MÉNINGITE SYPHILITIQUE

La dure-mère est, de toutes les méninges, la plus exposée aux atteintes de la syphilis. Une malade entrée ces jours derniers dans notre service, nous offre un bel exemple de cette affection.

C'est une femme âgée de trente-quatre ans, cuisinière, qui a contracté la syphilis à Bordeaux il y a quatorze ou quinze ans. A cette époque, elle a observé sur les parties génitales un bouton qui a duré un mois et qui n'a pas suppuré. Un an après elle a eu une éruption de boutons sur tout le corps et un mal de gorge, manifestations pour lesquelles, se trouvant à Paris, elle a séjourné un mois à l'Hôtel-Dieu. Trois ans après, elle partit pour l'Amérique, où elle fut atteinte aux jambes d'ulcérations qui se renouvelèrent deux ans plus tard.

Ces dates, toutefois, ne sont peut-être pas absolument certaines, vu 1 état intellectuel et surtout la perte de mémoire de la malade. Il y a deux ans et demi elle s'est mariée, et son mari nous a fourni les renseignements sur ce qui s'était passé depuis ce moment. Peu de temps après le mariage, nouveau bouton à la jambe; puis, il y a un an,

16i LEÇONS DE CLINIQUE MÉDICALE.

grosseur située à la partie supérieure du sternum, soignée, dans le service du professeur Verneuil, qui, nous dit-on, diagnostiqua une gomme. Au mois de décembre dernier débutèrent les accidents qui amènent aujourd'hui cetle malade à l'hôpital. Ils commencèrent par des douleurs limitées au côté droit de la tête, se faisant sentir surtout la nuit, vers trois ou quatre heures du matin, et tellement violentes qu'elles tiraient des cris à la malade et l'empêchaient de dormir. Quelques jours plus tard, la paupière supérieure droite ne pouvait plus être relevée, et un médecin oculiste constatait l'intégrité des parties profondes de l'œil. A partir du commencement de février, la céphalée devint plus intense et l'intelligence de la malade s'affaiblit. Le mari raconte que, depuis le 15 février, sa femme, presque idiote, est dans un état de somnolence continuelle. Le soir, en rentrant, il la retrouvait assise sur le même tabouret où il l'avait laissée le matin en allant à son travail. La nuit il était obligé de la maintenir sur son lit pour l'empêcher de se lever, sans cause et sans savoir ce qu'elle faisait. Pas d'incontinence des matières fécales à cette époque; mais de temps en temps la bouche se déviait à droite et la démarche était peu assurée et chancelante. Cet état persistant, la malade vient à la consultation, où nous pouvons constater qu'elle est peu assurée sur ses pieds et traîne la jambe gauche.

Le lendemain, nous lui trouvons l'air hébété, la mémoire faible Elle dit qu'elle souffre constamment de la tête, mais ses douleurs paraissent peu vives. Elle est somnolente, dort toute la journée, et ne se réveille que pour manger. La nuit elle se lève et urine au pied de son lit. Sur les jambes il existe plusieurs cicatrices dont l'aspect est caractéristique. La plus étendue occupe la région malléolaire interne de la jambe gauche, et s'étend en haut jusqu'à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen du tibia. Cette cicatrice est formée par le groupement de plusieurs cicatrices plus petites, dont la surface est gaufrée et recouverte de quelques squames minces. Elle n'adhère pas> aux tissus sous-jacents et ne présente aucune partie plus épaisse,, aucune de ces brides blanches qui sillonnent les cicatrices scrofuleuses; de teinte bronzée ou plutôt de la couleur du jambon maigre, sa forme est allongée, ses bords sont festonnés. Une autre cicatrice moinsétendue, arrondie, lisse, blanche, à bords également festonnés et bronzés, se trouve sur la face interne du tibia gauche, vers son tiers inférieur. Sur la même jambe, se rencontre encore, au niveau du mollet où elle détermine une dépression notable, une cicatrice de la largeur de la paume de la main. Une autre cicatrice plus ancienne, beau-

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coup plus petite, de la grandeur d'une pièce de un franc, blanche, très peu visible, occupe le milieu du bord antérieur du tibia. Enfin, une dernière, beaucoup plus grande, elliptique, située au niveau du tiers externe et supérieur du tibia, est formée par la réunion de plusieurs ulcérations de la grandeur d'une pièce de 50 centimes, et qui se touchent par leur circonférence.

La paupière supérieure droite est fortement abaissée et l'œil presque complètement fermé. Si on la soulève, on constate qu'à l'état de repos, elle est fortement déviée en dehors et un peu en bas. La pupille est, en outre, notablement dilatée, sans l'être autant que dans certains cas de paralysie de la troisième paire; elle ne se rétrécit pas sous l'influence de la lumière du jour. Si l'on essaye de faire suivre à l'œil malade les mouvements du doigt, on voit qu'il se dirige bien en bas et en dehors, mais ne peut se porter ni en haut, ni surtout en dedans.

La malade n'accuse cependant aucune diplopie, ni aucun trouble visuel ; il est vrai qu'il s'agit là de phénomènes assez difficiles à analyser, étant donné son état mental. La main gauche est notablement plus faible que la droite. La marche est difficile, incertaine, plus pénible à gauche qu'à droite. La sensibilité est partout normale. Pas de sensations subjectives anormales dans les extrémités ; absence de paralysie faciale.

En présence des renseignements fournis par cette malade, des cicatrices caractéristiques existant sur les membres inférieurs, il est probable que nous avons affaire à un cas de syphilis. D'autre part, les symptômes cérébraux observés ne pouvant être rapportés qu'à une lésion circonscrite, à un néoplasme intra-crânien, l'idée d'attribuer ce néoplasme à la syphilis s'impose, pour ainsi dire, d'emblée. La marche des accidents, la céphalée nocturne intense accusée par la malade, venant s'ajouter aux commémoratifs, il nous est possible d'affirmer, dès le premier jour, l'existence d'une syphilis cérébrale.

