CAUSES DE LA DYSPNÉE

dont la respiration est à peine troublée, quoique Tinfiamroation occupe une grande partie d'un poumon; vous en verrez d'autres qui, avec une hépatisation grande comme le creux de la main, sont tourmentés d'une dyspnée intense. Il faut donc de toute nécessité que d'autres influences soient en jeu. Quelles sont-elles? Nous allons le voir.

Les causes mécaniques précédemment énumérées ont pour effet de diminuer la proportion d'oxygène qui entre dans le sang ; eh bien ! la composition de ce liquide, telle que la crée la maladie, agit directement dans le mémo sens. L'augmentation considérable de la fibrine a pour conséquence une diminution relative des globules rouges, lesquels, vous le savez sans doute, sont les véhicules de l'oxygène dans l'intimité des tissus : de là une diminution de ce gaz relativement à la quantité totale du sang en circulation. Cette cause efficace de dyspnée, qui a été signalée par Dietl, ne doit jamais être perdue de vue. Ce n'est pas tout encore.

Tandis que tout concourt à diminuer l'apport de l'oxygène, la dépense en est considérablement augmentée par suite de la fièvre, dont la caractéristique constante est une suractivité anormale des combustions organiques. Plus la fiè\Te est intense, plus les combustions sont actives, plus est grande la consommation d'oxygène. Aussi voyez-vous la dyspnée pneumonique être constamment proportionnelle à la vivacité du mouvement fébrile, tandis qu'elle est loin d'être toujours en rapport avec l'étendue de la lésion.

Au résumé, messieurs, les conditions anormales créées dans l'organisme par l'inflammation du poumon ont pour

effet de restreindre l'introduction de l'oxygène et d'en augmenter la dépense; conséquence linale : diminution notable de la proportion de ce gaz dans le sang, et surcharge proportionnelle en acide carbonique. Songez maintenant au mécanisme physiologique de l'acte respiratoire ; rappelez-vous que le sang, pauvre en oxygène et riche en acide carbonique, exerce sur le centre moteur de l'appareil de respiration, c'est-à-dire sur la moelle allongée, une excitation exagérée, qui a pour effet constant et fatal l'accélération des mouvements respiratoires ; pensez enfin que l'amplitude de ces mouvements est toujours en raison inverse de leur nombre, et vous serez pleinement éclairés sur les conditions et le mécanisme pathogéniques de la dyspnée dans la pneumonie; vous 4:ompreïidrez aussi pourquoi la respiration, même alors qu'elle ne mérite pas la qualification de dyspnée, est toujours plus brève et plus fréquente qu'en l'état de santé.

Quant î\ la coloration jaunAtrc de la face, qui est si fréquente dans la pneumonie, et qui varie depuis la suffusion légère que vous avez vue chez notre malade jusqu'à la teinte franche de Tictèrc, elle est loin d'avoir toujours la même signification ou la même origine, bien que, en tant que coloration, elle soit toujours due à la présence dans le sang d'une certaine quantité de matière colorante de la bile.

Dans un grand nombre de cas, et le fait actuel vous en est un exemple, la suffusion subictérique a une origine toute mécanique : l'hépatisation, c'est-à-dire l'imperméabilité d'ime portion du poumon, a pour conséquence une gène plus ou moins considérable dans la petite circulalion; la tension augmente dans l'artère pulmonaire en

ausEs DE l'ictèhe. îi

mison de l'obstacle situé dans le poumon, et cet effet se fait sentir de proche en proche sur le cœur droit d'abord, puis sur la veine cave inférieure et les veines sus-hépatiques. Il s'établit ainsi un certain degré de congestion dans les radicules de ces veines ; les origines des canalicules biliaires subissent une légère compression, et cette perturbation dans la diffusion de la circulation normale de la bile fait passer dans le sang une petite proportion de pigment biliaire, d'où la coloration jaune plus ou moins marquée des téguments. Ce phénomène essentiellement transitoire n'a aucune espèce de gravité ; il n'est la source d'aucune indication thérapeutique particulière.

