II. — L'INTOXICATION PAR LA MORPHINE OU MORPHINISME

Tandis qu'il y a quelques années encore, les cas d'empoisonnement par l'opium étaient des plus rares, aujourd'hui, au contraire, on a fréquemment l'occasion d'observer des faits d'intoxication lente par les sels de morphine. C'est depuis le moment où les injections hypodermiques de cette substance ont été employées en thérapeutique que les observations de morphinisme chronique sont de plus en plus fréquentes ; elles méritent au plus baut point d'attirer l'attention et de mettre le médecin en garde contre l'usage irréfléchi ou intempestif de ce médicament, qui, précieux dans beaucoup de circonstances, peut être, dans un certain nombre de cas, le point de départ de la plus redoutable et de la pire des intoxications.

Levinstein, l'un des premiers, p décrit les accidents qui constituent le morphinisme chronique, et i depuis lui, Calvet, Zambaco, Jouet, Bail, etc., ont cherché à suivre tjmte la filiation, parfois si dramatique de ces accidents. Je saisis avec empressement ce hasard de la clinique qui, en peu de temps, a pu réunir et faire passer sous nos yeux plusieurs cas de morphinisme chronique, pour vous en faire connaître les principaux traits. Il est nécessaire que vous soyez bien fixés sur le diagnostic de cette intoxication qu'on se gardera de vous révéler, car souvent les malades cherchent à cacher leur funeste habitude au médecin.

Vous vous rappelez sans doute l'histoire assez mouvementée d'une personne de vingt-sept ans, couchée au lit n° 43 de la salle Lorain. Après avoir été mariée fort jeune, à l'âge de seize ans, elle fut presque aussitôt abandonnée de son mari et réduite à ses propres ressources; d'abord, femme de chambre, elle devint quelque temps après fille de brasserie, et c'est alors pour la première fois, à l'âge de dix-huit ans, qu'elle fut prise d'attaques d'hystérie. Elle appartient du reste à une famille de nerveux, et sa mère était très sujette aux crises de nerfs. Au début, les attaques survenaient presque chaque jour, puis elles diminuèrent de nombre après un séjour de dix-huit mois à la campagne, mais la jeune femme étant rentrée à Paris et ayant repris ses premières occupations, elles reparurent; en 1880, sur le conseil d'un étudiant

en médecine, elle commença à employer les injections hypodermiques de morphine, tant pour calmer ses crises que pour diminuer les douleurs intolérables que lui causaient de fréquentes névralgies faciales Bientôt, l'habitude de la morphine fut prise, et celte malade, au bout dun an, s injectait par jour 60 centigrammes de celte substance; à cette époque, survint une contracture vraiment hystérique du membre inférieur gauche, pour laquelle elle resta six mois dans le service de M. Mesnet à Saint-Antoine. Sous l'influence de la morphine, les manifestations hystériques s'améliorèrent sensiblement; mais la malade commença à maigrir, à perdre les fraîches couleurs de son teint qui devint jaune, terreux, tandis que son appétit et ses forces diminuaient peu à peu. En même temps, elle se plaignait de ne pas reposer la nuit tourmentée qu'elle était par d'affreux cauchemars : c'étaient des animaux, des hommes armés, des brigands, qu'elle entrevoyait dans ses rêves et qui venaient troubler son sommeil; en outre, elle éprouvait des sensations subjectives assez particulières et qui consistaient en élancements douleureux dans les jambes, courbature dans tous les membres, crampes dans les mollets, etc.

Le regard n'est pas hébété, il n'existe pas de tremblement bien manifeste des lèvres, mais quelques petites secousses musculaires se produisent suivant un certain rythme, toujours le même, dans les membres supérieurs. La menstruation a entièrement cessé depuis près de quatre ans, et toute espèce de désir vénérien semble être entièrement éteint. Notons une altération particulière des dents, presque toutes cariées et en partie tombées ; la malade, quoique jeune, n'en possède plus qu'un fort petit nombre. A tous ces désordres s'ajoulent encore les traces de nombreux abcès sous-cutanés, qui pendant fort longtemps se sont produits chez notre malade, soit spontanément, soit à la suite de ses piqûres.

Pendant la durée de son séjour à l'hôpital, l'amaigrissement, après être resté stationnaire, fit de rapides progrès, puis survinrent des phénomènes pulmonaires, et la malade succomba à une tuberculose généralisée des deux poumons trois ans après son entrée à l'hôpital, de sorte que nous avons pu assister chez elle à toute l'évolution du morphinisme et des accidents tuberculeux qui en furent la conséquence.

Durant toute cette période, nous avons en vain essayé de combattre la funeste habitude, ou plutôt l'impérieux besoin créé; chaque fois que nous espérions, grâce à l'hydrothérapie, à l'hygiène, à l'exercice, être arrivé à diminuer la dose quotidienne de morphine, nous avons toujours su que la malade nous trompait. Dans les dernières semaines

seulement, elle semblait éprouver un besoin beaucoup moins vif de son excitant habituel. Était-ce là quelque chose de comparable à ce dégoût de l'alcoolique pour les spiritueux, qui survient presque toujours comme phénomène prémonitoire d'une mort prochaine?

Nous serons bref sur l'histoire de notre seconde malade, car elle ressemble étrangement à la précédente, et nous y trouvons les plus grandes analogies. Il s'agit d'une personne de vingt-six ans, dont le père s'adonnait avec excès aux boissons alcooliques et dont la mère a présenté des désordres nerveux bien évidents. Elle-même a eu, entre quatorze et seize ans, au moment de l'établissement de la menstruation, des attaques hystériques, qui ont cessé depuis son mariage, à l'âge de seize ans.

C'est en 1879 qu'on lui pratiqua pour la première fois des piqûres de morphine, à l'occasion d'une pelvi-péritonite, consécutive à un accouchement. Elle ne tarda pas, après ce traitement, à s'habituer à l'action de cet agent, et le besoin en devint de plus en plus impérieux, si bien qu'au commencement de cette année, elle en était arrivée à la dose de 50 centigrammes environ dans les vingt-quatre heures.

Pauvre ouvrière, abandonnée de son mari, elle subvient à peine par son travail aux dépenses occasionnées par l'achat de la morphine, et cependant, nous raconte-t-elle, elle ne peut travailler sans cet agent indispensable, qui seul lui donne la force et le courage nécessaires. Souvent, dans la rue, elle se trouve obligée de se réfugier dans un water-closet ou chez un marchand de vins pour se faire une piqûre, se sentant incapable sans cela de poursuivre sa route ou de faire le moindre effort. Elle est entrée dans notre service au mois de janvier, et nous avons pu constater combien le besoin qu'elle s'est malheureusement créé est devenu impérieux; chaque fois qu'elle ressent l'absence du stimulant nécessaire, son visage est triste, ses paupières baissées, ses yeux éteints; elle répond à peine aux questions qu'on lui adresse, n'entend pas la suite des paroles qu'on prononce devant elle, perd elle-même le fil de ses discours. Elle ressent un malaise inexprimable, qui l'envahit tout entière, souffre de douleurs dans le ventre, s'agite dans son lit, est secouée par des soubresauts involontaires, s'irrite et s'aperçoit, dit-elle, qu'elle devient méchante.