Cette céphalée nous permet d'ailleurs de localiser l'altération dans les méninges. La syphilis des viscères est, en effet, indolente, excepté lorsqu'elle affecte les os, le périoste ou les parties voisines, dans lequel cas, elle produit ces douleurs intenses à exacerbation nocturne, que les malades comparent à des sensations de broiement ou de brisement tout à fait extraordinaires. Or, la dure-mère est à ce point de vue, comme au point de vue physiologique, comparable au périoste. Quant au siège exact de la lésion, il est assez facile à déterminer d'après les troubles

existants. La paralysie de la troisième paire droite est évidemment d'origine périphérique, puisqu'elle alterne avec une hémiplégie gauche ; la tumeur doit donc se trouver sur le trajet du nerf moteur oculaire commun droit ; d'autre part, elle est assez près du point d'émergence de ce nerf, sans quoi nous aurions des accidents de compression des nerfs pathétique et moteur externe, qui sont en rapport intime avec le moteur oculaire commun à partir du sinus caverneux. Par conséquent, la lésion doit avoir son siège en arrière de cette tunique, à droite de la ligne médiane, au niveau de la suture sphéno-occipitale ou de la partie antérieure de la gouttière basilaire. Ainsi placée, elle comprime les faisceaux moteurs du pédoncule cérébral droit, ce qui explique l'affaiblissement des muscles du côté gauche. Quanta l'état mental et à la somnolence de la malade, ils paraissent se rapporter à la compression de l'aqueduc de Sylvius, qui ne permet plus la libre circulation du liquide céphalo-rachidien, et produit un certain degré d'hydropisie et de dilatation des ventricules latéraux. Le diagnostic étant ainsi établi, il ne pouvait y avoir de doute sur la nécessité d'instituer aussitôt un traitement spécifique. Dans les cas de cette nature, comme nous le verrons dans nos autres observations, il faut toujours penser à l'imminence d'accidents graves et quelquefois foudroyants : aussi importe-t-il d'agir rapidement et énergiquement.

Dès le lendemain de son entrée, notre malade est soumise à l'usage des frictions mercurielles et prend une potion contenant 5sr,50 d'iodure de potassium ; deux jours plus tard, nous portons la dose à 6 grammes. L'effet de cette me'dication ne se fait pas longtemps attendre ; ce qui confirme encore, s'il en est besoin, notre diagnostic.

Le 8 mars, la malade est de nouveau agitée, se lève la nuit pour uriner par terre ; persistance de la somnolence ; incontinence des matières fécales. Le 11, elle est plus calme, répond mieux aux questions, et nous annonce qu'elle souffre moins dans la tête. Ainsi, dès le quatrième jour, le traitement a produit une amélioration, et, comme toujours en pareil cas, c'est d'abord l'élément douleur qui est modifié. Les gencives étant un peu tuméfiées et rouges, nous prescrivons un julep avec 4 grammes de chlorate de potasse.

Le 15, la malade est beaucoup plus éveillée; elle repose la nuit et ne va plus sous elle ; elle commence à se lever un peu dans la journée et marche plus facilement. Le 21, ses facultés intellectuelles sont notablement meilleures, sa démarche est presque normale. ; la chute de la paupière moins accentuée. Le 51, l'amélioration continue, l'intelligence est complète. La malade soulève assez bien sa paupière et la relève

SYPHILIS OU SYPIIILISME. 167

entièrement si l'on maintient l'œil gauche fermé. Il y a toujours du strabisme externe au repos ; mais, quand on fait suivre à l'œil les mouvements du doigt, on voit la pupille se diriger dans tous les sens et s'approcher en dedans jusqu'à 1/2 centimètre de l'angle interne de l'œil. À partir de ce moment, l'amélioration s'est continuée insensiblement jusqu'à aujourd'hui (16 avril), où il ne reste plus qu'un léger degré de ptosis et de strabisme externe.

Le pronostic est ici favorable par ce fait que la lésion a certainement son siège dans les méninges : aussi peut-on croire que les accidents encore persistants auront disparu dans l'espace d'un mois. Il est possible cependant que le nerf moteur oculaire commun ayant été trop fortement comprimé par le tissu néoplasique, une paralysie incomplète de la troisième paire en soit le résultat (').

Je ne puis résister au désir de rapprocher de cette observation celle d'un homme que j'ai soigné autrefois, à l'hôpital Saint-Antoine, d'une syphilis cérébrale des plus graves, et que vous avez pu voir tout dernièrement dans notre salle, où il était venu de nouveau se faire traiter d'une iritis spécifique.

Cet homme, âgé de quarante-trois ans, charretier et ancien marin, était traité par mon collègue, le docteur B. Anger, dans le courant de l'été 1878, pour une gomme de la région sternale et des périostites situées de chaque côté du front. Le 16 décembre, il entrait dans le même service à la suite d'une attaque convulsive, et le lendemain il était pris de nouveaux accès convulsifs ayant tous les caractères d'une attaque épileptique, et suivis d'aphasie. Le 19, il passait dans notre service.

Le 20, au matin, nous nous trouvons en présence d'un homme robuste, bien constitué, étendu sur le dos, paraissant comprendre ce qu'on lui demande, mais ne pouvant donner aucun renseignement. A toutes les questions qui lui sont posées il répond invariablement : Oui, c'est cela. H reconnaît, du moins après quelques instants, les objets qu'on lui présente, mais il ne peut les nommer, et souvent il manifeste, à ce propos, une certaine impatience. A notre demande, il signe correctement son nom sans trop d'hésitation ; puis, au lieu du mot hôpital, qui lui est dicté, il nous donne de nouveau son nom. Enfin, sans doute

(') Trois semaines yilus tard cette malade demandait sa sortie; elle était bien, et depuis lors nous n'avons pas entendu parler d'elle.

parce qu'il est fatigué, il lui devient impossible d'écrire une troisième fois son propre nom.

La paupière droite est abaissée. L'œil droit, légèrement saillant, est dirigé en dehors, et ne peut être ramené en dedans. La conjonctive est légèrement congestionnée. Il n'y a pas de paralysie de la face; mais il semble que les membres du côté droit soient un peu plus faibles que ceux du côté gauche. Il existe trois gommes sous-cutanées sur le tronc : une première, de la grosseur d'une petite noix, mobile sous la peau, légèrement ramollie à son centre, occupe la ligne médiane du sternum au niveau de la troisième côte ; une seconde, moins volumineuse et moins mobile, est située dans la région temporale gauche ; la troisième, enfin, siège au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure gauche ; elle est mobile sous la peau et de la dimension d'une grosse noisette. Les organes thoraciques sont intacts ; l'urine ne renferme ni albumine, ni sucre. (Frictions mercurielles et potion avec

5 grammes d'iodure de potassium.)

