VI. — LES PARALYSIES TOXIQUES

Les paralysies, si on tient compte de leurs conditions pathogéniques, se groupent naturellement sous trois chefs : les unes purement fonctionnelles, comme dans l'hystérie, sont les paralysies dynamiques ; les autres, liées à des désordres matériels des centres cérébro-spinaux, sont les paralysies organiques; les dernières enfin, subordonnées à l'action d'agents chimiques sur les cordons nerveux, sont les paralysies toxiques.

lielalivement fréquentes, ces dernières paralysies, quelle que soit leur cause: plomb, arsenic, sulfure ou oxyde de carbone, opium, alcool, etc., ont un certain nombre de traits communs, des airs de

UNCEREAUX. — 2* édit. g

famille pour ainsi dire. Elles forment, en effet, un groupe distinct et constituent un genre d'affections ayant pour caractères somatiques de siéger aux extrémités, surtout à celles des membres inférieurs, avec tendance à s'étendre vers le tronc, de se localiser plus spécialement aux muscles extenseurs, de présenter une symétrie à peu près parfaite, et d'être habituellement associées à des désordres de la sensibilité et à des troubles vaso-moteurs.

Indépendamment de ces traits communs, chacune des paralysies en question a des caractères propres qu'une étude particulière vous fera connaître ; nous commencerons cette étude par la plus commune de ces paralysies, celle qui provient des excès de boissons alcooliques ou mieux de liqueurs renfermant des essences, c'est-à-dire des huiles essentielles, et nous la continuerons par celle des paralysies liées à d'autres intoxications.

1° TARALYS1ES ALCOOLIQUES

Le 24 février 1880 entrait dans notre salle une femme de trente ans, douée d'un embonpoint qu'on peut qualifier d'énorme ; elle était dans un état de subdelirium continu qui ne lui permettait que des réponses très vagues. Elle nous était adressée par notre laborieux et très distingué confrère le docteur Paulier, qui nous envoyait en même temps une lettre contenant les renseignements suivants : « Malade, née dans les Vosges; à Paris, depuis l'âge de quinze ans, où elle a toujours été domestique dans la même crémerie, servant les clients et faisant aussi parfois la cuisine dans un local peu vaste, mais aéré. Réglée à treize ans, toujours régulièrement. Cette malade, non mariée, n'a eu ni enfants, ni fausses couches. Jamais de maladies, à part quelques migraines au moment des règles. Il y a plus de deux mois, vers la fin de décembre, arrêt brusque, à la suite d'un refroidissement, de l'écoulement menstruel, qui n'a pas reparu depuis.

Le 20 janvier, époque où les règles auraient dû revenir, apparition d'un œdème qui a envahi les deux membres inférieurs et ensuite le ventre. Cet œdème, plus accentué à gauche qu'à droite, était peu douloureux à la pression, mais la malade accusait de violentes douleurs spontanées dans les membres inférieurs. Ces douleurs, de forme lancinante, avaient une intensité à peu près égale à gauche et à droite ; elles se propageaient jusque dans le ventre et vers les épaules. A la face plantaire des deux pieds, et surtout à gaucbe, hyperestbésie très accusée : le moindre contact, le plus léger attouchement provoquait

de vives douleurs et donnait lieu à des actes réflexes, presque con~ vulsifs. La nuit, les douleurs spontanées étaient telles, dans cette région, que la malade ne pouvait dormir; dans le jour, elles étaient moins violentes, et se calmaient par moments, pour reparaître dès qu'on touchait la plante des pieds.

Du côté des membres supérieurs, il existait des douleurs vagues, surtout au niveau des jointures, et un œdème qui disparaissait pour revenir ensuite. La malade se plaignait surtout d'une sensation constante de fourmillement, d'engourdissement dans les mains qui l'empêchaient de s'en servir. Elle avait continuellement de la fièvre, son pouls était petit et fréquent. Rien au cœur ni dans les urines, qui ont été examinées à deux reprises.

Vers le 20 février, douleurs dans le ventre et les reins, comme si les règles allaient revenir; elles n'ont pas reparu, mais quelques épistaxis se sont produits. Les phénomènes douloureux, et surtout l'hyperesthésie plantaire, ont beaucoup diminué. L'œdème, au contraire, n'a fait que s'accroître, et, à partir de ce moment, la malade tombe dans un subdelirium continu.

Tels sont les renseignements importants et circonstanciés fournis par le docteur Paulier ; voici maintenant l'état dans lequel nous trouvons la malade. Les deux membres inférieurs sont le siège d'un œdème blanc, mou et considérable : l'infiltration envahit la partie postérieure du tronc et la paroi abdominale ; les veines superficielles ne sont pas dilatées. Aux membres supérieurs, œdème notable des avantbras et du dos de la main, plus marqué à gauche. Le chatouillement de la plante des pieds donne lieu, au bout d'un certain temps, à une sensation pénible qui fait jeter des cris à la malade. Le pincement de la face dorsale du pied gauche est douloureux : A droite, Thyperesthésie de tout le dos du pied est excessive, et il s'écoule un espace de temps très appréciable entre le pincement et le cri qu'il arrache à la malade. Les jambes et les cuisses présentent de même une hyperesthésie violente, au point que le moindre pincement, la pression la plus insignifiante avec le doigt, font crier ; dans ces régions aussi, on constate un retard notable dans la transmission de la sensibilité. L'application d'un objet sur les membres inférieurs donne lieu à une sensation douloureuse. Hyperesthésie cutanée analogue, mais moins intense, sur le tronc et les membres supérieurs.

La malade peut imprimer avec effort de légers mouvements à ses pieds, mais il lui est absolument impossible de soulever ses membres inférieurs au-dessus du plan du lit ou même de les déplacer dans leur

tÏ6 LEÇONS DE CLINIQUE MÉDICALE.

totalité. Du côté des membres supérieurs, l'altitude est earactéris-j tique : la main est fortement fléchie sur l'avant-bras, les doigts sont dans la demi-flexion ; il est absolument impossible à la malade de les! redresser et d'étendre son poignet. Cependant, elle serre assez forte-] ment la main, à droite et à gauche. Les mouvements du coude et de! l'épaule sont conservés, et elle peut porter ses mains sur sa téte. La) contractilité faradique des muscles extenseurs des avant-bras est) nulle.

