PARALYSIES TOXIQUES DIVERSES

L'alcool n'est pas le seul agent toxique qui puisse produire des paralysies; d'autres poisons jouissent de la même propriété sur la motilité et la sensibilité. C'est de l'action de ces diverses substances que je vais m'occuper aujourd'hui.

Le plomb ne nous arrêtera pas. La paralysie saturnine, dont il a déjà été parlé (l), est, en effet, bien connue; elle a donné lieu à de nombreux travaux, depuis qu'en 1862 nous avons pour la première fois décrit sa lésion (2). Elle se distingue, du reste, par des caractères si tranchés de la paralysie alcoolique et de celles qu'il nous reste à décrire, que son diagnostic sera toujours des plus aisés, même chez les sujets qui, comme cela arrive trop souvent dans nos hôpitaux, s'adonnent aux liqueurs fortes, tout en exerçant une profession qui ,les expose à l'intoxication saturnine.

D'autres paralysies, produites par des agents toxiques d'origine minérale ou végétale, présentent, au contraire, une ressemblance pour ainsi dire complète avec celles qu'engendrent les boissons avec essences, à savoir : symétrie et marche ascendante des accidenls, désordres subjectifs et objectifs de la sensibilité, troubles vaso-moteurs, avec intégrité des centres nerveux.

L'arsenic mérite le premier rang parmi ces poisons, tant au point de vue de la fréquence que de la connaissance que nous avons des accidents paralytiques qu'il détermine.

En France, R. Leroy d'Étiolles (Gaz. hebdomadaire, 1857, p. 141) et Imbert-Gourbeyre (Gaz. médicale de Paris, 1858, n° 1 et suivants) ont rassemblé chacun de leur côté un certain nombre d'observations de paralysie arsenicale; d'autres auteurs ont étudié ce sujet, et tout dernièrement encore, le docteur Scolozuboff et noire distingué collègue, le docteur Arm. Gautier (5). Ce dernier s'est appliqué à rechercher l'arsenic dans l'organisme, et il est parvenu à retrouver ce poison dans le cerveau et la moelle épinière des animaux qui avaient été soumis à

(») Yoy. p. 101 .

(*) E. Lancercaux, Note relative à un cas de paralysie saturnine avec alléialion des cordons nerveux et des muscles paralysés. In Gazelle médicale de Paris, 1862, p. 709, et Comptes rendus de la Société de biologie.

(5) Scolozuboff et Arm. Gautier, Sur la localisation de l'arsenic dans les tissus à la suite de l'usage des arsenicaux. In Arch. de p/iysiol. norm. cl pathol., 1875, p. 053. Voy. encore Annales d'hygiène et de médecine légale, 1870, t. XLY, p. 10 1.

une intoxication lente, par doses répétées et dont quelques-uns avaient présenté une paralysie des quatre membres, plus marquée aux membres postérieurs.

L'empoisonnement par l'arsenic a lieu, tantôt à la suite de l'ingestion d'une seule dose, tantôt après l'absorption réitérée de cette substance. Les accidents, dans le premier cas, sont aigus, et consistent en vomissements, diarrhée, douleurs abdominales plus ou moins vives, etc. Cependant il peut se faire que, même dans ces circonstances, il se produise, soit peu de temps après l'ingestion, soit au bout de quelques jours et à la suite de la disparition des symptômes gastro-intestinaux du début, des paralysies parfaitement caractérisées, comme semblent le prouver plusieurs observations rapportées par Scolozuboff et Leroy d'Étiolles. Dans deux cas publiés par ce dernier, la paralysie est survenue à la suite de la seule application, sur des plaies, d'une pommade contenant une proportion considérable d'arsenic. La plupart des faits de paralysie arsenicale rassemblés par Imbert-Gourbeyre, et dont quelques-uns sont fort anciens, se rapportent aussi à des cas d'absorption brusque de la substance toxique.

Les accidents qui succèdent à l'absorption répétée de préparations arsenicales ne sont pas moins fréquents; ils constituent l'intoxication chronique. Vous savez tous que chez les habitants du sud de la Bavière et de la Styrie, l'habitude de manger de l'arsenic est très répandue et que, par une accoutumance graduelle, ils arrivent à consommer impunément des doses effrayantes de ce poison ; mais, fait digne de remarque, nous n'avons trouvé dans les auteurs aucune observation de paralysie survenant chez les montagnards arsenicophages. Il n'en est pas de même chez les individus qui, par profession, sont exposés à respirer des poussières arsenicales provenant des tentures et des papiers d'appartement, colorés par le vert de Scheele et le vert de Schweinfurt. Ces tentures, qui parfois contiennent jusqu'à 50 pour 100 d'arsenic, deviennent dangereuses, surtout quand elles sont vieilles et tombent en poussière. La preuve en est que, dans certains centres manufacturiers d'Allemagne, les accidents de ce genre ont une fréquence telle que Kirchgâsser (de Cologne) (Vierteljahrschrift fur gerichtliche Medizin, juillet 1868) a pu, dans l'espace de quelques années, réunir vingt et une observations d'intoxication arsenicale. Dans neuf de ces cas. la paralysie, ou du moins un affaiblissement des membres est signalé. Si nous éliminons un cas où l'arsenic avait produit une hémiplégie, un autre où il avait donné lieu à l'affaiblissement et à l'atrophie du deloïde, il nous reste, dans le seul mémoire de cet auteur, sept obser-

vations où les accidents paralytiques étaient semblables à ceux de l'intoxication par l'alcool, en ce sens qu'ils étaient généralisés aux quatre membres, et plus marqués aux membres inférieurs.

Le fait que voici, emprunté au mémoire du docteur Scolozuboff, est. d'ailleurs des plus nets à ce point de vue. Pauline P..., paysanne, âgée de quarante-huit ans, prend par erreur, le 26 février 1875, de l'arsenic blanc au lieu de la craie qu'elle employait contre le pyrosis. Peu après, il lui survient des vomissements qui durent près de quarante-huit heures.

Quatre ou cinq jours plus tard, cette femme éprouve une sensation de froid et d'engourdissement aux extrémités des doigts des pieds et des mains. Le froid gagne ensuite les avant-bras et les jambes; en même temps il se produit une grande faiblesse dans les mains et dans les pieds, de telle sorte que, le dixième jour après l'empoisonnement, la malade ne peut marcher sans être soutenue, et que, vers le 13 mars, elle doit définitivement, garder le lit. Depuis cette date jusqu'au milieu d'avril, elle ne peut se tenir sur ses jambes. L'examen, qui en est fait le 19 avril, révèle ce qui suit : les muscles extenseurs et fléchisseurs des extrémités sont atrophiés, et plus ces muscles se trouvent rapprochés de la périphérie, plus l'atrophie est prononcée. Ce sont les muscles des mollets et des avant-bras, ainsi que les interosseux et les éminences thénar et hypothénar, qui sont le plus affectées. L'atrophie est cependant manifeste, mais à un degré moindre dans les muscles des cuisses et des bras, surtout du côté des extenseurs.

Étant au lit, la malade jouit de presque tous ses mouvements, toutefois elle ne les exécute que lentement, avec maladresse, et chacun est suivi de douleurs dans les muscles qui viennent de fonctionner. La force musculaire est notablement diminuée. La malade ne peut serrer que faiblement la main qu'on lui présente.

La sensibilité de la peau est fortement diminuée, principalement dans les parties des extrémités les plus rapprochées de la périphérie : ainsi la sensibilité tactile de la paume des mains, de la plante des pieds et des doigts a entièrement disparu ; du côté des extenseurs des pieds et des mains, des jambes et des avant-bras, elle est considérablement diminuée, comme aussi, mais avec moins d'intensité, dans la moitié inférieure des cuisses, dans la moitié supérieure des avant-bras et dans le tiers inférieur des bras.

La sensibilité à la pesanteur est affaiblie aux jambes et aux avantbras, aux mains et aux pieds; un poids de 150 grammes mis sur les mollets et puis sur l'avant-bras de la malade n'est point senti par elle.

Il lui est impossible de coudre, de palper un petit objet, une allumette par exemple, ou de le prendre dans ses doigts, même lorsqu'elle le voit; pour porter une cuiller à sa bouche, elle la met dans le creux de sa main fermée. Elle ne sent pas mieux l'attouchement d'objels qui ont la même température que son corps ; l'eau chaude lui paraît bouillante, l'eau tiède lui semble glacée (hyperesthésie à la température).

La sensibilité à la douleur est exagérée dans les endroits où il y a le moins de sensibilité tactile, c'est-à-dire aux pieds, aux mains et aux doigts. Une légère piqûre au doigt fait pousser des cris à la malade et produit un mouvement réflexe intense.

