VINGT-HUITIÈME LEÇON

SIR DEUX CAS DE DIATHÈSE LYIIIPIIOGÈIVE. FOR.flES DE TRANSITIOIV

Exposé clinique d'une malade affcclée de tumeurs lymphatiques. — Question primordiale du diagnostic. — Diagnostic topographique.

Variétés des tumeurs : Lynipiiomes purs. — Lymphomcs impurs. — Lymphosarcomes.

Des productions lymphatiques en dehors du système ganglionnaire. —

Examen des divers organes lymphoïdes.

Des productions hétérotopiques en dehors de l'appareil lymphatique. Conclusion relative au diagnostic nosologiquc. — Diathèse lyniphogène.

— Ses deux formes. — D'une forme mixte ou de transition démontrée

par l'examen du sang. — Importance nosologiquc de cette forme. Symptômes et marche de la maladie. — Des cas à évolution rapide. —

Étiologie. — Traitement. — Question de l'intervention chirurgicale.

Messieurs,

Nous étudierons aujourd'hui la malade couchée au n" 3 de la salle Laënnec, depuis le 19 décembre dernier. C'est une femme de quarante ans, de constitution

(1) Cette leçon est de Tannée précédente ; j'en ai différé la publication dans l'espoir qu'un second cas du môme genre viendrait donner à mes conclusions l'autorité d'une nouvelle confirmation. Ce cas s'est présenté cette année-ci, et je reproduis les deux leçons qui se rapportent à ce sujet.

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robuste, qui attire aussitôt l'attention par une déformation notable de la région cervico-maxillaire gauche. Un coup d'œil suffit pour déterminer la cause de cette déformation; elle résulte de la présence d'une grosse tumeur, dont le volume égale au moins celui d'une mandarine, et qui occupe tout le sillon intercepté par la branche du maxillaire et par l'apophyse morbide.

Cette première constatation conduit à examiner de plus près cette grosseur afin d'en reconnaître les caractères, et l'on voit alors sans nulle difficulté que cette tumeur est globuleuse et uniforme, qu'elle est dure et résistante, qu'elle n'est unie par aucune adhérence ni aux téguments ni aux parties profondes, qu'elle se déplace aisément dans la limite que permet son volume, que ces explorations ne provoquent aucune sensation douloureuse, enfin que cette masse est constituée par l'hypertrophie et la fusion de tous les ganglions lymphatiques qui occupent la fosse mastoïdo-maxillaire.

Cette première notion une fois acquise, vous devez toujours, en pareille circonstance, vous occuper avant tout autre chose, de résoudre la question que voici :

Cette tumeur est-elle unique ou bien en existe-t-il d'autres semblables?

Sans une réponse à celte question, il vous est impossible de faire un pas dans la voie du diagnostic. Ajoutons d'ailleurs que, chezl'adulte, les probabilités sont toujours en faveur de la multiplicité des tumeurs de cet ordre.

Il faut donc procéder à une enquête minutieuse sur toutes les régions où les ganglions lymphatiques sont

accessibles à l'exploration, et établir ainsi, sans s'occuper pour le moment de la nature de ces tumeurs, un diagnostic topographique complet. Bien souvent dans les cas de tumeurs ganglionnaires diiïuses, le danger résulte du siège des grosseurs bien plutôt que de leur nature, . de sorte que les notions relatives au diagnostic topographique ont une importance tout à fait prépondérante, au point de vue du pronostic.

Yoici chez notre malade les résultats de cette enquête.

La région mastoïdo-maxillaire du côté droit est occupée par une tumeur moins volumineuse que celle de gauche, mais présentant d'ailleurs les mêmes caractères.

Les deux côtés du cou sont tuméfiés dans toute leur longueur par un chapelet de gros ganglions, isolés, indépendants les uns des autres, parfaitement indolores; ces ganglions ne sont pas seulement augmentés de volume, ils sont indurés, tandis que les tissus ambiants ont conservé toute leur souplesse normale; aucune adhérence avec les parties profondes, ni avec les téguments qui ont leur coloration naturelle.

On retrouve ces tumeurs jusqu'au niveau des clavicules, et un procédé d'exploration, que je vous recommande vivement en pareille circonstance, démontre que les ganglions situés plus bas et qui sonl. inaccessibles à la palpation, présentent aussi une intumescence notable : faites tousser la malade, et à chaque secousse de toux vous voyez émerger, au-dessus des clavicules, des ganglions, qui sous l'influence de ce mouvement remontent de bas en haut; à ce moment vous pouvez facilement constater que ces glandes sont augmentées de volume, comme les cervicales proprement dites.

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Ces particularilés imposent une sévériLé rigoureuse dans l'examen des médiaslins; au reste, dans tous les cas de ce genre, cette partie de l'exploration exige une scrupuleuse attention, car c'est la participation des ganglions péribronchiques qui fait le danger des maladies de cet ordre, bien avant la période de détérioration organique.

