DIAGNOSTIC PAR EXCLUSION

dans le deuxième espace intercostal, à deux travers dé doigt du bord latéral du sternum, présente, restreints et atténués tous les phénomènes du premier; il y âlàun centre de pulsations appréciables par la vue, un centre de battements sensibles à la main, un centre de claque* ments perceptibles par l'oreille. Rien de particulier, du reste, ni dans les vaisseaux du cou, ni dans les radiales.

En présence d'un ensemble de symptômes aussi nets et qui, se complétant les uns par les autres, convergent tous dans le même sens, il n'y a vraiment pas lieu à un diagnostic différentiel; la conclusion s'impose d'ellemême : nous avons affaire à une lésion artérielle, A une dilatation anévrysmale siégeant plus ou moins profonde-^ ment dans la poitrine, au niveau du deuxième espacé intercostal droit. Les pulsations que l'œil constate, le thrill vibratoire que perçoit la main, suffiraient pour le dé* montrer, car ces phénomènes ne se retrouvent sur aucun autre point du système artériel, et notre malade n'a pas d'insuffisance aortique; Tabsence de cette complication, fréquente en pareille occurrence, facilite grandement l'appréciation. Mais, dans des cas analogues à celui que nous avons sous les yeux, les signes physiques qui nous ont dicté notre jugement sont tenus parfois pour insufflsanls; le médecin incomplètement éclairé sur leur valeur hésite et n'ose conclure ; il sera donc utile de vous montrer, à côté du diagnostic direct que je viens de formuler, la marche que doit suivre ici le diagnostic indirect ou par exclusion.

Les phénomènes locaux que nous avons analysés étant bien et dûment constatés, trois éventualités seulement peuvent être invoquées pour en rendre compte : c'est

iU ^Ë I;AK£VU\SMË AOHTIQl'K Al 1)^' T.

une lumour inlra-thoracique non artérielle , qui , en raison do sa situation, rend appréciables les battements ordinairement cachés de Tune des grosses artères de la poitrine ; — c'est une tumeur intra-thoraciquo non artérielle, mais pulsatile par elle-même ; — c'est une lésion artérielle, une dilatation anévrjsmale.

Remarquez avant tout, messieurs, que, chez notre malade et dans tous les cas semblables au sien, les deux premières hypothèses ne doivent pas mémo être soulevées. Elles se rapportent en effet au diajînostic de l'anévrysme thoracique ancien, et volumineux au point de constituer une tumeur dans la poitrine ; alors se présente la question de la nature de la tumeur, et les deux présomptions préc<'^dentes doivent être l'objet d'un sérieux examen ; car c'est dans cette dernière étape de la diagnose que sont accumulées les plus grandes difficultés. Mais chez notre jeune homme il n'existe pas de tumeur intra-thoracique , les phénomènes physiques sont localisés dans le très-petit espace que je vous ai indiqué; sur ce point précis le son est mat, mais au-dessous et au dedans de ce point la sonorité est normale; et si en dehors et au-dessus de ce foyer vous avez de la malité, c'est celle du lobe supérieur du poumon, car elle se continue sans ligne de démarcation avec la matité sous-clîiviculaire et avec Taxillaire; dans toute cette zone, l'auscultation fait entendre des bruits anormaux respiratoires, qui tranchent de la manière la plus nette avec les claquements membraneux du point pulsatile.

Mais, abstraction faite même de ces considérations fondamentales, les symptômes, tels que nous les percevons, .«^nt absolument inconciliables soit avec l'idée d'une tu-

DIAGNOSTIC PAR EXCLUSION. ' i35

meur agissant sur une grosse artère, soil avec Thypothèse d'une tumeur pulsatile par elle-même.

Supposez une production dure, une tumeur située en avant de l'aorte et soulevée par elle, de manière à faire saillir, suivant un rhythme isochrone aux battements artériels, les parties molles du deuxième espace intercostal en un point limité ; vous pourrez bien avoir à Toreille les deux claquements aortiques normaux, transmis et exagérés par la production interposée jouant le rôle de conducteur et de table de renforcement, mais c'est la toute la ressemblance; vous auriez un soulèvement brusque et direct, sans expansion, sans ondulation aucune, et la seconde pulsation manquerait complètement; il en serait de même du thrill ou frémissement vibratoire qui^dans le cas supposé, ferait nécessairement défaut. — Admettez' vous, au contraire, une tumeur solide située plus profondément derrière l'aorte et poussant ce vaisseau d'arrière en avant, vous pourrez avoir le frémissement vibratoire, mais vous n'aurez encore qu'une pulsation; en outre, il y aurait certainement du souffle au lieu de claquements membraneux, par suite de la compression postéro-antérieure de l'artère et de la diminution de son calibre. Enfin, dans l'une et l'autre de ces vîiriétés, en raison des rapports anatomiques des parties, il y aurait des signes de compression, soit du côté de la veine cave supérieure, soit du côté de la bronche droite.

