DE L'ANÊVRYSME AORTIQUE AU DÉBUT

rinduration et la condensation du poumon, qui se traduisent d'ordinaire par du souille bronchique et de la bronchophonie simple, produisent de la voix el du souffle caverneux? Cette question a été à peine soulevée. Le fait que nous venons d'observer tendrait à montrer qu'il faut pour cela que l'induration occupe un lobe entier, et que la solidification en soit complète, de sorte que des bronches d'un calibre encore volumineux soient béantes dans la masse condensée.

Quoi qu'il en soit, vous voyez que le diagnostic des cavernes pulmonaires est loin d'offrir aujourd'hui la certitude mathématique que la découverte de Laénnec lui avait d'abord assignée, puisque, des trois phénomènes sur lesquels il était basé, deux ont perdu le caractère pathognomonique. Ce n'est pas là un des enseignements les moins utiles du fait clinique qui s'est passé sous nos yeux (i).

(i) Voyez pour l'étude générale de I'Hëmoptysie mes Leçons cliniques de Vhopital Lariboisière,

NEDVIÈME LEÇON

DE LA PÉRICAROITE

Histoire d*un malade atteint de rhumatisme subaigu et d*endo-péricarditc.

— De la médication alcaline dans le rhumatisme.

Mode de début et symptômes de la péricardite. — Péricardite sèche. — Des signes tactiles et des signes stéthoscopiquies. — Du frottement péricardiaque, ses caractères. — Distinction des frottements et des souffles.

— Des diverses variétés du bruit de galop. — Leur valeur sémiologique.

— Frottement péricardiaque chez les cholériques.

Péricardite avec épanchement. — Résultats de la percussion. — Causes d'erreur. Il n*y a pas de rapport constant entre retendue de la matité et la quantité du liquide. — Autres symptômes de l'épanchemcnt. — Caractères graphiques du pouls.

Forme paralytique. — Ses causes, ses sjTnptômes, son traitement.

De l'adhérence du péricarde au cœur, ou symphyse cardiaque.

Messieurs,

Le jeune homme de vingt-huil ans qui occupe le n° 43 de la salle Saint-Charles est un garçon vigoureux, qui nous est arrivé il y a quelques jours déjà, se plaignant de douleurs articulaires. Les premières atteintes de ce mal remontaient à trois semaines environ, mais ce n'est que dans le cours de la troisième que les douleurs sont devenues assez fortes pour rendre le travail manuel et la marche impossibles. Quand nous avons vu ce malade, les grandes articulations des membres étaient prises, mais très-modérément, il faut le dire ; la pression était pénible sur les genoux, les épaules et les coudes, mais les join-

254 DE LA PÊRICARDITE.

fois trouvé de la fièvre ; les douleurs cependant n'étaient pas devenues plus intenses, aucune articulation ne s'était prise depuis la veille ; cette fièvre soudainement allumée dénotait donc à coup sûr quelque complication viscérale. Dirigeant mes recherches d'après la fréquence relative des déterminations rhumatismales, j'ai aussitôt examiné le cœur; le volume de l'organe n'était pas accru, les battements étaient fréquents et forts, sans irrégularité, la pointe se détachait nettement du doigt explorateur ; le second ton normal était perceptible avec tous ces caractères physiologiques, mais le premier était comme voilé par un souffle systolique, sans rudesse; le bruit anormal était également bien entendu à la pointe et à la base, et il se propageait dans les vaisseaux du cou. C'est alors que j'ai obtenu le bénéfice du soin que j'avais pris d'examiner tous les matins le cœur de ce malade ; si je n'avais pas eu ces renseignements antérieurs, j'aurais pu hésiter sur l'interprétation de ces phénomènes; en raison du timbre, du siège et de la propagation du souffle, j'aurais eu à compter avec la possibilité d'un souffle simplement anémique; mais je savais que la veille encore ce bruit anormal faisait défaut, je savais en outre qu'aucun traitement spoliateur n'avait été mis en usage, conséquemment j'étais certain d'emblée que ce symptôme était nouveau, et la signification en était positive; nous assistions au début d'une endocardite. Cette phlegmasie était pour le moment très-légère, car elle n'avait eu d'autre effet que de provoquer un peu de fièvre ; il n'y avait pas de palpitations, pas d'irrégularités dans le rliythme du cœur, l'anxiété thoracique et l'oppression manquaient aussi, bref les symptômes subjectifs faisaient défaut. Dans

DE LA PÉRICARDITE. ÎS5

cette situation, il n'y avait pas de motif suffisant pour une intenention thérapeutique plus énergique, et je me bornai à continuer l'administration des alcalins.