La peau des extrémités est normale à la vue ; au toucher, elle est constamment froide. Même dans un état complet de tranquillité, la malade ressent, dans les jambes, des douleurs qui deviennent plus fortes si elle remue; la nuit, à ces douleurs vient se joindre une sensation de froid, telle que, quoique couchée dans une chambre bien chauffée, elle est obligé de couvrir constamment ses jambes avec une pelisse.

Les organes de la respiration et de la circulation sont normaux; les facultés intellectuelles intactes; ni incontinence d'urine, ni constipation, ni incoordination des mouvements.

S'il est impossible à la malade de se tenir sur ses jambes et de se mouvoir, cela provient incontestablement de la grande faiblesse des muscles atrophiés, des douleurs musculaires, de l'hyperalgésie, et enfin de l'altération du sens de la pesanteur.

Une autre observation du même auteur, se rapportant à un homme, est en tout semblable à la précédente. Nous y notons, comme symptômes particuliers, l'abolition de la contractilité faradique des muscles paralysés, des troubles vaso-moteurs et trophiques du côté des extrémités inférieures (œdème du dos des pieds, léger épaississement des ongles et dilatation permanente des veines de la peau de la jambe et du pied).

Il serait facile de multiplier les exemples de paralysie arsenicale en reproduisant les faits rapportés par Leroy d'Étiolles.. par Kirchgàsser et d'autres; mais il nous paraît préférable de résumer synthétiquement les symptômes observés par ces auteurs, de montrer leur ressemblance presque parfaite, et de faire ressortir les différences qu'ils présentent avec la paralysie alcoolique.

Dans l'empoisonnement arsenical, les fonctions intellectuelles sont, en général, peu modifiées. Nous n'avons trouvé dans aucun cas, ni hallucinations, ni délire aigu qu'il fût possible de rattacher à cet empoisonnement. Ces fonctions, et la mémoire en particulier, ne paraissent

donc pas subir ici la déchéance progressive que nous voyons si fréquemment survenir chez les alcooliques.

Kirchgâsser signale cependant un certain degré d'amnésie portant spécialement sur le souvenir des événements récents. Il insiste aussi sur l'irritabilité maladive du caractère de ses malades, dont quelquesuns allaient jusqu'à présenter un véritable état d'hypochondrie, et donne, comme un phénomène fréquent, au début de l'intoxication arsenicale, des cauchemars réveillant le malade en sursaut peu de temps après qu'il s'est endormi.

La paralysie a, dans la plupart de ces faits, une physionomie absolument spéciale. Elle débute symétriquement par les extrémités, pour gagner, en s'affaiblissant, la racine des membres. Les jambes sont toujours les parties les plus affectées, au point que, dans un grand nombre de cas, la marche est impossible. L'impotence des membres supérieurs s'accuse, soit par une diminution de la force musculaire, soitparl'impossibilité où se trouvent les malades d'exécuter certains mouvements de précision (coudre, boulonner leur habit), symptôme qui tient peut-être autant aux troubles de la sensibilité tactile qu'à l'affaiblissement musculaire. Le plus souvent la paralysie affecte de préférence les muscles extenseurs (Scolozuboff) ; aussi Leroy d'Étiolles (obs. i) insiste-t-il sur l'altitude constamment fléchie des mains d'un de ses malades, qui pouvaient à grand'peine être portées dans l'axe de l'avant-bras. Le pied était constamment dans l'extension forcée, au point que la face dorsale continuait presque la direction du tibia.

La contractilité faradique des muscles paralysés a été trouvée fortement diminuée (examen de Duchenne de Boulogne, cité par Leroy d'Étiolles) ou même complètement abolie (Scolozuboff). Kirchgâsser signale comme un signe pour ainsi dire constant, même dans les cas légers, un tremblement limité aux doigts, augmentant, comme le tremblement alcoolique, quand le malade cherche à les étendre et à les écarter. Dans quelques cas graves, il a vu le tremblement gagner la langue et les muscles de la face. J'attache depuis longtemps, vous le savez, une grande importance à ce tremblement dans le diagnostic de l'alcoolisme. Il suffit, en effet, quand l'œil a acquis une certaine expérience, de faire prononcer au malade que l'on soupçonne, deux ou trois phrases, pour qu'il se trahisse, pendant l'élocution, par un tremblement de la lèvre supérieure absolument caractéristique.

Kirchgâsser a encore observé chez ses malades des contractions fibrillaircs partielles et spontanées des muscles des extrémités; mais, il est muet sur les crampes nocturnes, qui tourmentent si souvent les

buveurs. Par contre, Leroy d'Étiolles cite, sans y insister autrement]! l'existence de crampes et de secousses douloureuses survenant la nuitfl dans les membres paralysés.

L'examen objectif de la sensibilité n'a pas donné les mêmes résultats dans tous les cas. Kirchgàsser a constaté l'intégrité de celte fonction ou seulement une légère diminution du tact, et la présence de! plaques limitées d'anesthésie sur le dos des pieds et des mains. Leroy}! d'Etiolles, Imbert-Goubeyre et Scolozuboff insistent, au contraire, su la diminution, allant parfois jusqu'à l'abolition du tact dans les extrémités paralysées. Ce dernier auteur a trouvé le sens de la pesanteur) presque détruit chez deux malades, et la sensibilité à la température, exagérée chez l'un et diminuée chez l'autre (voy. ses observations);! il insiste sur l'augmentation extrême de la sensibilité à la piqûre. Tous, enfin, ont donné une description des désordres de la sensibilité subjective. Dans la plupart des cas, les malades se plaignaient de fourmillements douloureux, survenant surtout la nuit, occupant d'abord les doigts et les orteils, puis remontant, en même temps que la paralysie, vers la racine des membres. Ces fourmillements ne paraissent cependant pas acquérir l'intensité qu'ils ont parfois chez les buveurs, qui éprouvent constamment aux extrémités la sensation de piqûres d'épingles et de morsures d'animaux. Avec ou sans ces! formications, il existe une sorte d'engourdissement des membres, et le plus souvent une sensation permanente de froid aux extrémités, et l principalement aux pieds; mais, disons qu'il ne s'agit pas toujours* d'un phénomène purement subjectif, car l'observateur peut lui-même I] constater le refroidissement. 11 survient aussi, dans ces conditions, des I désordres de la circulation périphérique et parfois des troubles tro- I phiques dont il nous reste à parler.

L'œdème est, après le refroidissement, le symptôme le plus frô- H quemment noté. Habituellement limité aux pieds, et surtout à la face dorsale, il peut cependant gagner les jambes. Le gonflement œdéma- ■ teux du dos des mains est cité dans plusieurs cas ; Kirchgàsser l'a vu une fois accompagné d'une éruption purpurique des jambes et des pieds. L'exagération de la sueur des pieds et des mains n'est notée dans ! aucune observation, tandis que chez les alcooliques ce signe est pour ainsi dire constant; car, à l'occasion de la moindre émotion, de l'examen du médecin, par exemple, on voit les extrémités, et surtout les pieds, se couvrir d'une sueur froide. En ce qui concerne la nutrition des muscles paralysés, nous trouvons que les auteurs les plus récents en ont noté la diminution et l'atrophie.

L'usage prolongé de l'arsenic agit, comme on le sait, sur la nutrition générale. Le teint frais et l'embonpoint des montagnards arsenicophages est bien connu. Kirchgâsser rapporte que plusieurs de ses malades présentaient un épaississement et une surchage adipeuse considérable du tissu cellulaire sous-cutané, avec teinte blafarde de la peau du tronc et des membres : rappelons à ce propos que la femme de notre première observation avait un embonpoint excessif et une pâleur mate généralisée des téguments. Le même auteur a constaté plusieurs fois, chezl'liomme, la diminution et l'abolition complète du sensgénésique; chez la femme, l'irrégularité de la menstruation, et même de véritables métrorrhagies, aussi pense-t-il que l'arsenic peut être un obstacle à la fécondation et une cause d'avortement dans les premiers mois de la grossesse. Le fonctionnement de la vessie et du rectum n'est généralement pas influencé dans la paralysie arsenicale, pas plus que dans la paralysie alcoolique, à moins de troubles cérébraux.

En somme, l'intoxication arsenicale détermine du côté du système nerveux et particulièrement à la périphérie de ce système, sauf la modiiication du tact, des troubles très analogues à ceux que produit l'alcoolisme chronique. Les différences cliniques que nous avons signalées étant surtout des différences de degré et de nuance, il y avait lieu de rapprocher ces désordres.

D'autres corps, appartenant toujours au monde inorganique, peuvent encore donner lieu à des accidents paralytiques.