Chez la femme de notre service, cette investigation ne donne aucun résultat bien positif, mais pourtant elle fournit quelques présomptions qui ne doivent pas être négligées. En effet, l'auscultation fait entendre dans la région sus-épineuse gauche une respiration plus forte, plus rude que dans les points similaires du côté droit; par cela même qu'il siège à gauche, ce phénomène a une valeur qui oblige à en tenir compte, car à l'état normal la respiration est plus faible au sommet gauche, qu'au sommet droit. D'ailleurs cette altération de force et de timbre n'est pas le seul fait que révèle l'auscultation; elle montre dans les mêmes points une sorte de crépitation granuleuse et sèche, qui est évidemment due à des frottements pleuraux. Tandis que cette anomalie prouve l'existence d'un travail irritatif actuel ou antérieur au pourtour de la partie supérieure du poumon, la première indique que la pénétration de l'air dans cette même région pulmonaire est moins ample, moins libre qu'elle ne devrait être, et ces phénomènes réunis justifient la présomption d'une compression réelle de la branche supérieure de la bronche gauche, dans un avenir plus ou moins éloigné.

Poursuivons notre examen :

Le ventre de la malade est développé, mais l'abon-

dance du tissu adipeux empêche toute exploration des ganglions mésentériques. Toutefois, si l'appi'écialion directe de cette région profonde est impossible, nous avons une preuve indirecte de l'intégrité de ces glandes : si elles étaient le siège d'une hypertrophie un peu accusée, il y aurait des troubles circulatoires soit dans le domaine de la veine cave inférieure, soit dans celui de la veine forte; dans le premier cas un œdème plus ou moins marqué des membres inférieurs, dans le second un réseau veineux complémentaire dans la paroi abdominale, traduirait l'existence de cet obstacle partiel au cours du sang; or aucun de ces phénomènes n'existe ici même à l'état d'ébauche, et par suite, je me crois autorisé à conclure que les ganglions du mésentère ne sont pas atteints, au moins à un degré notable.

Mais je fais d'expresses réserves quant à l'avenir, parce que je trouve dans l'aine droite, au-dessus du ligament de Fallope, plusieurs ganglions manifestement augmentés de volume et de consistance, et parce que du côté gauche, en procédant comme pour l'exploration de l'S iliaque, je constate que la moitié inférieure de la fosse iliaque est occupée par un volumineux paquet ganglionnaire, qui rappelle exactement par l'ensemble de ses caractères les tumeurs rétro-maxillaires.

Signalons l'absence de ganglions anormaux dans les aisselles, dans les régions occipitales, au voisinage des épitrochlées et dans les creux poplités, et nous serons en possession des résultats complets de cette minutieuse enquête topographique.

Yoilà donc une femme de quarante ans qui présente

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en nombre déjà bien grand, des tumeurs disséminées, toutes semblables entre elles, et siégeant toutes dans les ganglions lymphatiques. Ces tumeurs qui sont constituées par une hypertrophie considérable des organes fondamentaux du système lymphatique, se sont développées peu à peu, lentement, et par un travail tout spontané de l'organisme ; il n'y a eu ni traumatisme, ni irritation quelconque, dont l'influence d'abord locale, ait pu s'étendre et se diffuser aux diverses parties de l'appareil ganglionnaire.

Une disposition propre, intrinsèque de l'organisme a donc été l'origine des ces morbiformations; or une pareille disparition a nom diathèse, et comme les produits formés sous l'empire de cette diathèse sont des produits lymphatiques, j'ai donné à cette affection, sans grand effort d'imagination, le nom de diathèse lympho- GÈNE. — C'est cette même affection qui, plus tard, a été dénommée par Ranvier et Démange, lymphadénie.

Les tumeurs qui résultent de l'activité de cette diathèse sont toujours identiques, en ce sens qu'elles sont toujours constituées par la prolifération des éléments normaux des ganglions lymphatiques, mais elles peuvent néaniTioins différer par des caractères d'ordre secondaire, qui obligent à admettre ici trois variétés.

L'hyperplasie porte uniquement sur les éléments cellulaires ou lymphoïdes contenus dans le ganglion; l'enveloppe et le réseau conjonctif intérieur restent intacts ; c'est là le lymphome pur ; il conserve, quel qu'en soit le volume, une mollesse caractéristique.

Dans une seconde variété, l'iiypcrplasic porte à la fois

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et à peu près également sur l'élément lymphoïde, sur la coque et sur le slroma conjonctif du ganglion ; c'est alors le lymphome impur ou mixte, lequel présente une dureté et une résistance proportionnelles au degré de la prolifération conjonctive.

Dans une troisième variété, le développement anormal porte principalement sur le tissu conjonctif, et il y est tellement prépondérant que la tumeur acquiert une dureté quasi ligneuse, et un volume beaucoup plus considérable que dans les deux variétés précédentes ; c'est alors le lymphome dur ou lymphosarcome.

C'est cette dernière forme évidemment qui domine chez notre malade, les tumeurs rétro-maxillaires sont des types de lympliosarcomes ; en aucun point d'ailleurs je ne trouve chez elle le lymphome pur.

En conséquence, diathèse lymphogène de la variété lymphosarcomalcuse, voilà le diagnostic nosologique qui vient compléter le diagnostic topographique.

Le système lymphatique, vous le savez sans doute, ne comprend pas seulement les vaisseaux et les ganglions; il comprend en outre certains organes, dans lesquels on retrouve normalement en proportion variable les éléments lymphoïdes spéciaux, qui caractérisent les. ganglions proprement dits.

Or, puisque la diathèse lymphogène consiste dans le développement excessif des éléments lymphatiques, il n'y a pas de raison pour que ce travail anormal reste limité aux ganglions, il est au contraire fort vraisemblable a priori que l'hyperplasie puisse intéresser également les organes lymphatiques autres que les gan-

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glions. L'observation a dès longtemps démontré la justesse de cette présomption rationnelle, de sorte que dans tous les cas analogues à celui que nous étudions en ce moment, les obligations de l'enquête topographique sont en réalité beaucoup plus nombreuses que je vous l'ai laissé entendre jusqu'ici.