La scène change une fois la piqûre faite, et tout disparaît pour faire place à un état de calme, de tranquillité pendant lequel la malade, fort intelligente, nous raconte ses pénibles souffrances.

Depuis dix-huit mois sont survenus de nouveaux phénomènes qui,

jusque-là, n'avaient pas inquiété la malade; ce sont d'abord des rêves, des cauchemars ayant toujours le caractère terrifiant et dans lesquels apparaissent des animaux hideux, des voleurs armés qui viennent troubler son sommeil. Depuis huit mois, elle se plaint de picotements, de fourmillements dans les membres supérieurs et inférieurs; elle y ressent des sensations pénibles, douloureuses, qui sont exagérées par la chaleur du lit; en même temps que ces sensations subjectives, on constate des désordres de la sensibilité objective, consistant en des zones d'hyperesthésie et d'analgésie ; le réflexe plantaire est exagéré, la sensibilité tactile et douloureuse du membre inférieur est diminuée* par places; la pression sur la colonne vertébrale est douloureuse, principalement à l'émergence des nerfs (irritation spinale). Ajoutons à cela l'existence, depuis six mois surtout, d'un amaigrissement progressif, la perte de l'appétit, l'apparition, chaque matin ou même dans le cours de la journée, de vomissements pituiteux, abondants et verdâtres assez semblables, à part la quantité des substances rejetées, à la pituite du buveur. La langue est rouge sur les bords et à la pointe, saburrale, l'haleine fétide ; il existe un profond dégoût de la viande.

Grâce au chloral et à l'emploi de la morphine à l'intérieur, j'arrivai à diminuer progressivement le nombre des piqûres; mais il fut impossible d'obtenir une amélioration notable dans l'état général de cette pauvre malade. À plusieurs reprises, elle est sortie de l'hôpital, puis y est rentrée, toujours avec les mêmes accidents, auxquels se sont encore ajoutés récemment d'autres phénomènes, à savoir des troubles cérébraux multiples, caractérisés par une grande agitation, un véritable délire de paroles, et enfin par un délire mélancolique avec idées de persécution d'une intensité telle par moments, qu'à plusieurs reprises, la malade manifesta l'intention de se suicider.

Ces deux observations sont semblables en bien des points à celles de trois autres malades que vous avez pu également étudier, mais qui n'ont fait qu'un très court séjour dans nos salles. Je ne vous les rappellerai pas; car à part quelques variantes, on les dirait presque calquées sur celles que nous venons de vous rapporter.

La première de nos malades a fini par succomber, non pas au morphinisme, mais à la phlhisie pulmonaire, créée en grande partie par une diminution dans les échanges nutritifs, survenue sous l'influence des excès de morphine. Si elle ne meurt d'un délire aigu ou d'aliénation mentale, notre seconde malade finira comme la première, car elle

est déjà fort maigre, et très vraisemblablement elle ne tardera pas à se tuberculiser. La phthisie qui survient dans ces conditions, en tout semblable à la phthisie du buveur, débute ordinairement par le sommet droit, et quelquefois marche très vite à un certain moment. Le médecin doit être prévenu de sa fréquence dans l'espèce et faire tous ses efforts pour la prévenir.

Ainsi l'intoxication par la morphine est une affection des plus sérieuses ; mais comment et pourquoi devient-on morphiomane ? Presque toujours, vous l'avez vu, la première injection hypodermique est faite par le médecin pour une crise de névralgie, une péritonite, une affection gastrique, etc. ; le soulagement survient rapidement; malheureusement, au bout de peu de temps l'habitude de la morphine est prise, le besoin est créé. Ne devient cependant pas morphiomane qui veut; aussi est-ce chez les névropathes, chez les femmes surtout, que l'on observe les signes de l'intoxication chronique par la morphine. De même qu'il y a les alcoolisables, de même il y a les morphinisables. Un fait à noter, c'est que bien des morphiomanes sont des personnes que leur profession met en rapport avec <ies malades, des infirmières, des pharmaciens, souvent aussi ce sont ùes médecins. Sur 100 cas de morphinisme, Levinstein comptait 32 médecins.

Essayons maintenant de tracer un tableau d'ensemble du morphinisme chronique, mais faisons remarquer, tout d'abord, que pendant longtemps, le malade ne s'aperçoit pas qu'il est devenu morphiomane; le plus souvent, c'est par hasard, à propos d'une seringue cassée et la morphine faisant défaut, qu'apparaissent les accidents révélateurs : le malade s'agite, son angoisse est très vive, il se plaint de souffrances généralisées qu'il ne peut définir, et implore à grands cris un remède à ses douleurs. Parfois son excitation devient plus grande encore, il veut se jeter par la fenêtre, il saisit les objets qui l'entourent, et menace de les briser sur les personnes qui l'approchent; puis tout change : une fois la piqûre faite, le calme reparaît comme par enchantement. Ces faits, nous avons pu les observer sur plusieurs de nos malades, lorsque nous voulions diminuer leur dose quotidienne de morphine; un de nos confrères ne pouvait visiter ses clients s'il ne s'était injecté 1 gramme de morphine.

C est généralement plusieurs mois après le début de l'emploi de la morphine que le besoin de cet agent commence à devenir impérieux; il est pour ainsi dire la première manifestation de l'intoxication. A la suite, apparaissent les désordres digestifs : l'appétit diminue au point

LANCEREAUX. — 2" édit. 6

de produire une inappétence presque absolue ; le malade maigrit, son visage prend une teinte jaunâtre, terreuse; les yeux perdent leur éclat, sont ternes, et le regard ne s'anime que sous l'influence d'une nouvelle piqûre ; la peau se sèche, le système musculaire s'atrophie et, comme chez la plupart des individus cachectisés, le phénomène du myœdème est facile à produire.

Les désordres nerveux consistent en insomnies pénibles, rêves, cauchemars, perte de la mémoire, affaiblissement du sens moral avec conservation habituelle des facultés intellectuelles. Néanmoins, ces facultés finissent par diminuer et dans quelques cas on a pu noter une véritable perversion du sens moral. Je vous rappellerai à ce propos une observation très intéressante du docteur Mottet, relative à une jeune femme de vingt-huit ans qui, après avoir vendu et engagé tout ce qu'elle pouvait posséder pour se procurer de la morphine, se livra à une série de vols où elle agissait sans aucun discernement. Cette femme offrait une mobilité d'idées et de sentiments excessive, et dès que l'action de la morphine était épuisée, survenaient des impulsions irrésistibles et un désarroi complet du sens moral. On comprend tout l'intérêt d'un tel état au point de vue médico-légal. Le morphiomane n'est pas toujours responsable ; telle est la conclusion qui fut posée par l'expert et acceptée par le tribunal. — Il existe en outre des sensations subjectives dans tous les membres, picotements, fourmillements, douleurs analogues aux douleurs ostéocopes de la syphilis. Chez une de nos malades, ces phénomènes étaient accusés, au point que pendant plusieurs jours nous avions pu soupçonner la syphilis et prescrire un traitement approprié; c'est après quinze jours d'administration de l'iodure de potassium que la persistance de ces douleurs particulières nous permit de reconnaître l'erreur. A côté de ces sensations objectives, il se rencontre des modifications bien remarquables de la sensibilité : hyperalgésie dans certaines régions, anesthésie dans d'autres, diminution dans la plupart des cas des réflexes tendineux, exagération fréquente du réflexe plantaire. La marche est manifestement troublée lorsque la maladie est arrivée à une période avancée; c'est à grand'peine que peut se mouvoir nqtre malade, couchée au n° 34 de la salle Lorain, et elle présente maintenant dans les membres inférieurs un tremblement manifeste qui était, jusqu'à ces derniers temps, resté limité aux membres supérieurs; ce tremblement n'a rien de bien particulier; il est assez régulier et offre un rythme à peu près égal. Les organes des sens sont en général épargnés; il n'en est pas de même des fonctions génitales. Nous avons pu noter la cessation de la

menstruation, la stérilité et l'avortement, enfin la perte absolue des désirs vénériens.