Quant aux tumeurs non artérielles pulsatiles par ellesmêmes, ce sont les cancers vasculaires; ils peuvent donner lieu à une pulsation expansive, avec retrait progressif; ils peuvent même, dans quelques cas rares, déterminer du frémissement à la main, mais jamais, au

i3ô DE L'ANÊVRYSME AORTIQUE AU DÉBUT.

grand jamais, ils ne deviennent le siège de bruits de claquement; ce sont invariablement de» bruits de souffle qui y sont produits.

Tel est le diagnostic indirect ou par exclusion : il nous conduit au même résultat que le diagnostic direct, et Tun et Tautre peuvent être uniquement déduits des phénomènes physiques perçus au foyer pulsatile ; mais il n'en serait pas de même, songez-y bien, si nous avions là du souffle au lieu de claquements ; ce qui fait la netteté du cas actuel, ce qui permet de le juger catégoriquement et sans réserves, c'est justement l'absence de souffle; il y a quelques moments, cette proposition vous eût paru sans nul doute fort paradoxale, mais l'analyse qui précède l'a, je pense, pleinement justifiée à vos yeux ; car vous avex pu voir que ce caractère négatif m'a libéré d'emblée de» obligations les plus difficiles du diagnostic différentiel.

11 est certain que notre jeune homme est atteint d'une lésion anévrysmale ; il n'est pas moins sûr que cette lésion est de très-petit volume, car vous pouvez la mesurer à l'étendue du foyer dans lequel sont perçus les bruit» et les battements, et ce foyer n'a pas plus d'un centimètre carré. Quant à l'artère intéressée, il n'y a pas de doute possible ; c'est l'aorte dans le point ou elle correspond au deuxième espace intercostal droit, c'est-à-dire après son émergence à droite et en arrière de l'artère pulmonaire et avant le roude initial de la crosse ; c'est donc l'aorte ascendante proprement dite qui est le siège de la dilatation anévrysmale, et comme il y a déjà des pulsations visibles à l'œil, quoique l'altération, je le répète, soit trèspeu volumineuse, il est permis de préciser davantage et de localiser la dilatation sur la foce antérieure du cylindre

or^GNOSTlU DU SIEGE. 9S7

aortique. Le point dilata se laisse dislendr» d'arrière en avant, et comniA l'artère est en ce lieu plus superficielle que dans tout le reste de son parcours, il suffît d'une très-petite projection de la paroi pour produire ces battements limités appréciables par l'œil et par la inaia.

Indépendamment de la situation du foyer, une autre preuve nous montre clairement que la lésion occupe l'aorte ascendante avant l'origine de l'artère bractriocéphalique droite ; cette preuve, c'est la similitude parfaite des 'deux pouls radiaux; vous pouvez la constater à la main, et mieux encore dans les deux tracés sphygmographiques que voici :

Remarquez la petite pulsation qui interrompt subitement la ligne descendante ; ce phénomène, qui est tout simplement l'exagération du dicrotisme normal, est dû précisément à l'ampoule aorlique, dont la réaction brusque après la systole du cœur provoque une seconde ondulation de la colonne sanguine.

J'ai signalé à plusieurs reprises l'absence totale de

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souffle au foyer des battements, et, bien loin de voir là un motif d'hésitation, j'ai invoqué ce fait à l'appui de mon diagnostic ; j'appelle toute votre attention sur ce point de sémiologie. Au temps de Laënnec et après lui, il fut admis que les anévrysmes de l'aorte ascendante et de la crosse donnent lieu a des battements simples et à un souffle simple ou double. Or, cette proposition, qui fut classique, ne peut plus être acceptée, elle renferme deux eiTeurs; les battements sont le plus souvent doubles, et au lieu de souffle on entend généralement deux bruits de percussion, deux claquements membraneux, plus ou moins semblables aux tons normaux du cœur. L'absence de souffle est la règle au début de la lésion, et toutes les fois que la paroi de la poche, quel que soit d'ailleurs le volume de cette dernière, a conservé son élasticité naturelle, et que l'orifice de communication avec l'artère, largement béant, ne présente pas de rugosités sur son pourtour. Ces conditions ne sont jamais mieux réalisées que dans l'anévrysme dit vrai, formé par la dilatation, sans rupture, de toutes les tuniques du vaisseau; aussi, lorsqu'une dilatation artérielle n'offre pas d'autres phénomènes que les deux pulsations et les deux bruits de percussion, il y a des probabilités grandes en faveur d'une simple ectasie uniforme sans rupture. Je ne doute pas que ce ne soit une lésion de ce genre qui existe chez notre malade, car chez lui l'absence de souffle tire de l'existence du frémissement vibratoire une signification plus positive encore. Toutefois ce carartére négatif n'est pas exclusivement propre à l'anévrysme aortique vrai, l'anévrysme commun ou mixte externe peut le présenter également; mais en pareil cas l'absence du souffle est ordinairement

