SYPHILIS OU SYPHIL1SME

tumeur est ferme, élastique, blanchâtre, sèche à la coupe, constituée par une trame fibreuse au sein de laquelle existent des espaces allongés en forme de losanges, assez rares à la limite, mais plus nombreux et plus abondants au centre. Ces espaces sont remplis par des noyaux libres très réfringents et légèrement granuleux, ayant un nucléole excentrique et brillant, et par des cellules moins nombreuses, petiles: maigres, arrondies ou ovoïdes, renfermant le même noyau et des granulations grisâtres; là où ces éléments sont le plus abondants, la trame disparaît en partie, et les alvéoles semblent constitués par l'agencement de cellules fusiformes. Des vaisseaux peu nombreux existent dans cette masse, ce qui explique sa rapide métamorphose. Les méninges molles correspondantes sont épaissies par un néoplasme diffus, grisâtre, qui circonscrit l'artère basilaire. Ce tronc vasculaire, dont les parois sont épaissies, a son calibre notablement rétréci, tandis que toutes les autres branches artérielles du cerveau sont intactes. Sur la face antérieure et supérieure du bulbe, immédiatement au-dessous de la protubérance, se rencontre à gauche, dans le sillon qui sépare la pyramide de l'olive, une tumeur de la grosseur d'un noyau de cerise. Cette tumeur, solide, ferme, sèche, peu vasculaire, de forme ovoïde, grisâtre à sa circonférence, présente à son centre un point jaunâtre et mou. Elle est constituée par une trame conjonctive, des noyaux ronds réfringents et des cellules semblables à celles de la tumeur de la dure-mère. La portion de dure-mère qui correspond au lobe moyen et au lobe antérieur de l'hémisphère droit est notablement épaissie dans une étendue d'environ 15 centimètres et très intimement adhérente aux méninges sousjacentes, qui elles-mêmes sont unies à la substance cérébrale par le moyen d'un néoplasme gris jaunâtre, ferme et peu vasculaire. Un semblable néoplasme se retrouve en moindre abondance dans la fosse de Sylvius, sur le trajet de l'artère de ce nom. La substance nerveuse du lobe frontal, ramollie et vasculaire, paraît, à l'examen microscopique, infiltrée de noyaux ronds, brillants, et tout à fait analogues h ceux qui font partie des précédentes tumeurs. Sur une surface de section de la protubérance, à sa partie supérieure, la substance nerveuse, disparue dans une étendue de quelques millimètres, se trouve remplacée par un tissu grisâtre qui a l'apparence d'une cicatrice, et qui peut-être n'est qu'un ancien foyer d'encéphalite ; épaississement de la névroglie en ce point, corpuscules granuleux, noyaux libres arrondis et granulations moléculaires abondantes. Absence de lésions des autres organes, sauf un léger épaississement de la capsule de Glisson, avec adhérence du foie au diaphragme (périhépatile).

m LEÇONS DE CLINIQUE MÉDICALE.

De tous ces faits il ressort que la méningite syphilitique est constituée par des foyers localisés présentant la double tendance à la prolifération et à la régression, qui caractérise partout les produits définitifs de la syphilis. Les éléments embryonnaires de tissu conjonclif qui les composent parviennent généralement à une organisation définitive à la périphérie de l'altération, là où existent des vaisseaux, tandis qu'au centre ils deviennent granuleux et aboutissent à une métamorphose graisseuse, en vertu de laquelle ils sont résorbés. Ainsi il ne peut y avoir guérison par restitution ad integrum, mais par formation d'une cicatrice fibreuse qui, suivant son siège, peut donner lieu, même après l'arrêt du processus, à des symptômes persistants.

Le siège de cette méningite est très variable, la dure-mère est le plus souvent atteinte à la base des régions antérieures et au niveau de l'encéphale. Les foyers morbides sont parfois multiples et dans certains cas même, il y a, comme dans notre dernière observation, coexistence de méningite et d'encéphalite syphilitiques. Enfin les gros troncs artériels peuvent être intéressés, et de là des symptômes spéciaux qui rendent le diagnostic difficile.