Dans la nuit du 24 au 25 décembre, à une heure du matin, Ch.... pousse un cri, perd connaissance et tombe dans une nouvelle attaque convulsive. Tout d'abord il fait le moulinet avec son bras droit, comme s'il claquait avec un fouet. Ces mouvements durent quelques minutes, puis ses yeux se convulsionnent ; il se met à ronfler, reste une demiheure sans bouger. Survient un second accès semblable, puis un troisième, et enfin un quatrième, tous séparés par une demi-heure de calme, si bien que l'attaque totale, commencée à une heure du matin, ne finit qu'à cinq heures. A la visite, le malade est tranquille, il ne répond aux questions que par le mot oui ou par des sons inarticulés et incompréhensibles. Il existe sur la partie latérale droite de la langue la trace d'une morsure. (Même traitement.)

Le 27 décembre, après une nuit assez calme, le malade est pris le matin d'un délire d'action ; il cherche à se lever, prononce à haute voix des mots sans suite, et paraît se livrer à une conversation avec des personnages imaginaires. (Même traitement, et de plus : lavement purgatif, glace sur la tête, vésicatoire à la nuque; le soir, l'état persistant, injection avec 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine.) L'agitation continue dans la nuit jusqu'à quatre heures du malin, et reprend au moment de la visite. Le malade cherche à se débarrasser de tout ce qu'il a sous la main ; il a des ennemis invisibles. (Injection de 3 centigrammes de chlorhydrate de morphine. Le soir, potion avec

6 grammes d'hydrate de chloral.) Aussitôt après l'avoir prise, il tombe dans un assoupissement profond qui dure jusqu'au matin.

SYPHILIS OU SYPIULISME. 1G9

Le 29, à la visite, le malade est calme, mais fatigué par l'excitation des jours précédents. Quelques mots lui reviennent à la mémoire; il peut dire : j'ai froid, j'ai faim. Dans la nuit du 2 janvier il a un nouvel accès de délire, se lève, s'habille, et s'en va jusqu'à la porte de l'hôpital, où il est arrêté par le concierge, qui le ramène à son lit. On lui fait prendre aussitôt une potion avec 5 grammes de chloral. Le matin il est calme, et depuis lors il n'a plus déliré. A partir du 4 janvier, du reste, il fait des progrès sensibles ; sa physionomie reprend peu à peu son expression ; la mémoire et la parole reviennent chaque j jour ; il cherche à se faire comprendre, gesticule ou bégaie parce qu'il ne trouve pas les mots. 11 s'efforce de raconter qu'il a fait le tour du monde, et comme chaque matin nous l'interrogions sur son grand voyage, il commença par nous donner la date des années où il eut lieu, puis le nom des stations. Tout d'abord il ne se souvenait pas du nom de son amiral, mais il put bientôt nous indiquer le numéro de la rue qu'il habitait, et enfin son nom. En somme, il résulte de notre observation que la mémoire des chiffres reparait toujours avant celle des noms ; propres.

L'amélioration continua ainsi jusqu'au mois de mars, moment où le malade quitta l'hôpital. IJ parlait alors à peu près bien, quoique I bégayant encore, cherchant parfois ses mots, et de temps en temps i en laissant échapper quelques-uns. Il était parvenu à écrire après de nombreux efforts, mais souvent il oubliait un mot au milieu d'une ; phrase.

Nous le revoyons en 1880, et nous constatons que sa guérison s'est ! maintenue. Il saute encore de temps en temps un mot en parlant ou une syllabe en écrivant. La paupière est entièrement relevée. La force est égale des deux côtés du corps et l'état général excellent.

Depuis cette époque, c'est-à-dire pendant plus de dix ans, j'ai suivi ce malade qui n'a cessé de travailler. Aujourd'hui, il ne laisse rien à désirer tant au point de vue physique qu'au point de vue intellectuel.

Malgré l'absence de contrôle anatomique, le diagnostic, dans ce cas, n'est pas moins clair que dans notre première observation, et les accidents présentés par ce dernier malade doivent être également rapportés a une méningite syphilitique. La céphalée persistante du début, les attaques épilepliformes, l'absence d'hémiplégie manifeste, sont des signes qui nous font penser que la lésion siégeait encore dans les enveloppes. Nous verrons, en effet, par la suite, que l'artérite syphilitique donne lieu à une hémiplégie presque constante, à des accès convulsifs relati-

vement rares, et ne provoque que des douleurs de tôle peu vives au lieu de la céphalée intense, qui est un des caractères si habituels des lésions spécifiques des méninges.

11 était, par contre, plus difficile ici que dans notre premier cas de localiser d'une façon précise le siège de la lésion. L'existence d'une aphasie qui finit par guérir est l'indice d'une lésion agissant par compression sur la troisième circonvolution frontale gauche, et par conséquent située à la partie postérieure de la fosse correspondante. D'un I autre côté, la paralysie du moteur oculaire commun du côté droit, isolé, et, pour ce fait, d'origine périphérique, conduit à admettre qu'il f y avait une autre lésion à droite de la ligne médiane. Ainsi, il est probable que ce dernier malade offrait au moins deux et peut-être plu- i sieurs foyers de méningite syphilitique.

Ce fait présente un grand intérêt en ce qu'il montre que, dans des cas très graves, presque désespérés, un traitement spécifique bien I dirigé peut avoir une efficacité véritablement merveilleuse.

11 importe donc d'examiner avec le plus grand soin les personnes I jeunes, atteintes d'accidents cérébraux, et de ne pas oublier que ces I accidents ont fréquemment une origine syphilitique. La constatation d'une cicatrice cutanée, celle d'une gomme, d'une exostose, d'une | lésion testiculaire ou hépatique peut mettre sur la voie d'une indi- 1 cation thérapeutique qui permettra parfois de sauver la vie aux malades les plus désespérés.