l'LLbAlIUNs Kl Bltirrs DB l'EliahSI(J>. i-ïi

(emporaiie; lorsque la tumeur fait dus pro;,'rès, on constate à un moiiK'iil dunné qur 1rs Ions ou claquements disparaissent pour faire plare à dit souffle. L;i dilatation vraie, au contraire, peut tuer piir les accidents de cotuproâsioi] propres aux tumeurs aortiques, sans produire aurun autre britit que le double claquement caractéristique, l'a des exemples les plus remarquables en ce igenre est celui qui acte nipporlé par Watson; il conirne an lioinmi' adulte qui piéscntait au côté droit du nuni, mais dans une étendue bien plus grande que lire malade, ili's balli-nienls et des bruits doubles, sans trace de souille; Watsou avait diagnostiqué d'après cela un anévi ysme di.- l'aorte asccndantL-, tandis qu'un chirurgien de Paris, Sansun, de passagi; à Londres, niait l'exis- ,(ence de celte lésion i;ii invoquant l'absence de souille, [iplus lard le patient succoiidia, après avoir présenté juslU'uu dernier moment les deux claquements snns souille; 'sutopsie montra une dilatation considérable de l'aorte :rndaiite, depuis sa sortie du péricarde jusqu'à l'oriinc du tronc biacliiu-céplialique exclusivement (1). Ces données, qui uuidilient profondément la symptomalogif? et 11' diagnostic di-s anévrysmes aortiques, doivent prendre la place des propositions erronées qui avaient com's iiu tcnqis de bn-nnec; dés IH'ôi, Stokes signalait [le l'Iaquement s;ms souille, comme pouvant être le seul â^e stéthoscupiqne de l'anévi-ysmc de l'aorte; en 1H.'Î(!, Ureene apportait des obscrvalions conCrmatives de ces ues nouvelles, et Gendiin, en I H i;i, soumettant la queslîoa A une étude approfondie, niontrail que dans l'ané-

(\] ytMbvti, Letiini on Ihi' l'rineiplen ami l'-iiclirc vf l'hij'u: l.oiidou.

i40 DK LANÉVRYSME AORTIQIE AL DÉBUT.

vrysme de Taorte ascendante et de la crosse, le claquement est la règle, et le souille Texception; il insistait en outre plus qu'on ne l'avait fait jusqu'alors sur la double pulsation de l'artère malade, et quatre ans après. Bellingham se prononçait dans le même sens, en même temps qu'il cherchait à donner une théorie satisfaisante du second claquement de l'anévrysme (1). C'est là un point qui est encore aujourd'hui litigieux. Le premier ton ne soulève pas de difficultés ; il est dû évidemment à la distension brusque de l'ampoule anévrysmale par l'ondée sanguine qui y entre après la systole cardiaque ; ce premier bruit est donc nécessairement intermédiaire à cette systole et à la pulsation radiale. Quant au second claquement qui précède d'un intervalle infiniment petit le claquement des valvules sigmoïdes de l'aorte, deux théories principales sont en présence, celle de Bellingham et celle de Lyons (3). D'après Bellingham, le second claquement, toujours plus faible que le premier, résulte de la régurgitation dans le sac, au moment de la diastole du cœur, d'une certaine quantité de sang provenant des grosses artères qui naissent de la crosse de l'aorte; sous l'influence de ce reflux, la paroi de la poche est de nouveau distendue, de là le second bruit et la seconde pulsation.

(i) Stokefl, On tfie Diaijnosis of Aneurbm [Dublin med. Journal, 1834). — The Diseases ofthe Heart and Ihe Aorla. Dublin, 185i.

Greene, Hesearches on the Symptoms and Diagnosis of Aneurismal and olhêr Tumour$ in the Cavity of Ihe Thorax {Dublin Journal of med. »emcêt\).

Gendrin, Sur le diagnottic des anévrysmeit des grosses artères (Revue médietde, 1S43).

BeUinghain, Dublin med, Press, XIX, 1848.

(t) Ljfous, Ofi the MotUmê and Sounds of Aneurism {Dublin quarierhj Journal of Med. Science, IX, 1850).