Les troubles des fonctions digestives se traduisent par de l'inappétence et des vomissements. Ceux-ci sont ordinairement bilieux et parfois alimentaires; dans le cas d'une jeune fille de vingt ans, depuis plusieurs années adonnée à la morphine, non seulement l'appétit faisait défaut, mais l'alimentation était devenue impossible, car tous les aliments étaient rejetés. Or, pour empêcher les vomissements qui survenaient peu de temps après le repas, la mère de cette jeune malade, ne trouvait rien de mieux à faire que de lui pratiquer une injection de morphine. C'était là un cercle vicieux d'où ne put sortir, malgré tous nos efforts, cette pauvre enfant, qui succomba tout à coup dans' une nuit, à la suite d'injections de morphine qu'elle avait réclamées et qui lui furent faites par une garde inintelligente. En pareil cas, les> troubles de la nutrition générale s'accentuent, et quelquefois, surviennent la carie et la chute précoce des dents, qui se cassent au: niveau du collet de la gencive; les cheveux eux-mêmes peuvent tomber rapidement.

Si l'on veut placer ces divers phénomènes suivant leur ordre chronologique, on peut dire que les premiers en date sont les troubles digestifs, puis les troubles nerveux, et enfin les désordres de la nutrition générale : amaigrissement, apparition d'abcès multiples qui, cependant, chose à noter, ne déterminent presque jamais d'accidents de septicémie ou d'infection purulente.

La marche de l'intoxication morphinique est généralement continue et progressive, car, une fois le besoin créé, les malades cessent difficilement leurs habitudes, à moins d'être séquestrés. Dans quelques cas il ,se produit, comme chez les buveurs d'alcool, des manifestations aiguës à l'occasion d'un dérangement quelconque de la santé, d'une indigestion, d'un embarras gastrique, ou même de la diminution de l'excitant; c'est le délire morphinique aigu, comparable au délirium trémens.;

Les modes de terminaison sont variables, quelques sujets meurent de syncope, ce fut le cas de cette jeune fille de vingt ans à laquelle une garde pratiqua successivement deux à trois piqûres dans une nuit, d'autres sont pris d'un délire aigu comparable à celui des buveurs; Mais, la plupart du temps, les malades tombent dans le marasme et la démence, et succombent avec des eschares multiples, ou bien à 1 exemple des alcooliques, ils sont emportés par une tuberculose. La guénson est néanmoins possible, les manifestations cèdent quelquefois

l'emploi d'un traitement interne bien dirigé, joint à l'usage de l'hy-

drothérapie. La grande difficulté est de combattre le besoin acquis, plus impérieux parfois que n'importe quel besoin; c'est au point qu'une de mes malades me dit un jour qu'elle préférerait précipiter son enfant du haut de l'escalier que de renoncer à sa piqûre de morphine. Aussi, peu de personnes ont- elles à cet égard un courage suffisant, et devient-il souvent nécessaire de les enfermer dans des maisons particulières.

Le diagnostic du morphinisme cbronique peut présenter des difficultés dans un certain nombre de cas, car si l'on obtient souvent des aveux à l'hôpital, il n'en est pas toujours ainsi lorsqu'on soigne dans la pratique de la ville des personnes qui ne renseignent pas le médecin sur la cause des accidents qu'elles présentent ; de même que pour l'alcoolisme, il est essentiel de reconnaître les phénomènes propres à cette intoxication, et de savoir passer par-dessus les dénégations des malades enclins à nier leurs habitudes. Les douleurs ostéocopes de la syphilis, par leur exacerbation nocturne, leur intensité excessive, donneront difficilement lieu à une erreur, et le plus souvent il sera aisé de trouver la cause véritable de ces désordres.

- C'est surtout avec l'intoxication chronique par l'alcool que le morphinisme offre les plus grandes analogies. Comme l'alcoolique, le morphinique est agité par des rêves, des cauchemars qui l'effrayent généralement, mais beaucoup moins que ceux du buveur; il présente des désordres de la sensibilité, hyperesthésie ou anesthésie, souvent symétriques, pourtant d'une intensité plus faible; il en est de même pour les sensations de fourmillement, d'élancement, de brûlure, qu'il éprouve si fréquemment. Enfin, n'est-ce pas un véritable delirium tremens d'origine morphinique que ces accès si graves qu'a présentés un de nos malades et dont je vous parlais tout à l'heure? Les deux intoxications, malgré de grandes analogies, diffèrent cependant si l'on étudie surtout les troubles des fonctions digestives : le buveur a des pituites le matin lorsqu'il descend de son lit, pituites caractérisées par une eau claire, verdâtre, visqueuse. Chez le morphiomane, il survient aussi, assez souvent, à une période avancée du moins, des vomissements également matutinaux, mais beaucoup plus abondants que chez l'alcoolique, et constitués par une grande quantité d'un liquidé verdâtre, filant. De môme que chez l'alcoolique, l'ingestion d'une petite quantité d'alcool, chez le morphiomane, l'injection d'une petite dose de morphine fait rapidement disparaître ces vomissements; une jeune fille soignée par moi ne pouvait conserver ses aliments, si on ne lui pratiquait une piqûre de morphine au moment du repas.

Dans les deux intoxications, l'appétit est diminué, les digestions sont mauvaises, mais le morphiomane, plus que l'alcoolique, éprouve de la répugnance pour les aliments azotés, et particulièrement pour les viandes. Enfin, si l'alcoolique prend souvent de l'embonpoint, le morphinisé, au contraire, s'amaigrit rapidement. L'un et l'autre, l'alcoolique surtout, sont sujets aux troubles vaso-moteurs : pâleur et rougeur subites de la face, sueurs des extrémités, êtc.

Toutefois, malgré les analogies très grandes, il y a dans l'expression de la physionomie une notable différence qui peut souvent donner la clef du diagnostic : le buveur d'alcool présente un tremblement fibril- . laire des lèvres presque constant, qui n'existe pas chez le morphiomane; l'expression du regard est toute opposée, mais, en somme, ce ne sont là que des nuances, et l'on peut dire qu'il n'y a pas de caractère tranché, pouvant différencier l'une de l'autre ces deux intoxications.