L'oxyde et le sulfure de carbonne doivent être rangés parmi ces poisons paralysants. Ces deux composés présentent cette particularité qu'étant, l'un gazeux et l'autre très volatil, l'absorption du poison se fait presque uniquement par la surface respiratoire.

L'oxyde de carbone, dans la plupart des cas où il produit des accidents paralytiques, a été absorbé en une seule fois par accident ou dans une tentative de suicide. C'est du moins ce qu'a signalé, clans sa thèse inaugurale, notre savant maître, le docteur H. Bourdon (4). Ces accidents sont, en général, limités à un membre ou à un groupe de muscles, ou même à une moitié du corps, et même j'ai pu observer deux fois leur généralisation aux quatre membres. Ils diffèrent des désordres paralytiques dus à l'alcool et à l'arsenic, tant par leur ge que par la diminution ou l'abolition de la sensibilité, l'absence de sensations douloureuses et spontanées, et s'ils méritent d'en être

(') II. Bourdon, Des paralysies consécutives à l'empoisonnement par le gaz oxyde de carbone. Thèse de Paris, 1843.

rapprochés, c'est uniquement parce que les nerfs ou les eitrémitéJ nerveuses sont encore vraisemblablement le siège de leur localisation (•).

Le sulfure de carbone, employé autrefois à dissoudre le caoutchouc] était une cause assez commune d'empoisonnement professionnel. Les] accidents qu'il détermine, fort bien décrits par A. Delpech (*), ont avecj ceux qui résultent des intoxications alcoolique et arsenicale une res4 semblance des plus frappantes, comme il est possible d'en juger par le] fait suivant que nous empruntons à ce médecin :

V... (D.), âgé de vingt-sept ans, n'a jamais eu de maladie grave. Il est d'une constitution moyenne et d'une santé parfaite, quand, dans l'année 1853, il abandonne sa profession de cordonnier pour travailler le caoutchouc. Ce travail consiste à dissoudre la gomme élastique dans du sulfure de carbone, pour souder des plaques ou réparer des objets altérés, et surtout des chaussures déchirées. Dans la chambre où il passe sa journée, une grande quantité de sulfure de carbone existe constamment en vapeur.

Pendant trois mois il ne ressentit que de violents maux de tête ; mais, après, il fut pris de courbature générale, de vertiges intenses, et sa vue s'affaiblit à ce point qu'au bout de quelques heures de travail il était obligé de cesser. L'ouïe fut atteinte à son tour, et la surdité devint telle en moins de huit jours, qu'il fallait crier à ses oreilles pour se faire entendre. Elle se dissipa d'ailleurs et disparut spontanément. Sa mémoire subit un affaiblissement assez considérable pour qu'il oubliât à chaque instant où il avait placé les outils dont il venait de se servir. Son caractère devint très mobile : tantôt il avait des accès de gaieté exagérée, tantôt il s'emportait à l'occasion des causes les plus futiles, et, dans des accès de rage inexpliqués, il brisait ce qui se trouvait auprès de lui.

Il était tourmenté par des insomnies fréquentes ; il s'endormait difficilement, et se réveillait tout à coup sous l'influence de rêves pénibles ou de soubresauts nerveux. Des frissons, suivis de chaleur et de sueurs profuses, se mêlaient à ces agitations. Même dans la journée, un froid glacial s'emparait de lui durant des heures entières, et le laissait

0) Voy. E. Leudet, Troubles des nerfs périphéi-iques et surtout des nerfs vasomoteurs consécutifs à i asphyxie par la vapeur de charbon. In Arch. gén. de méd., 18o5, t. I, p. 51o.

(s) A. Delpech, Mémoire sur les accidents que développe, chez les ouvriers n, caoutchouc, l exhalation du sulfure de carbone en vapeur (lu à l'Académie de médecine le 15 janvier 1856).

dans un élat de courbature aussi grand, disait-il, que s'il avait été frappé ou qu'il eût fait une marche exagérée.

11 ne travaillait plus qu'assis ; il ne marchait qu'en se soutenant sur une canne, et pour monter un escalier il était obligé de s'arrêter à chaque étage. Les forces déclinaient rapidement, et l'affaiblissement portait sur les membres supérieurs comme sur les membres inférieurs et était accompagné, dès l'origine, d'espèces de crampes ou de contractures passagères siégeant dans les muscles extenseurs des mains, et qui empêchaient complètement, pour un temps toujours assez court d'ailleurs, les mouvements de flexion des doigts. Les désirs vénériens et les érections étaient abolis.

Ce fut au mois de mars 1854, que D..., à bout de forces, se décida à abandonner son travail et à entrer à l'hôpital. Les accidents signalés plus haut persistaient; le malade, très pâle, était considérablement amaigri, son haleine exhalait l'odeur du sulfure du carbone. Il ne marchait qu'appuyé sur un bâton, ses membres, fort diminués de volume, étaient le siège de douleurs vives. L'amaigrissement portait de préférence sur les masses musculaires. Le malade se présentait comme les individus atteints de paralysie saturnine, les mains en pronation et pendantes, en raison d'une faiblesse plus marquée des extenseurs. Les fléchisseurs cependant étaient eux-mêmes affaiblis. La contraction musculaire était inefficace, tremblante; la main ne pouvait serrer avec quelque énergie; lorsque le bras élait étendu pendant quelques secondes, les muscles étaient pris d'un tremblement fibrillaire très marqué.

La sensibilité élait conservée aussi bien d'ailleurs que la contractilité électrique des masses musculaires. L'intelligence n'était pas altérée, mais seulement un peu vague. Après quelques jours de traitement par l'électricité, les bains sulfureux, le fer et la noix vomique, le malade demanda sa sortie. 11 était notablement amélioré, et la faiblesse musculaire en particulier avait diminué.

Plusieurs laits que nous avons été à même d'observer récemment, présentaient des phénomènes analogues; tous nos malades étaient occupés à tremper des ballons de caoutchouc, et, indépendamment des phénomènes dont nous allons parler, ils offraient celle particularité que le bras qui plongeait dans le bain élait plus affecté que son congénère. Dans les cas de ce genre, l'intelligence est peu modifiée, la mémoire pourtant est diminuée, le caractère est violent et emporté. L'insomnie, une agitation nocturne plus ou moins vive, des rêves fatigants, des

réveils en sursaut sont autant de phénomènes notés par nous; mais les troubles de la sensibilité sont ceux qui, d'ordinaire, frappent tout d'abord l'attention des ouvriers. Quelques-uns se plaignent de douleurs occupant les membres, assez comparables à celles de l'alcoolisme chronique; d'autres accusent des sensations générales de fourmillement et de picolement. La sensibilité objective est quelquefois exaltée, au point que, dans un cas, le moindre choc déterminait de vives souffrances, mais le plus souvent elle est diminuée; il existe une analgésie symétrique localisée de préférence aux membres inférieurs et généralement accompagnée d'un refroidissement avec pâleur de ces extrémités que recouvre une sueur froide. La frigidité génitale est un phénomène constant.

Les troubles de la molilité, si on excepte un petit nombre de faits où des crampes et de la contracture ont été notées, s'accusent surtout par une diminution de force plus ou moins grande. Ils ont leur siège habituel aux membres inférieurs, qui fléchissent sous le poids du corps et rendent la marche difficile et chancelante ; mais la force musculaire est aussi moindre dans les membres supérieurs. Les malades ne peuvent serrer avec énergie la main qu'on leur présente. Ils laissent rapidement échapper un corps d'un poids peu considérable, un livre, par exemple, qu'on leur ordonne de tenir quelque temps le bras étendu; la contraction musculaire est tremblotante, et l'on constate dans le muscle des palpitations fibrillaires. Un des malades observés par Delpech présentait une paralysie des extenseurs des doigts tellement prédominante que cet auteur crut devoir rechercher si le plomb ne jouait pas un rôle dans la genèse de cette affection. Il se produit, comme dans la plupart des paralysies toxiques, un certain degré d'atrophie musculaire des muscles paralysés. La contractilité électrique conservée chez deux malades examinés par Delpech, ne finit pas moins par s'abolir.

En somme, les accidents nerveux produits par le sulfure de carbone ne manquent pas de ressemblance avec ceux qui se développent sous l'influence de l'alcool et de l'arsenic. Les symptômes qui leur appartiennent d'une façon plus spéciale sont : l'affaiblissement marqué de la vue et de l'ouïe, la perte rapide de l'intelligence et particulièrement de la mémoire, l'analgésie, le refroidissement et les sueurs des extrémités.