Pas de paralysie faciale, les pupilles, un peu dilatées, sont égales. Les pommettes sont très colorées, les muqueuses, conjonctivale et giuH givale, pâles et anémiées ; les lèvres fendillées et très sèches, la langue, extrêmement rouge, présente de petites plaques de muguet. Soif très vive, rien d'anormal au cœur. Sonorité pulmonaire conservée partout : quelques râles sibilants et ronflants disséminés des deux côtés eh arrière. Les urines sont rougeâtres, déposant par le refroidissement un précipité abondant d'urates, mais ne contenan ni albumine, ni sucre ; leur densité est de 1030. L'utérus est sain, l'urine et les matières fécales sont rendues involontairement. Eschare superficielle et peu étendue au sacrum sur la ligne médiane. La nuit, la malade est très agitée et ne cesse de parler. Température : 38°, 6 le soir, 38 degrés le! matin.

Tels étaient les éléments à notre disposition pour poser un diagnostic; la chose en l'espèce ne semblait pas des plus simples, car] nous nous trouvions en présence d'une réunion bizarre de symptômes nerveux dont la diffusion et la variété empêchaient de songer à unei lésion circonscrite de l'axe cérébro-spinal. Si, en effet, on faisait l'hypothèse d'une myélite circonscrite, il fallait localiser cette affection au ] niveau du renflement cervical, à cause de la paralysie des membres supérieurs; mais alors, comment expliquer la délimitation aux muscles extenseurs de la main et des doigts ?

Quelle interprétation donner au délire spécial de notre malade? Ce symptôme empêchait aussi de penser à une myélite diffuse. Il est à i peine nécessaire de nommer l'ataxie, où les phénomènes douloureux ont un tout autre caractère, et dont la marche, bien que rapide dans ; certains cas, est absolument différente de celle de l'affection que nous avions sous les yeux. La méningite cérébro-spinale s'accompagne toujours de contracture ; or, ici, les membres paralysés étaient fiasques ; il n'y avait aucune raideur du cou; cl, d'ailleurs, la méningite cérébrospinale ne dure pas deux mois. La longueur de la maladie, l'embon-

point du sujet, son âge, l'absence de symptômes pulmonaires, permettaient d'éliminer aussi la méningite tuberculeuse généralisée à la pie-mère cérébro-spinale.

L'œdème, par sa symétrie, faisait penser à un œdème nerveux, car il ne pouvait être expliqué par aucune lésion du cœur ui du rein, et l'absence de cordons durs sur le trajet des fémorales, de dilatation des veines superficielles, empêchait de songer à des thromboses. La localisation de la paralysie aux muscles extenseurs, frappa d'ailleurs notre attention et ne tarda pas à nous mettre sur la voie du diagnostic, car ce n'était pas la première fois que nous voyions des cas de ce genre. Du reste, les désordres de la sensibilité n'étaient pas moins significatifs, et tout particulièrement l'intensité des douleurs accusées par la malade à l'extrémité des membres et l'hyperalgésie excessive à peu près également répartie sur chacun d'eux. En présence de ces désordres et du délire spécial qui les accompagnait, je n'hésitai pas à vous dire qu'il s'agissait d'une paralysie d'origine toxique, et très probablement d'une paralysie alcoolique.

Les détails qui me furent communiqués confirmèrent largement, comme vous allez le voir, ma première impression, et me permirent bientôt de porter un diagnostic absolument affirmatif. Je me rendis dans la crémerie où travaillait notre malade; la maîtresse de l'établissement offrait sur sa physionomie et dans sa manière d'être les principaux traits de l'alcoolisme chronique, à savoir : varicosités capillaires des pommettes, embonpoint exagéré, tremblement des lèvres, des membres, etc. ; et d'ailleurs la saleté seule qui régnait dans la boutique pouvait déjà inspirer le plus légitime soupçon.

Cette femme nous raconta que, depuis dix-huit mois environ, son ancienne domestique rejetait tous les matins une pituite blanche ou verdâtre, et qu'en arrivant à la crémerie, son premier soin était de réclamer, pour combattre ce symptôme, une cuillerée de vulnéraire anisé et d'autres amers, liqueurs dont elle faisait usage depuis la ménopause, sur la recommandation d'un médecin. Elle nous dit aussi que lorsque son beau-frère venait, on allait chercher une liqueur spéciale dont ils buvaient tous les trois; mais elle en avait oublié le nom ou plutôt elle ne voulut pas nous le dire. D'un autre côté, elle nous raconta qu'elle avait couché plusieurs fois avec sa domestique, et que celle-ci se plaignait de sensations de froid et de fourmillement dans pieds, de picotements et de crampes dans les membres inférieurs. Çn outre, elle avait le sommeil très agité, prononçait en dormant des mots incompréhensibles et poussait même des cris. En allant aux ren-

seignements au domicile de la malade, j'appris par la concierge et les domestiques de la maison qu'elle était connue pour avoir l'habitude de boire, non pas chez elle mais chez sa patronne, et qu'elle rentrait parfois en état d'ébriété.

La mère de la malade, de son côté, nous fit savoir qu'au début, sa fille était toute la nuit très agitée, qu'elle avait des cauchemars, des hallucinations, voyant autour d'elle, même dans l'état de veille, de grands singes qui la tiraillaient et la tourmentaient. En outre, elle avait les extrémités glacées, et il lui fallait toujours des boules d'eau chaude pour la réchauffer. Tous ces détails venaient ainsi confirmer notre diagnostic, qui fut formulé de la sorte : Alcoolisme chronique avec paralysie symétrique motrice et vaso-motrice des extrémités des membres.

A partir du 26 février la malade délire chaque nuit, et est très abattue : c'est à peine si elle peut nous dire son âge, son lieu de naissance; elle met du temps à répondre et bredouille en parlant. Elle porte plus difficilement la main à sa tête, et ses mouvements sont si mal réglés, qu'elle se frappe la figure avec sa main pendante. Les urines, d'une densité de 1028, ne renferment ni albumine ni sucre. La température oscille entre 38 et 59 degrés.