Pour qui la morphine est devenue un besoin, le pronostic est sérieux, à cause des accidents nerveux et des désordres nutritifs qu'elle détermine. Le morphinisme chronique, comme l'alcoolisme, crée des individus incapables de supporter la maladie aiguë la moins grave, puisqu'une pneumonie légère, un érysipèle peuvent devenir des accidents dangereux et mortels. De même que chez les alcooliques, il ne faut pas, en pareil cas, supprimer l'usage de l'alcool, de même il ne faut pas faire cesser à un morphiomane l'emploi de la morphine et le priver de cet excitant si nécessaire à son système nerveux. Si, dans .la pratique médicale, on est appelé à prodiguer des soins à un homme robuste, sanguin ou lymphatique, on pourra, sans crainte, recourir à l'usage de la morphine, car sa constitution spéciale le mettra à l'abri de tout danger de ce côté là; si, au contraire, l'on a à traiter un migraineux, un névralgique, un nerveux, il faut se méfier, car . la morphine peut agir de telle façon sur son système nerveux, que cet agent lui devienne absolument indispensable.

Les indications thérapeutiques varient suivant les cas. Le plus habituellement, il est un phénomène qui domine tous les autres, c'est le besoin du système nerveux associé à un certain degré d'insomnie. Le chloral alors peut rendre et nous a rendu de réels services; à côté de lui, on pourrait placer la parahléhyde, dont l'action est à peu près identique. L'hydrothérapie, les frictions à l'eau froide, les douches écos saises ou même les douches froides sont, en outre, fort utiles pour calmer le malade, lui donner le repos dont il a besoin et lui permettre de diminuer le nombre des injections hypodermiques. Nous ne pensons pas que celles-ci puissent être supprimées brusquement; de fait, on a

observé, en pareille circonstance, des accidents graves d'amorphinisme consistant en un délire furieux, avec tremblement clonique ou convulsions, et faisant place, après deux ou trois jours, à un véritable collapsus. Le malade est pris aussi parfois de diarrhée, de vomissements abondants, qui peuvent compromettre sa santé ultérieure. Pourtant, nous croyons que la diminution progressive des doses demorpbinc constitue le vrai et le meilleur traitement pour arriver à une cure radicale. Dans ces derniers temps, nous avons eu de réels succès en remplaçant, peu à peu, les injections de morphine par des injections de un centigramme de chlorhydrate de cocaïne; nous commencions par une piqûre de cocaïne sur trois, puis sur deux, puis sur une de morphine et enfin nous diminuions et supprimions la cocaïne sans inconvénient pour le malade et sans plaintes de sa part. Quatre fois nous avons pu obtenir ainsi, en trois et cinq mois, une guérison complète. Celle-ci, il est vrai, n'est pas toujours sans difficultés, et souvent l'on se trouve dans la nécessité de séquestrer les malades; aussi .entrevoyons-nous, dans l'avenir, la création de maisons particulières pour les alcooliques et les morphiomanes.

III. — L'INTOXICATION OXY-CARBONÉE PAR LES POÊLES A FAIBLE TIRAGE (POÊLES MOBILES, MANIVELLES, ETC.)

Beaucoup plus commune que nous ne le croyons généralement, l'intoxication par l'oxyde de carbone peut être le résultat d'un accident, ou d'un suicide. Le suicide par l'oxyde de carbone est fréquent en France, où est répandue cette idée fausse que le charbon fait mourir sans souffrance. Sur 19081 suicides relevés de 1853 à 1857, on en a compté 1752 par le charbon. L'empoisonnement accidentel, souvent ignoré, est surtout commun dans la saison d'hiver. 11 résulte habituellement de l'usage de réchauds, poêles portatifs, fourneaux allumés dans une pièce close et mal aérée, poêles dont le tuyau a été fermé pendant la combustion. Dans les usines métallurgiques, il surprend quelquefois les ouvriers endormis dans le voisinage de fourneaux qui laissent échapper le gaz toxique par des fissures. Les fissures des cheminées ordinaires peuvent encore produire ce même empoisonnement que Bayard et Tardieu ont vu succéder à la combustion lente des planches et des poutres comprises dans l'épaisseur d'un plafond ou d'un mur.

Fodor, dans un travail sur l'oxyde de carbone et ses rapports avec la santé ('), propose de faire contrôler les appareils de chauffage et d'utilisation du gaz. Vous n'ignorez pas, en effet, que le gaz d'éclairare peut donner lieu, lui aussi, à des empoisonnements aigus, et l'on sait aujourd'hui que l'agent toxique, dans les cas de ce genre, c'est encore l'oxyde de carbone. Les autopsies pratiquées par Ollivier (d'Angers) et les recherches de Tourdes ne laissent aucun doute à cet égard (2). Pettenkofer, d'ailleurs, a recueilli un certain nombre de cas où l'on a attribué à des affections typhoïdes les symptômes dépendant d'une intoxication par le gaz d'éclairage, ou mieux, par l'oxyde de carbone. Au Congrès de Turin, M. Layet (3), tenant compte de cet inconvénient, proposait l'interdiction du chauffage au gaz dans les cabinets de travail, les chambres à coucher, dans toutes les pièces, en un mot, fréquemment habitées.

Il existe deux sortes d'empoisonnement par l'oxyde de carbone : l'empoisonnement aigu dû à l'absorption rapide d'une grande quantité de gaz toxique et l'empoisonnement chronique lié à l'absorption continue ou souvent répétée de faibles doses du poison. Le premier peut être le résultat de tentatives de suicide; le second est toujours accidentel.

C'est un accident de ce genre qui m'amène à vous parler aujourd'hui de l'intoxication par l'oxyde de carbone et d'une de ses causes les plus communes, à savoir l'usage des poêles mobiles, contre lequel nous ne pouvons trop nous élever.

B..., .âgé de trente-huit ans, pharmacien, est amené dans notre service, salle Piorry, n° 3, le dimanche matin, à dix heures, dans un état de coma et de résolution musculaire complète à gauche. Le membre est fiasque comme dans une apoplexie cérébrale. À droite, il y a une contracture incomplète du membre supérieur. Les réflexes et la sensibilité sont conservés et même exagérés. Le pouls est fréquent; la respiration, nullement stertoreuse, se fait comme dans un sommeil accablé. Pas de déviation de la face. Les globes oculaires sont convulsés en haut et présentent du nystagmus. La mâchoire est fortement serrée. La langue est mordue. Le malade a vomi abondamment. La température est de 38° C. Les renseignements donnés par le beau-frère du malade

(') Fodor, Deutsche Vierteljakrschrift fur ofj. Gcs., t. XII, p. 517, cl Revue d'hygiène, 1879, p. 878.

fourdes, Relation médicale des asphyxies occasionnées à Strasbourg par le gaz d'éclairage. Strasbourg, 1841.

[5j Layct, Revue d'hygiène, 1880.

nous apprennent que celui-ci a été asphyxié, la nuit môme, par un poêle mobile, dit poêle manivelle, et que sa petite fille, âgée de neuf ans, est morte de cette intoxication. — Traitement : 2 grammes de poudre d'ipécacuanha, piqûres d'éther; inhalation d'oxygène,

Le 10 décembre au matin, l'aspect du malade est celui d'un homme qui vient de s'éveiller. Sorti du coma hier à deux heures, il se sent courbaturé et il fait entendre une toux sèche gutturale. 11 a passé la nuit comme assoupi, se plaint de rêvasseries, ne se souvient pas de ce qui s'est passé. 11 sait que c'est son poêle qui l'a rendu malade, parce qu'on le lui a dit. Température, 58; pouls 60. — Potion éthérée.