Assez souvent, une amélioration manifeste se produit peu de temps après la cessation de l'exposition aux vapeurs de sulfure de carbone. Kirchgâsser a signalé cette circonstance dans les cas d'empoisonnement

par l'arsenic ; par contre, dans l'intoxication alcoolique, on voit le buveur, longtemps après l'abandon de ses habitudes, présenter des accidents toxiques.

Un certain nombre de produits d'origine végétale, l'opium par exemple, peuvent déterminer des désordres du genre de ceux que nous venons de décrire ; ces accidents ont encore la plus grande ressemblance avec ceux de l'alcoolisme chronique. L'abus de l'opium, depuis longtemps commun en Turquie et en Chine, tend à s'étendre chaque jour, notamment aux États-Unis, et plus particulièrement dans le Michigan, et un jour, sans doute, nous aurons à compter avec lui. Déjà, depuis l'emploi des injections hypodermiques, nous avons en Europe le morphinisme chronique, qui a pour symptômes l'insomnie, des rêves, des cauchemars, des sensations de fourmillements, de picotements aux extrémités, des crampes, du tremblement des membres, l'impuissance génésique, etc., mais rarement de la paralysie.

Les fumeurs d'opium invétérés comme les morphiomanes sont amaigris, défaits; leur dos est voûté, leur démarche chancelante; ils présentent tous les signes d'une vieillesse prématurée. Les désordres de la sensibilité objective ont encore ici leur siège aux extrémités, et, clans certains cas, ils s'accompagnent de paralysie, car ce symptôme est signalé dans un fait rapporté par le docteur Libermann (Les fumeurs d'opium en Chine, p. 26. Paris, 1862). Toutefois, les paralysies narcotiques, indiquées seulement par quelques auteurs, ont été peu étudiées, et il nous a été difficile d'en trouver des exemples.

Diverses essences, et en particulier l'essence de térébenthine, aux vapeurs de laquelle exposent certaines professions, et particulièrement celle de peintre, de marchand de couleurs, peuvent déterminer non seulement des vertiges, des étourdissements, mais encore des désordres de la sensibilité des extrémités et même des troubles du mouvement.

Le docteur Maestre (Gazetta med. ital. Lombard., 9 novembre 1857, et Gazette hebdomadaire, 1858, p. 775) a rapporté le cas curieux d'un homme de trente-sept ans qui, ayant pris du copahu à dose considérable pour se traiter d'une blennorrhagie légère, éprouva au bout de onze jours de traitement, de la céphalée, de l'insomnie, des vertiges, des étourdissements, une sensation de constriction pharyngienne et des fourmillements aux extrémités. Les muscles du cou, de la mâchoire, du thorax et de l'abdomen étaient le siège d'une rigidité douloureuse. Les mouvements des quatre membres étaient très affaiblis, la marche presque impossible; les membres supérieurs retombaient inertes le long du

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corps après le plus léger effort. La sensibilité à la douleur était notablement diminuée au niveau des extrémités inférieures, qui présentaient un refroidissement considérable, et quinze jours plus tard, il y avait une atropbie des masses musculaires paralysées. Le malade fut progressivement et rapidement amélioré, puis guéri par l'électricité. Les membres inférieurs furent les derniers à recouvrer leurs forces. 11 est facile de juger de la ressemblance de ce fait avec les précédents. D'autres substances toxiques donnent encore lieu à des désordres paralytiques se rapprochant plus ou moins de ceux que nous venons d'étudier; mais nous devons nous arrêter.

En résumé, les paralysies toxiques forment un groupe clinique des plus naturels, et, pour ce motif, nous avons pensé qu'il y avait avantage à les réunir, afin de mieux comparer leurs effets tant au point de vue du diagnostic que des indications pronostiques et thérapeutiques. Si ces paralysies, dont la physionomie est spéciale, ne compromettent pas toujours l'existence par elles-mêmes, elles peuvent persister et déterminer une infirmité. En outre, elles s'accompagnent parfois de désordres cérébraux sérieux, et l'état général qui s'y associe prédispose à la tuberculose pulmonaire.

Leur traitement est général et local : général, il s'adresse aux nombreuses modifications produites dans l'organisme par la substance toxique; local, il a pour but de combattre la paralysie; c'est alors que l'hydrothérapie et l'électricité sont appelées à rendre des services réels.

VII. — TROUBLES VASO-MOTEURS ET TROPHIQUES D'ORIGINE TOXIQUE (ALCOOL, OXYDE DE CARBONE, ETC.)

ŒDÈME, PDRPURA, ÉRYTHÈME PELLAGROIDE, PALEUR ET SUEURS FROIDES. ASPHYXIE LOCALE ET GANGRÈNE DES EXTRÉMITÉS

Je me propose d'attirer aujourd'hui votre attention sur les désordres vaso-moteurs et trophiques de l'intoxication chronique par les poisons et surtout par l'alcool. Ces désordres sur lesquels je n'ai pas suffisamment insisté dans l'article Alcoolisme du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, s'observent encore dans les empoisonnement par l'opium, l'arsenic, le sulfure et l'oxyde de carbone, etc. ; ils sont variables et présentent une foule de nuances, depuis la simple con-

gestion ou l'anémie passagère jusqu'à l'œdème et la mortification des tissus. Des extrémités où ils se localisent primitivement, ainsi que les désordres de la sensibilité et du mouvement, ils s'étendent d'une façon symétrique vers le tronc; c'est là un fait que ne vient démentir aucune des observations que j'ai recueillies et que je vous rappellerai.

Un de mes malades, qui tient de sa famille la passion de l'alcool dont il a fortement abusé, me consulta ces jours derniers pour un œdème des jambes remontant jusqu'aux aines, un examen minutieux ne me fit découvrir aucune lésion cardiaque ou rénale que je pusse incriminer, et je restai convaincu que dans ce cas, comme dans beaucoup d'autres qui me revenaient à la mémoire, l'alcoolisme devait être ■ seul mis en cause. Le régime lacté, quelques précautions hygiéniques, suffirent pour faire disparaître toute trace d'infiltration.

Toutefois l'œdème toxique est rarement aussi étendu, car il se limite en général à la face dorsale des pieds et des mains. Il est ferme, légèrement coloré, et par là, il se distingue des hydropisies ! passives. Au lieu d'œdème, on peut voir apparaître, dans les mêmes i circonstances, des bémorrhagies, du purpura ou des taches ecchymotiques de petites dimensions. Ces taches affectant une disposition symétrique, se montrent surtout aux extrémités inférieures et coïnk cident d'ordinaire avec des élancements douloureux dans les mêmes I] parties, comme vous avez pu le voir, il y a quelques semaines, chez un homme robuste de notre salle Sainte-Marthe. Les jambes de ce i malade se trouvaient en effet couvertes d'un purpura symétrique accompagné de troubles de la sensibilité, dont l'origine nerveuse et | alcoolique était indiscutable. D'autres fois, c'est de l'urticaire qui survient, et je me rappelle une femme, soignée par moi à l'hôpital Saint- Antoine, qui fut prise d'urticaire des extrémités à la suite d'excès alcooliques, et chez laquelle un nouvel excès ramenait presque toujours une nouvelle poussée éruptive, à laquelle elle était sans doute prédisposée, i J'ai vu aussi apparaître des bulles de pemphigus sous la même influence ï et avec la même localisation. Les éruptions du dos des mains attribuées l> à la pellagre par Landouzy (de Reims), sont pour la plupart d'origine [ alcoolique, ainsi que le démontrent les observations recueillies par nous depuis plusieurs années. L'érythème pellagroïde de nos malades | occupait le dos des mains et ne dépassait pas le poignet; il survenait au printemps, parfois aussi dans d'autres saisons. Tout d'abord d'un rouge presque vif, cet éry thème devenait plus tard grisâtre et finissait l le plus souvent par une desquamation. Il était symétrique, accompagné

de troubles de la sensibilité des extrémités, de rêves,, de cauche- ■ mars, etc., tous accidents communs cbez les alcooliques; et, d'ailleurs, comme les paralysies alcooliques, il se trouvait lié à une lésion des nerfs H périphériques. Celte éruption, il est vrai, se rencontre spécialement I chez les personnes qui travaillent au grand air, ou encore chez celles I dont les mains peuvent être irritées par l'action de substances étrangères, comme les épiciers, mais ces circonstances ne jouent ici que | le rôle de cause occasionnelle. Le désordre en question est rare, il est i vrai, mais il en est d'autres beaucoup plus communs, et dont vous pourrez constater l'existence chez la plupart des alcooliques. Examinez II les pieds des buveurs, vous les trouverez froids, pâles et le plus souvent, couverts de sueurs, sinon au moment où on les découvre, du moins après une courte exposition à l'air, et, dans quelques cas seulement, lorsque ces désordres sont anciens, il s'y ajoute un épaississement avec cotelures des ongles et aussi un épaississement de l'épiderme, qui se détache en squames blanchâtres et limitées aux extrémités. I

Tout cela est d'observation facile, et quand vous serez en présence de troubles vaso-moteurs ou même trophiques ayant ces caractères spéciaux, à savoir : localisation aux extrémités, symétrie parfaite, extension progressive des extrémités vers la racine des membres, vous devrez songer à l'alcoolisme, car si cette intoxication n'est pas la seule cause de ces accidents, elle en est certainement l'une des plus fréquentes.