Dans d'autres circonstances, on observe avec la pneumonie tous les symptômes d'un catarrhe gastro-duodénal, dont la teinte ictérique ou subictérique est l'expression phénoménale directe. C'est à ce complexus morbide que je rattache la forme de pneumonie décrite sous le nom de pneumonie bilieuse. Contrairement au cas précédent, la thérapeutique intervient ici avec une incontestable utilité au moyen des évacuants, et notamment des vomitifs.

Enfin, dans quelques cas, heureusement fort rares, rictère, toujours beaucoup plus accusé, est hé à une hépatite diffuse ; il s'agit alors d'une des variétés de l'ictère grave, et la complication hépatique fait tout le danger d'une situation dont vous êtes impuissants d'ordinaire à conjurer le péril.

Le malade que nous venons d'étudier vous a présenté un très-bel exemple de la marche naturelle de la pneumo-

tt DE U PNEUMONIE FRANCHE.

nie. Or, messieurs, il n'y a pas longtemps que la science est fixée sur révolution de cette maladie abandonnée à elle-même, et le sujet mérite de nous arrêter quelques instants ; j'appelle sur ces données nouvelles votre plus sérieuse attention.

Durant des siècles, la pneumonie fut considérée comme une maladie qu'il fallait attaquer vigoureusement, dès le début, par un traitement énergique ; et ces mêmes médecins qui respectaient religieusement les opérations de la nature dans la variole ou telle autre fièvre éruptive, regardaient comme un devoir de diriger contre l'inflammation du poumon les armes les plus puissantes et pai^tant les plus dangereuses de la thérapeutique. Étrange inconséquence ! singulier aveuglement, qui était inspiré par le nom générique de la maladie. C'est une inflammation : on ne peut trop tôt l'éteindre.

Il y a quinze ou vingt ans, Balfour, en Angleterre, et DietI, en Allemagne, bravant l'accusation d'homicide par omission, laquelle, il est juste de le dire, n'avait pas eflrayé Hahnemann, ont eu le courage d'abandonner la pneumonie à elle-même ; ils en ont scrupuleusement obsené la marche, et ils ont montré qu'elle peut guérir seule.

C'était beaucoup déjà, car cette notion capitale a été l'origine d'une révolution profonde dans la pratique ; mais on ne s'en tint pas là. Appliquant à la pneumonie Tune des méthodes d'étude les plus rigoureuses que possède notre science, d'infatigables observateurs ont soumis la marche de cette maladie à une supputation mathématique, et de ce concours d'efforts persévérants a jailli cette vérité désormais inattaquable : la pneumonie firanche est

MARCHE NATURELLE. i'J

renfermée dans un cycle nettement défini; et, pour être moins fixe que celui de la variole par exemple, le cycle pneumonique n'en est pas moins soumis à des lois précises, dont la connaissance est aujourd'hui complète.

Ce sont ces lois que je veux vous exposer. Il me suffira pour cela de quelques propositions; mais n'oubliez pas que ces conclusions reposent sur des milliers d'observations, et qu'elles sont le résultat des recherches poursuivies pendant plus de quinze années par des observateurs •éminents de dififérents pays. Au premier rang de cette pléiade brillent les noms de Baerensprung et de Traube <de Berlin), de Wunderlich et de Thomas (de Leipzig); il n'y a que justice à le rappeler.

C'est par la fièvre qu'est appréciée la marche de la pneumonie, et c'est par l'exploration thermométrique que le mouvement fébrile est mesuré jusque dans ses moindres oscillations. Le frisson initial, qui coïncide toujours avec une élévation notable de la température, marque le début de la maladie; l'abaissement définitif du thermomètre au chiffre normal ou au-dessous de ce chiffre indique la terminaison du cycle morbide. Aujourd'hui que la science est éclairée sur les divers éléments de ce problème, il suffit, pour les besoins ordinaires de la clinique, de faire deux observations Ihermométriques par jour : l'une le matin, entre sept et neuf heures; l'autre le soir, de cinq à sept heures. Mais les médecins qui ont inauguré ces recherches se sont imposé une tâche bien plus pénible, et dans les travaux des observateurs dont je vous citais les noms il y a un instant, vous trouverez des groupes de cas dans ks^piels l'exploration thermoscopique a

ti DE LA PNEUMONIE FRANCHE.