Le 11. — Idées nettes, parole facile, mais céphalalgie persistante. Le malade est incapable de se lever. — Le 12, le mieux s'accentue; la sensibilité est normale, légèrement exagérée à la douleur; les réflexes ont reparu. Le malade, que nous avons fait lever le matin, peut à peine rester debout ; il se sent mal équilibré et ne pourrait retourner chez lui. Nous le conserverons encore quelques jours dans le but de savoir s'il ne se produira pas quelques désordres du côté des nerfs périphériques, ainsi que cela se voit fréquemment à la suite de l'empoisonnement aigu par l'oxyde de carbone (')•

Tel est l'état du malade que vous avez sous les yeux; voici maintenant les circonstances dans lesquelles s'est produit l'empoisonnement :

Cet homme habite, au premier, un appartement composé de trois pièces et d'une cuisine. Il a acheté, il y a une huitaine de jours, un poêle manivelle qu'il allumait dans le jour et chargeait tous les soirs à quatre heures. Toutefois, la veille de l'accident, ce poêle, non éteint, avait été placé le soir dans la salle à manger où personne ne couchait. Cette salle est pourvue d'une cheminée qui fait face à la porte d'entrée; c'est une pièce de fond. Une fenêtre donne sur une cour intérieure. Dans une chambre située à côté de cette salle à manger couchaient le père et la fille; c'est à onze heures, le samedi, que le poêle manivelle fut retiré de cette chambre et roulé dans la salle à manger. La porte de communication fut fermée. La femme du malade était couchée avec son autre enfant dans une troisième pièce donnant sur la rue et séparée de la chambre à coucher du père par une chambre en forme de couloir de plusieurs mètres de long. Les portes des deux chambres à coucher étaient fermées, ainsi que celle de la cuisine, où couchait la bonne.

(') Le 18 décembre ce malade quittait 'hôpital sans avoir encore recouvré toute sa mémoire.

Le matin à sept heures, Mme B... se réveille, ainsi que son enfant, en proie à un violent mal de tête, entre dans la chambre de son mari, le trouve sans connaissance, gisant sur le parquet, tandis que sa fille était morte dans un lit voisin. La bonne de son côté était souffrante. A l'étage au-dessus, on a dit avoir entendu, vers les quatre heures et demie, des appels auxquels on n'attacha pas d'importance.

Le poêle était à grand tirage, car la clef du tuyau d'abouchement se trouvait ouverte au maximum, le cendrier était complètement fermé et les trois bouches de chaleur ouvertes. La plaque mobile de la cheminée présentait un peu de jeu, dans sa partie droite, où elle ne joignait pas tout à fait avec le bord inférieur du tablier fixe.

Vous connaissez la disposition des lieux dans lesquels s'est produit l'empoisonnement du malade que vous avez sous les yeux; quelques mots maintenant sur les poêles mobiles.

Tous les poêles dits mobiles ou à double tirant ont pour but de donner un feu lent, continu et d'être transportables. La mobilité s'obtient en garnissant le poêle d'un soubassement à roulettes, la continuité en chargeant toutes les douze heures avec du coke et toutes les vingt-quatre heures avec de l'anthracite, le cylindre intérieur du poêle. Quant à la lenteur, elle est l'effet du mode suivant lequel s'opère l'aération, et cela est facile à comprendre, car moins il pénètre d'oxygène dans le poêle, moins on brûle de combustible, et plus le poêle est économique; mais alors qu'arrive-t-il? C'est que la quantité d'oxygène est insuffisante à transformer tout le carbone en acide carbonique, et que le produit de la combustion est surtout de l'oxyde de carbone, gaz dont la toxicité est redoutable. L'analyse des gaz de la combustion d'un poêle américain, faite par M. Boutmy comparée à celle des vapeurs d'une cheminée, pratiquée par A. Smith, montre bien qu'elle est, sous ce rapport, la différence de composition.

Cheminée Poêle américain

Néant

Ces résultats sont faciles à comprendre, lorsqu'on sait que pour brûler I kilogramme de houille il faut 9 mètres cubes d'air. Or, des

(') Boutmy, dans Iievuc d'hygiène, 1804.

recherches anémo m étriqués faites par M. Vallin, il résulte qu'il ne passe dans un poêle américain que 4 mètres d'air, et par conséquent la transformation en acide carbonique ne pouvant avoir lieu, il se produit de l'oxyde de carbone.

C'est la suppression presque absolue, pour certains poêles, de toute ventilation qui les rend dangereux. L'invention du cendrier elle-même, qui pourrait jouer un rôle pour l'appel de l'air comme dans les poêles ordinaires, devient inefficace par l'épaisseur de la colonne de coke entassée dans le cylindre intérieur.

Les poêles mobiles se composent en général de deux cylindres concentriques entre lesquels existe un manchon vide, une sorte de chambre de sûreté, si, comme nous le verrons tout à l'heure, certains constructeurs n'en annihilaient le rôle en perçant sur le cylindre extérieur des ouvertures dites bouches de chaleur. Le cylindre intérieur, en fonte ou en tôle, reçoit le combustible. Il est fermé par un premier couvercle en anneau reçu dans du sable fin, ce qui a pour but de rendre, prétend-on, la fermeture hermétique. Ce sable se trouve placé dans l'espace formé à la partie supérieure par la réunion du cylindre intérieur et du cylindre extérieur.

La colonne de coke intérieure est surchauffée par le foyer inférieur et il doit en résulter, ainsi que le fait remarquer le docteur Vallin, des phénomènes de dissociation comme dans les hauts fourneaux, c'est-à-dire de transformation d'acide carbonique en oxyde de carbone. Ainsi, d'une part, fermeture presque complète à l'arrivée de l'air dans le foyer, l'air ne venant plus que par les mal-joints du cendrier et des pièces de l'appareil; de l'autre, fermeture relative aux gaz qui s'échappent du foyer par une colonne de coke considérable, surchauffée, où il se forme encore de l'oxyde de carbone, tels sont les inconvénients qui résultent de l'établissement du seul cylindre intérieur. Ajoutons, sans entrer plus avant dans les détails techniques, que les gaz de la combustion ont souvent de la peine à se dégager. Certains poêles mobiles, en effet, sont pourvus d'un tuyau muni d'une valve interne incapable d'obturer complètement son calibre, mais pouvant permettre le refoulement vers les enveloppes de tôle du poêle, c'est-à-dire vers la chambre, des gaz délétères, et cela, prétend-on, pour régler le tirage.

Mais l'appel d'air de la cheminée, direz-vous? Il est rendu inefficace par la plaque mobile. Je parle ici des plaques-^ mobiles qui ne présentent, comme c'est le cas pour notre malade, qu'un seul orifice pour le tuyau du poêle, sans ventouse inférieure. En somme, insuffi-

sance de prise d'air, insuffisance d'échappement des gaz au dehors, tels sont les deux énormes inconvénients des poêles en question.