Le 1er mars, forte oppression, respiration courte, fréquente : 40 respirations par minute. On ne peut plus tirer aucune réponse de la malade, qui marmotte des mots inintelligibles, tousse beaucoup et peut à peine expulser ses crachats. La langue et les lèvres sont sèches, rouges et recouvertes de muguet ; la déglutition est difficile. La tête est renversée en arrière, mais sans raideur. La rougeur très vive des pommettes contraste avec la pâleur du reste de la face. Le 2, la malade, toujours assoupie, marmotte des mots inintelligibles, de temps à autre jette des cris, ne répond plus aux questions et ne peut plus avaler. Les pupilles sont égales et dilatées, les yeux tournés en haut. La respiration est difficile : 48 par minute. Les gencives sont sèches, les dents fuligineuses. Les deux bras sont à peu près complètement paralysés, les membres inférieurs le sont totalement. L'œdème a beaucoup augmenté au niveau de l'avant-bras et du dos de la main à droite. L'hyperalgésie de la peau est moindre que les jours précédents, la température monte à 40°, 2 et la mort a lieu à trois heures de l'après-midi.

Le tissu adipeux sous-cutané est abondant. Le cerveau ressemble à s'y méprendre, au cerveau d'un vieillard ; il offre un petit volume et se trouve sans doute diminué de poids; les granulations de Pacchioni sont très abondantes, les circonvolutions maigres et amincies, princi-

paiement au niveau des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, où il y a une véritable dépression. La pie-mère, transparente et entièrement saine à la base, est épaissie par places à la voûte, surtout au niveau des parties antérieures, et sur un certain nombre de points cet épaississement lui donne un aspect opalin et simule, à première vue, une infiltration tuberculeuse. Cette membrane se détache partout sans déchirure de la substance cérébrale, qui offre une consistance molle et un piqueté hémorrhagique assez marqué dans le centre blanc des hémisphères. Les ventricules cérébraux ne sont pas manifestement dilatés et la voûte à trois piliers n'est pas ramollie. Le cervelet est sain et la moelle ne présente aucune altération appréciable à l'œil nu, sauf un léger épaississement de la dure-mère spinale au niveau de la région cervicale; les coupes qu'on y pratique plus tard ne permettent de découvrir aucun désordre. Plusieurs racines spinales antérieures et postérieures de chaque région de la moelle, vues au microscope à l'état frais, après dissociation dans l'acide osmique, sont saines. Une seule racine postérieure, l'une des dernières lombaires du côté gauche, a présenté quelques fibres dont la myéline était segmentée en granulations arrondies.

Les poumons sont le siège de lésions tuberculeuses que la difficulté de mouvoir la malade nous avait empêché de constater pendant la vie, mais dont la présence, chez une femme aussi forte, n'est qu'une preuve de plus en faveur de l'intoxication alcoolique : adhérences pleurales anciennes au sommet et au bord postérieur des poumons. Les lobes supérieurs renferment chacun une excavation pouvant contenir un marron; au pourtour de cette excavation, il existe des granulations tuberculeuses agglomérées, et dans tout le reste de l'étendue des poumons, des tubercules miliaires disséminés le long des vaisseaux. Les ganglions bronchiques sont à peine augmentés de volume. Rien d'anormal dans le larynx et la trachée.

Une surcharge adipeuse existe sous le péricarde, à la base et à la face antérieure du cœur qui est mou, flasque, élargi, décoloré et friable; les valvules, à part quelques taches jaunes graisseuses, n'offrent pas d'altération. Les cavités droites et gauches renferment des caillots peu volumineux, presque exclusivement cruoriques. Le système artériel tout entier est normal, si l'on fait abstraction des rares taches jaunes (stéatose) non saillautes, dispersées çà et là à la surface de l'aorte.

L'estomac, sauf un léger degré de décoloration de la membrane muqueuse, ne parait pas altéré; quelques amas de granulations tuber-

culeuses existent sous la séreuse de l'iléon; à leur niveau la muqueuse présente des ulcérations circonférentielles. Dans le cœcum existe une vaste ulcération tuberculeuse, et dans le côlon se voient plusieurs petits ulcères arrondis. Le foie, notablement augmenté de volume, pèse 2 150 grammes; les deux lobes, un peu plus allongés qu'à l'état normal, sont surtout très épais. L'organe tout entier présente une teinte jaune,' une consistance molle, onctueuse; en un mot, tous les caractères d'une stéatose avancée. Les reins, lobulés et légèrement décolorés, ne sont le siège d'aucune granulation tuberculeuse; la rate est molle, un peu volumineuse, le pancréas paraît sain; l'épiploon et le mésentère sont très fortement chargés de graisse.

Les côtes, friables, se coupent facilement au couteau; le crâne est plutôt mince et fragile. Les autres os n'ont malheureusement pas été examinés; mais tout porte à croire qu'ils renfermaient une forte proportion de graisse. Les muscles postérieurs de l'avant-bras et ceux du mollet paraissent, à l'œil nu, décolorés; ils sont mous et un peu visqueux au toucher. L'examen de leurs faisceaux dissociés à l'état frais dans l'acide osmique permet de constater la présence, dans leur épaisseur, d'un grand nombre de granulations se colorant en brun par le réactif, mais ne prenant pas la teinte noire franche des granulations graisseuses. La striation transversale a presque entièrement disparu, et la lésion qui paraît générale existe au même degré sur toutes les fibres que l'on observe dans le champ du microscope. Les préparations, assez mal colorées, n'ont pas permis de constater exactement s'il y avait une prolifération des noyaux du myolemme.

Les tubes des nerfs radial et tibial potsérieurs, après dissociation dans l'acide osmique et coloration au picro-carmin offrent des lésions manifestes. A côté d'un petit nombre de gaines absolument vides, on prouve des fibres dont la myéline est segmentée en boules de volume inégal, séparées les unes des autres par des intervalles assez considérables. 11 n'y a pas augmentation appréciable dans le nombre des noyaux de la gaine de Schvann, mais il est difficile de se rendre un compte exact de l'état dans lequel se trouvent les cylindres d'axe.

Nous avons tenu à donner dans tous ses détails cette observation qui est un type des accidents paralytiques engendrés par l'abus des liqueurs avec essences et des lésions observées en pareil cas. Un fait semblable a déjà été publié par nous, en d865, dans la Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie (voy. p. 458). En voici d'autres qui serviront à fixer davantage dans l'esprit les caractères de la paralysie alcoolique.