Nous ne nous sommes occupés que des ganglions, et vous voyez par suite que nous sommes encore bien éloignés du terme de notre tâche.

Commençant, ainsi qu'on doit toujours le faire en pareille circonstance, par l'organe qui est le plus souvent intéressé, j'ai examiné la rate; elle est bien un peu volumineuse, mais cet accroissement est si médiocre qu'il ne m'autorise en aucune façon à admettre une hyperplasie du tissu lymphoïde splénique.

En second lieu, j'ai songé à la muqueuse de l'intestin, et quoique je ne puisse formuler une affirmation absolue, cependant je suis porté à croire à l'existence d'un certain degré de lymphadénie intestinale, car dès le début de son affection, la malade a été tourmentée par une diarrhée non motivée, qui revient par périodes de longueur variable; or c'est là le signe le plus positif de ■ cette altération de l'intestin.

Les amygdales, le pharynx, les follicules de la langue devaient ensuite attirer notre attention, et là nous avons rencontré des lésions positives et très prononcées. Les deux amygdales sont volumineuses et fortement indurées ; celle de gauche est tuméfiée au point qu'elle dévie la langue vers la droite, si bien que la malade se fait de fréquentes morsures de ce côté à l'occasion de la mastication. Par suite de ces tumeurs tonsillaires, la

circulation est gênée dans toute la région, aussi le tissu péri-amygdalien, la luette, et toute la partie inférieure du voile du palais sont le siège d'une i nfiltration œdémateuse qui gêne la déglutition ; ces conditions nous expliquent le nasonnement si marqué de la voix. En outre le voile du palais est ancsthésié, et le réflexe palatin est beaucoup plus tardif et moins étendu qu'à l'état normal.

Les follicules clos de la base de la langue sont intacts.

Le corps thyroïde et le thymus sont deux autres organes lymphoïdes dont nous devions constater l'état ; on peut voir, dans l'affection dont il s'agit, le thymus reprendre un développement assez marqué, pour qu'il vienne faire saillie au-dessus de la fourchette slernale. Quant à la participation du corps thyroïde, elle est encore bien plus fréquente. Mais ici, nous avons dû constater l'absence de ces deux ordres de lésion.

Même résultat négatif en ce qui concerne la moelle des os. Ce tissu renferme des éléments lymphoïdes, et l'observation a prouvé itéralivement depuis les premiers cas de Mursick et de Neumann, qu'il peut être intéressé au même titre que les autres organes similaires, dans l'alTection que nous étudions.

Le seul signe clinique de cette participation consiste en des douleurs qui siègent au niveau des os altérés; ces doideurs sont contusives, profondes et souvent permanentes; elles sont exaspérées, et même réveillées par la pression exercée sur l'os. Il faut toujours, en pareil cas, examiner le sternum avec une attention particulière; cet os est un de ceux qui sont le plus fré-

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quemment, atteints, et Fraenkel a montré que, même en l'absence de douleurs spontanées, la pression forte, à plat sur le sternum, en provoque invariablement.

Je n'ai rien observé de pareil chez notre malade; depuis qu'elle est dans notre service, elle se plaint vivement de douleurs dans la continuité des membres inférieurs, mais il suffit d'un moment d'attention pour constater que ces douleurs sont dues à la présence de quelques varices enflammées.

En résumé, chez la femme de la salle Laënnec, la diathèsc lymphogène n'est pas exclusivement limitée à l'appareil lymphatique ganglionnaire, mais elle n'en a dépassé les limites que par une localisation positive sur les amygdales et le pharynx, et par une localisation probable sur la muqueuse intestinale.

Avons-nous enfin terminé l'examen organique qu'impose cette maladie? non, Messieurs, pas encore.

Dans bon nombre de cas, la diathèse lymphogène n'épuise pas son action sur les organes à tissu lymphoïde, ganglions ou autres; dans bon nombre de cas elle ne borne pas ses effets au développement exagéré, à VJujperplasie du tissu lymphatique dans les régions où il existe normalement; mais en outre elle provoque des formations semblables dans des organes qui ne présentent pas de tissu lymphoïde dans leur constitution physiologique; il n'y a plus seulement formation excessive, il y a formation déplacée, erreur de lieu pour ainsi dire; bref, selon l'expression de Virchow, il y a hélérolopie.

Diathèse hyperplasique dans le premier cas, diathèse

hyperplasique et hétérolopique dans le second, voilà l'expression complète des évenlualilés possibles. Celle formule même vous indique que les formalions hyperplasiques peuvent exister seules, mais que les formations hétérotopiques sont toujours associées aux précédentes. En d'autres termes, les produits de la dialhèse lymphogène ne sont jamais exclusivement hétérotopiques.

Le domaine de cette hélérotopie est des plus considérables, et lorsqu'on connaît l'ensemble des observations afférentes à ce sujet, on voit que ces productions lymphatiques déplacées ont vraiment été vues un peu partout; je vous signalerai le foie, les poumons, les séreuses, surtout la plèvre, puis la pituitaire, la rétine, la peau, et j'en oublie peut-être; mais ce sont là, en tout cas, les foyers les plus importants.

