SUR QUELQUKS CAS DE DIABÈTE SUCRÉ

a pour conséquence une augmentation permanente de la pression inlra-vasculaire par accumulation d'eau empruntée aux tissus; cette augmentation de pression, qui est proportionnelle à la quantité de sucre contenue dans le sang, provoque l'accroissement de la sécrétion rénale, de là la polyurie. Tous les écrivains qui m'ont suivi ont accepté cette pathogénie mécanique de la polyurie, qui seule peut rendre compte de la diversité des faits. La filiation des phénomènes peut être grossièrement exprimée de la manière suivante : Plus il y a de sucre, plus il y a d'eau dans le sang ; plus la pression est forte, plus il y a de polyurie.

C'est donc avec la glycémie, et non pas avec la glycosurie que la polyurie est directement en rapport; d'où résulte que si l'élimination du sucre esf assez rapide pour maintenir la glycémie au minimum, la polyurie peut être faible, quoique le chiffre de la glycosurie soit élevé.

Chez notre malade la polyurie est peu prononcée. iOOO grammes en moyenne au-dessus de la normale, parce que la proportion de sucre dans le sang, jugée par le chiffre de la glycosurie, est elle-même peu élevée.

Quoique cette polyurie soit faible, elle est suffisante pourtant pour nous montrer l'inexactitude de l'interprétation d'ordre chimique, qui a été assignée dans le temps à la polyurie diabétique. Dans cette théorie, la polyurie est en rapport avec l'élimination du sucre au niveau des reins, et non pas avec sa présence dans le sang; l'augmentation de l'urine résulterait de ce que le sucre pour être éliminé a besoin d'une certaine quantité d'eau; cet équivalent de diffusion du sucre a été fixé parBecker

à 7, c'est-à-dire que 1 gramme de sucre entraîne pour son élimination 7 grammes d'eau. Si cette théorie était juste, nous ne devrions avoir chez notre malade qu'une augmentation de 490 grammes dans la quantité d'urine : le maximum du sucre urinaire a été chez elle de 70 grammes, et 70 multiplié par 7 donnent 490. Il y a plus, lorsqu'un peu plus tard, sous l'influence du régime, la glycosurie est tombée à 9 grammes par jour, nous avons eu 2750 grammes d'urine, soit une polyurie de '1Î250 grammes, alors que la théorie chimique de l'élimination n'en demandait que 63.

Sans méconnaître les désidérata qu'elle peut présenter, je vous affirme que la théorie mécanique de la polyurie par glycémie, doit être substituée à la théorie chimique de l'élimination.

La polydipsie chez notre malade est nulle ou à peu près, et il doit en être ainsi puisque ce phénomène est subordonné à la polyurie.

Lu polyp]t,agie,en revanche, a existé dès le début; elle a pu présenter des oscillations, mais elle a été permanente à cliaque reprise de la maladie; de plus, et je vous ai déjà signalé ce fait majeur, aucun incident jusqu'ici n'a entravé la bonne digestion des aliments consommés en excès. Non seulement cette femme estpolyphage, mais elle l'est avec profit; c'est pour cela qu'elle n'a point maigri.

La polyphagie efficace, voilà la cause fondamentale des différences observées chez les diabétiques, quanta l'amaigrissement. C'est là un fait que j'ai établi dans mes Leçons, déjà rappelées, de 1866; tant que la polyphagie, ai-je dit alors, permet de compenser les pertes, il

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n'y a pas d'amaigrissement notable, le budget organique est en équilibre artificiel. Cette distinction capitale a été universellement adoptée par les écrivains qui m'ont suivi.

Vautophagie, ^ar suite, est à peine appréciable; la malade pense cependant que depuis le début de la reprise actuelle, elle a quelque peu maigri.

Les symptômes secondaires si nombreux du diabète font défaut, à l'exception de quelques troubles de la vision, que cette femme a remarqués depuis un an et demi environ. Les milieux réfringents de l'œil sont tout à fait intacts, mais l'ophthalmoscope montre à gaucbe une légère rétinite pigmentaire avec intégrité de la papille; à droite, une rétinite plus marquée, avec atrophie de la partie périphérique de la papille. C'est donc la forme amblyopique des désordres visuels diabétiques, et il est bien remarquable qu'ils soient déjà manifestes, alors que la maladie, comme nous allons l'établir, en est encore, malgré son ancienneté, à la phase initiale.

Un dernier enseignement, et non le moins important, est relatif à la marche du diabète.

Yoilà un diabète, fort par le chiffre de la glycosurie, léger par les autres symptômes, bien qu'il date de cinq ans au moins. A quoi tient celte discordance apparente? uniquement à l'évolution de la maladie.

En premier lieu, elle n'a pas été continue; il y a eu de longues périodes de suspension, cela ressort nettement de l'histoire de la malade, que je vous ai précédemment exposée; je n'insiste pas davantage sur ce point.