été répétée jusqu'à quatre et six fois par jour, et même davantage. Une telle sévérité dans l'observation est bien propre à inspirer une entière confiance dans les résultats obtenus. La température est prise dans l'aisselle, et je vous recommande expressément de vous astreindre aux deux précautions suivantes, que vous m'avez vu constamment obser\'er moi-même. Je laisse le thermomètre en l)lace pendant vingt minutes, afin d'être bien certain d'arriver au point fixe; puis, comme on n'a pas toujours de thermomètre étalon, et que la nécessité d'une correction pour chaque mensuration compliquerait d'ailleurs la méthode au point de la repdre impraticable, je me suis fait une loi de me servir toujours du même thermomètre pour le même malade : comme il s'agit avant tout d'apprécier la marche de la température, c'est-à-dire des quantités relatives, et non pas, à vrai dire, des quantités absolues, vous comprenez que cette précaution met à Tabri de toute erreur grave résultant de l'imperfection d<» l'instrument. Enfin, lorsque l'observation d'un malade est terminée, il est facile de reporter sur un papier divisé od hoc les résultats numériques fournis par l'exploration ; vi si l'on réunit alors, par une ligne brisée, les points de niveau variable qui expriment les oscillations biquotidiennes du thermomètre, on obtient une courbe qui est une véritable représentation graphique de la maladie, et qui permet de saisir d'un coup d'œil toutes les particularités de son évolution. Telle est d'ailleurs l'uniformité, je devrais dire la spécialité, des lignes thermiques d'une même espèce morbide, que, pour la pneumonie et quelques autres maladies fébriles, un médecin habitué à ce genre d'études peut reconnaître, au simple examen d'une

CYCLE THERMOMÉTRIQIIE. 2o

courbe complète, la maladie qui Ta fournie. Ces prémisses posées, voici les faits.

Dans la pneumonie franche abandonnée à son cours naturel, la température présente trois périodes, ascension, état, déclin; chacune de ces périodes est caractéristique. Ce qui distingue le stade ascensionnel, c'est la rapidité avec laquelle la température s'élève, de sorte qu'en général, à la fin du deuxième Jour, le chiffre maximum est déjà atteint; en outre, celte ascension est presque continue. Il y a bien, comme dans toute maladie fébrile, une rémission au matin ; mais, tandis que le thermomètre accuse alors quelques dixièmes de degré de moins que la veille au soir, il révèle un accroissement considérable sur le chiffre de la veille au matin. Vous savez combien il est rare, dans la pratique hospitalière, d'observer les maladies dès leur début ; si vous songez en outre au peu de durée de la période ascensionnelle de la pneumonie, vous comprendrez aisément que les observations soient beaucoup moins nombreuses pour ce stade que pour les suivants.

Cependant la science en possède un certain nombre dont la similitude suflit pour justifier les propositions précédentes, et je puis vous citer quelques chiffres qui vous feront clairement saisir la rapidité caractéristique de l'élévation de la température au début de la pneumonie. Chez un malade observé quatre heures après le frisson initial, Ziemssen trouva déjà 39^2, et, huit heures plus tard, c'est-à-dire douze heures après le début de la maladie, le thermomètre montait à 40%2. Xcuf heures après l'invasion, Thomas a constaté 40%5, et dans un autre cas il a observé, à la vingt-troisième heure,

deux phénomènes sont possibles, qui, bien qu'opposés, ont la même signification : ils annoncent tous deux le stade critique. C'est tantôt une élévation subite de la température qui dépasse de plusieurs dixièmes de degré les exacerbations vespérales des jours précédents : ce phénomène répond exactement à la perlurbatio critica des anciens. C'est ailleurs, au contraire, une rémission beaucoup plus considérable que celles qui avaient été observées durant la période d'état. Dans les deux cas, je le répète, on peut annoncer la fin de l'acmé et le commencement du déclin.