Souvent ces productions sont parfaitement latentes, cliniquement parlant; ailleurs, elles donnent lieu à des symptômes en rapport avec leur siège, et vous voyez par celle simple énuméralion, combien sont complexes et minutieuses les investigations nécessaires pour résoudre cette dernière partie du diagnostic lopographique.

Je me suis mis scrupuleusement en règle avec toutes CCS obligations, et dans les viscères pas plus que dans les séreuses, je n'ai constaté aucun phénomène suspect; mais la fosse nasale gauche n'est pas libre, l'air y circule moins bien que dans l'autre, et M. le docteur Hermet, qui a bien voulu pratiquer l'examen rhinoscopique, a découvert sur le cornet moyen une production polypiforme de faible consistance, que je pense pouvoir attri-

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buer à l'extension hétérotopiqiie des formations lympiioïdes pliarynpfo-tonsillaires; cette conclusion me semble d'autant plus vraisemblable que l'examen otoscopique et le cathétérisme de la trompe gauche, pratiqués également par M. llermet, lui ont démontré l'existence d'une obstruction catarrliale de ce conduit.

11 n'est pas moins probable que la réline gauche est altérée par des productions de môme ordre, car la malade présente de ce côté une amblyopie des plus, manifestes.

Maintenant, pour le coup, notre diagnostic est achevé ■en ce qui concerne la maladie et ses localisations multiples : cette femme est affectée d'une diathèse lymphogène portant sur les ganglions, sur quelques-uns des organes lymphoïdes non ganglionnaires, et intéressant vraisemblablement aussi, par hétérotopie, la pituitaire et la réline gauche.

L'espèce morbide étant ainsi bien et dûment établie, nous devons déterminer la variété à laquelle nous avons affaire; et notre cas présente à ce point de vue un intérêt tout particulier.

La diathèse lymphogène se montre sous deux formes; ces deux formes ont en commun les altérations d'organes et de tissus que vient de vous faire connaître l'examen de notre malade; elles ont encore en commun une altération du sang consistant en une diminution plus ou moins considérable du chiffre des globules rouges; mais elles diffèrent entre elles par une autre altération du sang, qui est présente dans l'une, et qui manque dans l'autre.

Cette altération c'est l'état leucémique, c'est-à-dire l'augmentation permanente des globules blancs dans une proportion qui dépasse toutes les oscillations physiologiques ou pathologiques; tandis que la proportion 4 à 500 exprime le rapport normal moyen des cellules incolores aux globules colorés, on trouve dans l'état leucémique

1 sur 20, 1 sur 15, 4 sur 40; on a vu 4 sur 2, et même

2 sur 3. Ainsi que je vous l'ai dit, cette altération spéciale existe dans l'une des formes de la dialhèse, et cette forme, qui a été la première connue, a été qualifiée par ce phénomène éminemment caractéristique, c'est la DiATiiÈSE LYMPHOGÈNE avcc Uucémie, ou plus simplement la leucémie ou leucocythémie.

Dans l'autre forme, les lésions des solides et la diminution des globules rouges étant d'ailleurs identiques, l'état leucémique fait défaut, les globules blancs ne présentent une augmentation relative que parce que les rouges ont diminué, c'est la diathèse lymphogène sans leucémie, ou plus simplement \'a pseudoleucémie.

Eh bien, ces deux formes si tranchées, dont j'ai fait il y a déjà bien des années une étude comparative dans mes Leçons de V hôpital Lariboisière, n'absorbent pas en réalité la totalité des cas; il en est dans lesquels le changement numérique des globules blancs n'est pas assez prononcé pour démontrer l'état leucémique vrai, tandis

qu'il est pourtant trop accusé pour une pseudoleucémie. J'ai déjà vu deux faits de ce genre, celui-ci est le troisième, et en rapprochant ces trois cas de quelques autres observations, dont les auteurs disent eux-mêmes que la quaUfication reste douteuse, je pense qu'il convient

d'admettre une troisième variété comme forme mixte de la diathèse.

Voyez en effet comment se présente l'altération du sang chez notre malade.

Les numérations pratiquées à plusieurs reprises par M. Faisansdonnent3380000 globules rouges et45 000 globules blancs, ce qui fait (rès sensiblement un globule blanc pour 75 rouges; rappelez-vous le rapport normal moyen de 1 pour 500, et vous voyez que la proportion est plus que sextuplée au profit des leucocytes ; c'est beaucoup trop pour qu'on puisse attribuer l'augmentation de ce rapport, uniquement à la diminution des globules rouges, mais ce n'est pas assez pour une leucémie vraie, laquelle s'exprime au moins par le rapport de 1 à 20 ou à '15.

D'un autre côté, la maladie n'est point à son début, il a fallu plus d'une année pour le développement des lésions que vous avez sous les yeux, on n'est donc point fondé à attribuer la faiblesse de l'état leucémique à la date récente des accidents; enfin la suite de l'observation, et la répétition des mensurations ont prouvé que l'altération du sang reste sensiblement au même degré, donc il y a bien là, comme je vous l'annonçais, un cas mixte ou plutôt intermédiaire, c'est-à-dire un cas qui, au point de vue de la dyscrasie, n'est ni de la leucémie vraie, ni de la pseudoleucémie.

Les cas de cet ordre ont un grand intérêt nosologique, vous allez le comprendre.