Le lendemain, l'état du malade était moins satisfaisant; la fièvre, gagnant en intensité, faisait battre le pouls 120 fois à la minute, le malade accusait dans la poitrine une sensation pénible de plénitude; il avait eu pendant la nuit quelques palpitations. Le souffle était plus fort quelle jour précédent, et il s'était localisé ; la veille il avait la mêpfie intensité dans toute la région précordiale, maintenant on l'entendait bien encore dans toute cette étendue; mais il présentait un maximum des plus marqués au niveau de l'orifice aorliquc. En outre, en auscultant attentivement la région de la base, je constatais un phénomène nouveau : c'était une altération dans le rhythme et dans le nombre des bruils du cœur; le souille tenant lieu du premier claquement normal, et le second bruit n'étant pas modifié, je ne devais entendre là que deux bruits : le soufile d'abord, puis le claquement sigmoïde, séparés par le petit silence ; au lieu de cela je percevais trois bruits différant tous trois par leurs qualités : c'était d'abord le souffle, puis à la place du petit silence un frôlement faible et comme lointain, brusquement terminé par le deuxième claquement normal. Au point de vue de la durée respective, ces trois bruits peuvent être représentés par une brève entre deux longues - v - ; le bruit complexe qui résulte de la succession de ces trois éléments rappelle assez exactement à l'oreille le bruit rhythmé du galop d'un cheval : de là le nom de bruit de galop sous lequel ce phénomène est connu ; d'après ce nouveau symptôme, dont la valeur sémiologîque est des

256 DE LA PÉRIGÂRDIT£.

plus précises, j'ai annoncé l'invasion d'une péricarditp, el

j'ai fait appliquer huit ventouses scarifiées sur la région

ducœur, la médication alcaline étant d'ailleurs continuée.

Le jour suivant, le malade se trouvait mieux, la fièvre lait un peu moins forte, et les phénomènes locaux plus censés étaient de nature à lever tous les doutes qui étaient restés dans l'esprit de quelques-uns d'entre vous ; le soufde endocardiaque était le même, mais au lieu d'un frôlement lointain difficile à percevoir, on enteqdait à la base du cœur un frottement rude des plus manifestes, signe certain de la présence d'une exsudation récente sur les feuillets de la séreuse extra- cardiaque. Le diagnostic endo-péricardile était par là justifié; la phlegmasie du péricarde était sèche, sans trace d'épanchement liquide. Tenant compte du mieux être accusé par le malade, sans me préoccuper autrement du renforcement des bruits morbides, je n'ai pas fait de nouvelle émission sanguine; d'un autre côté, la localisation très-limitée des frottements montrait que l'exsudation phlegmasique était peu abondante, conséquemment l'indication la plus positive du calomel à doses réfractées n'existait pas; les accidents étant tout récents, et l'épancliement liquide nul, il n'y avait aucune raison plausible en faveur des vésicatoires; enfin les battements du cœur étant d'une énergie et d'une régularité convenables, il n'y avait pas de motif pour donner de la digitale; j'ai obéi à ces indications négatives et je me suis borné à continuer le bicarbonate de soude.

Huit jours plus lard notre jeune homme était guéri et de ses douleurs articulaires et de ses accidents cardiaques, mais il gardera de ces derniers une trace indélébile. Une

DE U PÉRIGARDITE. 257

semaine s'est écoulée depuis que la guérison peut être considérée comme complète^ ce garçon quitte demain rhdpital, et vous pouvez constater la persistance de son bruit de galop et d'un léger souille systolique au niveau de Torigine de Taorle. Le premier de ces phénomènes n'a aucune importance pour lavenir, mais le second est une source de dangers dont Téchéance, pour être éloignée, n'est pas moins certaine. N'oubliez jamais dans la pratiqué tpie le rhumatisme comporte dans tous les cas un double pronostic : l'un se rattache à la guérison de la maladie articulaire actuelle, l'autre embrasse la destinée ultérieure de l'individu; toutes les fois que l'endocarde a été touché, ce pronostic à longue distance doit être sérieux, parce que la restitution ad integrum des orifices et des valvules est positivement rare ; le patient tient ainsi de son rhumatisme tout ce qui est nécessaire pour constituer une lésion valvulaire; vienne alors une cause occasionnelle ou simplement l'involution naturelle des tissus, la maladie organique du cœur apparaît, elle éclate avec ses conséquences fatales.