Mais ce n'est pas tout, et, jusqu'à ce jour, cette femme

a été affectée de la forme la moins grave du diabète, ou, pour mieux dire, elle n'a présenté jusqu'à ce jour que la phase initiale de la maladie.

Que voyons-nous, en effet, dans les précédents séjours de cette femme à l'hôpital? nous voyons qu'à chaque fois la glycosurie a cessé sous la seule influence d'un changement de régime, consistant dans la suppression des féculents. Ce fait défie toutes les Ihéories, jl impose l'interprétation que j'en ai donnée en 1866.

Voilà un diabétique, vous enlevez les féculents de l'alimentation: le sucre disparaît. Il est de toute évidence que le sucre urinaire, chez cet individu, provenait uniquement des féculents ingérés : c'est cette première phase que j'ai désignée sous le nom de glycosurie amylacée.

L'histoire de notre malade vous montre que cet te phase peut être très prolongée, et garder son caractère pendant trois reprises successives du mal. Je puis dire quatre reprises, en comprenant l'attaque actuelle, puisque, comme nous le verrons bientôt, le résultat du changement de régime a été le même que précédemment.

Tant que l'individu en reste là, les symptômes primitifs du diabète sont peu marqués, et les symptômes secondaires sont ordinairement nuls. L'amblyopic du cas actuel est, à cet égard, tout à fait exceptionnelle.

Voici, d'autre part, un diabétique chez lequel la suppression la plus rigoureuse des féculents ne fait pas disparaître la glycosurie; le chilTro diminue d'abord, puis celle diminution cesse, et tout reste stalionnaire; il est clair que celui-là fait son sucre aux dépens des

bUK QUIiLQUKS CAS Dli DIABtTli SUCllÉ. 601

aliments azoLés ou aux dépens de lui-même. C'est cette piiase que j'ai désignée sous le nom de glycosurie azotée; elle dénote un diabète beaucoup plus grave que le précédent.

Je ne crois pas que cette phase soit jamais initiale; si elle paraît telle dans certains cas, c'est que la première a été méconnue, soiL en raison de sa courte durée, soit parce que le malade a recherché trop tardivement l'intervenlion médicale; le diabète, vous le savez, peut être longtemps ignoré.

Môme dans cette seconde phase, une polypliagie efficace peut mettre longtemps le malade à l'abri de l'autophagie, et des accidents multiples que le diabète tient sous sa dépendance. Malheureusement cette eflicacité préservatrice est ordinairement temporaire, en dépit du traitement le mieux dirigé: à l'occasion d'un incident pathologique quelconque, ou sans cause appréciable, la capacité digestive qui a sauvegardé le malade baisse, \a polypliagie diminue, la dernière période de la maladie est constituée, c'est la période consomptive. Bientôt la ration alimentaire ordinaire ne peut plus même être utilisée, Vaiitophagie fait d'incessants progrès, les accidents diabétiques s'accumulent et se précipilent, et il n'est pas rare que, dans les derniers temps, le phénomène dominant soit un dégoût littéralement invincible pour toute espèce d'alimentation.

Cette phase consomptive est d'autant plus précoce que le malade n'a pas été traité durant les périodes initiales. Je ne saurais assez vous mettre en garde à ce sujet contre la singulière théorie qui prétend que le diabétique ne doit être soumis à aucun régime, à aucun traite-

ment, tant qu'il est exempt d'accidents sérieux. Rien de plus îau\, de plus dangereux que cette opinion qui, fort heureusement, ne compte pas beaucoup de partisans.

Telle est à grands traits la marche du diabète sucré; j'insiste expressément sur ma distinction des deux premières phases, glycosurie amylacée — glycosurie azotée; tout est là, pour l'appréciation et la direction exactes du malade.

Les choses étant ainsi, votre premier devoir, lorsque vous êtes [appelés à intervenir auprès d'un diabétique, est de déterminer la phase de sa maladie. Dans ce but, vous devez procéder ainsi qu'il suit.

Laissez l'individu sans traitement et à son régime habituel pendant Irois jours; pour cliaque période de vingt-quatre heures ayez une analyse d'urine donnant la quantité quotidienne de sucre, d'urée, d'acide urique, de clilorures et de phosphates; la connaissance de ces éléments est indispensable pour juger de la présence ou de l'absence d'une dénutrition anormale. Les résultats ainsi obtenus sont votre base de jugement, pour V épreuve décisive du changement de régime.

Le changement doit être absolu.

Cependant il ne s'agit point, notez bien le fait, d'un régime carné exclusii'; c'est un régime mixte pour lequel vous devez utiliser les végétaux herbacés, les potages appropriés, et d'où il faut simplement retrancher les féculents, les sucres et les graisses pures. L'adjonction des légumes herbacés a l'avantage de prévenir le dégoût inhérent à un régime uniforme, et elle permet