INTOXICATIONS. m

Le nommé B... (Théophile), âgé de trente-neuf ans, né d:un père alcoolique, s'est marié il y a huit ans, et depuis lors, malgré ses excès, il se portait assez bien jusqu'au début des accidents actuels; toutefois, sa femme a remarqué que, depuis deux ou trois ans, il n'avait que rarement des rapports avec elle, et seulement à la suite de libations copieuses. De trois enfants nés de leur union, l'un a succombé à dix mois, l'autre à six; le dernier est mort-né avant terme.

Au mois de juin 1871, ce malade commence à se plaindre de sensations douloureuses dans les membres, et depuis cette époque ses jambes s'affaiblissent progressivement; les nuits sont très agitées tant par les douleurs lancinantes qu'il éprouve, principalement au niveau des pieds, que par les rêves effrayants dont il est obsédé, de telle sorte qu'il s'est levé plusieurs fois pour aller se jeter par la fenêtre. Au mois de septembre, ces accidents s'aggravent et la paralysie augmente si rapidement, que le malade est obligé de quitter son magasin; quelques jours plus tard, il ne pouvait plus se soutenir. 11 avait à cette époque une très grande exagération de la sensibilité des membres inférieurs, surtout à gauche. Depuis lors, il a presque toujours déliré; mais, de plus, il est tourmenté par des hallucinations effrayantes de l'ouïe et de la vue.

C'est dans cet état qu'il est apporté à l'hôpital. Nous le trouvons dans le décubitus dorsal ; les membres inférieurs, absolument immobiles, flasques, et dans une légère flexion, présentent un œdème manifeste, surtout marqué au dos du pied. Le malade ne peut, exécuter le plus léger mouvement, et les muscles paraissent atrophiés. La sensibilité est complètement abolie aux extrémités inférieures où on ne parvient à provoquer aucun mouvement réflexe, ni par le pincement, ni par le chatouillement. Les membres supérieurs sont très affaiblis ; leurs mouvements, mal dirigés, s'accompagnent d'un tremblement intense, La région des reins est douloureuse, et il existe une eschare profonde et étendue à la région sacrée, en même temps qu'une rétention d'urine qui exige le cathétérisme. Cet état persiste pendant un mois, et la mort survient à la suite d'accidents de résorption urineuse, frissons, sécheresse de la langue, etc.

Les deux poumons adhèrent aux côtes, et le lobe inférieur du droit est hépalisé dans sa moitié postérieure. Le cœur, chargé de graisse, est de volume normal, son tissu est pâle. Les valves de la niitrale sont légèrement épaissies. La première portion de l'aorte présente des plaques graisseuses assez confluentes. L'estomac est dilaté, élargi, sa membrane muqueuse est un peu épaissie, sans teinte ardoisée. L'intestin est normal:

La cavité péritonéale ne renferme pas de liquide. Le foie a un volume ordinaire, sa capsule est épaissie, opaline; à la coupe, il est jaunâtre et gras. Les canaux biliaires intra-hépatiques, remplis de bile, sont dilatés; dans la vésicule, il existe une bile brunâtre, très épaisse. La rate est volumineuse sans altération appréciable. Le pancréas est induré.

La loge prostatique est convertie en un foyer purulent. La vessie, revenue sur elle-même, a ses parois épaissies; elle renferme du pus presque pur; sa muqueuse, de teinte ardoisée, s'injecte très vivement à l'air. La muqueuse des uretères est enflammée. Les reins sont volumineux, et à leur surface on aperçoit un grand nombre de petits abcès réunis sous forme de plaques, ou disséminés et assez analogues comme aspect à des boutons de variole. A la coupe, on retrouve ces mêmes petits abcès groupés au pourtour des pyramides de Malpighi ; dans leur voisinage, la substance du rein est molle, altérée et vivement injectée. Les ganglions lombaires sont volumineux et enflammés.

Le crâne est mince et fragile, la dure-mère épaissie, les méninges, molles, sont opalines à la convexité. Les circonvolutions cérébrales sont pâles et très fermes; la substance blanche du cerveau a partout une grande consistance, elle présente à la coupe un piqueté vasculaire manifeste. Aucun foyer de ramollissement ou d'induration dans cet organe. Les artères cérébrales sont saines, le cervelet et le bulbe sont intacts. La dure-mère spinale, un peu épaissie, n'adhère en aucun point à la moelle. La pie-mère a conservé sa transparence; elle paraît injectée en arrière. Les racines spinales ne présentent à l'œil nu aucune lésion appréciable ; la moelle conserve dans toute sa hauteur une consistance normale. Des coupes pratiquées aux régions dorsale et lombaire ne montrent aucune altération.

Le tissu cellulaire des membres inférieurs est œdématié, mais non celui des membres supérieurs. Les muscles du mollet ont une teinte jaunâtre ; ils sont flasques. Cette altération est générale pour tous les muscles de la jambe et de la cuisse. Les muscles psoas et iliaque se font également remarquer par une nuance jaune et une grande friabilité. Au contraire, les muscles du thorax et des membres supérieurs présentent une teinte rouge tout à fait normale. Les nerfs tibiaux présentent à l'examen microscopique une altération manifeste des fibres nerveuses dont la myéline est segmentée, granuleuse, et sur quelques points résorbée.

Cet homme n'a pas succombé à la généralisation des accidents paralytiques, mais à une complication rénale intercurrente; néanmoins,

a part l'analgésie des extrémités inférieures, indice d'une intoxication très ancienne, il présentait l'ensemble symptomatique et les lésions des muscles et des nerfs de la précédente malade; et comme les racines spinales et la moelle épinière étaient saines, sa paralysie reconnaissait forcément pour cause la lésion nerveuse périphérique. Il en est de même dans les observations qui suivent.