Dans tous nos faits, la dure-mère était le siège principal et très probablement primitif de l'altération, qui s'étendait aux méninges molles et à la surface de l'encéphale ; il y avait fusion, autrement dit symphyse de ces diverses parties, ce que j'ai déjà indiqué dans mon Traité de la syphilis. Quelquefois la lésion syphilitique débute par la pie-mère, et la fusion s'opère ensuite; les symptômes sont alors peu différents, à l'exception de la douleur qui est moins accentuée. Mais, peu importe son point de départ, l'altération méningée se présente toujours sous la forme de foyers limités et circonscrits. C'est là un fait qui a, selon nous, une grande importance, en ce qu'il permet de rapprocher les lésions syphilitiques des viscères de celles de la peau, et de se faire une idée exacte de la physionomie des manifestations de la syphilis tertiaire, quel que soit leur siège. Aussi doit- on admettre comme vraie la proposition suivante, à savoir que toute lésion généralisée et systématisée des centres nerveux ne saurait être imputée à la vérole. C'est pourquoi la dégénérescence grise des cordons postérieurs de la moelle épinière ou tabès dorsalis (ataxie locomotrice progressive), la périencéphalite diffuse (paralysie générale progressive), sont des affections absolument indépendantes de la syphilis, malgré l'opinion d'un certain nombre d'auteurs, qui, jugeant d'après la sentence : post hoc ergo propter hoc, admettent que ces affections reconnaissent parfois une origine syphilitique. Déjà, à plusieurs reprises, j'ai eu l'occasion de

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m'expliquer sur ce point essentiel, relativement au diagnostic de la syphilis des viscères et de celle du cerveau en particulier. J'y reviens de nouveau, car ce qui doit avant tout mettre le médecin sur la voie d'une syphilis cérébrale, c'est l'existence de symptômes indiquant une lésion circonscrite ou en foyer.

La marche de la méningite syphilitique est continue, progressive pendant un certain temps, après lequel cette affection se limite, s'arrête, et parfois même disparaît sans l'intervention d'aucun traitement. Malheureusement, comme sa tendance, même lors qu'elle débute par la dure-mère, est de s'étendre en profondeur, d'atteindre la substance nerveuse et parfois de la détruire, il arrive que la guérison spontanée ou artificielle de la méningite syphilitique peut être suivie B'un désordre persistant, contre lequel tous les moyens spécifiques restent sans effet.

Malgré la variété des phénomènes liés à la méningite syphilitique, suivant la région atteinte, ou pour une même région, suivant que la lésion spécifique aura déterminé l'excitation, la compression ou la destruction des circonvolutions cérébrales adjacentes, un diagnostic positif de cette affection est possible, s'il repose sur l'existence des signes d'une lésion circonscrite, en foyers, à marche limitée et lentement progressive, et sur la constatation d'accidents syphilitiques antérieurs ou concomitants. Il faut, en pareil cas, non seulement interroger soigneusement le malade, mais passer en revue tous ses organes, y compris surtout les testicules et le foie. La connaissance de l'âge du malade et de l'époque où se sont produits les accidents est en général d'un grand secours; l'apparition d'attaques épileptiformes chez une personne âgée de trente à quarante ans, n'ayant eu jusqu'ici aucune attaque convulsive, éveille naturellement le soupçon d'une manifestation syphilitique. Les caractères de ces attaques ou de tous autres accidents, c'est-à-dire le mode symptomatique, la coexistence de certains désordres, comme celle de la paralysie d'un ou plusieurs nerfs crâniens, et d'une céphalée intense et persistante avec exacerbations nocturnes, tels sont enfin les principaux éléments du diagnostic de la syphilis des méninges.

Le pronostic de celte affection est sérieux, comme le prouvent plusieurs des faits qui précèdent. La mort peut survenir, en effet, dans le cours d'une attaque convulsive, à la suite d'une oblitération artérielle avec ramollissement cérébral plus ou moins étendu ; dans un cas, elle ùous a paru avoir été causée en partie par la grande intensité de la douleur. Alors même qu'elle n'est pas suivie de mort, cette affection

est encore grave par son action sur la substance cérébrale, qu'elle peut ramollir et détruire dans une faible étendue, d'où la possibilité d'une paralysie persistante. Cependant il faut reconnaître que les accidents les plus graves peuvent céder totalement à un traitement approprié, aussi l'intervention du médecin est-elle ici des plus nécessaires et des plus importantes, surtout au début des accidents.