Ajoutons encore que la tôle ou la fonte se laissent traverser à une température élevée par les gaz et surtout par l'oxyde de carbone. Le cylindre extérieur a pour but de créer une chambre à enveloppe externe, moins chaude, moins susceptible de se laisser traverser. Malheureusement cette enveloppe protectrice est percée, dans certains poêles, d'orifices qu'on peut ouvrir ou fermer à volonté et qui permettent au gaz de s'échapper dans la pièce où l'on place ces appareils.

Dans notre cas, ces orifices étaient complètement ouverts, et l'on sentait encore une très mauvaise odeur, à leur niveau, le lundi matin, trente heures après l'accident. D'ailleurs la fermeture du cylindre intérieur, dite fermeture aie sable, est généralement une fermeture insuffisante à l'échappement des gaz par la partie supérieure du cylindre, et certains constructeurs l'ont compris, comme d'autres ont compris l'inconvénient des bouches de chaleur, de la fermeture du tuyau d'échappement, et les ont supprimées. En effet, il suffit d'un fragment de coke dans le sable et sous le couvercle pour rendre la fermeture illusoire. De plus le sable, qui est hygrométrique, s'empare à la longue d'assez d'eau pour oxyder à sa partie intérieure le métal qui le reçoit, et y perce des trous suffisants pour l'échappement du gaz.

Tous ces inconvénients sont réunis dans le poêle manivelle; ils existent, pour la plupart, dans le poêle Ghoubersky, même dans le modèle de cette année, et se retrouvent, du reste, dans tous les poêles à combustion lente.

Mais, au moins, si on ne couche pas dans la pièce où se trouve le poêle mobile, est-on à l'abri de l'empoisonnement? L'exemple que vous avez sous les yeux prouve le contraire et cela est facile à comprendre. Quand vous transportez le soir un poêle mobile dans une autre chambre que celle où vous couchez, les gaz de ce poêle, comme cela a dû se passer pour notre malade, rencontrent aujourd'hui surtout, dans les maisons neuves où l'on ne fait plus de ventouses aux cheminées, un courant d'air descendant, la ventilation d'une cheminée se faisant très souvent par la cheminée voisine. Vous avez chauffé une cheminée toute la journée; il s'est établi par celle d'à côté et les mal-joints des portes et fenêtres un courant d'air froid de haut en bas dans la cheminée non chauffée, de bas en haut dans l'autre. Vous déplacez votre poêle le soir, vous rencontrez le premier courant d'air de haut en bas. Votre appareil ne détermine qu'un

courant d'air chaud, très faible, ainsi que cela résulte des recherches anéraoraétriques de M. Vallin, et cet air chaud rencontre le courant d'air froid qui refoule les gaz dans la chambre et dans l'appartement, appelé qu'il est par la persistance du premier courant de ventilation et la différence préétablie de température des deux pièces, et cela bien que la porte soit fermée. On peut répondre qu'il suffit de faire du feu dans la cheminée pour établir le courant voulu. Mais, quand on achète des poêles mobiles, ce n'est pas pour faire du feu dans sa cheminée.

D'ailleurs, messieurs, ces dangers ne sont pas d'aujourd'hui, ils ont déjà été signalés, des enquêtes médico-légales ont été faites; mais, paraît-il, la loi est impuissante. S'il en est ainsi, il faut la modifier, car nous ne pouvons demeurer plus longtemps simple spectateur en présence de la mortalité à laquelle donne lieu l'intoxication oxy-carbonée. Effectivement, si l'on s'en rapportait aux journaux politiques, qui certes ne connaissent pas tous les cas, on serait porté à dire que, dans la saison où nous sommes, il meurt chaque jour à Paris une personne au moins, et sans doute plus, du seul fait de cette intoxication. Ce que j'entends dire, et ce que je sais par moi-même, me conduit à penser que cette assertion n'est pas exagérée.

Le 5 janvier 1888, le docteur Schmidt m'appelait en consultation pour un malade qui se mourait asphyxié par l'oxyde de carbone dans les conditions suivantes : Le 2, après un repas copieux, cet homme et un de ses camarades s'étaient couchés dans une chambre assez petite donnant sur l'escalier et dans la cheminée de laquelle ils avaient transporté un choubersky. La plaque se trouvait mal ajustée, le sable insuffisant. Le lendemain, ne les voyant pas paraître, on fît ouvrir la porte; l'un des deux, le plus jeune, fut trouvé mort sur le parquet; l'autre, plus âgé, et pour lequel j'étais consulté, était agonisant; il succomba dans la nuit.

L'intoxication survenant dans ces conditions présente deux périodes, dont l'une d'excitation offre les symptômes suivants : pesanteur de tète, sensation de compression, vertiges, bourdonnements d'oreilles, station incertaine, tremblement, oppression, accélération des mouvements respiratoires et des battements cardiaques, sensation de déchirement dans la poitrine, oppression, parfois nausées et vomissement; plus tard, propension au sommeil et faiblesse musculaire. La seconde période, ou de dépression, est caractérisée par la perte de la sensibilité tactile et générale et celle des mouvements réflexes. L'abolition de la sensibilité générale s'opère peu à peu et disparaît en dernier lieu au

devant du sternum et au niveau des cornées : ce qu'il est important de connaître, comme nous le verrons plus loin. Vient enfin le coma qui est le plus souvent suivi de la mort.

La guérison peut s'obtenir, et alors on observe pendant un temps variable un tremblement général, de la douleur de tête, des sifflements d'oreilles et parfois un délire furieux. Le pouls, d'abord rapide et irrégulier, reprend ensuite son rythme normal. Il reste des vertiges, de la céphalée, de l'insomnie et de l'amnésie. Notre malade conserve des vertiges, et vous vous rappelez qu'il ne se souvient de rien. Ces accidents, la perte de la mémoire surtout, peuvent durer des semaines et même des mois. A cet égard, le docteur de Beauvais (') rapporte le cas de deux amants qui tentèrent de se suicider par le charbon. La femme succomba et l'homme garda pendant huit jours une amnésie si complète et qui parut si extraordinaire qu'on soupçonna sa bonne foi. La céphalée et l'insomnie peuvent aussi persister pendant un certain temps, et même, ces phénomènes sont parfois tellement rebelles que les narcotiques ne parviennent pas à les combattre.

• On observe dans quelques cas des effets éloignés plus graves encore. Deux époux s'asphyxient accidentellement avec leur poêle. Le mari, tenu en observation pendant sept semaines, n'offre aucune suite fâcheuse. La femme, âgée de trente-sept ans, plus gravement atteinte, reste deux jours sans connaissance. Au bout d'une huitaine, elle reprend ses occupations, ne conservant qu'un peu d'hésitation de la parole. Mais, le vingt-sixième jour après l'accident, elle est prise des symptômes suivants : somnolence, apathie, mutisme presque complet, lenteur de plus en plus marquée des mouvements, raideur des membres dans la flexion, plus accentuée aux bras, surtout au droit, pupilles étroites, insensibles, regard fixe et vague, rires sans motif et absence de réponse aux questions. Constipation suivie de selles involontaires, et rétention d'une urine fétide et purulente ne contenant ni sucre, ni albumine. Tous ces phénomènes, après avoir acquis un haut degré d'intensité, rétrocédaient, quand il survint de la fièvre, un tremblement universel, des eschares au sacrum, et une broncho-pneumonie droite à laquelle la malade succomba le quarante-cinquième jour après son intoxication. L'autopsie fit constater, entre autres lésions, deux foyers de ramollissement jaune placés symétriquement dans les corps striés. Aucune obstruction vasculaire ne fut découverte (!).