LanomméeG... (Marguerite), âgée de quarante-huit ans, blanchisseuse, admise le 1er mai 1880, au n° 15 de la salle Sainte-Geneviève, se plaint de tousser depuis quelques mois et d'éprouver la nuit de vives douleurs dans les mollets et dans les pieds. Sa mère est morte il y a dix ans d'une affection dont elle ignore la nature. Son père a disparu il y a déjà longtemps et elle ne sait ce qu'il est devenu. Réglée à douze ans, cette femme n'a jamais été mariée et n'a jamais eu ni enfant, ni fausse couche. Elle a cessé d'être menstruée depuis longtemps. Venue à Paris à l'âge de vingt-cinq ans, elle a toujours exercé la même profession. Bien nourrie, elle habite une grande chambre, au premier étage, sur la rue. Comme antécédents pathologiques, elle n'a eu qu'une fièvre typhoïde à l'âge de douze ans, et la scarlatine. Depuis plusieurs années elle a remarqué que son appétit avait beaucoup diminué. Elle dit boire environ 1 litre de vin par jour, et avoue que depuis huit ans elle prend tous les malins, à jeun, un verre de vulnéraire, et que souvent elle recommence dans la journée et boit fréquemment du bitter; mais elle nie, en riant, faire usage de l'absinthe.

C'est au mois de novembre dernier que remonte le début de l'affection actuelle. A cette époque, la malade a commencé à tousser, puis elle a maigri très rapidement et depuis longtemps elle a chaque nuit d'abondantes sueurs généralisées; le matin elle éprouve des nausées et rejette avec effort un liquide filant, blanchâtre ou verdâtre. Elle ne dort pour ainsi dire pas et, lorsqu'elle vient à sommeiller, elle ne tarde pas à être éveillée par des rêves effrayants : tantôt il lui semble tomber dans des précipices; tantôt elle voit des serpents énormes. Elle a des crampes dans les jambes et éprouve dans les mollets, et surtout dans les chevilles, des fourmillements, des picotements, très douloureux. La figure est pâle, l'œil hagard, les lèvres sont tremblantes. Les veinules cutanées des joues sont le siège d'une dilatation assez marquée.

La malade est fortement émue par notre examen et surtout par les questions relatives à ses habitudes. Ses pieds, ses mains, son front se couvrent de gouttelettes de sueur au moment de notre interroga-

Ui LEÇONS DE CLINIQUE MÉDICALE.

toire ; la force musculaire est diminuée au point qu'elle a eu grand'

peine à monter dans la salle. Ses mains ne peuvent serrer que très

faiblement les nôtres; elle marche en écartant les pieds et en les

traînant, mais il ne présente pas d'incoordination motrice. Elle sent

très bien le sol quand elle marche et la sensibilité tactile est partout

conservée.

La sensibilité à la douleur est accrue dans d'énormes proportions aux membres inférieurs jusqu'au-dessus des genoux; le plus léger pincement, un simple contact fait proférer des plaintes. La malade crie d'appréhension en voyant approcher de ses membres inférieurs une épingle avec laquelle elle croit qu'on va la piquer. Quand, pour constater la limite de la zone d'hyperesthésie, on l'a pincée plusieurs fois de suite, elle entre dans un état de violente excitation, nous suppliant de la laisser tranquille et finissant par éclater en sanglots. Les points de la peau qui ont été pincés, même très légèrement, deviennent aussitôt le siège d'une vive rougeur qui persiste pendant plus d'une heure. Les membres supérieurs présentent, surtout à la face dorsale, une hyperesthésie analogue, mais moins prononcée, qui remonte jusqu'au tiers supérieur des avant-bras. La sensibilité thermique est altérée aux extrémités, en ce sens que le contact d'objets qui, pour des personnes saines, donnent simplement lieu à des sensations de froid et de chaud, détermine chez notre patiente une vive douleur, une sensation de brûlure ou de froid excessif.

La pression .des apophyses épineuses est douloureuse sur toute la longueur du rachis. Les deux régions ovariennes, mais surtout la gauche, sont le siège d'une vive sensibilité à une pression même légère. Enfin, l'exploration de la poitrine par la percussion est tellement pénible, surtout aux parties supérieures (fosses sus-épineuses et creux sous-claviculaires), qu'elle arrache des cris à la malade. Submatité dans les deux fosses sus-épineuses, plus marquée à gauche; diminution de la sonorité et sensation de résistance au doigt, puis enfin signes manifestes d'une lésion tuberculeuse avec cavernes aux deux sommets.

Les bruits du cœur, non altérés, sont faibles et assez lents. Le foie déborde le rebord costal d'au moins deux travers de doigt. L'urine ne -renferme ni sucre, ni albumine (extrait thébaïque, 10 centigrammes; régime lacté).

Les jours qui suivent son entrée, la malade ne dort pas mieux, elle continue d'être tourmentée; elle rêve que des chiens lui dévorent les pieds et les mains, voit des serpents, des bêtes à cornes. Les sensations douloureuses des extrémités augmentent plutôt qu'elles ne dimi-

nuent. Eii même temps, la faiblesse musculaire s'accentue au point que la marche est devenue presque impossible.

Le 10 mai, la dose d'extrait thébaïque est portée à 15 centigrammes; le sommeil est meilleur, mais les visions effrayantes persistent. Le 15, sueurs nocturnes toujours abondantes. Inappétence, toux fréquente, pénible, expectoration nummulaire abondante. Le 17, la malade ne peut faire que trois ou quatre pas sans être soutenue, ses jambes fléchissent sous elle. Il lui est presque impossible de saisir de petits objets : une épingle, une allumette par exemple; elle est prise assez rapidement de tremblement quand elle tient son verre à la main. Vers le 20, il lui devient complètement impossible de marcher même avec un appui. Elle reste dès lors constamment couchée, peut à peine soutenir ses pieds au-dessus du plan du lit, et les tient sans cesse dans une extension forcée sur la jambe, le talon relevé ; cette attitude est plus marquée à gauche.

Durant le mois de juillet, l'état de la molilité reste le même. La malade maigrit et se décolore progressivement; elle présente un œdème pâle, mou, bilatéral du dos des pieds. Vers la fin du mois survient une thrombose du membre inférieur droit. En août, apparaît une dyspnée constante avec exacerbations paroxystiques, points douloureux vers le sommet de la poitrine. Les sensations de picotement et de fourmillement ont beaucoup diminué, ainsi que l'hyperalgésie. L'examen de la contractilité faradique des membres inférieurs montre que les muscles des cuisses ne se contractent que très faiblement, sous l'influence d'un courant d'intensité moyenne. Pour obtenir une légère contraction dans le mollet gauche, il faut monter jusqu'en haut le cylindre creux de la bobine. À droite même, on n'obtient pas de contraction appréciable, mais il est vrai que l'œdème très considérable du membre peut empêcher une contraction faible d'être perçue.

