ATTITUDES

thénar sont af&issées, mais la modiiication la plus frappante est celle qui résulte de Tabsence à peu près complète de la saillie postérieure *de Tavant-bras et du bras ; tout le groupe des extenseurs du poignet et de la main, d'une part, de Favant-bras, d'autre part, est profondément atteint. Remontons encore, nous trouverons d'autres difformités : au lieu d'une saillie arrondie, le moignon de répaule présente un méplat dans lequel vous pouvez introduire la main jusqu'au-dessous de la voûle acromîocoracoîdienne ; l'aplatissement des saillies sus et sous* épineuses n'est pas moins marqué, la déformation existe aussi dans la région cervico-dorsale droite et dans la région thoracique antérieure du même cô!é.

Dans les membres abdominaux, la distribution des désordres est à peu près la même : à la cuisse, c'est la région antéro-intcrne qui est le plus affaissée, c'est donc également le groupe des extenseurs et des adducteurs qui a le plus souffert; à la jambe, la déformation est plus générale ; en même temps que l'afiaissement de la région postérieure, on constate en avant une dépression manifeste, et là en effet on peut enfoncer la main profondément dans l'espace tibio-péronier antérieur, sans être arrêté par la résistance des muscles; seule, la saillie externe produite par les péroniers a conservé ses proporlions ordinaires; au pied, les espaces interosseux se dessinent en creux; enfin la région fessière droite est sensiblement plus aplatie que la gauche.

Vous concevez facilement, messieurs, que des déformations, des atrophies ainsi disséminées doivent rompre nécessairement l'équilibre musculaire, et déterminer de? attitudes vicieuses dues au défaut d'action des mus-

tics malades et à la prédominance des muscles restés intacts. Ce deuxième groupe de symptômes est très-net «:hez notre malade ; l'attitude de ses membres supérieurs au repos est vi-aiment caractéristique. L'avant-bras repose sur le plan du lit, dans une position intermédiaire entre la pronation et la supination ; mais à moins qu'une impulsion volontaire ne l'étende, il reste plus qu'à demi* fléchi sur le bras; ce résultat statique est l'effet nécessaire de l'intégrité relative des muscles antérieurs, c'est-à-dire des fléchisseurs. Mais c'est aux mains que la rupture de l'équilibre entre les agents contractiles a produit les effets les plus marqués. Le poignet est légèrement fléchi sur Tavant-bras, et les doigts sont recourbés vers la paume de la main; la flexion n'est pas portée jusqu'au contact des extrémités digitales avec la paume de la main, mais olle est des plus prononcées; elle a lieu également dans les articulations métacarpo-phalangiennes et dans celles des jflialiMigcs entre elles, ce qui vous montre qu'elle est due au défaut d'action des interosseux et à l'action conservée du fléchisseur superficiel et du fléchisseur profond. Les phalanges du pouce sont aussi dans là ,demi*^ flexion, et le rapprochement de ce doigt de l'axe médiane delà main dénote l'impuissî^çice relative de l'extenseur <lorsal et la prépondérance du muscle adducteur. l^aiMin effort volontaire, la malade peut redresser ses doigts gt son avant-bras, d'où vous devez conclure aussitôt qu'il n'y a pas suspension de l'innervation motrice ou paralysie proprement dite dans les extenseurs, et que l'atti- Jude vicieuse résulte simplement de la diminution de leur volume et de l'affaiblissement parallèle de leuiaction statique et dynamique. D'un autre côté, si vous

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cherchez à redresser vous-mêmes les divers segments du membre, vous les ramenez facilement dans l'extension droite sans éprouver de résistance, et sans provoquer aucune douleur; cette notion est d'une importance majeure, elle prouve par elle-même que la flexion anormale des doigts et de l'avant-bras résulte de l'impuissance relative dés interosseux et des extenseurs, et non pas de la contracture des fléchisseurs.

Au repos et abandonnés à eux-^êmes, les mains et le poignet fléchis de cette malade présentent un dès types de ce qu'on a appelé la main en griffe. Je crois utile de fixer un moment votre attention sur ce point de sémiologie, et de vous indiquer les caractères différentiels intrin-^ sèquesdes principales variétés de cette déformation. Dans la maladie connue sous le nom de contracture des extrémités, ou tétanie, la griffe résultant de la flexion des' doigts est beaucoup plus prononcée; le poiice, dans l'adduction et la flexion complètes, occupe la paume de ' la main, et les quatre autres doigts sont recourbés pardessus; en outre, la malade ne peut étendre ses doigts, les efforts qu'elle fait dans ce but sont douloureux, et le redressement artificiel des courbures, toujours difficile, parfois impossible, provoque constamment de vives 4puleurs. Enfin, cette flexion par contracture spasmodique des fléchisseurs n'est pas continue, elle ne consente pas toujours le même degré, ce qui tient à la marche paroxystique propre à la maladie.

Dans la forme de rhumatisme chronique qui porte le nom d'arthrite noueuse ou déformante, on observe plusieurs types dans l'attitude vicieuse permanente des mains. Au nombre de ces types, bien décrits par mon savant

Tabductioa et la flexion qui sont le mieux conservées, Tatrophie porte donc principalement sur le court et le long abducteur et sur Topposant; même situation pour les muscles hypothénar, le court fléchisseur agit inflniment mieux que les deux autres.

A Tavant-bras les mouvements de flexion, de pronation et de supination sont à peu près normaux, toutefois ils sont moins énergiques à droite qu*à gauche; l'extension du poignet sur l'avant-bras, et de celui-ci sur le bras, est limitée, lente et diflîcile; ce sont, en effet, les extenseurs et le triceps qui sont le plus profondément atteints. Jr vous ai dit que l'aplatissement de la région deltoïdiennc fajt pressentir l'atrophie du deltoïde; en effet, le mouvement d'élévation et d'abduction du bras qui appartient a ce muscle est loin do présenter l'amplitude et la force de l'état normal; cependant il est suflîsant pour permettre la manifestation du signe pathognomonique de l'atrophie du grand dentelé. Au moment oii la malade, dans la limite (le ses moyens, écarte le bras du tronc en le portant un peu en avant, l'omoplate bascule sur son axe antéro-postérieur, de manière que son angle supérieur externe s' abaissant, Tinférieui* se relève en se rapprochant de la ligne médiane, et le bord interne, loin de rester accolé à la paroi costale, s'en détache sous forme d'aile. Ainsi se forme une gouttière profonde, oblique en haut et en. dehors, dans laquelle on peut facilement introduire les doigts coiffés des tégimionts. Celle gouttière est ici d'autimt plus marquée, que la portion scapulaire du trapèze et le rhomboïde sont atrophiés, ainsi que le prouve le peu d'éti^ndue du mouvement, qui consiste à effacer les épaules en rapprochant l'un de l'autre les bords internes