Le symptôme qui apparaît en premier lieu dans la méningite syphilitique est la douleur de tête, celte douleur, au rapport des malades, a tous les caractères de celle qui accompagne la périostite ou l'ostéite I syphilitique : aussi doit-on supposer qu'elle indique à peu près sûre- I ment l'existence d'une lésion de la dure-mère. Continue, elle présente I cependant une exacerbation nocturne qui prive plus ou moins complètement les malades de sommeil. C'est une sensation de broiement, de déchirure atroce, s'accompagnant de crises lancinantes qui arrachent même des cris au malade (Obs. 1).

Le siège de cette céphalée est tantôt le front, tantôt le vertex, tantôt l'occiput ; on peut dire d'une façon générale que la localisation de ce • symptôme est en rapport avec celle de la lésion ; à cette douleur s'ajoutent parfois des sensations subjectives spéciales ; il semble au malade qu'un corps étranger roule, et se déplace brusquement dans son crâne. La céphalée peut être pendant assez longtemps le seul signe de la méningite gommeuse; mais quelquefois celle méningite se manifeste brus-

SYPHILIS OU SYPIIILISME. 171

quement par des accidents cérébraux, qui sont d'emblée très graves ; aussi le médecin doit-il agir vite.

Les autres phénomènes de la méningite syphilitique ressemblent à ceux que déterminent les néoplasmes intra-crâniens. Ils résultent ou de la compression, ou de l'excitation, ou de la destruction des parties de l'encéphale ou des troncs nerveux en rapport avec la méninge altérée ; aussi sont-ils de deux ordres : les uns convulsifs, les autres paralytiques. Les convulsions, souvent accompagnées de perte de connaissance, sont partielles, localisées à un bras, à une jambe ou aux deux membres d'un même côté, rarement généralisées, et semblables à l'attaque du grand mal épileptique. Presque toujours suivis d'une période de coma avec respiration stertoreuse, ces accidents peuvent être subintrants, donner lieu à un véritable état de mal, se succéder pendant douze et quinze heures, et dans quelques cas se terminer par la mort.

Notre première malade n'eut jamais de convulsions; mais chez elle la lésion paraissait avoir son siège à la base, tout près de la ligne médiane, dans une région où il n'y a pas de centres moteurs. Deux autres sujets dont nous parlerons bientôt, et chez lesquels existaient des plaques de méningite circonscrite à la partie antérieure des lobes frontaux, ne présentaient également aucun phénomène convulsif. Par conséquent, il est rationnel d'admettre que ce désordre, associé à l'aphasie, est en rapport avec une altération qui a son siège à la région moyenne du crâne, au niveau de la zone excito-motrice, sans qu'il soit possible de déterminer sa localisation d'une façon plus exacte.

Les nerfs de la base de l'encéphale sont particulièrement exposés dans la méningite syphilitique ; c'est ainsi que. dans nos cas, le nerf moteur oculaire commun était affecté. La paralysie de ce nerf est, en effet, fréquente, tant à cause de son long trajet intra-crânien que du siège de prédilection de la localisation syphilitique à la région sphénoïdale. Le fonctionnement des autres nerfs crâniens est de même assez souvent compromis. Leurs désordres, plus ou moins complets, revêtent, en général, le type des paralysies d'origine périphérique. L'issue de ces paralysies est très variable, comme on peut le voir par les faits qui précèdent. Notre second malade a récupéré entièrement la fonction de sa troisième paire, tandis que la femme de notre première observation conservera probablement toujours du ptosis et un certain degré de strabisme. 11 est évident que, si les fonctions d'un nerf comprimé ou excité à distance peuvent se rétablir, il ne doit pas en être de même fie celui qui a été compris dans un exsudât et plus ou moins désorga-

nisé, car, quel que soit le traitement employé, il ne pourra être restauré qu'à l'état de cicatrice.

V hémiplégie était très incomplète chez nos malades, où il n'existait qu'un léger affaiblissement d'un des côtés du corps. C'est là une règle presque absolue. Nous verrons, à propos de la syphilis des artères encéphaliques et des lésions spécifiques intra-cérébrales, qu'il est important pour le diagnostic de tenir compte de ce caractère, comme aussi du début et de l'évolution de l'hémiplégie.

L'état mental est généralement affecté dans la méningite syphilitique, du moins lorsque les lobes frontaux prennent part à l'altération ; et d'ordinaire il existe un certain degré de parésie ou même de torpeur intellectuelle qui peut aller jusqu'à la démence. Notre première malade touchait à cet état au moment de son entrée. La mémoire est une des facultés les plus rapidement et les plus profondément atteintes, ce qui rend parfois très difficile la connaissance des antécédents du malade; elle est entièrement perdue dans quelques cas et un de nos malades en était arrivé à oublier de manger.

L'aphasie est, comme la paralysie des nerfs crâniens, un phénomène relativement commun, susceptible de disparaître totalement ou de persister indéfiniment, suivant qu'il y a simple compression ou destruction de la substance nerveuse de la troisième circonvolution frontale. Le plus souvent associée à une hémi-parésie des membres du côté droit, elle constitue un signe qui permet de déterminer d'une façon précise le siège de l'altération, comme nous l'avons vu chez un malade qui a fini par guérir entièrement.

Tels sont les principaux phénomènes observés dans les cas qui viennent d etre rapportés. Si nous ajoutons que ces phénomènes étaient accompagnés, une fois de cicatrices cutanées caractéristiques, une autre fois de désordres hépatiques, nous en aurons donné le tableau symptomatique complet. Les faits qui suivent vous feront connaître la lésion anatomique de la méningite syphilitique.