Lorsque pour la première fois j'ai établi l'unité de la maladie diathèse lymphogène, lorsque j'ai montré que

la présence ou l'absence de la leucémie n'était qu'un phénomène accessoire sans influence sur le caractère et la marche générale de ralTeclion, cette opinion a été accueillie avec une certaine défiance, et en dépit de mes arguments, la dualité a pu être soutenue parce qu'on ne connaissait alors que les cas types, les uns avec leucémie, les autres sans leucémie.

L'existence aujourd'hui bien établie de cas intermédiaires, semblables à celui que nous avons sous les yeux, tranche définitivement la question dans le sens de l'unité; ces cas, en effet, montrent que l'opposition dyscrasique des deux formes de la maladie n'est point absolue, que ces deux formes, semblables par l'ensemble des autres caractères, se rapprochent aussi dans certaines circonstances par l'altération spéciale du sang, de sorte qu'elles arrivent alors à ne plus différer que par le degré de cette altération. Vous voyez bien que ces cas intermédiaires sont un nouvel et puissant argument, en faveur de ma doctrine de l'unité, puisqu'ils atténuent, jusqu'à l'effacer, le seul caractère distinctif qu'aient jamais pu invoquer les partisans de la doctrine opposée.

Je dis le seul caractère distinctif, parce que l'autre fait, invoqué dans le temps à l'appui de cette séparation nosologique, a été démontré inexact : on a cru pouvoir établir entre les deux formes une différence anatomique, en ce sens que dans les cas avec leucémie les lésions seraient constituées par des lymphomespurs, tandis que dans les cas sans leucémie, il s'agirait de lymphomes impurs ou de lymphosarcomes. Déjà, à l'époque où dans ma Clinique de Vhôpilal Lariboisière, en 4871, j'ai établi l'unité de la diathèse lymphogène, j'ai pu montrer

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que cette distinction anatomique n'est pas constamment vraie, qu'il y a des leucocythémies dont les lymphomes sont impurs, parce qu'ils présentent à la fois et l'hyperplasie cellulaire, et la prolifération conjonctive; et je rappelais par contre une observation de Virchow, montrant une pseudoleucémie dont les lésions consistaient uniquement en une hyperplasic lymphatique progressive à petites cellules.

Depuis lors, les faits de ces deux ordres se sont multipliés, et l'anatomie pathologique, pas plus que la dyscrasie, ne peut élever une barrière véritable entre les deux modalités de l'affection. La diathèse lymphogène est une, malgré les variétés de l'altération leucémique, et cette conclusion est d'autant plus légitime que ces variétés sont impuissantes à modifier le tableau clinique, lequel, ainsi que je l'ai montré dans les Leçons rappelées tout à l'heure, est le même dans tous les cas, ne présentant d'autres différences que celles qui résultent du siège et de la topographie des productions morbides.

Le début et le développement des symptômes chez notre malade ont été tout à fait ordinaires; sans aucune modification dans sa santé, cette femme s'est aperçue, il y a un peu plus d'un an, qu'elle avait au côté gauche du cou une grosseur non douloureuse, et peu à peu elle a constaté l'apparition de tumeurs semblables dans toute l'étendue des régions cervico-maxillaires. Je vous le répète, c'est généralement ainsi que les choses se passent; le premier phénomène qui sollicite l'attention du malade,c'est l'apparition d'une tumeur, mobile et non douloureuse, en un point où elle n'existait pas auparavant.

Mais pendant les six premiers mois, il y a eu cliez notre malade une particularité insolite, qu'il est bon de connaître au point de vue du diagnostic. L'accroissement des tumeurs n'a pas été régulier; non seulement il y a eu des temps d'arrêt dans leur développement, mais il y a eu à plusieurs reprises des périodes de diminution dans les grosseurs déjà constituées; cet amoindrissement passager n'a jamais été jusqu'au retour des dimensions normales de la glande, il y a eu simplement des oscillations en plus et en moins, mais cette marche oscillante est tout à fait exceptionnelle, car il est de règle que les tumeurs de la diathèse lymphogène s'accroissent avec une rapidité variable, mais sans interruption, jusqu'à ce qu'elles aient atteint leur volume définitif. Ce qui s'est passé ici prouve que cette règle peut avoir ses exceptions, de sorte que la progression des tumeurs par oscillations alternantes d'augment et de retrait, ne doit pas être, le cas échéant, une cause d'hésitation dans le diagnostic.

Après celte période initiale, l'accroissement des glandes a pris la régularité ordinaire, et depuis plus de quatre mois elles ne grossissent plus, c'est du moins ce qu'affirme la malade.

Depuis le même temps, elle est tourmentée par une pharyngite et un coryza persistants, elle a eu quelques épistaxis, et plusieurs fois les mucosités pharyngiennes ont été mêlées de sang. Ces symptômes, j'ai à peine besoin de vous le dire, sont en rapport avec les lésions que j'ai signalées dans le pharynx et dans la fosse nasale gauche, nous avons là un exemple très net de ces inflammations pharyngo-buccales, sur lesquelles Mosler a le

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premier appelé l'attenLion en 1868, et qu'il a dénommées stomatites et pharyngites leucémiques, parce qu'il les a observées dans la forme à leucémie. Celte dénomination est mauvaise, car ces phlegmasies apparaissent également dans la pseudoleucémie, et elles sont souvent le premier symptôme saisissable de l'afteclion, ainsi que je l'ai établi dans mon travail déjà cité.

