'ai fait, et pour trois motifs que je vais déduire, j'ai conclu que les bruits p6r« çus à droite ne sont pas les tons normaux du cœur.

'Le premier motif est fourni par un mode d'appréciation que je vous ai signalé dans notre précédente leçon; les bruits de droite ont le même rhythme, la même régularité que ceux de gauche, et ils sont un peu plus faibles, mais ils n'ont pas le même timbre non plus que la même tonalité. Ils sont plus éclatants, plus clairs, notamment le premier d'entre eux, et ils sont moins graves dans le sens musical du mot. Or, je vous l'ai dit, un bruit se transmet avec une force variable, mais avec son timbre et son ton primitifs.

Le second motif est tiré de l'existence de deux maxima. Auscultez la pointe du cœur sur la sixième côte gauche, vous entendez les deux tons de l'organe ; remontez obliquement vers le tiers moyen du sternum, ils s'affaiblissent sous l'oreille, pour croître de nouveau à partir de ce point jusqu'au deuxième espace intercostal droit, où vous percevez au maximum les deux claquements anormaux. Ce ne peut être là le fait d'une simple propagation.

S30 DE L'ANÊVRYSNË AORTlQUIv AU DÉBUT.

Mon troisième motif, pour être moins péremploire, mérite cependant d'être signalé. L'induration du poumon droit occupant la totalité du lobe supérieur, des bruits transmis devraient être entendus aussi bien en arrière qu'en avant; or, vous ausculterez vainement avectouto l'attention possible la région interscapulaire de notre malade, vous n'entendrez rien qui rappelle les deux bruits perçus en avant et à droite.

Ainsi, les deux claquements que nous percevons dans le deuxième espace intercostal droit ne résultent pas d'une transposition du cœur, ils ne proviennent pas d'une transmission insolite des bruits cardiaques normaux; ce sont donc des bruits nés sur place, dans le point même où ils sont entendus, et nous pouvons sans crain4o nous préoccuper maintenant d'en rechercher la cause. Dans ce but, nous devons d'abord étudier avec soin tous les caractères de ces bruits, après quoi nous examinerons s'ils coïncident avec quelque autre phénomène significatif.

En vous disant que ces bruiU; méritent la qualification de claquements, je vous ai indiqué déjà leurs caractères fondamentaux; ce sont des bruits bien détachés, • des bruiU; de percussion analogues aux tons du cœur. Ces deux claquements ne sont pas parfaitement semblables enti^ eux; le premier est le plus long et le plus sourd, il éclate immédiatement comme s'il était produit par la détente d'un ressort, puis il cesse non })as subitement, mais en s'atténuant graduellement; le second, séparé du précédent par un petit silence analogue à celui du cœur, est au contraire d'une brusquerie et d'une netteté remarquables. Après ces deux bniiu vient un intervalle silen*

DIAGNOSTIC ûlRtlCT. ii\\

cieux semblable au grand silence du cœur, après quoi le double claquennent conjugué reparait avec les mêmes caractères. Le premier de ces deux bruits précède quelque peu la pulsation radiale.

Voilà pour les claquements en eux-mêmes ; les phénomènes coïncidents sont d'une haute importance, ils sont fournis par la palpation et par la vue.

Lorsqu'on applique la paume de la main à plat sur la partie interne du deuxième espace intercoslul droit, on perçoit deux battements associés comme les deux bruits ; le premier est plus prolongé que le second. Ces battements sont extrêmement limités, ils ne sont appréciables que dans le point précis que j'ai indiqué ; je l'ai marqué sur le thorax du malade avec le crayon de nitrate d'argent; mais, dans ce point-là, ces mouvements alternatifs présentent toute la netteté désirable. Si, tandis que l'une des mains est appuyée sur ce foyer de battements, l'autre est placée sur la région précordiale, il est facile de constater que les deux soulèvements ne sont pas parfaitement isochrones; la systole cardiaque devance d'une quantité infiniment petite le mouvement expansif du deuxième espfice droit; une exploration complémentaire apprend en revanche que ce mouvement devance un peu le soulèvement de la radiale, de sorte qu'en réunissant ces deux données vous arrivez à cette conclusion fort importante ; le premier battement anormal est intermédiaire à la systole cardiaque et à la pulsation radiale, il surcède à la première et devance la seconde.

La palpation révèle encore un phénomène qui parle hautement dans le même sens que les précédents; c'est un frémissement vibratoire ou thrill, que je ne puis mieux

i9t DE LANÉVRYSME A0RT1QUE AU DÉBUT.

décrire qu'en le comparant au frémissement que l'on perçoit sur une varice anévrysmale; mais ce frémissement n'est pas continu, il est franchement intermittent et coïncide mathématiquement avec la première pulsation. Vous sentirez déjà ce thrill en appliquant simplement h main sur le point désigné, mais vous le percevrez inflniment mieux avec un seul doigt allongé bien à plat dans l'espace intercostal.

Lorsque, debout auprès du malade, on examine sa poitrine en plongeant le regard do haut en bas, sur le foyer des bruits et des battements anormaux, on ne constate rien, absolument rien, et si Ton se bornait à ce mode d'examen, on resterait privé, sans s'en douter, d'un élément fort intéressant, ou plutôt on croirait à tort qu'il fait défaut. Mais recourez au procédé conseillé par Greene, agenouillez-vous & côté du lit, de manière que votre rayon visuel soit sensiblement au niveau de la paroi ihoracique antérieure, et regardez alors attentivement le point suspect, vous constaterez aussitôt une double pulsation qui échappe complètement à tout autre examen. Ces pulsations visibles sont semblables et isochrones aux battements perçus par la main ; la seconde est très-brève ; la première ne représente pas un simple soulèvement, c'est un soulèvement avec ondulation légère. Plus limitées encore que les battements, ces pulsations ne sont apparentes que dans une très-petite étendue; on pourrait couvrir avec une pièce de cinquante centimes le point dans lequel elles se montrent.

En résumé, messieurs, notre malade a pour ainsi dire deux cœurs battant dans sa poitrine, l'un à gauche avec :son étendue et ses caractères ordinaires; l'autre à droite.