Le moment de la défcrvescence varie dans des limites assez étendues chez les divers malades; mais la comparaison d'un grand nombre de faits me permet de formuler les conclusions suivantes, qui ne s'éloignent pas de celles du professeur Wunderlich et de Thomas. Dans un cinquième des cas, le début de la crise est compris entre le troisième et le cinquième jour inclusivement; dans les trois cinquièmes des cas, il tombe entre le cinquième et le septième inclusivement; dans le dernier cinquième, il a lieu après le septième jour, et généralement alors du septième au neuvième. Chez le malade dont je vous ai parlé, la défervescence a commencé le cinquième jour au matin; chez nos trois autres pneumoniques, l'époque de son début est exprimée ainsi : sixième jour au soir, une fois; septième jour au matin, une fois; huitième jour au malin, une fois. Ces chiffres vous montrent ce qu'il faut penser du prétendu rapport qui existerait entre les crises et les jours impairs : sur nos quatre malades la crise n'a débuté que deux fois au jour classique. Une telle proportion est purement fortuite, je le sais bien ;

DÉFERVESCENCE. iU

mais les obsei^vations infiniment plus nombreuses des médecins de Leipzig, celles de Griesinger et de Lebert, montrent positivement que la défervescence pneumonrque se fait à peu près également les jours pairs et les jours impairs; il y a bien, en faveur de ces derniers, une petite différence, mais elle est si minime, qu'en bonne conscience «lie ne peut être attribuée qu'au hasard. Thomas, qui a apporté dans ces recherches une précision et une patience <jui n'ont pas été égalées, a démontré en outre que le début de la crise se fait indifféremment pendant la première et pendant la seconde moitié du jour.

On observe parfois dans le cours de la pneumonie une fausse défervescence, de la possibilité de laquelle il est bon d'être prévenu, afin d' éviter une erreur de pronostic. En dehors de toute action thérapeutique, sans phénomène pathologique insolite, le ther;nomètre se met à baisser, et cette chute, comme celle de la défervescence vraie, dépasse de beaucoup les rémissions quotidiennes des jours précédents. Les choses vont ainsi pendant quelques heures, dix à douze en général; puis la température se relève au niveau primitif, si même elle ne le dépasse. Il est à remarquer que cette défervescence illusoire, ou fausse crise, n'est accompagnée d'aucune amélioration dans l'état du malade.

Avec la défervescence légitime coïncident toujours trois phénomènes (îonsidérables. L' exsudât fibrineux coagulé dans le poumon commence à se liquéfier, et la perméabilité renaissante de l'organe est lévélée par les râles humides à bulles plus ou moins fines, dits râles de retour. Le malade cesse de maigrir. Pendant les périodes d'asiîension et d'état, obligé de faire aux dépens de lui-même

les frais de la combustion ou dépense exagérée qui appartient à toute fièvre, il avait perdu chaque jour une partie de son poids : une obsenation de Wachsmuth nous apprend que cette perte au moment de l'acmé peut atteindre un kilogramme pour vingt-quatre heures; mais dès que la défervescence s'établit, le déchet cesse avec une rapidité vraiment extraordinaire, et si le patient prend quelque aliment, il commence aussitôt à regagner une partie de ce qu'il avait perdu. Le malade de' Wachsmuth dont je viens de vous parler, présenta une diminution de poids de 718 grammes la veille du début de la défervescence; le jour même où le thermomètre commença à baisser, il ne perdit plus que 57 grammes, et le lendemain, comme il avait été légèrement alimenté depuis la veille, ce jeune homme regxignait déjà 200 grammes. L'importance pratique de ces données pour le régime des malades après la défervescence apparaît d'elle-même.

Enfin l'urine, expression mathématique du bilan de l'organisme, subit dès le début de la crise une série de modifications qui lui rendent rapidement ses qualités physiologiques. L'excrétion d'urée, qui, durant la période d'état, s'élève ordinairement, malgré la diète, à 35, AOy 50 gi'ammes par jour, et qui peut même atteindre le chiffre colossal de (58, 70 et 85 grammes, ainsi que le prouvent certaines observations de Metzger, de Vogel et de Parkes, l'excrétion d'urée, dis-je, retombe en quarantehuit heures à sa moyenne normale, qui oscille, comme vous le savez, entre 28 et 'J2 grammes. La production d'acide urique s'était accrue jusqu'à 80 centigrammes et même 4 gramme par jour; elle s'abaisse dans le même intervalle à 50 ou 55 centigrammes, poids qui en exprime