C'est également dans les quatre derniers mois que cette femme, dont la santé générale était restée intacte jusqu'alors, a commencé à perdre de ses forces et à maigrir. L'affaiblissement et l'amaigrissement sont deux symptômes constants dans les deux formes de la maladie, mais la date de leur apparition est extrêmement variable; elle est précoce, si le malade continue à vivre de la même vie active que par le passé; elle est différée, s'il se confine à la chambre et se condamne au repos.

La raison de ces symptômes est la diminution des échanges nutritifs au-dessous de l'activité normale, et cette modification de la nutrition est imputable à la diminution des globules rouges, et non point à l'accumulation des globules blancs dans le sang. L'influence du repos sur les effets de cet état d'hypotrophie est bien prouvée par les expériences de Pettenkofer et Voit, dont les conclusions peuvent être résumées ainsi qu'il suit : Il nourriture semblable, et au repos, le leucocythémique fixe autant d'oxygène que l'individu sain; conséquemment, aussi longtemps que dure le repos, le bilan nutritif est sensiblement le même dans les deux conditions; mais durant le travail (quelle qu'en soit d'ailleurs la nature), le leucémique fixe beaucoup moins d'oxygène que l'homme bien portant; en fait, il n'en fixe pas plus

qu'au repos; la raison, c'est que déjà, pendant le repos, pour maintenir l'équilibre nutritif, les globules rouges compensent l'insuriisance de leur nombre par une activité maximum; ils ne peuvent donc faire plus quand vient la période du travail; de là, la fatigue précoce et l'apathie du malade; de là, pour lui, l'impossibilité absolue de faire un effort soutenu.

Vous le voyez, cette altération du processus nutritif est indépendante de l'état de leucémie, elle est la conséquence directe de l'insuffisance des globules rouges; aussi la retrouve-t-on avec les mêmes caractères, non seulement dans la diathèse lymphogène sans leucémie, mais dans toutes les chloroses graves.

La mêine pathogénie est applicable à un autre symptôme qui, tôt ou tard, se montre chez tous ces malades, alors même qu'ils ne présentent aucune tumeur péribronchique ou médiastine; je veux parler de la dyspnée. Très variable, quant à son degré, la modification du rythme respiratoire peut très bien ne pas être sentie par le malade; elle consiste en une augmentation de fréquence des inspirations, qui sont naturellement d'autant plus superficielles qu'elles sont plus nombreuses; par suite l'acte respiratoire est imparfait, la sensation du besoin de respirer est plus impérieuse qu'à l'état sain, la soif d'air n'est point apaisée.

Ce phénomène résulte de la diminution considérable des globules rouges ; vous savez, en effet, que ces globules sont les seuls éléments fixateurs de l'oxygène dans le sang, les seuls organes qui portent ce gaz au contact des tissus; l'abaissement notable des hématies au-dessous du chiffre normal, a donc pour conséquence nécessaire une

diminution dans la quantité d'oxygène en circulation, une anoxémie relative qui augmente le besoin de respirer, tout en en rendant impossible la satisfaction complète, surtout pendant le mouvement. Telle étantl'origine de ce symptôme, il est clair qu'il existe au même litre dans les deux formes de la maladie que nous étudions, dans la chlorose intense, et en un mot dans toutes les ailections à anémie globulaire ou oligocythémie.

Les symptômes que nous venons de passer en revue, apparition de tumeurs, affaiblissement, amaigrissement, dyspnée, sont les premiers en date, et les seuls constants dans les périodes initiales de la maladie; il peut alors s'écouler un temps fort long sans autre changement que l'aggravation croissante de ces accidents initiaux, et lorsque d'autres phénomènes apparaissent, ils sont tout à fait variables, parce qu'ils résultent du siège des productions morbides.

Ce sont des phénomènes de compression, parmi lesquels les plus fréquents et les plus graves sont ceux qui résultent de tumeurs intra-thoraciques ; — deux fois déjà, j'ai observé une hydrocéphalie rapidement mortelle, suite de la compression des jugulaires par de gros lymphomes cervicaux. — Dans d'autres circonstances, il survient de l'œdème des membres inférieurs, ou de l'ascite, en raison de la gêne que des tumeurs abdominales entretiennent dans la circulation cave, ou dans celle de la veine porte.

La participation de la muqueuse intestinale aux formations lyujpiialiques est révélée par une diarrhée qui survient par périodes de quelques jours, après quoi elle

reste persistante; depuis* plusieurs mois, notre malade est affectée d'une diarrhée de ce genre qui dure de six à huit jours, puis cesse pour une dizaine de jours, sans que la cessation du symptôme soit plus motivée que son apparition. C'est en raison de ces incidents, vous vous le rappelez sans doute, que j'ai admis dans le cas présent une altération leucémique de la muqueuse de l'intestin grêle. Lorsque ce symptôme devient persistant, il ne contribue pas peu à compromettre la nutrition déjà troublée parla dyscrasie, et il hâte le développement de la cachexie terminale.

C'est en effet parles progrès de l'insuffisance nutritive, et du marasme qui en résulte, que la mort est amenée le plus souvent, dans le cas où il n'y a pas de tumeurs intrallioraciques; la terminaison peut être alors longtemps différée, et la durée de la maladie embrasse plusieurs années.