La nommée T..., journalière, âgée de quarante-quatre ans, est une femme forte, qui a eu autrefois une fausse couche et a perdu deux enfants en bas âge. A côté de quelques accidents dont l'origine alcoolique est manifeste, elle se plaint d'éprouver, depuis deux mois et demi, dans la tête, de vives souffrances, qui, d'abord seulement nocturnes, sont ensuite devenues continues. La pression est douloureuse sur plusieurs points, au niveau de l'émergence des branches nerveuses de la face. Ces douleurs cèdent en partie à l'administration du chloral. Cinq jours

SYPHILIS OU SYPHILISME. 173

après son entrée, la malade est prise d'une hémorrhagie assez abondante, se produisant au niveau d'une racine dentaire ; elle perd à peu près un crachoir de sang, puis elle quitte l'hôpital. En 1872, elle entre à l'Hôtel-Dieu dans le service de Tardieu, que je dirigeais comme suppléant ; elle se plaint d'une céphalée nocturne atroce : aussi, malgré des dénégations absolues et l'absence de toute trace extérieure de syphilis, l'iodure de potassium est adminisfré à la dose de lf?r,50. Ce traitement amène une amélioration rapide, et la malade sort le 28 juin.

Le 18 août, elle rentre en état d'ivresse dans Je même service. Elle se plaint toujours vivement de la tête ; ses nuits sont très agitées ; elle parle en dormant et trouble le repos de ses voisines. Je constate l'existence de quelques cicatrices sur la langue. (Iodure de potassium, 5 grammes.) Le 10 septembre, la malade accuse une douleur très vive au niveau du genou gauche, et un léger œdème avec hyperesthésie cutanée au niveau du pied correspondant. Le 12 septembre, persistance de l'hypereslhésie du pied. Le bras gauche est fléchi, légèrement contracturé, et douloureux si on vient à le mouvoir. Les pupilles sont contractées, la langue sèche, les dents fuligineuses. La malade, depuis hier, dans un état de somnolen ce continuelle, laisse échapper les urines et les matières fécales. Lorsqu'on la stimule un peu fortement, elle finit par donner une réponse ou se plaindre, et on s'aperçoit qu'il existe un léger degré de paralysie faciale du côté gauche. La tête est renversée en arrière, le cou raide. La respiration est fréquente, la peau chaude ; le pouls bat 104. (15 sangsues à l'anus; continuation de l'iodure de potassium.)

Du 14 au 16 septembre, même état. La jambe gauche, semi-fléchie et tuméfiée, est douloureuse au point que les mouvements qu'on lui imprime font pousser des cris à la malade. Le 15 septembre, épisfaxis abondante; teinte ictérique généralisée, surtout marquée aux sclérotiques; cou raide; même étal des membres; coma de plus en plus profond. La mort survient à onze heures du soir.

. L'os frontal se sépare difficilement de la dure-mère, qui, à droite, adhère intimement à la corne frontale dans toute la portion située en avant du bulbe olfactif. L'adhérence est constituée par une substance sèche, jaune, un peu molle, du volume d'un marron, située entre la dure-mère, qui en est le point de départ, et la pie-mère; cette substance pénètre jusque dans le tissu cérébral, qui est ramolli. Elle se trouve placée entre la deuxième et la troisième circonvolution frontale, qu'elle déprime et qu'elle a enflammée (fig. 7). Les parties voisines

msé, car, quel que soit le traitement employé, il ne pourra être restauré qu'à l'état de cicatrice.

L'hémiplégie était très incomplète chez nos malades, où il n'existait qu'un léger affaiblissement d'un des côtés du corps. C'est là une règle presque absolue. Nous verrons, à propos de la syphilis des artères encéphaliques et des lésions spécifiques intra-cérébrales, qu'il est important pour le diagnostic de tenir compte de ce caractère, comme aussi du début et de l'évolution de l'hémiplégie.

L'état mental est généralement affecté dans la méningite syphilitique, du moins lorsque les lobes frontaux prennent part à l'altération ; et d'ordinaire il existe un certain degré de parésie ou même de torpeur intellectuelle qui peut aller jusqu'à la démence. Notre première malade touchait à cet étal au moment de son entrée. La mémoire est une des facultés les plus rapidement et les plus profondément atteintes, ce qui rend parfois très difficile la connaissance des antécédents du malade ; elle est entièrement perdue dans quelques cas et un de nos malades en était arrivé à oublier de manger.

Tels sont les principaux phénomènes observés dans les cas qui viennent d'être rapportés. Si nous ajoutons que ces phénomènes étaient accompagnés, une fois de cicatrices cutanées caractéristiques, une autre fois de désordres hépatiques, nous en aurons donné le tableau symptomatique complet. Les faits qui suivent vous feront connaître la lésion analomique de la méningite syphilitique.

La nommée T..., journalière, âgée de quarante-quatre ans, est une femme forte, qui a eu autrefois une fausse couche et a perdu deux enfants en bas âge. A côté de quelques accidents dont l'origine alcoolique est manifeste, elle se plaint d'éprouver, depuis deux mois et demi, dans la tête, de vives souffrances, qui, d'abord seulement nocturnes, son! ensuite devenues continues. La pression est douloureuse sur plusieurs points, au niveau de l'émergence des branches nerveuses de la face. Ces douleurs cèdent en partie à l'administration du chloral. Cinq joui s

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après son entrée, la malade est prise d'une hémorrhagie assez abondante, se produisant au niveau d'une racine dentaire ; elle perd à peu près un crachoir de sang, puis elle quitte l'hôpital. En 1872, elle entre à l'Hôtel-Dieu dans le service de Tardieu, que je dirigeais comme suppléant ; elle se plaint d'une céphalée nocturne atroce : aussi, malgré des dénégations absolues et l'absence de toute trace extérieure de syphilis, Tiodure de potassium est administré à la dose de ler,50. Ce traitement amène une amélioration rapide, et la malade sort le 28 juin.

Le 18 août, elle rentre en état d'ivresse dans le même service. Elle se plaint toujours vivement de la tète ; ses nuits sont très agitées ; elle parle en dormant et trouble le repos de ses voisines. Je constate l'existence de quelques cicatrices sur la langue. (Iodure de potassium, 5 grammes.) Le 10 septembre, la malade accuse une douleur très vive au niveau du genou gauche, et un léger œdème avec hyperesthésie cutanée au niveau du pied correspondant. Le 12 septembre, persistance de l'hypereslhésie du pied. Le bras gauche est fléchi, légèrement contracturé, et douloureux si on vient à le mouvoir. Les pupilles sont contractées, la langue sèche, les dents fuligineuses. La malade, depuis hier, dans un état de somnolence continuelle, laisse échapper les urines et les matières fécales. Lorsqu'on la stimule un peu fortement, elle finit par donner une réponse ou se plaindre, et on s'aperçoit qu'il existe un léger degré de paralysie faciale du côté gauche. La tête est renversée en arrière, le cou raide. La respiration est fréquente, la peau chaude ; le pouls bat 104. (15 sangsues à l'anus; continuation de l'iodure de potassium.)