À côté de ces désordres superficiels et relativement bénins, il en est I de plus profonds et de plus sérieux qui n'ont pas moins une origine toxique, je veux parler de certaines gangrènes sèches, très remarquables et fort intéressantes à connaître.

Vous vous souvenez d'un malade âgé de quarante et un ans, couché I au n° 29 de la salle Sainte-Marthe, qui nous a quitté il y a quelques 1 jours à peine ; après avoir été militaire, il était devenu garçon boucher, Il et depuis longtemps se livrait à des excès alcooliques. Admis le II 26 dernier dans notre service, il présentait tous les signes de cette I intoxication et se plaignait en outre aux extrémités des doigts des deux I mains, de sensations de picotements, de froid, et d'onglée. Vers la fin I de janvier, il remarqua un matin, en se levant, que les quatre derniers | doigts de sa main gauche étaient pâles, froids et présentaient en somme | l'état connu sous le nom « de doigt mort ». Il en était de même desl deux derniers doigts de la main droite; l'index et le médius restaient sains de ce côté. Le malade rapportait, ce qui est sans doute une coïn- H

cidence, que la veille il s'était blessé par maladresse les deux doigts, index et médius. Cet état dura vingt-quatre heures, après quoi, pour nie servir d'une expression du malade, le sang revint. Alors commencèrent des douleurs atroces dans les extrémités digitales, douleurs qui durèrent quinze jours. En même temps, la coloration changeait; de rouge elle passait successivement au violet, puis au noir, et le malade se décida à entrer à l'hôpital.

A ce moment les phalangettes commençaient a se momifier et leur chute était inévitable, du moins à gauche. A droite, la gangrène resta superficielle, il se forma une eschare de la pulpe, et les parties mortifiées, entraînant l'ongle avec elles, se détachèrent en doigt de gant vers la fin d'avril (fig. 5). Depuis, la réparation a été complète, sauf pour les ongles, qui sont encore côtelés et recourbés. En ce qui concerne les quatre doigts de la main gauche, l'élimination, au contraire, a été longue, et les phalangettes ne se sont détachées que vers la fin du mois d'août et dans le commencement de septembre. La gangrène révétait la forme momifiante et l'élimination put s'opérer sans suppuration, car on pouvait à peine, par la pression des parties altérées, faire sourdre une goutleletle de pus.

U séparation terminée on apercevait une petite cicatrice rayonnée, recouvrant complètement l'extrémité articulaire.

Vous savez que ce malade avouait parfaitement ses habitudes alcooliques, mais de plus, il nous raconta que, pendant les trois mois qui avaient précédé son entrée à l'hôpital, il s'était nourri exclusivement de pain contenant une certaine quantité de seigle. Dans ces conditions, il y a lieu de se demander si la véritable cause de la gangrène a été l'ergotisme ou l'alcoolisme. Or, comme le malade ajoutait que ses camarades se nourrissaient du même pain que lui et qu'aucun n'avait présenté d'accidents du côté des membres, l'alcool doit être particulièrement incriminé. Pourtant la rareté de la mortification des extrémités chez le buveur, nous conduit à faire une part à l'ergot de seigle, qui. vraisemblablement, n'aurait pas suffi à produire la gangrène, s'il n'eût trouvé un terrain préparé par l'alcoolisme.

Fig-. o. — Mortification des extrémités digitales do la main gauche (alcoolisme et ergotisme).

Celte dernière intoxication parvient, dans quelques cas du reste, à i engendrer do véritables plaques de gangrène, comme le prouve un fait intéressant observé par nous à l'hôpital Saint-Antoine. Une cui- m sinière âgée de quarante ans, adonnée depuis dix ans aux boissons ■ alcooliques, avait pour liqueur favorite un mélange d'anisctte et H d'alcool. D'un embonpoint prononcé, elle souffrait de cauchemars chaque nuit, avait des pituites le malin, et se plaignait surtout de picotements et de faiblesse dans les membres inférieurs. Ces membres I

étaient en effet le siège d'une parésie H accompagnée d'un léger degré d'anal- I gésie remontant au-dessus des ge- H noux, et s'étendant avec une intensité moindre des mains jusqu'aux coudes. Il Au bout de quelques jours, et sous II nos yeux, apparut sur la face dorsale \ d'un des pieds, une plaque rouge de la II dimension d'une pièce de cinq francs. Il A ce niveau et au pourtour se montré- II rent des sugillations, de l'œdème et I enfin il se forma une eschare brunâtre I et sèche. A la face dorsale de l'autre j pied, et en un point exactement homo- I logue, se développa presque aussitôt || une lésion semblable (fig. 6). Ces deux II eschares étaient en voie d'élimination, ji quand la malade fut prise d'une angoisse exlrême, de délire, et fut I emportée mourante de l'hôpital. Nous ne pûmes, à notre grand regret, I examiner les nerfs des jambes qui étaient sans doute altérés comme H dans les paralysies toxiques.

Ces faits et quelques autres, non moins positifs, suffisent à prouver fi l'existence d'accidents de mortification dans l'intoxication alcoolique 1 chronique. 11 y a lieu de croire que semblables désordres se rencontrent dans l'alcoolisme aigu, car vous trouverez, dans les Annales jl (V hygiène, l'observation, empruntée à un médecin allemand, d'un ma-l lade qui, dans le cours d'une intoxication aiguë par l'alcool à laquelle I il succomba, fut atteint de gangrène des membres.

Si, maintenant, nous cherchons les conditions pathogéniques des I accidents en question, nous nous heurtons à bien des incertitudes, etjl la physiologie sur ce point reçoit de la pathologie autant de lumière I

Fig. 6. — Pied droit dans une attitude vicieuse, présentant sur sa face dorsale une eschare sèche et noire

qu'elle lui en donne. Une chose dont il n'est pas possible de douter, c'est l'origine névropathique de ces accidents, révélée par leur identité avec les troubles trophiques survenant dans le cours des maladies du système nerveux. Un fait non moins certain, si on tient compte du siège et de la symétrie de ces lésions, de ce que nous savons des paralysies alcooliques, c'est leur subordination à une modification des nerfs bomologues périphériques. Le refroidissement des extrémités, les sueurs faciles, les hémorrhagies, sont uniquement sous la dépendance de ce désordre; mais en est-il de même des gangrènes? D'après Maurice Reynaud," le trouble vaso-moteur, qui constitue la syncope et l'asphyxie locales, suffirait à déterminer par sa persistance, la gangrène des parties affectées ; mais cette théorie, fût-elle exacte, ne saurait nous rendre compte de tous tes cas ; elle laisserait inexpliqués ceux dans lesquels rien n'a rappelé l'évolution de la « gangrène symétrique des extrémités ».

11 faut donc faire intervenir un autre élément, une violence extérieure, par exemple, et un argument en faveur de cette hypothèse serait l'expérience déjà ancienne de Brown-Séquard qui, après la section du sciatique d'un lapin, vit survenir de la gangrène de l'extrémité du membre, quand il laissait celle-ci exposée à l'air, c'est-à-dire aux heurts, aux frottements, et non quand il l'entourait d'ouate ou faisait marcher l'animal sur du son. Peut-être se passe-t-il quelque chose d'analogue chez les alcooliques, et nos malades auraient sans doute échappé aux accidents de gangrène, s'ils avaient pu se mettre à l'abri de toute injure. Il y a lieu, en tout cas, de faire la part de ces diverses influences pour expliquer les cas de gangrène des extrémités observés chez les alcooliques, et de reconnaître que les violences extérieures, même légères, le froid aussi, y jouent un certain rôle, en exerçant leur action sur des parties où se rencontrent à la fois ces deux condiuoiia défavorables : un trouble de l'innervation vasculaire et une diminution de l'influx nerveux trophique.