Cette réserve particulière du pronostic n'est pas le seul enseignement que vous deviez tirer de l'histoire de ce malade; il faut encore en retenir deux faits également importants : d'une part, la possibilité des déterminations cardiaques dans le cours d'un rhumatisme articulaire snbaigu et très-bénin ; d'autre part, le début insidieux et obscur de la péricardite.

C'est une erreur contemporaine de Corvisart, que celle qui regarde la péricardite comme une maladie aux bruyantes allures, éclatant toujours avec fracas; bien des descriptions ont été tracées d'après ces caractères pré-

MCCOUD. — Charité, 3« édit. 17

Î58 DE LA PÉRICARDITE.

sûmes, mais elles ont pour origine Timaginalion dramatique des auteurs, plutôt qu'une sévère observation. Abordez la pratique avec une semblable pi'ésomption, attendez pour admettre une péricardite l'apparition de ces phénomènes saisissants donnés comme caractéristiques, et neuf fois sur dix vous méconnaîtrez la maladie, qui silencieusement et tout doucement tuera votre patient. Il y a longtemps que le professeur Bouillaud, dans ses mémorables travaux, s'est élevé contre cette symptomatologie trop accentuée, mais on ne peut trop insister sur les dangers d'une telle erreur ; un phénomène entre autres doit être particulièrement signalé : c'est la douleur; le sjTnptôme douleur est étranger à l'inflammation du péricarde, sachez-le bien ; lorsqu'il existe, il est dû à quelque complication du côté du poumon ou de la plèvre.

En fait, la péricardite secondaire, qui est la plus fréquente, se développe en général d'une manière obscure; le début en est insidieux et latent, et les seuls signes positifs et constants de la maladie sont ceux qui sont fournis par l'auscultation. De là ce précepte que vous ne devez jamais négliger : il faut ausculter tous les jours le cœur des individus atteints de rhumatisme, de pneumonie, de pleurésie, de scarlatine, de variole, de toute maladie, en un mot, capable de se compliquer à un moment donné de phlegmasie péricardiaque (I). C'est ainsi seulement que vous vous mettrez à l'abri de surprises honteuses et de douloureux mécomptes.

Revenons maintenant sur quelques-uns des symptômes de la péricardite.

(1) J*ai découvert et démontré depuis celle époque que Vérysipèle doîl figurer dans cette énumération.

lIOriE lit DÊBtT. Uft

} La division classique de la péricardite aiguë en péi'i- •àilB fiéclit; et en pcritardite avec épancliement semble aiser le sujet, et catégoriser nettement les formes cli- [oes en les biisiint sur l'anatoinie pathologique; néan- "moins, à ces deux formes je crois utile d'en ajouter une troisième, bien qu'elle soit presque toujours consi'^cutive II. l'une des deux autres, afin de mieux gi-aver dans voire prit im groupe de phénomènes qui fait tout le danger i la maladie ; ce sera la forme paralytique, caracUîiisée • le désordre et l'impuissance des tnusctes cardiaques. B trois formes se succèdent souvent cliez le même intfïdu; c'est ainsi que les choses f^e passent d'ordinaire ms les cas mortels, mais elles peuvent exister isolébent, et il convient d'apprécier rigoureusement quelles-uns de leurs signes diagnostiques.

Kla pêricardite sérhe, dont notre malade vous a prùiDtéan exemple, est souvent caraclérisée par trois ordres h signes : phénomènes fébriles, — phénomènes tactiles, ••phénomènes stètlioscopiques; mais les symptômes des nx premiers groupes peuvent manquer totaleiuent si la Alegmasie est à ta fois légère et limitée; seuls les sym- [ômes d'auseultation sont constants.

t Les sensations tactiles perij^ues par la main qui explore , région prèeordiale sont diverses : c'est quelquefois mplement une lenteur insolite dans le reirait de hi ninte après le choc systnlique; il semble que l'organe rivant au contact de la paroi thoracique y adhère un istant, parce qu'il renconti'e une surface agglulinative, a Uevi de la surface lisse et polie de l'état sain; la pointe se détsebe mal, elle traîne. Ce signe est souvent isolé ; mais r peu que l'exsudation soit abondante et solidifiée, la

2S0 DE U PÉRICâRDITE.

main appliquée à plat perçoit en outre un frottement plus ou moins étendu ; l'absence du caractère vibratoire permet en général de distinguer ce frottement du frémissement cataire éminemment vibrant, qu'on observe dans certaines lésions valvulaires. Souvent aussi l'impulsion du cœur est exagérée, et les bruits plus éclatants que de coutume ont un timbre presque métallique.