Du 14 au 16 septembre, même état. La jambe gauche, semi-fléchie et tuméfiée, est douloureuse au point que les mouvements qu'on lui imprime font pousser des cris à la malade. Le 15 septembre, épistaxis abondante ; teinte ictérique généralisée, surtout marquée aux sclérotiques; cou raide; même étal des membres; coma de plus en plus profond. La mort survient à onze heures du soir.

L'os frontal se sépare difficilement de la dure-mère, qui, à droite, adhère intimement à la corne frontale dans toute la portion située en avant du bulbe olfactif. L'adhérence est constituée par une substance sèche, jaune, un peu molle, du volume d'un marron, située entre la dure-mère, qui en est le point de départ, et la pie-mère ; cette substance pénètre jusque dans le tissu cérébral, qui est ramolli. Elle se trouve placée entre la deuxième et la troisième circonvolution frontale, qu'elle déprime et qu'elle a enflammée (fig. 7). Les parties voisines

du lobe frontal sont ramollies. Les ventricules cérébraux sont notablement dilatés. Le cervelet et les autres parties de l'encéphale ne présentent rien d'anormal. L'appareil circulatoire n'est pas lésé. Le foie offre à sa surface des dépressions fibreuses cicatricielles qui pénètrent jusque dans sa profondeur, le déforment et le rendent méconnaissable. La rate, augmentée de volume, mesure 18 centimètres de longueur. Les ganglions lombaires sont volumineux; les reins et l'utérus ne paraissent pas altérés. Le tube digestif et le pancréas sont sains.

Dans ce fait, la dure-mère, épaissie par une production gommeuse, est en même temps soudée aux méninges sousjacentes et à la substance nerveuse, qui se trouve ramollie en un point circonscrit. L'observation suivante nous montre une altération peu différente, mais plus étendue :

Sp..., couturière, âgée de trente ans, admise le 27 mai 1878 dans notre service (salle Sainte-Adélaïde, hôpital Saint- Antoine), se plaint d'une céphalée vive de la région frontale. A l'en croire, cette céphalée existerait depuis deux ans, et serait survenue à la suite d'un coup reçu à la partie antérieure du crâne. Dans le principe, ce mal, ressenti surtout à la région frontale, était plus intense la nuit, et revenait par accès d'une durée de huit à quinze jours; mais, depuis six mois, il est devenu continu, et la douleur s'est étendue aux régions pariétales et même à l'occiput.

La malade souffre d'une façon excessive, jette des cris et présente une altération manifeste de traits. Une légère saillie de l'os frontal se voit au-dessus des orbites; les deux paupières supérieures et même l'inférieure du côté gauche sont œdématiées. Légère dilatation des veines de la région malaire et faiblesse de la vue à gauche avec strabisme convergent. Cette femme, comprenant à peine quelques mots de

F\g. 7. — Hémisphère gauche du cerveau vu par sa face inférieure. La dure-mêre, épaissie et adhérente, est le siège de tumeurs gommeuses en a et b.

SYPHILIS OU SYPIIILISME. 175

français, ne peut répondre à toutes les questions qui lui sont posées; cependant il est facile de reconnaître qu'elle jouit en partie de ses facultés intellectuelles. Presque constamment assise sur son lit, elle porte la main à la tête, jette des cris et demande du secours; malgré un certain degré d'affaissement, elle peut rester debout, elle est même venue à pied à l'hôpital.

La sensibilité est partout conservée, la motilité est intacte. Les viscères paraissent sains. La surface cutanée est normale, excepté au niveau du point d'insertion du tendon du sterno-cléido-mastoïdien gauche, où existe une tumeur saillante du volume d'un œuf de pigeon. Le 28 au matin, je vis cette malade un peu rapidement; néanmoins, tenant compte de l'intensité et de la persistance de la céphalée, de la tumeur située à l'origine du cou, je soupçonnai l'existence d'une syphilis. Je prescrivis : injection immédiate de morphine, frictions mercurielles, et iodure de potassium, 5 grammes.

L'injection de morphine, faite au moment d'une crise, parut peu soulager la malade; vers quatre heures de l'après-midi, survint une nouvelle crise, puis une autre vers huit heures du soir; à dix heures, l'infirmière, s'approchant de la malade, la trouve morte.

A l'ouverture du crâne, on constate que l'os frontal gauche, au niveau et un peu au-dessous de la bosse frontale, offre une épaisseur de 1 centimètre 1/2, qu'il est le siège d'une hyperostose portant 1 également sur les deux tables, et qu'en ce point le diploé a disparu. Cette altération dépasse la ligne médiane dans une étendue de 2 centimètres; le périoste crânien qui lui correspond est épaissi et très adhérent à la surface externe de l'os; inégale et rugueuse, la duremère qui tapisse sa surface interne est altérée, ainsi que nous le dirons plus loin. Le périoste de la voûte orbitaire gauche est épaissi dans une grande étendue, et le rameau frontal de la branche ophthalmique de Willis, simplement injecté dans sa première portion, est dans une autre induré et adhérent au périoste orbitaire altéré; plus loin, les rameaux ascendants de cette même branche sont en partie confondus avec le périoste qui recouvre l'os frontal; ces branches nerveuses étaient les principaux sièges des crises douloureuses éprouvées par la malade (fig. 8). La voûte orbitaire offre, du reste, un épaississement de près de 1 centimètre, de telle sorte qu'elle est le siège dune véritable exostose. A droite, le périoste est normal; les nerfs optiques et les globes oculaires ne sont pas altérés; malheureusement les rétines nom pu être examinées. Par contre, les bulbes olfactifs sont enflam-

mes, ramollis et presque détruits. Cette profonde altération est 1 résultat d'une lésion concomitante de la dure-mère, qui offre, en effet, au niveau des fosses ethmoïdales et dans leur voisinage, un épaississement de 2 à 5 centimètres; cet épaississement a une étendue transversale de 5 centimètres sur une étendue verticale de 4 centimètres. Cette membrane, ainsi altérée, adhère par sa face externe à la lame criblée de l'ethmoïde et au frontal, mais il est facile de l'en décoller! par sa face interne, elle fait corps avec le feuillet viscéral de l'ara-