Cette dernière condition ne saurait être négligée, car elle est la seule explication possible des poussées éruplives, telles que pemphigus, urticaire, herpès, etc., épaississement épidermique de la peau et des ongles. Si donc, il n'est pas possible d'accepter l'hypothèse des nerfs exclusivement trophiques, on est forcé de reconnaître, avec Vulpian, que les nerfs moteurs, et surtout les nerfs sensilifs, ont une action directe sur la nutrition de la peau. 11 serait intéressant de recbercber si cette fonction particulière des nerfs peut être atteinte à l'exclusion des autres : sensibilité et motilité, et si la pathologie, à

défaut de l'expérimentation physiologique, peut opérer dans un nerl : cette sorte d'analyse, de dissection. Mais la solution de celte question ne touche pas aux troubles trophiques liés à l'alcoolisme, car ra ceux-ci sont toujours précédés de douleurs, d'engourdissements, de crampes, d'anesthésie ou de tremblement, et leur existence, grâce à cet ensemble morbide, n'infirme pas l'observation de Weir Mitchell, qui, à la suite de lésions des nerfs, n'a jamais vu de troubles trophiques indépendants de modifications de la sensibilité ou de la motilité.

D'autres poisons que l'alcool peuvent produire des accidents ana- II logues et particulièrement l'arsenic et l'oxyde de carbone. Certains j désordres des extrémités comme ceux qui se rencontrent dans la maladie appelée béribéri sont vraisemblablement aussi causés par une intoxication non encore déterminée, Scolozuboff a observé et décrit chez les paysans russes qui ont la fâcheuse habitude de faire usage de l'arsenic et que l'on appelle pour ce fait mangeurs d'arsenic, des œdèmes, du purpura, de la gangrène des extrémités, la plupart des désordres, en un mot, qui se rencontrent chez nos buveurs d'alcool. Je n'insiste pas sur ces accidents, car ici nous avons peu l'occasion de I les rencontrer ; il n'en est pas de même des troubles vaso-moteurs et fl trophiques, produits par l'intoxication oxycarbonée, dont plusieurs exemples ont passé sous nos yeux.

Une forte fille de la campagne, cuisinière à Paris depuis trois ans, et dans les antécédents de laquelle il n'y a à noter qu'une grossesse heureusement terminée, tombe dans sa cuisine, sans connaissance, insensible, asphyxiée par la vapeur du charbon. Tel est du moins son récit actuel ; les premiers jours, j'avais plutôt induit de l'hésitation de ses réponses qu'elle avait tenté de se donner la mort. Mais, qu'il y ait eu tentative de suicide ou accident, cela n'importe guère, du moment que le fait de l'intoxication est bien établi. Les phénomènes aspbyxiques auraient duré environ une demi-heure, ne laissant après eux qu'une lassitude générale et de légers troubles gastriques qui persistaient encore au moment de l'entrée à l'hôpital. Alors apparut le syndrome pour lequel elle vint réclamer nos soins.

La jambe gauche était enflée, douloureuse, difficile à mouvoir, et la marche impossible. Un simple coup d'œil permettait de constater une inégalité de volume et une différence de coloration entre les deux membres, le gauche étant dans toute son étendue plus volumineux et plus rouge que le droit. La thermométrie locale et la mensuration ne laissaient aucun doute : appliqué sur le mollet gauche, le thermomètre

marquait 56 degrés sur le mollet droit, 53 seulement; quant aux différences de circonférence, elles étaient, soit à la cuisse, soit à la jambe, de 2 centimètres en faveur du côté gauche. Les veines souscutanées, de ce côté, apparaissaient nombreuses et dilatées, et l'on y remarquait l'existence de plusieurs groupes de taches miliaires de purpura.

Nous avions évidemment affaire à un œdème du membre inférieur, mais à un œdème de nature spéciale. La coloration, la température, nous prouvaient que la circulation, loin d'être ralentie, était au contraire activée dans la partie malade ; aussi l'exsudat qui avait infiltré les mailles du tissu cellulaire devait-il différer de ceux que détermine un arrêt, une gêne de la circulation en retour. Et en effet, le doigt appliqué sur la cuisse ou la jambe effaçait pour un instant la coloration rosée du point touché, mais ne laissait après lui aucune dépression. C'était seulement dans une petite étendue, sur la face interne du tibia, que ce signe habituel de l'œdème se retrouvait ; on le cherchait inutilement aux malléoles, à la face dorsale du pied. La palpation ne réveillait de douleur vive en aucun point du trajet des veines, et nulle part, on ne sentait le cordon dur que forme une veine oblitérée ; mais, au niveau du mollet seulement, la malade accusait une légère souffrance spontanée. C'étaient là autant de signes négatifs qui nous permettaient de repousser l'idée d'une phlébite. Il n'existait aucun trouble de la sensibilité cutanée, et les mouvements n'étaient gênés que par le gonflement et la présence d'une petite quantité de liquide dans l'articulation du genou. Les autres membres étaient sains, et nous ne pûmes découvrir aucune altération des appareils circulatoire et nerveux. L'état gastrique fut traité tout d'abord, et l'enflure de la jambe ayant disparu entièrement, la malade nous quitta le 6 décembre. Mais, deux jours après sa sortie, à la suite d'une courte marche, elle vit reparaître les accidents antérieurs avec toute leur intensité, fut forcée de se mettre au lit, et, le 15 du même mois, elle rentrait dans notre salle avec un œdème semblable à celui qui avait été observé tout d'abord. Toutefois, pendant le séjour au dehors il était survenu un accident nouveau, à savoir une céphalalgie frontale siégeant du côté droit et une sensation de fourmillement dans toute la moitié correspondante de la face.

La simple inspection ne relève rien à la face, mais, en cherchant s il n'existe point une névralgie, nous constatons une anesthésie qui occupe tout le territoire de la cinquième paire; ce désordre est complet dans le domaine de la branche ophthalmique de Willis, tandis que les

régions innervées par les nerfs maxillaires supérieur et inférieur jouissent encore d'une sensibilité obtuse. Dans la moitié droite du front et du cuir chevelu, jusqu'au sinciput, les piqûres ne déterminent aucune souffrance et restent exsangues. L'anesthésie dans le domaine de la branche ophthalmique est aussi complète en intensité qu'en étendue ; car on peut, sans déterminer de clignement, passer le doigt sur la conjonctive et la cornée, mais, de plus, la partie voisine des téguments du nez est entièrement insensible, preuve que la paralysie atteint môme le rameau nasal ordinairement respecté. La narine droite, la moitié droite de la langue peuvent être chatouillées piquées, sans qu'il se produise de phénomènes réflexes. A la pommette, à la joue, au menton, l'anesthésie n'est que relative, et il n'existe ni troubles sécrétoires, ni troubles vaso-moteurs dans la région insensible. La trace des piqûres seulement persiste, sous forme d'une tache rouge, pendant plusieurs heures, sans qu'il y ait la moindre hémorrhagie.

Tel est l'état dans lequel se trouve encore aujourd'hui notre malade. Le dernier accident survenu est facile à reconnaître et à dénommer, c'est une paralysie sensitive de toute la branche ophthalmique de Willis, mais il n'en est pas de même de l'œdème de la jambe. Les signes observés et que je n'ai pas besoin de vous rappeler, ne permettant pas de songer à une phlébite, et d'un autre côté l'œdème et l'anesthésie faciale ne pouvant être mis sur le compte de l'hystérie, puisque la malade n'offre aucun des symptômes, même les plus vulgaires, de cette maladie, il m'est d'avis d'admettre l'existence d'un simple trouble vasomoteur, d'une hydropisie d'origine nerveuse, due comme la paralysie sensitive à l'intoxication par l'oxyde de carbone. Reste à savoir si les effets connus de cet empoisonnement favorisent ou condamnent cette interprétation, c'est ce que les faits suivants vont élucider.

Vous trouverez dans les Archives de médecine navale (l) une observation assez semblable, rapportée par le docteur Bourru. Un ouvrier de la fonderie de canons de Rueil travaillait le 22 juin, quand dans l'usine il se produisit une fusée de vapeur de charbon ; cet ouvrier tomba asphyxié, puis eut des vomissements abondants; on lui fit respirer de l'oxygène et tout phénomène asphyxique disparut. Mais, douze jours après, le 4 juillet, il commença à souffrir d'une névralgie sciatique qui fut traitée et guérie. Enfin, le 20 août suivant, parut une névralgie de la branche ophthalmique de Willis. Ainsi donc une exposition

(') Bourru, dans Archives de médecine navale, nov. 1877, 1. 1, p. 252

de quelques instants aux vapeurs toxiques a été suivie d'accidents asphyxiques immédiats, puis, après la disparition complète de ces accidents et un intervalle assez long de santé parfaite, survinrent des douleurs névralgiques du sciatique et de la cinquième paire. Je vous ai cité ce fait parce que les localisations morbides sont les mêmes que chez notre malade, bien que l'élément atteint soit différent. Dans un cas, l'élément sensitif est seul altéré; dans l'autre, l'intoxication a, en quelque sorte, opéré une dissection du nerf sciatique, et, respectant les tubes moteurs et sensitifs, n'a frappé que les rameaux vasomoteurs.