La malade, toujours fort excitée par le pincement, ne sent presque pas passer un courant électrique ordinaire, il faut un courant intense pour provoquer une légère sensation douloureuse. Dans les derniers jours d'avril, l'œdème du membre inférieur gauche augmente beaucoup et l'on sent manifestement un cordon sur le trajet de la veine crurale. Amaigrissement très rapide et affaiblissement graduel. Fièvre hectique. Sueurs générales et profuses; diarrhée. Le 8 septembre au soir, râle trachéal. La malade meurt le lendemain, à six heures.

Il existe des adhérences très solides du sommet des deux poumons. Le sommet du poumon gauche est criblé de cavernes anfraclueuscs,

remplies de pus liquide, communiquant entre elles et dont la paroi en plusieurs points est uniquement constituée par la plèvre fortement épaissie. Excavations semblables, mais moins larges au sommet droit. Dans toute leur étendue, .les poumons sont farcis de noyaux lobulaires de pneumonie tuberculeuse et de granulations disposées le long des vaisseaux, en forme de grappes. En outre, il existe, sous la plèvre viscérale, des deux côtés, un abondant semis de granulations grises, volumineuses, dures, à peine jaunâtres à leur centre. Le larynx et la trachée sont sains.

Le cœur, de volume normal, est surchargé de graisse à sa base. Son tissu est mou, la fibre musculaire un peu décolorée. Les cavités cardiaques ne contiennent qu'une petite quantité de sang demi liquide, gelée de groseille. Les valvules mitrale et sigmoïde sont saines; l'aorte et les artères en général ne sont pas altérés.

L'estomac est de volume normal, la membrane muqueuse présente dans la région pylorique une teinte grisâtre et quelques arborisations vasculaires rougissant à l'air. La dernière portion de l'iléon renferme des ulcérations miliaires, arrondies, qui paraissent occuper les follicules isolés. Le caecum est le siège d'une ulcération de la forme et de l'étendue d'une pièce d'un franc. A ce niveau, il existe, sous le péritoine, des granulations grises assez nombreuses. Le foie, augmenté dans tous ses diamètres, est volumineux, mais plus épaissi encore qu'élargi, le parenchyme en est fortement stéatosé. Les reins ont les dimensions normales ; leur substance corticale offre une teinte jaunâtre très marquée. Les organes génitaux sont sains, sauf quelques brides celluleuses cloisonnant le cul-de-sac recto-utérin.

Le crâne est mince, fragile. Le diploé a presque entièrement disparu. La dure-mère est normale, et les granulations de Pacchioni sont très nombreuses. A l'incision de cette membrane, il s'écoule une quantité notable de liquide céphalo-rachidien. La pie-mère ne présente, nulle part, de granulations tuberculeuses ni d'exsudat inflammatoire; mais, à la convexité des hémisphères, elle est en quelques points épaissie et opaline. Le cerveau petit, de consistance ferme, n'offre à la coupe aucune lésion non plus que le cervelet et la protubérance. Le canal rachidien ne présente pas d'altération. Les enveloppes de la moelle sont normales ; celle-ci paraît absolument saine à l'œil nu. Les fibres nerveuses des racines antérieures et postérieures des diverses régions examinées au microscope, après dissociation, ne présentent d'autre modification qu'un léger état variqueux de la myéline, probablement d'origine cadavérique.

Il en est autrement du nerf tibial postérieur et de la branche cutanée péronienne dont les fibres dissociées sont également examinées à l'état frais. La myéline d'un grand nombre de ces fibres est segmentée en gouttes bien distinctes, arrondies et de volume inégal. Les nerfs renferment, en outre, des gaines vides revenues sur elles-mêmes. Enfin, sur quelques fibres, les noyaux de Schwann sont évidemment plus rapprochés les uns des autres qu'à l'état normal.

Les muscles des membres, et surtout ceux des jambes, sont, à l'œil nu, décolorés, jaunâtres, mous et friables. L'examen microscopique pratiqué sur des fibres dissociées du couturier et du soléaire, permet de constater que le premier de ces muscles avait la moitié de ses fibres, environ, d'aspect normal, tandis que l'autre partie était d'aspect trouble, sans striation; la plupart de ces éléments, enfin, se trouvaient infiltrées de granulations réfringentes, de volume inégal, accumulées surtout au voisinage du noyau. Le myolemme ne présentait pas de prolifération nucléaire évidente. Ces lésions de stéatose parenchymateuse existaient également dans le muscle soléaire, mais à un état plus avancé. Ici, les fibres granulo-graisseuses, l'emportaient, en nombre, sur les fibres saines.

Ce cas, dans lequel l'alcoolisme a eu pour conséquence la tuberculose et la mort, met clairement en évidence le fait, que la paralysie des buveurs se lie à une altération des nerfs et des muscles. La coïncidence de cette altération avec la phthisie n'est pas extrêmement rare, elle résulte de ce que les boissons avec essences, en dénourrissant l'organisme, le prédisposent à la tuberculose. Ici, comme dans les précédentes observations, les racines spinales étaient saines et la moelle épinière intacte, puisque l'examen microscopique, qui en a été sérieusement fait, n'a permis de déceler aucune lésion appréciable; quant aux nerfs des membres paralysés, ils offraient une altération semblable à celles que l'on observe après les sections nerveuses, mais ne portant que sur une partie de leurs fibres, et les muscles correspondants se trouvaient atteints d'un léger degré de dégénérescence granulo-graisseuse.

Ces faits, ainsi rapprochés, nous conduisent à attribuer à la paralysie alcoolique une origine périphérique, une symptomatologie et une marche distinctes, et même des caractères anatomiques spéciaux. Les sensations douloureuses spontanées, l'hyperesthésie à la douleur provoquée, la symétrie et la distribution des troubles moteurs, tout est semblable. L'œdème seul a été beaucoup moins considérable et plus

tardif dans le dernier cas que dans les précédents. Les lésions sonfl identiques, car nous retrouvons d'une part l'état de sénilité anticipée) de la plupart des organes, et, d'autre part, l'intégrité des centres cérébro] spinaux, l'altération des cordons nerveux et d'un certain nombre des! muscles des membres.