L'iodure de potassium à la dose de 2 à 5 grammes est le meilleur agent à opposer à la méningite syphilitique; sous l'influence de ce médicament, la douleur, tout d'abord modifiée, cesse ordinairement vers le cinquième ou le sixième jour. Les autres symptômes (attaques convulsives, aphasie, etc.) sont plus longs à disparaître; mais ils finissent par céder au bout de quinze jours, trois semaines ou un mois. Toutefois, en même temps que nous administrons l'iodure de potassium, nous faisons, le plus souvent, pratiquer matin et soir une friction avec 2 grammes d'onguent napolitain, pendant trois jours successifs; le quatrième jour la friction est suspendue, nous donnons un bain sulfureux et nous revenons à la friction. Dans quelques cas, mais rarement, si l'iodure de potassium reste sans succès, nous le remplaçons par le calomel à doses fractionnées ou encore par le sirop de Gibert (biiodure ioduré de mercure).

2° ARTÉRITE SYPHILITIQUE

L'histoire de l'artérite syphilitique est de date toute récente; cependant elle a déjà donné lieu à un nombre assez respectable de travaux. Signalée par nous pour la première fois en France dans le travail qui nous est commun avec notre regretté collaborateur le docteur Léon Grosses affections nerveuses syphilitiques. Paris, 1861), et ensuite dans notre thèse inaugurale (De la thrombose et de l'embolie cérébrales. Paris, 1862), puis en 1877, au congrès de Rouen, elle attira, dès l'année 1862, l'attention du docteur Steenberg, qui, dans un mémoire sur la syphilis cérébrale, paru à Copenhague, émet l'avis « qu'une grande partie des affections cérébrales spécifiques est consécutive à une lésion primitive des artères ». A partir de cette époque plusieurs médecins anglais (Clifford Albutt, Moxon, II. Jackson, etc.) ont publié des faits relatifs à cette affection, qui tient une place importante dans notre Traité didactique de la syphilis.

Ileubner a fait une étude attentive de la question dans un travail où

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sont consignés trois cas personnels avec examen histologique. De nombreuses observations ont été rapportées depuis lors (voy. les Bulletins de la Société anatomique de Paris et les Transactions pathologiques de Londres), en sorte que l'artérite est aujourd'hui l'une des manifestalions syphilitiques les mieux connues.

Quatre faits observés récemment dans notre service vont nous permettre de vous donner une description anatomique et clinique de cette grave mais intéressante affection.

L..., âgée de trente-neuf ans, modiste, femme bien constituée, contracte, à l'âge de vingt-cinq ans, un chancre qui est suivi de plaques muqueuses, d'angine, de roséole et d'alopécie. Depuis lors sa santé avait laissé peu à désirer, lorsque, dans le courant de décembre 1877, elle éprouva, dans le côté gauche de la tête, des douleurs plus vives dans la nuit que pendant le jour, et aussi des sensations de froid dans les membres. Le 8 mars, étant à son travail, elle sentit que sa main et sa jambe droites lui échappaient et qu'elle avait de la peine à se soutenir; puis sa parole s'embarrassa, et elle perdit connaissance pendant une demi-heure environ.

Le 11 mars 1878, jour de son entrée dans notre service, cette malade présente une paralysie du facial inférieur, et une parésie des membres supérieur et inférieur à droite; elle a conscience de son état, mais ne peut manifester sa pensée par la parole ; malgré des efforts

I considérables, elle ne trouve pas les noms des objets ; les expressions

i lui échappent; de temps à autre pourtant elle parvient à construire

; une phrase comme celle-ci : Malheur de ne pas pouvoir parler ! Intelligence conservée; vue et ouïe normales; crâne sain; poumons,

i cœur et viscères de l'abdomen non altérés. (Frictions mercurielles matin et soir; iodure de potassium, 3 grammes.) Le 20, la malade prononce le mot oui. Ce mot et deux ou trois autres sont les seuls qu'elle parvient à trouver, la bouche reste déviée. Elle porte la main droite à la tête et soulève la jambe; elle comprend tout ce qu'on lui dit et

I s impatiente de ne pouvoir y répondre. (Suppression des frictions mercurielles jusqu'au 28 mars.)