Ainsi l'existence de troubles moteurs et sensitifs est nettement établie dans l'asphyxie par le charbon; isolés ou réunis, ces troubles surviennent en général un certain nombre de jours après l'intoxication. Quant aux désordres dits trophiques et vaso-moteurs, les exemples n'en sont pas moins nombreux; ils consistent le plus souvent en éruptions diverses, érythémateuses, vésiculeuses, huileuses, ou même en de petites eschares, dont le siège le plus ordinaire est la région sacrée. Enfin, on peut observer de l'œdème comme chez la malade dont il vient d'être question et quelquefois des hémorrhagies sous forme de purpura, des ecchymoses et des épistaxis. Des eschares étendues du sacrum se rencontraient chez une femme de quarante-huit ans que j'ai soignée à l'hôpital Saint-Antoine, et qui succomba aux suites d'une intoxication oxycarbonée, sans que l'autopsie nous révélât aucune lésion appréciable des organes. Chez une femme de vingt-huit ans, j'ai constaté de l'œdème avec anesthésie des deux jambes et, quelques jours plus tard, l'apparition aux deux talons de bulles pemphigoïdes remplies de sérosité louche. Ce dernier accident se rencontrait encore chez une tapissière que j'ai observée en 1869 à l'hôpital de la Charité, et qui, en même temps que l'infiltration des poignets et des malléoles, présentait une diminution de la sensibilité tactile aux membres supérieurs et inférieurs et des épistaxis répétées. Enfin, le professeur Leudet (*) a vu se développer successivement, chez un homme récemment intoxiqué, des rougeurs, des groupes de vésicules herpétiques à la tempe, à l'avant-bras droit, à la fesse, sur le trajet du sciatique, alors qu'il existait seulement une paralysie du nerf radial à droite.

La condition pathogénique de ces désordres n'a pas été nettement

(') S. Leudet, Recherches sur les troubles des nerfs périphériques, cl surtout des nerfs vaso-moteurs, consécutifs à l'asphyxie j>ar la vapeur de charbon (Arch. gé)l< de médecine, mai 1865, p. 513).

ld0 LEÇONS DE CLINIQUE MÉDICALE,

déterminée, mais tout porte à croire à une névrite. Cette lésion a été» trouvée dans un cas, et les recherches les plus récentes sur les altéra- I tions des nerfs dans certaines affections de la peau, viennent à l'appui» de cette opinion. Leudet a de la tendance à admettre, et c'est une II des conclusions de son intéressant mémoire, que cette névrite peut se II propager de la périphérie au centre, jusqu'à produire une paralysie II généralisée; il cite à l'appui de son opinion une observation de Lalle- Il mant, dans laquelle une névrite du plexus brachial aurait entraîné des I accidents de propagation à l'encéphale.

Dans tous les cas, si l'oxyde de carbone exerce une action nocive II sur le système nerveux, il ne possède pas moins une action élective II sur le globe rouge du sang. C'est cette propriété que Cl. Bernard fit I servir à la démonstration d'une de ses théories les plus fécondes : « Toutes les substances médicamenteuses ou toxiques qui agissent sur I l'économie, agissent sur les éléments mêmes dont sont constitués nos I tissus. » Jusqu'à lui, on avait à tort cherché à localiser cette action sur des systèmes, des appareils ou des organes.

L'oxyde de carbone se fixe, vous le savez, sur le globule rouge dont il chasse l'oxygène, pour former avec l'hémoglobine un composé défini, M et, c'est la stabilité de cette combinaison qui fait la gravité de l'empoisonnement, en s'opposant à l'élimination du gaz toxique. Cette élimination se fait lentement et l'oxyde parait sortir de l'organisme sous forme d'acide carbonique. Mais, pendant le temps où les globules ont | été chargés de la substance toxique, le sang n'a pas joui, au moins I dans son intégrité, de ses propriétés normales, et ce temps a suffi à la I formation des désordres que nous venons d'étudier et d'autres encore inconnus. Ces désordres ont deux caractères principaux qui les distinguent de ceux de même nature, que l'on observe chez les sujets | alcooliques. Ils sont nettement localisés aux cordons nerveux, dépourvus de toute symétrie, disséminés sans ordre, sans raison apparente et le nerf touché, n'est atteint que partiellement, comme si l'agent toxique opérait une sorte d'analyse et de dissection frappant, à l'exclusion des autres, soit l'élément sensitif, soit l'élément moteur, soit l'élément vaso-moteur. L'altération isolée de ce dernier élément, dont I un malade de Leudet et notre femme de Sainte-Geneviève nous offrent des exemples bien nets, est un fait rare et qui, dans ces conditions, j paraît n'appartenir qu'à l'empoisonnement par l'oxyde de carbone. Aussi, pour expliquer les troubles qui ne sauraient relever d'un désordre purement vasculaire, et auxquels convient surtout la dénomination de troubles trophiques, si l'on n'admet, à l'exemple de Samuel, l'exis-

tence d'une nouvelle espèce de nerfs, est-on amené à penser que le principe toxique peut n'atteindre et n'anéantir dans une cellule nerveuse qu'une seule de ses fonctions, par exemple l'influence qu'elle exerce sur la nutrition des tissus.

L'intoxication oxycarbonée chronique, liée le plus souvent à l'exercice de certaines professions ou encore à des conditions hygiéniques défectueuses, donne lieu à des symptômes qui sont la reproduction atténuée de ceux qui constituent la forme aiguë et dérivent logiquement de l'action connue du poison sur les globules sanguins : c'est d'abord une céphalalgie qui se montre à la fin de la journée chez les personnes que leur profession condamne à vivre en face d'un fourneau, près d'un poêle à combustion incomplète. Cette céphalalgie est toujours intense, quelquefois atroce, comme dans l'intoxication aiguë, malgré le préjugé populaire, et ce que pensent ceux qui croient trouver, en allumant un réchaud, une mort douce, une sorte de sommeil. Puis, ce sont des vertiges qui reviennent fréquemment, mais vont rarement jusqu'à la chute, jusqu'à la perte de connaissance.

Si la cause du mal persiste, le sujet qui le subit ne tarde pas à tomber dans une anémie profonde que révèle. la pâleur mate de son teint. Les troubles gastriques sont communs; le moindre effort devient pénible; la marche, la station déterminent une fatigue rapide; tous ces désordres dont on cherche quelquefois bien loin la cause ne sont le plus souvent que le résultat de l'altération globulaire. 11 faut ajouter à ce tableau des troubles nerveux de la nature de ceux que je viens de vous signaler, mais qui se présentent ici avec un degré moindre d'intensité. On a signalé enfin des lésions oculaires, de la congestion choroïdienne, et de l'hyperémie de la papille.

L'exemple suivant peut donner une idée de la forme lente de l'intoxication oxi-carbonée : Une femme de vingt-neuf ans, entrée le 18 juin 1877 dans mon service à l'hôpital Saint-Antoine, était occupée depuis un an dans un restaurant comme cuisinière; à ce titre, elle passait toute la journée dans une petite pièce de 4 mètres carrés où étaient disposés des fourneaux sans cheminée, de sorte qu'elle était obligée d'ouvrir la fenêtre pour chasser la fumée. La cloison qui séparait ce réduit de la salle voisine était heureusement incomplète à sa partie supérieure, mais, comme vous le savez, les vapeurs d'oxyde de carbone sont plus lourdes que l'air, et c'est en réalité dans un milieu vicié et confiné qu'elle passait au moins douze heures par jour. Aussi souffraitelle presque continuellement de la tête et était-elle sujette à des éblouissements, sans avoir jamais eu de perte de connaissance. Quand

elle entra dans noire salle, elle se plaignait surtout de sensations douloureuses dans les jambes; elle souffrait aussi au niveau des articulations tibio-tarsiennes, de sorte que la marche et la station étaient devenues très pénibles.

L'examen des membres nous permit de constater l'existence d'un œdème qui occupait surtout les malléoles et la face dorsale des pieds. La sensibilité était atteinte, mais tandis que la malade accusait des sensations continuelles d'engourdissement, il existait une hyperalgésie légère du pied et de la face interne de la jambe et, dans ces mêmes points, une diminution de la sensibilité tactile. Après quelques instants d'exposition à l'air, les jambes se couvraient d'un réseau de raies rougeâtres foncées; et sous la moindre pression, comme à la suite de piqûres, la peau devenait bleue. Il n'y avait rien de semblable aux membres supérieurs. L'état d'anémie était très prononcé, le sommeil troublé par des rêves ou interrompu par des réveils en sursaut; il survint un élat gastrique que nous dûmes combattre par des vomitifs. Les autres symptômes de l'empoisonnement furent lents à rétrocéder ; cependant, au bout d'un mois, quand la malade demanda sa sortie, son état était très amélioré.