Toutefois, même en l'absence de tumeurs dans les médiastins, la mort peut être amenée, avant la cachexie confirmée, par divers accidents qu'il importe de connaître: ce sont en premier lieu des hémorrhagies répétées qui se font le plus souvent à la surface de la pituitaire, plus rarement sur les bronches ou dans quelque viscère. On a cru longtemps que ces hémorrhagies étaient exclusivement propres à la forme leucémique de la maladie, il n'en est rien, on les observe avec le même siège, la même fréquence, et les mêmes dangers dans la pseudoleucémie. — A côté de l'hydrocéphalie que j'ai déjà signalée, il faut noter l'hémorrhagie cérébrale, accident plus fréquent, qui peut tuer le patient à une époque quelconque de la

n^aladie. — Enfin les grandes séreuses, notamment le péritoine et la plèvre, ont une disposition marquée à l'inflammation, et cette complication est dans un certain nombre de cas l'accident terminal.

J'ai vainement cherché chez notre malade deux autres symptômes, qui sont parfois observés dans l'une et l'autre forme de la diathèse lymphogène.

Le premierde ces symptômes quant àla date, consiste en éruptions qui siègent le plus souvent sur la face dorsale des mains et des avant-bras; ces éruptions affectent trois formes qui sont, par ordre de fréquence décroissante : la forme papuleuse,la pemphigoïde et la furonculeuse. Signalées d'abord par Virchow chez les leucémiques, ces éruptions ont été vues mainte fois dans la pseudoleucémie; j'en ai constaté un très bel exemple chez un de mes malades de l'hôpital de Lariboisière ; à son entrée, il présentait sur les deux mains une éruption papuleuse tellement marquée que, en raison de sa profession, il était palefrenier, j'eus au premier moment l'idée qu'il avait contracté sa maladie au contact de chevaux morveux. Vous voyez par là tout l'intérêt clinique de ce symptôme.

L'autre phénomène est toujours plus tardif, il ne se montre que dans la période de cachexie, il est loin d'ailleurs d'être constant. Il consiste en un mouvement fébrile intermittent ou rémittent, qui n'est pas toujours appréciable par l'examen du pouls, mais qui est démontré par l'exploration thermométrique. — Quand cette fièvre est intermittente, ce qui est le cas le plus ordinaire, elle a lieu le soir, c'est une fièvre franche-

JA.CCOUD. — Clin, de la Pitié. — II. 31

ment vespérale ; quand elle est rémittente, le minimum appartient à la matinée, c'est dans les heures du soir qu'apparaît Texacerbation; les allures de ce mouvement fébrile, appréciées par les chiffres thermiques, sont d'ailleurs des plus capricieuses; tantôt la chaleur ne dépasse que de quelques dixièmes le maximum des oscillations physiologiques, tantôt elle atteint les degrés extrêmes de 40»-40'',5, et même 41°.

Or, quoi qu'on ait pu en penser à une certaine époque, ce mouvement fébrile n'est point dû à l'état leucémique du sang, car je l'ai retrouvé avec les mêmes caractères dans la pseudoleucémie, et j'ai figuré deux tracés de ce genre dans ma clinique de l'hôpital Lariboisière. A ce moment, j'ai cru pouvoir attribuer cette fièvre au processus irritatif plus ou moins diffus, dont les organes lymphatiques sont le siège; mais depuis, j'ai observé un mouvement fébrile analogue dans des chloroses graves indépendantes de toute lésion organique, et j'ai dû conséquemment substituer à cette interprétation celle que je vous ai exposée dans une autre leçon, à propos d'un cas type de chlorose fébrile. Ces divers états morbides, leucémie, pseudoleucémie, chlorose, ont un phénomène commun, c'est la diminution notable des globules rouges, seuls fixateurs et vecteurs de l'oxygène; cela étant, il y a dans tous ces états une anoxémie proportionnelle à la pénurie globulaire, et je pense que celte anoxémie excite les centres calorifiques, comme elle excite les centres respirateurs, effet qui est établi de longue date par l'expérimentation.

Je dois maintenant vous entretenir d'une éventua-

SUR DEUX CAS DE DIATllÈSIi LYMPIIOGÈNE. 483

lité dont l'importance clinique est vraiment considérable.

Dans la grande majorité des cas, l'évolution de la maladie est telle que vous la voyez chez notre femme, elle est chronique d'emblée; le début est mal précisé, la marche est lente, et la durée longue. Mais dans d'autres circonstances les choses vont tout autrement : le début est nettement indiqué par une adénite vulgaire siégeant vers la mâchoire ou dans l'aisselle, et à dater de ce moment une généralisation rapide a lieu, qui, avec ou sans leucémie, tue le malade en un temps compris entre trois semaines et six mois.

Fraenkel a rapporté l'observation d'une leucémie mortelle en vingt jours, chez un jeune homme de dixhuit ans.

Wendtavu une diffusion rapide en quelques semaines, après une opération pratiquée sur la première glande intéressée.

Le garçon de huit ans et demi dont Lôvy a publié l'histoire en 1881, a présenté une généralisation totale en quatre semaines, après une adénite sous-maxillaire.

L'homme de vingt et" un ans observé par Jeffroat en 1882 a été tué en cinq mois, la lésion initiale étant une adénite sous-maxillaire abcédée, c'est-à-dire un vulgaire abcès ganglionnaire.