. KARMANS.?, I

Fig. 8. — Coupe microscopique perpendiculaire du périoste frontal. Deux branches nerveuses sont entourées et comprimées par un tissu gommeux.

chnoïde, la pie-mère et la substance nerveuse de l'extrémité antérieure des deux hémisphères, et surtout avec celle de l'hémisphère gauche (iig. 9). La fusion de ces membranes et leur adhérence avec les circonvolutions sont le produit d'une substance d'un gris jaunâtre, ferme, sèche, friable, qui, de la dure-mère, notablement épaissie, s'étale jusqu'au cerveau (fig. 10). Celte substance, qui donne à la dure-mèiv une épaisseur de 2 à 3 centimètres, et qui infiltre en même temps la partie correspondante des méninges molles, est constituée par de

SYPHILIS OU SYPHILISME. 177

petites cellules arrondies et semblables aux éléments des bourgeons charnus, avec cette différence que ces éléments sont sur plusieurs points envoie d'altération granulo-graisseuse, de sorte que leur nature gonimeuse ne peut être mise en doute. Les circonvolutions correspon-

par un dépôt gommeux abondant, adhère aux deux hémisphères.

dantes sont ramollies et infiltrées de noyaux et de cellules embryonnaires de tissu conjonctif. Partout ailleurs les méninges et les centres nerveux sont normaux; toutefois, il existe sur le plancher du quatrième ventricule, vers la partie moyenne et à gauche de la ligne médiane, une éminence du volume et de la forme d'un grain de chènevis, demi-

Fig. 10. — Dépôt gommeux de la dure-mère déjà représenté figure 9; il est incisé afin de montrer son épaisseur.

Kansparente, et assez semblable à une petite boule qui se serait développée dans le tissu sous-arachnoïdal. Les artères cérébrales sont intactes; les ventricules latéraux contiennent un peu plus de liquide qu'il l'état normal.

LANCEKEAUX. — 2° étlit. \i

Aucune lésion importante ne se rencontre dans les autres organesJ à l'exception du foie. Ce viscère est le siège d'une altération qui me| hors de doute l'existence d'une syphilis antérieure. Intimement uni au diaphragme par des brides fibreuses assez lâches, et en même temps) anciennes et résistantes, cet organe est en quelque sorte divisé en deuxjj parties par un profond sillon qui a la direction du ligament suspeiS seur, et au niveau duquel la substance hépatique a complètement dis-1 paru. Ce sillon se termine en bas par une perte de substance étenduefl

et comblée par du tissu fibreux.fl De ce point partent des traînées* fibreuses qui, à leur tour, dépri-l ment le lobe droit légèrement!

allongé et le divisent en trois!

parties. Le lobe carré, petit etl aminci, revenu sur lui-même, nel tient au reste du foie que parH une bande de tissu fibreux; leU lobe de Spigel n'existe plus ; il est! remplacé par une languette del tissu fibreux; le lobe gauche est!

légèrement augmenté de volumel et semé de cicatrices fibreuses à sa face convexe. A la coupe, desl traînées fibreuses correspondent aux sillons de la surface, nulle j part il n'existe de tumeurs gommeuses. La vésicule renferme une bile verdâtre assez épaisse. La j rate, notablement augmentée de volume, pèse 355 grammes, et présente à la coupe quelques points blancs disséminés mais non saillants, les ganglions prévertébraux, d'une consistance un peu molle, sont pour la plupart tuméfiés et grisâtres.

La peau qui recouvre le tendon du muscle sterno-mastoïdien gauche est le siège d'une cicatrice. Une incision pratiquée en ce point permet de constater que ce tendon tuméfié et saillant adhère à la peau. Une section longitudinale met à découvert dans son épaisseur une tumeur jaune, allongée et ramollie, ayant tous les caractères anatomiques et

LAPicRRE.

Fig. 11. — Extrémité supérieure du sternum à laquelle s'insère le tendon du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Ce tendon renferme dans son épaisseur une tumeur gommeuse allongée, facilement énucléable.

SYPHILIS OU SYPHILISME. m

histologiques d'une gomme. Cette tumeur se prolonge jusque dans le tissu musculaire, qu'elle comprime et atrophie. Une production semblable, non encore ramollie (fig. 11), existe dans le tendon du sternocléido-mastoïdien du côté droit; comme la précédente, elle se détache facilement du tissu qui la renferme et pourrait être énucléée.

De ces deux observations je rapprocherai un fait que j'ai observé plus récemment, afin de montrer que la méningite syphilitique est une affection qui a des caractères véritablement spéciaux, et qu'elle mérite d'entrer dans le cadre nosologique.

G..., déménageur, âgé de quarante et un ans, est un homme robuste qui, en 1866, fut atteint d'un chancre, bientôt suivi d'une éruption généralisée, pour laquelle il suivit un traitement de plus d'un mois à L'hôpital du Midi. Depuis environ deux ans il éprouve une céphalée frontale, avec exacerbations nocturnes; il y a quelques mois, il s'est aperçu de l'existence, au-dessus du sourcil droit, d'une tuméfaction légèrement douloureuse, et il se plaint de tousser depuis cette époque; ces derniers jours il a même expectoré du sang ; il se sent en outre déplus en plus oppressé, et lorsqu'il marche un peu vite sa respiration devient sifflante. Enfin, depuis une quinzaine de jours, il a maigri d'une façon sensible, tandis que son ventre a acquis un volume tout à fait anormal.