D'autres professions que celle de cuisinière exposent aux accidents de l'intoxication chronique par l'oxyde de carbone; ce sont celles où l'on se sert de fourneaux sans cheminée, comme font les repasseuses et les tailleurs, celles où l'on vit près de fourneaux qui peuvent laisser échapper, par des fissures, des fusées de vapeur, comme il arrive dans les fonderies. Enfin, le plus souvent, on ne saurait incriminer la profession, mais bien, le mode de chauffage des appartements et des établissements publics par des poêles placés dans des pièces entièrement closes, par des poêles en fonte surtout, sans parler des réchauds et des braseros.

Je n'ai pas besoin de vous rappeler que ces conditions hygiéniques déplorables se rencontrent dans un grand nombre de collèges; aussi n'est-il pas rare, en hiver, de voir les enfants à la sortie des classes, souffrir de la tête, fatigués, inaptes à tout travail intellectuel, sans qu'on puisse toujours mettre cette indolence sur le compte de la paresse. Pour juger à quel point ces accidents doivent être fréquents, je vous rappellerai les expériences de Leblanc, d'après lesquelles il suffit de la présence dans l'air inspiré de 1 millième d'oxyde de carbone pour tuer un oiseau, de 2 ou 3 millièmes pour tuer un chien. Au contraire, les animaux à sang froid sont presque réfractaires au poison, surtout

pendant l'hiver. Par conséquent, la rapidité de l'empoisonnement est proportionnelle à la quantité d'oxygène qu'il faut normalement à l'animal; cette loi n'est pas seulement vraie pour les différentes espèces animales comparées entre elles, mais encore pour les individus d'une même espèce. Ce sont les sujets les plus actifs, les plus remuants, les plus sains, les enfants, en un mot, qui se trouvent frappés les premiers, les personnes faibles, les vieillards résistant beaucoup mieux à l'action du poison. Par conséquent, tout nous porte à croire que dans les collèges et les écoles, comme aussi dans les ateliers, les magasins, etc., où des conditions vicieuses de chauffage et de ventilation se trouvent réunies, l'empoisonnement oxicarboné peut se manifester sous des formes diverses.

Le remède est facile à déduire de ce qui précède : il ne suffit pas de traiter, quand ils se présentent et quand on les reconnaît, les accidents d'intoxication, il faut en prévenir l'apparition ou le retour. Une médication appropriée, et, en particulier, les inhalations d'oxygène, si utiles dans les empoisonnements par les substances gazeuses (l), ont

(') Le 11 juillet 18G5, plusieurs ouvriers étaient occupés à travailler à une fosse, lorsque l'un d'eux, venant à ouvrir une fissure, donna lieu à un échappement de gaz qui le renversa immédiatement. Ses collègues, placés à la partie supérieure de la fosse, l'entendant tomber, descendent pour le relever; mais arrivés à un certain niveau, ils sont asphyxiés et tombent eux-mêmes dans la fosse. Surviennent deux pompiers, qui parviennent à retirer, non sans grand'peine, ces trois hommes. Les deux qui étaient allés porter secours sont retirés mourants et succombent peu de temps après. Quant à l'autre, celui qui travaillait dans la fosse, il peut encore être transporté à l'Hôtel— Dieu dans un état pour ainsi dire désespéré. Admis dans le service de la clinique (salle Sainte-Jeanne), il a la face bleue, violacée, les joues et les membres glacés ; il est sans connaissance et anesthésié à un tel point que l'ammoniaque reste tout d'abord sans action sur les fosses nasales. Il jette des cris incessants ; ses membres supérieurs, raides, contractures, ont de la tendance à se porter en avant et à se croiser sur la poitrine ; ses membres inférieurs sont au contraire plutôt en résolution, son pouls est petit, sans fréquence : du vin et du café lui sont administrés pour combattre cet état ; des sinapismes sont appliqués sur le tronc et les membres ; mais ces moyens et d'autres encore restent sans résultat. L'existence de ce malade était en grand danger, lorsque, vers dix heures et demie, je pensai à lui faire respirer de l'oxygène. C'était chose facile, car un ballon plein de ce gaz se trouvait justement dans la salle et servait alors au professeur Trousseau, qui l'employait pour combattre l'anémie. Notre malade en ayant respiré pendant quelques minutes, se trouva immédiatement soulagé. Nous vîmes les spasmes thoraciques disparaître, la teinte violacée diminuer et Ja connaissance revenir, puis en même temps les membres se réchauffèrent peu à peu et la température reprit son état normal. Vers deux heures de l'après-midi la chaleur était plutôt élevée; il survint quelques crachements de sang qui Curent combattus à l'aide de ventouses sèches sur la poitrine, puis 20 centigrammes d'émétique furent prescrits et suivis d'abondantes garde-robes. Le soir, le malade était fatigué, courbatu, mais dans un état qui donnait les meilleures espérances. Le lendemain, le pouls était à 120, sans chaleur vive à la peau. Les paupières sont fermées, il existe une double conjonctivite, mais, à part cette affection, un léger

généralement raison de l'intoxication aiguë par l'oxyde de carbone, mais les mesures préventives sont d'un tout autre ordre et constituent l'une des plus importantes questions de l'hygiène publique.

abattement, le patient se trouve bien. Le 15, la conjonctivite persiste^ le pouls est moins fréquent, la respiration presque normale. Le 14, 80 pulsations; toutes les fonctions s'accomplissent régulièrement. Le 17, la sortie est accordée; l'appétit est encore un peu faible et le malade éprouve dans la marche des palpitations et de l'essoufflement; néanmoins il est considéré comme définitivement guéri.

SYPHILIS OU SYPHILISME

La syphilis, grâce à son point de départ toujours identique, est une maladie aussi nettement définie que les intoxications, et si, à l'inverse de ces dernières, elle a sa caractéristique non plus dans le symptôme mais dans la lésion anatomique, ainsi que la plupart des maladies infectieuses, elle n'est pas moins soumise à des lois rigoureuses que ne modifient sensiblement ni l'âge, ni les conditions hygiéniques; comme telle, elle peut servir à l'étude de la pathologie et suivant l'expression d'Andral en être la clef. Il importe donc que nous Vous rappelions ces lois déjà formulées ailleurs (*) :

1° La syphilis, si on en excepte la fièvre concomitante du début des éruptions secondaires, se traduit invariablement par des lésions matérielles des organes, et par des désordres fonctionnels subordonnés au siège et à l'étendue de ces lésions;

2° Celte maladie n'affecte jamais primitivement que des tissus provenant du feuillet moyen du blastoderme, et en particulier les tissus lymphatiques. Les tissus dérivés des feuillets interne et externe (tissus épithéliaux, cellules nerveuses) sont toujours secondairement altérés;

5° Elle se manifeste par des lésions à développement lent, excentrique, fournies par les éléments embryonnaires du tissu conjonctif, qui, tantôt dans l'impossibilité de se nourrir, dégénèrent et disparaissent par résorption ou par élimination, tantôt s'organisent en tissus définitifs homologues (tissu osseux dans l'os, lymphatique dans les ganglions, cicatriciel dans la substance conjonctive);

4° Elle évolue en trois temps : un premier temps caractérisé par un ou plusieurs accidents locaux appelés chancres; un second, par des lésions ou éruptions disséminées étendues, superficielles et résolutives, c'est-à-dire qui guérissent sans laisser la moindre trace (éruptions généralisées ou de la période secondaire) ; un troisième, par des lésions

(') Voy. notre Traité cl' anaiomie pathologique. Paris, 1879-1881, t. II. p. 120.

LAHCEREAUX. — 2* édît. \\

circonscrites, profondes, et qui sont suivies de pertes de substance, de cicatrices plus ou moins épaisses et calleuses (éruptions circonscrites ou de la période tertiaire). La connaissance de cette évolution permet de fixer le moment de la guérison de la syphilis qui, semblable en cela à toutes les maladies à type défini, peut cesser absolument à la fin d'une de ses phases naturelles.

Telles sont les données les plus générales qui nous ont paru ressortir de l'étude de la syphilis; elles nous mettront à même, je l'espère, de bien comprendre ses différentes manifestations, et en particulier celles qui intéressent les centres nerveux, dont je tiens à vous entretenir tout particulièrement.