Même chose chez le malade d'Oliver, la même année; c'est un homme de cinquante ans qui a succombé au bout de six mois, la lésion première ayant été une glande suppurée de l'aisselle.

11 y a donc lieu d'étabhr une forme aiguë rare, à coté de la forme chronique ordinaire. Les faits que je viens

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de citer contiennent un autre enseignement, ils prouvent qu'une irritation gangiionoaire commune peut être l'origine et l'occasion des manifestations diathésiques, c'est-à-dire de la généralisation des tumeurs lymphatiques. Cette éventualité a une importance considérable pour l'appréciation pronostique des inflammations ganglionnaires ; je l'ai déjà signalée dans mes Leçons de l'hôpital Lariboisière, et j'ai cité alors quelques autres observations, dans lesquelles la fdiation patliogénique n'est pas moins remarquable; il ne sera pas hors de propos de vous les rappeler.

Dans un cas de Meyer, des amygdalites répétées entretenaient depuis quelque temps un gonflement permanent des glandes sous-maxillaires; l'ablation des amygdales fut pratiquée, et peu de temps après, la chaîne ganglionnaire commença à se prendre.

Chez un homme de cinquante-quatre ans observé par le même médecin, ce sont des gingivites et des caries dentaires qui donnèrent lieu à la première tumeur, et cette irritation lymphatique commune fat le point de départ de la généralisation.

Enfin chez le malade de Bohn, un homme de cinquante-six ans, c'est également après des angines répétées et l'ablation des tonsilles, que les tumeurs commencèrent à se généraliser.

Vous apprécierez, sans que j'y insiste plus longtemps, tout l'intérêt de ces faits, dont on n'a certainement pas assez tenu compte dans l'histoire de cette maladie.

L'étiologie de la diathèse lymphogène n'est pas bien élucidée; elle est un peu plus fréquente chez l'homme

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que chez la femme, elle se montre surtout clans la période moyenne de la vie, mais elle a été vue plusieurs Ibis dans l'enfance. Il est rare qu'elle se développe chez des individus vigoureux et de santé parfaite; elle survient presque constamment chez des sujets naturellement chétifs, ou débilités par les privations, les excès ou la maladie.

Pour les deux formes, l'hérédité paraît avoir une certaine influence, bien établie par les observations de Paterson, Casati et Goncalo.

Pour la forme leucémique, la grossesse, les avortements, les métrorrhagies, les troubles de la menstruation ont pu être incriminés dans un assez bon nombre de cas, notamment dans ceux de Quain et de Mosler.

Enfin pour les deux formes, les contusions de la rate, le traumatisme, ou une agression irritative comparable au traumatisme, portant sur l'un des organes hématopoiétiques, ont été plusieurs fois suivis du développement de la maladie. Je vous ai cité tout à l'heure plusieurs cas parfaitement démonstratifs à cet égard.

Chez notre malade aucune cause n'a pu être saisie, et l'étiologie reste chez elle parfaitement obscure, ainsi qu'il arrive du reste dans un grand nombre de cas.

J'ai malheureusement peu de chose à vous dire quant au traitement; le fer, le quinquina, l'iode, les iodures de fer et de potassium, l'hydrothérapie, sont sans contredit des moyens rationnels, mais ils ne peuvent, à ma connaissance, revendiquer aucun succès. On a tenté l'emploi des mercuriaux, surtout sous la forme de décoction de Zittmann; on a pu parfois constater une

amélioration momentanée, après quoi la maladie a présenté sa terminaison ordinaire.

La médication arsenicale associée à l'hydrothérapie a réussi dans quelques cas; il en est de même des injections sous-cutanées d'ergotine préconisées par Da Costa, et de l'administration du phosphore à l'intérieur, à la dose quotidienne de deux à cinq milligrammes, proposée par Wilson Fox.

Je n'ai jamais rien obtenu des inhalations d'oxygène ; mais pour la forme sans leucémie je puis vous recommander, avec une insistance justifiée par plusieurs observations, la cure parles eaux de Saxon; ces cures doivent être répétées, il ne faut donc pas attendre que la maladie soit avancée pour commencer ce traitement. D'après l'analogie de composition, il est bien vraisemblable qu'on obtiendrait les mômes résultats avec les eaux de Lavey, de Kreuznacli, de Brides, mais je n'ai pas à leur égard la même expérience.

Dans la forme ganglionnaire de la diathèse, la première tumeur peut rester unique pendant un temps assez long. Convient-il d'en pratiquer l'ablation? il n'y a place ici pour aucune considération théorique, l'expérience a répondu de la manière la plus formelle; la généralisation a toujours suivi de près l'opération, alors même qu'elle avait parfaitement réussi en tant que guérison locale.

La conclusion n'est pas moins absohie en ce qui con cerne la rate, qui peut être aussi pendant longtemps la tumeur unique, dans la variété splénique de la leucémie. Voyez le relevé de Nussbaum qui comprend vingt-

neuf extirpations de la rate. Ces vingt- neuf cas se divisent en deux catégories : dans treize, l'opération a eu lieu pour des altérations spléniques étrangères à la leucocythémie; dans les seize autres cas, la tumeur de la rate était le fait de la diathèse lymphogènc. Eh ! bien, sur les treize cas du premier groupe, il y a eu huit succès, ce qui est incontestablement une proportion des plus favorables; — sur les seize cas du second groupe, il y a eu seize morts.

Cet arrêt de l'observation vous paraîtra, je pense, assez signiticatif.