Tel était l'état de cet homme au moment de son entrée dans notre salle, le 20 juillet 1881. L'abdomen était volumieux, tendu, les veines sous-cutanées de la région sus-ombilicale manifestement dilatées, et une faible quantité de liquide se trouvait épanchée dans les parties déclives de la cavité péritonéale. L'expectoration était composée de crachats nummulaires parfois teintés de sang. La voix était rauque, altérée, et sous la clavicule droite l'élasticité manifestement diminuée. Rapprocbant ces désordres de ceux du foie, je crus tout d'abord à l'existence d'une tuberculose, associée à une cirrhose alcoolique, car notre malade était un buveur, il avait maigri beaucoup, et les signes qui révélaient l'existence d'une affection hépatique indiquaient une origine alcoolique plutôt que syphilitique. Cependant, tenant compte de l'existence d'une exostose frontale, je prescrivis d'abord 2 grammes et plus tard 3«r,50 d'iodure de potassium. L'exostose frontale ne tarda pas à diminuer et à disparaître, et en même temps l'état du larynx s'améliora, le timbre de la voix devint presque normal; la dilatation des veines sous-cutanées de l'abdomen s'effaça peu à peu, l'ascite et le météorisme disparurent totalement, de sorte qu'il

devint évident que l'affection hépatique avait, comme les lésions osseu-B ses et laryngées, une origine syphilitique. Au traitement induré Imvni ajoutées des frictions mercurielles, et l'amélioration continua au point que, dans les premiers jours d'octobre, la guérison nous parut acquise. Cependant, les crachements de sang se reproduisaient de temps à autre, et le sommet droit restait suspect. Les choses en étaient là, lorsque, dans les premiers jours de novembre, le malade est pris de délire; la nuit, il se lève et se promène dans la salle; le malin, il paraît à peine nous comprendre, il est dans un état de véritable abrutissement; ses pupilles sont contractées et égales. Les jours suivants il paraît souffrir de la tète, continue à délirer, à quitter son lit, ne peut retenir lesj matières fécales, ni les urines, n'a aucune conscience de ses actes, ne pense pas à se nourrir, si ce n'est lorsqu'on lui place l'aliment, dans la main, et mange alors comme par action réflexe. Un traitement spécifique énergique et varié reste cette fois sans résultat. Des eschares se produisent sur différents points du corps soumis à une compression; le cathétérisme devient nécessaire ; les urines ne renferment ni sucre, ni albumine. Survient enfin un coma de plus en plus profond, et la} mort a lieu le 27 novembre.

La voûte du crâne, deux fois plus épaisse qu'à l'état normal, est sclé-

lilique dans la fosse de Sylvius. — e, oblitération par un bouchon fibrineux de l'artère cérébrale antérieure.

rosée; la dure-mère, difficile à détacher de l'os frontal, adhère inlinement, vers les extrémités antérieures des lobes frontaux, aux

SYPHILIS OU SYPIIILISME. 181

méninges molles et à la substance nerveuse correspondante, qui ne peut s'enlever sans déchirure.

Cette membrane est le siège, de chaque côté de la ligne médiane , d'un épaississemenl jaunâtre gommeux qui a plus île 1 centimètre d'épaisseur et 2 à 5 centimètres d'étendue.

A ce niveau elle est entièrement fusionnée aux membranes sous-jacentes et à la substance nerveuse (fig, 1 2). Celleci est rouge et ramollie sur toute la face interne des deux lobes frontaux. Ce ramollissement, de date récente, a tous les caractères d'un infarctus.

Les deux artères cérébrales antérieures sont épaissies et oblitérées par un bouchon fibrineux au niveau de leur point d'anastomose, et c'est certainement la présence de ce bouchon qui a causé

Fig. 15. — Larynx affecté en r d'un rétrécissement qui a la forme d'un diaphragme.

Fig. 14. — Foie atteint d'hépatite diffuse. (Cirrhose syphilitique.

■ les derniers accidents. Les enveloppes cérébrales et le cerveau sont intacts partout ailleurs.

La portion sous-glottique du larynx est le siège d'un rétrécissement

considérable, formant une sorte de diaphragme dans sa cavité (fig. 13) j La trachée à sa terminaison et les deux grosses bronches sont le siège de cicatrices et de rétrécissements. Les bronches de second et de troisième ordre sont dilatées et ulcérées çà et là. Le lobe supérieur du poumon droit est le siège d'une induration fibreuse circonscrite. Le cœur et les gros troncs artériels ne présentent rien de spécial. Le foie, adhérent au diaphragme par des tractus membraneux épais, est parsemé de sillons profonds séparant de larges îlots de parenchyme ; des productions membraneuses partant de ces sillons, le font adhérer au diaphragme (fig. 14), en sorte que cet organe présente tous les caractères que nous avons attribués autrefois à la cirrhose syphilitique. La rate est volumineuse, et la plupart des ganglions iliaques et lombaires sont manifestement altérés. Il existe une orchite fibreuse diffuse des deux testicules (orchite syphilitique). Les reins et le pancréas n'ont rien d'anormal.

Ce dernier fait offre avec les deux précédents une ressemblance anatomique telle, qu'il est impossible de ne pas lui accorder la même origine. L'altération est quelque peu différente dans un fait, déjà publié dans notre Atlas d"anatomie pathologique (texte, p. 596, pl. XLI, fig- 1, 1M"), mais dont la relation peut être reproduite ici avec utilité.

B..., âgée de trente-six ans, fleuriste, soignée autrefois comme syphilitique, et soumise à un traitement ioduré pour des exostoses du crâne. Admise à l'Hôtel-Dieu le 16 mai 1866, cette femme, d'un embonpoint ordinaire, ne présente sur la peau aucune trace de syphilis ancienne ou récente. Toutefois, elle a eu autrefois des accès épileptiformes, se plaint de céphalalgie et de diplopie. Au bout de quelques jours survient une hémiplégie incomplète à gauche; elle est soumise de nouveau à un traitement ioduré ; mais le 28 mai elle meurt dans un accès convulsif.

Les os du crâne sont partout épais et sclérosés, mais principalement en avant; la dure-mère, qui tapisse l'apophyse basilaire, est épaissie dans toute son étendue jusqu'aux apophyses clinoïdes postérieures, et de cet épaississement résulte un léger degré de rétrécissement des orifices qui livrent passage aux nerfs pathétiques, et la compression de ces nerfs. Vers la partie moyenne de la fosse basilaire, tumeur jaunâtre saillante de 12 à 15 millimètres de longueur sur 6 à 8 millimètres d'épaisseur. Comprise dans l'épaisseur même de la dure-mère, cette