Je pourrais citer plusieurs autres observations semblables se rapport tant pour la plupart à des femmes relativement jeunes, la plus âgéel ayant quarante-neuf ans. Dans tous ces faits, les symptômes de para-J lysie, beaucoup moins accentués il est vrai, coïncidaient avec des douJ leurs spontanées et une hyperalgésie excessive des extrémités. Je ne puis toutefois passer sous silence deux faits que j'ai observés dans la clientèle de la ville, et qui diffèrent des précédents, non par leurs manifestations symptomatiques, mais uniquement par le mode d'ab-! sorption du poison, les voies respiratoires remplissant ici le rôle des voies digestives.

En 1867, j'étais appelé en consultation à Bois-Colombes pour unej femme d'environ trente-cinq ans, assez chargée d'embonpoint, atteinte depuis quelques jours d'une pleurésie avec épanchement modéré. En même temps, cette malade présentait une hyperalgésie excessive des extrémités, et surtout des extrémités inférieures, de l'œdème du dos des pieds et un léger degré de paralysie des extenseurs des membres. A ces phénomènes s'ajoutaient des sensations subjectives de fourmillement, de picotement, de brûlure, des crampes dans les mollets, de ! l'insomnie, des cauchemars, en un mot tous les phénomènes de l'intoxication chronique par l'alcool.

Après avoir examiné cette malade, que je voyais pour la première S fois, je déclarai à mes honorables confrères, les docteurs Schuster et Bouts, qu'il s'agissait d'une intoxication alcoolique. Tous deux s'accordôrent à répondre que la malade avait toujours été tempérante. Connais- ï sant le secret que gardent les femmes au sujet de leurs habitudes, et de la hardiesse avec laquelle elles nous opposent des dénégations formelles, même dans les cas où le doute est le moins possible, j'interrogeai le mari, qui me certifia ne s'être jamais aperçu de rien. Je n'en affirmai pas moins mon diagnostic, et bientôt le docteur Schuster, qui était depuis longtemps le médecin de la malade à Paris, nous donnait l'explication suivante du problème que nous cherchions à résoudre.

Celte dame tenait à Paris un magasin de vernis (situé rue Caumartin) dans lequel se trouvait un grand nombre de vases renfermant deS

alcools de bois et des essences diverses; de ces vases s'échappaient des vapeurs qui incommodaient manifestement les personnes étrangères, comme j'ai pu m'en assurer. Or, notre malade passait sa journée au comptoir, et la nuit elle couchait dans une petite salle, uniquement séparée du magasin, par une cloison qui, à sa partie supérieure, laissait un vide, de telle sorte que les vapeurs de l'alcool amylique et celles des essences circulaient librement dans la chambre à coucher, et que celte femme se trouvait ainsi constamment au sein d'une atmosphère de vapeurs toxiques. Aussi esî-il facile de concevoir que, dans de semblables conditions, une intoxication ait pu se produire.

En 1876, j'eus l'occasion de voir en consultation, avec M. le docteur Mesny, une femme âgée de trente-trois ans, et qui présentait des accidents semblables survenus dans les mêmes conditions. Cette femme, qui a succombé plus tard, se plaignait de sensations douloureuses : élancements, fourmillements, picotements, etc., aux extrémités des membres, et principalement aux membres inférieurs. En môme temps que ces sensations, il existait une hyperalgésie excessive, symétrique aux jambes et aux avant-bras, et une paralysie incomplète de ces mêmes parties, qui portait plus spécialement sur les muscles extenseurs, lesquels étaient flasques et légèrement atrophiés. La nuit, la malade était agitée par des rêves effrayants, des cauchemars, et le sommeil lui était pour ainsi dire impossible; aussi, était-elle pâle et amaigrie, d'autant plus qu'elle avait une diarrhée datant de près d'un mois. Or, cette personne, qui avait épousé un marchand de couleurs, habitait depuis plus de six ans, dans un magasin rempli de boîtes de vernis et de bocaux contenant de l'alcool amylique et des essences diverses, en sorte qu'elle se trouvait placée dans les conditions les plus favorables à une intoxication alcoolique, et que cette intoxication ne pouvait être mise en doute.

Les observations qui précèdent ont, comme vous avez pu vous en apercevoir, une physionomie clinique et anatomo-pathologique tout à fait spéciale et véritablement frappante. Non seulement nos malades sont atteints de paralysie, mais ils présentent, à des degrés divers, des troubles gastriques, se plaignent de rêves terrifiants, d'insomnie, éprouvent aux extrémités des membres des sensations de picotements, de fourmillements, de brûlure, coexistant avec une analgésie ou une hyperalgésie symétrique. Ajoutons qu'ils présentent des désordres vaso-

LANCEBEAUX. — 2° Ctlit. 9

moteurs : rougeur ou pâleur des membres, sueurs limitées aux extrémités, œdème occupant de préférence le dos des pieds et des mains, etc. Or, ces derniers phénomènes se rattachant d'une façon certaine à l'intoxication alcoolique, il y a toute raison de croire que les premiers, c'est-à-dire les accidents paralytiques, se rapportent aussi à celte même intoxication. La preuve que telle est leur origine, ce sont les caractères toute particuliers de ces accidents, qui ne peuvent se rattacher qu'à une cause spéciale.

Effectivemént, cette paralysie, beaucoup plus commune chez la femme que chez l'homme, puisque, sur 50 cas personnels, 42 se rencontrent chez des femmes, présente un caractère qui n'a fait défaut dans aucune de nos observations. Elle est symétrique, c'est-à-dire qu'elle se localise en même temps et au même degré sur les muscles homologues des deux côtés, non seulement aux membres inférieurs, mais encore aux membres supérieurs. Des extrémités où elle débute, elle gagne peu à

peu, en diminuant d'intensité, la racine des membres; dans quelques cas, elle peut s'étendre à d'autres parties du corps, et l'on a vu les nerfs pneumogastriques et les nerfs optiques altérés par celte même cause.