Mais le signe pathognomonique est fourni par l'auscultation, c'est le bruit de frottement; il résulte du mouvement rhythmique qui a lieu entre les deux feuillets séreux du péricarde; silencieux à l'état sain, parce que les surfaces frottantes sont lisses et unies, ce mouvement devient bruyant lorsque des dépôts phlegmasiques, demisolides ou solides, couvrent ces surfaces d'aspérités et de saillies rugueuses. La signification de ce bruit est absolue : toutes les fois qu'il existe, il révèle une péricardile actuelle ou ancienne ; la diflicultc n'est donc pas dans l'interprétation, elle est tout entière dans la constatation du phénomène. Le bruit de frottement péricardiaque est un bruit d'attrition, de roulement, de craquement que l'on compare volontiers au bruit du cuir neuf ou du parchemin ; mais cette comparaison, prenez-y garde, n'est juste que pour les gros frottements, que Ton reconnaît d'emblée et qui d*ailleurs sont les plus rares; souvent c'est un frottement ténu, analogue à celui du papier de soie, et si vous voulez une comparaison, je trouve en somme que la plus fidèle est celle-ci : le frottement ressemble au bruit que l'on produit par l'expiration gutturale et aphone des lettres krr; faites varier la force de l'expiration et le nombre des r, et vous pourrez imiter fidèlement toutes les nuances du craquement péricar-

DU FROTTEMENT PÊRIGARDIAQUE. S6i

diaque, depuis le papier de soie jusqu'au cuir neuf. Or, le souille endocardiaque non râpeux, rappelant toujours le bruit produit par rémission aphone de la diphthongue ou, ce souffle étant en outre un bruit filé, uniforme et arrondi, tandis que le bruit de frottement est un bruit inégal et aplati, il est toujours facile de distinguer ce dernier bruit du souffle non râpeux en prenant uniquement en considération le caractère propre des deux phénomènes. Mais, dans d'autres circonstances, le souffle endocardiaque présente un timbre tellement râpeux, que les caractères intrinsèques du bruit ne peuvent suffire pour le distinguer; il faut alors recourir à d'autres éléments : ils sont fournis par le siège, par le temps, parla propagation, par la persistance et par les modifications artificielles des bruits. Quelque étendue que soit la sphère d'un souffle, il y a toujours un point où il présente un maximum d'intensité, et ce point correspond toujours à l'un des quatre foyers d'auscultation du coeur; le bruit de frottement est parfois très-limité, et le point où on l'entend ne correspond à aucun des orifices cardiaques ; lorsque le bruit est plus étendu, il peut bien être perçu avec une intensité variable dans les divers points qu'il occupe, puisque celte intensité dépend uniquement de l'état des fausses membranes; mais il n'y a aucun rapport constant entre ces points maxima et les points d'élection des souffles. Loin de là, c'est, en général, au niveau de la partie moyenne du cœur, là où le diamètre antéro-postérieur de l'organe est le plus marqué, que les frottements sont perçus avec le plus de netteté : c'est donc au niveau du troisième espace intercostal de chaque côté du sternum. Ainsi pour les souffles, rapport constant et exact du

Sfô D£ LA PÉRIGARDITE.

maximum avec les orifices du cœur ; pour les frottements, aucun rapport de ce genre, siège ordinaire à la région moyenne du cœur.

Quant au temps, le souffle est en général franchement systolique ou diastolique ; et s'il est double, il reproduit à l'oreille le rhylhme des bruits du cœur séparés par le petit silence ; le frottement est beaucoup plus irrégulier : coïncidant avec l'un des bruits du cœur, il le dépasse en durée; ou bien commençant avant ou après le bruit, il se termine avec lui; ou bien, enfin il n'occupe que le petit silence. Le frottement systolique, pour des raisons faciles à concevoir, est beaucoup plus fréquent que le frottement diastolique. Cette iiTégularilé capricieuse des bruits péricardiaques est un de leurs meilleurs caractères; elle ne vous étonnera pas si vous songez que les bruits normaux du cœur n'occupent pas toute la durée des phases motrices, et que les frottements sont liés non pas à la durée de ces bruits, mais aux changements de forme du cœiu* pendant les diverses périodes de sa révolution.