DÊFERVESCENCE. 31

la moyenne pour l'état de santé. Les chlorures, en revanche, qui avaient notablement diminué dés le stade d'ascension, et qui pendant l'acmé tombent fréquemment à 1 gramme, à quelques centigrammes ou même à 0, reparaissent dans l'urine dés que la défervescence est commencée, et ils s'y montrent alors en bien plus grande abondance qu'à l'état physiologique. En effet, les chlorures de l'urine, évalués en chlorure de sodium, ont une proportion moyenne de H 1/2 grammes pour vingt-quatre heures, et dans la* défervescence de la pneumonie ils sont compris entre 15 et 25 grammes. Cette augmentation des chlorures est toujours un peu plus tardive que l'abaissement initial du chiffre de l'urée. En même temps que ces changement^ se produisent par suite de la cessation de la combustion fébrile, la quantité totale d'urine sécrétée en vingt-quatre heures revient à son chiffre normal, au-dessous duquel elle était tombée, et la densité, fortement accrue pendant l'acmé, retombe aux movennes de la santé.

Vous voyez, messieurs, l'admirable enchaînement des phénomènes de la défervescence, et comment ils sont tous le résultat physiologique nécessaire de la chute de la fièvre, qui marque la clôture du cycle pneumonique. Vous pouvez comprendre maintenant pourquoi je n'ai rien fait à notre malade. Nous savons que la pneumonie peut guérir seule, premier point; puis les connaissances exactes que nous possédons aujourd'hui sur la marche naturelle de la maladie nous permettent d'apprécier avec une rigoureuse précision l'évolution de chaque cas particulier, et de la comparer jour par jour au type normal : conséquemnient lorsque cette comparaison, ne montre chez le malade aucune déviation notable de ce

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type régulier, il n'existe aucune raison plausible d'intervenir, et do troubler, sous prétexte de la diriger, une opération naturelle qui marche fort bien d'elle-même. Cette conduite est d'autant plus légitime, d'autant plus nécessaire, que la pneumonie ne présentant aucune indication spécifique constante basée sur la cause, sur la nature de l'aflection ou sur la lésion, les raisons d'agir ou indications ne peuvent être cherchées que dans les conditions particulières de l'individu, et dans les effets produits sur lui par la maladie, c'est-à-dire dans les symptômes. Lors donc que les conditions indi\iduelles sont favorables, lorsque les symptômes, contenus dans de justes limites, parcourent régulièrement et normalement les diverses phases de leur évolution, la seule indication rationnelle e>t de ne rien faire, et d'attendre patiemment la défervescence naturelle de la phlegmasie.

Telles ont été précisément les circonstances dans lesquelles notre malade s'est présenté à notre observation. I^ fièvre, dont l'intensité est quelquefois à elle seule une indication formelle d'agir, était modérée; la température, dont l'élévation extrême est par elle-même un indice de danger imminent, ne dépassait pas 40 degrés; la dyspnée existait, mais n'était pas excessive ; les battements du cœur et le pouls avaient une force satisfaisante ; les phénomènes iFasphyxie faisaient défaut; les accidents cérébraux manquaient, et rien ne pouvait en faire craindre le développement. Enfin les conditions antérieures et actuelles du malade étaient rassurantes, il n'y avait rien à faire, je n'ai rien tait, et l'événement a justifié mon abstention.

Celte conduite est celle que vous devez tenir dans tous

SOURCES DES INDICATlONvS.

les cas analogues. Mais gardez-vous, messieurs, de tomber dans une exagération condamnable; gardez-vous de transformer mon conseil à portée restreinle et déiinie en une proposition absolue. Dans beaucoup de cas, Fabstenlion serait une faute. En raison même des sources que j*ai assignées aux indications, il est facile de prévoir que celles-ci sont éminemment variables. En fait, ne l'oubliez pas, il existe des pneumoniques, et non pas des pneumonies, et vous ne devez jamais confondre la résfTve thérapeutique rationnelle avec l'inertie de parti pris.

JACCOi'D.. — Charik*, 3^ édit.