L'affaiblissement est toujours plus accusé aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs, dont les fonctions sont généralement peu compromises.

Les muscles extenseurs sont, dans la grande majorité des cas, plus fortement atteints que les fléchisseurs, d'où résulte une attitude spéciale des pieds qui rappelle celle d'un pied bot-varus (fig. 1), et des mains dont l'attitude n'est pas sans analogie avec celle de la paralysie saturnine des avant-bras.

La contractai té électro-musculaire, explorée dans quelques cas, se trouve, sinon abolie, du moins manifestement diminuée, circonstance qui rapproche la paralysie en question de celle que l'on observe dans l'intoxication par le plomb. Quant à la réaction de dégénérescence, elle est fort nettement accusée. Plusieurs de nos malades offraient, en outre, une anesthésie très marquée au courant faradique, qui leur paraissait simplement douloureux, quand il donnait lieu, chez l'homme

Fig. i- — Le pied droit d'une femme adonnée à l'usage des boissons avec essences, et atteinte d'une paralysie symétrique des extrémités inférieures.

INTOXICATIONS. 151 peu en boules de volume inégal, séparées par des intervalles plus ou sain, à une sensation presque insupportable ('). Les caractères spéciaux des accidents paralytiques dans les faits qui précèdent, et la coexistence constante de ces accidents avec les phénomènes d'une intoxication chronique par les boissons, mettent hors de doute l'existence d'une relation entre ces paralysies et les excès de boissons.

La tendance à la généralisation, la perle de la contractilité électromusculaire, l'absence de contracture, tels sont les caractères qui distinguent ces accidents des lésions circonscrites de la moelle épinière : compression, tumeurs, sclérose annulaire et sclérose systématisée. La paraplégie douloureuse présente en effet un tout autre tableau symptomatique; elle est plus complète, accompagnée de contracture, et de troubles de la sensibilité tout-à-fait distincts.

Les symptômes de l'ataxie locomotrice sont trop différents de ceux de la paralysie des buveurs pour qu'il soit nécessaire de faire ici le parallèle de ces affections. Cependant, il y a quelquefois, au début de la paralysie alcoolique, des phénomènes d'incoordination motrice et d'anesthésie plantaire, qui pourraient donner le change à un observateur non prévenu ; mais bientôt, la marche des accidents rend le diagnostic évident, et puis, le délire et les hallucinations ne permettent pas une longue confusion. Enfin, dans le labes, les crises viscérales, gastriques, vésicales, etc., n'ont rien de commun avec les troubles dyspeptiques des alcooliques. Chez ces derniers d'ailleurs, le phénomène « paralysie » passe avant le phénomène « ataxie ».

Les paralysies hystériques, qu'on pourrait quelquefois confondre avec les paralysies alcooliques, se différencient de ces dernières par des troubles subjectifs de la sensibilité beaucoup moins accusés, par une anesthésie souvent complète, par la fréquence de la contracture, enfin par leur évolution. Ajoutons que la paralysie hystérique est souvent une monoplégie ou une hémiplégie, et que le caractère de syméfne, si important dans les paralysies toxiques, y fait fréquemment défaut.

Les lésions anatomiques, non moins nettement caractérisées que les symptômes, portent spécialement sur les tubes nerveux, qu'elles affectent à partir des extrémités, et sont ainsi manifestement centripètes, comme le démontrent les figures ci-jointes. Elles ont pour caractère initial la segmentation de la myéline, qui se concrète peu à

(') Voy. la thèse d'un de nos élèves, le docteur Œttingcr. Paris. 1885.

bout d'une seule année, et cela avec une intensité telle que la mort en a été la conséquence. Une jeune femme de vingt-trois ans, qui succomba sous nos yeux après deux mois de lutte, nous a affirmé qu'elle ne s'était adonnée à la boisson, et particulièrement à l'usage de l'absinthe et des amers que pendant onze mois passés dans une brasserie. Deux autres jeunes personnes nous ont donné la même affirmation, de telle sorte qu'il suffit de quinze mois, de l'usage immodéré des apéritifs, pour produire des effets non seulement toxiques, mais encore mortels. De semblables exemples sont de nature à faire réfléchir le médecin; et comme il est dans l'impossibilité de remédier à un mal qui s'accroît, chaque jour, dans des proportions considérables, surtout chez la femme, il se trouve conduit à s'adresser aux pouvoirs publics et à leur dire : « Si vous cherchez des impôts nouveaux, il en est un que nous devons vous signaler, parce qu'il rendra service à la population : c'est l'impôt sur les boissons dangereuses, et avant tout l'impôt sur les apéritifs. Grevez ces boissons de telle façon qu'elles deviennent inabordables, et, en même temps, ainsi que je le réclame depuis 1885, diminuez d'autant l'impôt sur les boissons hygiéniques. »

La thérapeutique des paralysies alcooliques est peu fertile en résultats, et cela s'explique par la connaissance de la lésion qui permet difficilement la régénération des tubes nerveux. Ce qui importerait, en pareil cas, ce serait de pouvoir arriver à éviter la destruction de ces tubes, ou à favoriser leur reproduction ; malheureusement, nous ne connaissons jusqu'ici aucun moyen réellement efficace ni dans l'un ni dans l'autre sens. N'ayant qu'une confiance médiocre dans le chlorure d'or, nous ne l'avons pas employé. Quant à l'électricité, elle ne peut rien sur des modifications qui se passent au sein du tube nerveux, et agit tout au plus sur le muscle dont le désordre est toujours secondaire; par conséquent, notre pouvoir vis-à-vis de la paralysie alcoolique est des plus faibles. Toutefois, le chloral, la morphine, l'opium sont nettement indiqués contre l'insomnie, l'agitation, et aussi contre les troubles subjectifs de la sensibilité, tellement pénibles, dans quelques cas, qu'ils contribuent pour une large part à amener la mort. Sous l'influence de ces agents, les fourmillements, les élancements douloureux, les sensations de brûlure, les crampes diminuent d'intensité et donnent au pauvre malade un calme relatif. Les frictions stimulantes, l'hydrothérapie froide ou chaude, selon les circonstances, sont les meilleurs moyens pour arrêter les progrès de ces paralysies. La ténotomie enfin trouvera son indication lorsqu'il s'agira de redresser les pieds déformés.