La pneumonie tabulaire est souvent une complication de l'empoison-

(') Revue d'hygiène, 1880, p. 917.

(*) Poelchen, Berlin, klin. Wochenschrifl, 20 juin 1882.

nement oxy-carboné, mais on doit considérer, comme des manifestations directes, les accidents du côté du mouvement ou de la sensibilité sur lesquels Bourdon (*) et Leudet (*) ont tout particulièrement attiré l'attention, comme aussi les troubles vaso-moteurs dont j'ai parlé moimême (3), et sur lesquels nous reviendrons (voy. p. 152).

Je viens de vous entretenir de l'intoxication aiguë par l'oxyde de carbone; elle est bien connue et donne fréquemment lieu à des expertises médico-légales, aussi devez-vous n'ignorer aucun de ses détails.

Il ne vous importe pas moins de connaître l'empoisonnement chronique qui est plus commun encore et beaucoup moins étudié, car, trop souvent, j'ose le dire, on prend pour des affections d'une autre nature les désordres que détermine le gaz oxyde de carbone. C'est donc au médecin autant qu'à l'hygiéniste que je m'adresse en ce moment, puisqu'il suffirait de savoir reconnaître l'origine de ces désordres pour qu'il fût possible de les prévenir en modifiant certaines conditions hygiéniques. Les couturières et les repasseuses y sont les plus exposées, mais les émanations qui proviennent d'un poêle peuvent aussi y donner lieu, comme l'indique le fait suivant rapporté par le docteur Cadet de Gassicourt : un enfant de vingt-neuf jours présentait de la torpeur, de l'anéantissement, de la somnolence et refusait les aliments. Le médecin qui le soignait manda, en consultation, notre distingué collègue, qui fut tout d'abord fort embarrassé sur le diagnostic à porter, quand, apercevant un poêle dans la chambre de l'enfant, il fut incliné à croire à l'influence nocive de ce mode de chauffage. L'enfant en fut séparé et alla bien au bout de quelques jours. Une jeune femme de ma clientèle m'ayant averti que son enfant était paralysé d'une jambe depuis quelques jours, j'allai visiter cet enfant et n'ayant trouvé aucune lésion articulaire ou cérébro-spinale pour expliquer cette paralysie, je dus en chercher la cause dans les circonstances extérieures, et n'eus pas de peine à la trouver, car, dans la chambre même de ce jeune enfant, brûlait en permanence un poêle à combustion lente. L'enfant avait d'ailleurs perdu l'appétit et dépérissait depuis quelque temps. J'ordonnai impérieusement l'abandon du poêle, des lotions froides, et des promenades régulières.

Je racontais ce fait devant une dame lorsqu'elle s'écria tout à coup :

(*) Bourdon, Thèse de Paris, 1843 [Arch. gétu de méd.).

(a) E. Leudet, Recherches sur les troubles des nerfs périphériques, etc., mai 1885, p. 513.

(3) E. Lancereaux, Union médicale, 1881, t. XXXI, p. 857, et Leçons de clinique médicale, Paris, 1883. — Comparez Schachmann, France méd., \" juillet 1886.

« C'est là évidemment aussi la cause de la paralysie du chien de mon mari ». Tout dernièrement, me dit-elle, étant à la campagne, un poêle mobile fût placé dans un escalier pour le chauffer; le chien prit bientôt l'habitude de dormir le museau placé tout près de la prise d'air do cet appareil, et c'est quelque temps après qu'il fut paralysé du train postérieur.

Les signes de l'empoisonnement chronique sont : des céphalées fréquentes ou habituelles, des vertiges, quelquefois des défaillances ou des pertes de connaissance et, enfin, des désordres semblables à ceux que l'on voit succéder à l'empoisonnement aigu, tels que paralysies, névralgies, œdèmes, lésions trophiques, etc.

. Il y a quelques jours, entrait dans notre service une jeune fille que vous pouvez y voir encore. Elle était atteinte d'un double œdème des jambes. A gauche, cet œdème situé à la cuisse et à la jambe, avait presque totalement disparu; à droite, il n'y avait pas à douter de son existence. La jambe el la cuisse étaient manifestement tuméfiées ; le tégument, légèrement coloré en rouge vineux, donnait lieu, à la pression du tibia et même de la cuisse, à une dépression manifeste. Le pied était à peu près normal.

Ce désordre n'ayant aucun des caractères des œdèmes passifs, je fus immédiatement conduit à diagnostiquer un œdème nerveux, et, me demandant à quoi pouvait tenir ce phénomène, j'en arrivai à soupçonner une intoxication oxy-carbonée. La jeune personne, interrogée sur ce point, nous répondit qu'en effet, elle avait été fort incommodée, une huitaine de jours avant l'appartion de ses œdèmes, par la présence d'un poêle roulé dans sa chambre, et que même elle avait eu des vertiges suivis d'une perte de connaissance. A la suite, elle avait ressenti dans les membres des sensations diverses d'engourdissement qui avaient précédé l'enflure.

Des troubles cérébraux divers, tels que : hallucinations de l'ouïe, conceptions délirantes, indécisions, pénible incertitude, oblusion intellecluelle et parfois même une démence rapide et incurable, ont été plusieurs fois rencontrées chez des personnes exposées aux émanations oxy-carbonées et rattachées par Moreau (de Tours) notamment (Union médicale, 14 novembre 1876), à une intoxication par ces émanations. Notons encore une véritable anémie résultant de la non-oxydation du sang. Les repasseuses présentent le type de cette anémie qui s'accompagne souvent chez elles d'anorexie.

L'oculiste Guépin a observé, dans l'empoisonnement oxy-carboné, des troubles de la vue avec dilatation des vaisseaux de la choroïde et

de la papille du nerf optique. Par des recherches expérimentales sur l'influence de l'oxyde de carbone contenu dans la fumée du tabac, le docteur Lebon (») est arrivé à montrer que ce gaz avait une part dans l'empoisonnement nicotinique; aussi doit-on se demander s'il n'existe pas une certaine analogie entre l'anémie bien connue des repasseuses et cette apparence cachectique que présentent certains fumeurs invétérés.

Malgré ces accidents, l'empoisonnement chronique par l'oxyde de carbone n'est généralement pas mortel ; la raison en est dans ce fait que le danger immédiat résulte bien moins de la durée d'exposition à ce gaz que de sa concentration dans l'air que l'on respire, comme paraissent l'avoir démontré les recherches de Max Gruber (de Munich) (8). Cet expérimentateur, en effet, put respirer impunément pendant trois heures, à deux reprises différentes et à vingt-quatre heures d'intervalle, un air contenant de 0,021 à 0,024 pour 100 d'oxyde de carbone. Pourtant, si on en juge par ce qui se passe chez les animaux, les expériences de ce genre ne seraient pas sans danger. Ceux-ci néanmoins ne résistent pas également à l'action de l'oxyde de carbone, les plus rapidement tués sont précisément ceux qui ont le plus grand besoin d'oxygène; un millième de ce gaz dans l'air suffit à tuer un oiseau, deux à trois millièmes font périr un chien (Leblanc).