Le souffle se propage à distance suivant des directions bien déterminées, et distinctes pour les souffles de la pointe et pour ceux de la base. Le frottement ne se propage pas, il meurt où il est né; quand il est très-limité, il suffit d'éloigner le stéthoscope d'une distance égale au diamètre de l'instrument, pour ne plus retrouver trace d'un frottement que l'on entendait très-bien dans le premier point. Sans doute si la cause physique du frottement occupe une grande partie du péricarde, ce bruit sera entendu dans une sphère non moins grande, mais il n'est pas propagé, il est produit directement dans tous les points où il est entendu. C'est pour n'avoir pas tenu compte de

DU FROTTERENT PÉRIGARDIAQIË. 963

cette distinction que Graves a commis Terreur d'attribuer aux frottements la même propagation qu'aux souffles.

Les frottements péricardiaques peuvent varier d'un jour à l'autre en intensité et en étendue, et cette mutabilité contraste avec la persistance des souffles râpeux.

Le frottement augmente de force sous l'oreille, si pendant qu'on ausculte on accroît la pression du stéthoscope; je vous ai fait vérifier ce phénomène chez le malade qui a été le sujet de celte leçon, et chez cette femme que nous avons observée il y a quelque temps dans notre salle Sainte-Anne ; je ne l'ai pour ma part jamais vu manquer, et dans les cas douteux il peut être réellement utile. On peut chercher encore d'une autre manière à modifier artificiellement l'intensilé du frottement; après avoir ausculté le malade dans le décubitus dorsal on le fait asseoir, le tronc incliné en avant, et l'on recommence l'auscultation : souvent alors on constate que le bruit a beaucoup plus de force. Or aucun de ces procédés ne modifie l'intensité des souffles; il résulte au contraire des recherches de Sydney Ringer, que les souffles sont plus éclatants et plus rudes dans la position horizontale.

Un dernier caractère peut être signalé ; toutefois il n'a pas de valeur si le souffle est très-râpeux et très-fort : le frottement est plus superficiel que le souffle, et l'oreille apprécie très-bien cette [différence dans l'éloigncment de la source des bruits; mais il y des souffles tellement forts, tellement éclatants, qu'on les perçoit immédiatement sous l'oreille, tout comme des frottements péricardiaques, de sorte que ce caractère n'a d'utilité que dans le cas où le souffle présente une intensité médiocre.

Voilà les signes différentiels des frottements et des

Î64 DE LA PÉRICARDITE.

soufHes; dans certains cas, la distinction est dés plus simples ; dans d'autres, vous n'aurez pas trop de la totalité de ces caractères pour former votre jugement.

Ce que je vous ai dit, il y a un instant, de rirrégularité rbytbmique du frottement péricardiaque fait comprendre aisément la formation du bruit de galop; c'est un frotte* ment qui ne coïncide pas exactement avec les bruits normaux du cœur, qui s'y ajoute par conséquent, et porte à trois le nombre total des bruits. Comme d'ailleurs le frottement diastolique est très-rare, le bruit additionnel est en général constitué par un frottement systolique qui dépasse la durée du premier claquement normal et empiète sur le petit silence. Dans tous les cas de ce genre, et c'est ce qui avait lieu chez notre malade, le triple bruit est ainsi créé : premier bruit, c'est le premier ton normal ou un souflle ; second bruit, c'est le frottement post-systoliquc qui occupe le petit silence; troisième bruit, c'est le deuxième ton normal; la durée du bruit additionnel est mesurée par celle du petit silence, et comme ce dernier est le temps le plus court de la mesure sonore du cœur, le rhythme du triple bruit est nécessairement figuré par une brève entre deux longues, c'est le bruit de galop par excellence. Lorsqu'il présente cet ensemble de caractères, le bruit de galop est palhognomonique, il dénote l'existence de fausses membranes péricardiaques antiennes ou récentes.

Mais, messieurs, le rhytlime triplé des bruits du cœur est observé dans d'autres conditions, et nous rencontrons ici une question sémiologique de grande importance. En fait il y a trois espèces de bruit de galop, et chacune d'elles a une signification bien distincte. La pre-