Si vous placez simultanément sous la cloche d'expérience un oiseau et un mammifère, l'oiseau qui consomme beaucoup plus d'oxygène succombera le premier. Personne n'ignore avec quelle facilité les°animaux à sang froid, et en particulier les crapauds, supportent la privation d'oxygène. Ces différences dans la résistance à l'empoisonnement se retrouvent dans l'espèce humaine. L'homme robuste ressent les effets du poison et succombe bien avant celui qui, plus faible, consomme habituellement une moindre quantité d'oxygène. Un enfant succombera plus vite qu'un adulte; les faits rapportés plus haut en sont la preuve. Dans les empoisonnements par l'oxyde de carbone, mêlé à d'autres gaz, ceux-ci jouent un rôle presque nul, et Simon a montré qu'en enlevant à l'aide de Peau de chaux, par exemple, l'acide carbonique contenu dans la vapeur de charbon, cette vapeur n'était pas moins toxique.

Quelques mots maintenant sur le mécanisme de l'empoisonnement

(') France médicale, 1880, p. 364.

|a) M. Gruber, Uebcr den Nachweis und die Giftigkeil der Kohlenoxyds und sein Vorkommcn in Wohnràumen [Delà recherche et de la toxicité de l'oxyde de carbone et de sa présence dans les lieux habités). In Arch. fur hygicn, 1884.

INTOXICATIONS. y7

par l'oxyde de carbone. Nysten, après une injeclion de ce gaz dans la jugulaire, vit mourir les animaux lorsque l'injection était faite rapidement, tandis qu'ils continuaient de vivre si l'injection avait été lente. La conclusion qu'il lira de ses expériences, c'est que la mort était due à un effet mécanique. Cl. Bernard, reprenant les expériences de Nysten, a constaté que cet auteur avait raison sur le premier point, et en ce qui concerne le second, que, si la mort n'arrivait pas, cela était dû à l'élimination par les urines. Vous savez tous que ce grand physiologiste a démontré que l'oxyde de carbone agissait sutout en se fixant sur les globules rouges du sang, et en formant avec l'hémoglobine un composé fixe, tellement stable qu'on peut le faire cristalliser (Hoppe- Seyler). Le sang ainsi modifié devient impropre à entretenir la vie des tissus et la mort, en est la conséquence.

Le sang veineux des animaux morts par cet empoisonnement est le plus souvent rouge ; cette coloration a été quelquefois aussi rencontrée chez l'homme; mais je dois avouer l'avoir toujours trouvé noir dans les cas que j'ai eus à examiner. Portai attribuait une grande valeur au gonflement et à la tuméfaction de la face ; Marye insiste sur la conservation prolongée de la chaleur du corps, et il fait remarquer que la putréfaction arrive très lentement. Devergie, insistant sur ce fait, dit que la coloration verte des tissus du cadavre ne se manifeste que vers le huitième jour, tandis que dans les cas de mort subite la putréfaction survient avec une rapidité extrême. Le foie est déjà complètement décomposé et les gaz s'échappent par de véritables vacuoles au bout de deux jours, de telle sorte que la différence est frappante.

La peau présente une coloration rouge vif très marquée en plusieurs points du visage, à la face interne des cuisses et généralement au niveau des plis des membres. Les organes internes, poumons, reins, foie et rate, présentent la même coloration rouge qu'ils doivent à l'imbibition de leurs tissus par un sang rutilant. La coloration du sang veineux tient, selon nous, à la plus ou moins grande rapidité de la mort; ce liquide est rouge si la mort est très rapide; il est noir, si elle est moins prompte. Les hyperémies et les extravasations sanguines signalées par Schumacher, Portai et autres auteurs, n'existent pas toujours, mais elles sont communes et vraisemblablement dues à la stase vasculaire résultant de l'abolition du tonus des vaisseaux. L'éclat persistant de la cornée est un phénomène digne d'être noté. Mentionnons enfin les névrites sciatiques observées par Leudet, et aussi les névrites du plexus brachial nies par d'autres auteurs, et rappelons les lésions encéphaliques dont il a été question plus haut.

LANCEKEAUX. — 2" ^dit. 7

Le pronostic de l'intoxication oxy-carbonée est des plus graves^ surtout dans les cas aigus où il est trop fréquemment suivi de mort ; cependant, le médecin ne doit jamais désespérer entièrement, môme dans ces cas.

La thérapeutique de cette intoxication a beaucoup varié : Portai saignait et rafraîchissait ses malades. Marye les réchauffait et leur donnait des toniques; mais l'indication capitale est celle que fournit l'action du poison sur les globules rouges.

Dans les empoisonnements faibles, l'air et l'eau froide suffisent. Dans les empoisonnements plus forts, avec perte de connaissance, impossibilité des mouvements volontaires, diminution de fréquence de la respiration, il faut flageller le malade avec de l'eau froide, le soumettre à un courant électrique ascendant, le pôle positif à l'anus, le négatif à la bouche, et enfin le surveiller, car il peut mourir de pneumonie.

Si les mouvements respiratoires sont abolis, il devient nécessaire de pratiquer la respiration artificielle. Dès que la respiration volontaire est possible, il importe de faire respirer au malade le plus possible d'oxygène. C'est en 1865, à l'Hôtel-Dieu, dans un cas d'asphyxie par le gaz des fosses d'aisances, que j'ai pour la première fois démontré l'utilité de ces inhalations (l).

Des expériences manométriques et l'observation directe de la circulation dans des ailes de chauves-souris ont conduit Klebs (s) à reconnaître que, dans l'empoisonnement oxy-carboné, la réplétion considérable des vaisseaux périphériques était l'effet d'une modification survenue dans la tonicité de leurs parois. Aussi, cet auteur fut-il amené à attribuer aux troubles de la circulation la plupart des symptômes et des lésions de l'empoisonnement par l'oxyde de carbone, et à penser que le meilleur moyen à opposer à ces accidents était l'emploi du seigle ergoté. Ce médicament nous a paru nettement indiqué dans certains cas Tous les stimulants périphériques, et le froid particulièrement, les piqûres d'éther sont, du reste, indiqués pour réveiller les fonctions du système nerveux. Les purgatifs énergiques ne sont pas non plus sans utilité.

Tels sont les principaux moyens à opposer à l'intoxication oxy-carbonée; si énergiques qu'ils soient, ces moyens sont loin de réussir toujours. C'est pourquoi nous avons jugé utile de faire connaître le cas qui vient de passer sous nos yeux, afin de mettre le public en garde

(') Empoisonnement par le gaz des fosses d'aisances. [Gazette médicale. Paris, 1870, p. 10.) (8) Klebs, Gazette hebdomadaire, 1805, p. 535.

contre les dangers qui, dans la saison où nous sommes (décembre 1888), résultent du chauffage par le charbon, et surtout par les poêles qui sont en usage aujourd'hui (').