Le 10 avril, la paralysie motrice des membres a notablement

i diminué; la mémoire des mots tend à revenir; pourtant, au lieu de 'lire oui, la malade dit souvent non; son répertoire est toujours très

1 restreint; elle ne se souvient pas de son nom propre; si l'on vient à le prononcer, elle fait aussitôt un signe d'assentiment; elle paraît prendre de l'embonpoint. Le 23, elle se lève et peut marcher sans se tenir aux

objets; son vocabulaire est quelque peu augmenté. Le 18 mai, elle II quitte l'hôpital, conservant un léger degré de paralysie des membres U du côtô droit; elle arrive à construire un certain nombre de phrases, Il peut lire, mais est arrêtée à chaque instant par l'impossibilité de se II rappeler tous les termes; elle signe son nom, écrit sous la dictée, M quelques mots seulement, celui de maman, par exemple; elle ortho- Il graphie oncle par un g, en reconnaissant que ce mot est mal écrit.

Un mois plus tard, elle rentre à l'hôpital dans le même état. En II septembre, on s'aperçoit d'une tuméfaction des ganglions sous-maxil-ll laires, inguinaux et axillaires, qui augmente d'une façon progressive, Il sans exagération notable du nombre des globules blancs; les ganglions II bronchiques s'altèrent à leur tour, et deviennent une cause de dyspnée II et de pâleur de la face; la rate et le foie augmentent de volume; les II membres inférieurs s'œdématient; des eschares se produisent à l'une I des grandes lèvres et aux fesses; les globules blancs sont environ II trois fois plus nombreux; l'affaiblissement est graduel et la mort ail lieu le 7 décembre.

Les lésions des ganglions lymphatiques du foie et de la rate sontl celles de la maladie décrite sous le nom cYadénie; nous les passerons II sous silence, pour nous occuper uniquement de celles qui se rappor-| tent à la syphilis (').

Le lobe inférieur de l'hémisphère gauche est plus court de 1 cen- I timètre et demi que son congénère; cet hémisphère est diminué à peu! prés du tiers de son volume, par suite surtout de l'affaissement des II circonvolutions antérieures; la moitié postérieure des deuxième et I troisième circonvolutions est affaissée, ramollie, jaunâtre, ocreuse I sous la pie-mère vascularisée. La frontale ascendante présente éga- I lement, au niveau de sa partie inférieure, une teinte jaunâtre et un I léger degré de ramollissement; la pariétale est saine. L'hémisphère droit, les nerfs cérébraux sont normaux, ainsi que l'artère sylvienne droite; mais il n'en est pas de même de celle de gauche, qui, intacte dans sa première portion, se divise en deux branches, dont l'une, non ! altérée, gagne les circonvolutions pariétales, tandis que l'autre, qui se rend aux circonvolutions antérieures, se montre sous la forme d'un cordon mince et solide que ne peut traverser même une injection d'air (fig. 15). Une coupe transversale de ce vaisseau, examinée au microscope, montre dans la tunique externe une multiplication cellu-

(') Voy. l'observation dans mon Traité d'anatomie pathologique . Paris. 1S79-ISSI, t. II, p. 5b0.

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laire abondante, et dans la tunique interne une végétation de môme ordre, faisant adhérer entre elles les parois du vaisseau, dont l'oblité-

Fig. 15. — Partie antérieure de la base de l'encéphale, une branche de l'artôre sylvienne gauche est rétrécie et oblitérée.

ration est totale (fig. 16). L'artère communicante postérieure droite présente un point d'épaississement; elle a conservé son calibre. La protubérance annulaire est affaissée à gauche; le liquide ventriculaire est

1 ig. 16. — a, tunique externe. — b, tunique moyenne. — c, lame élastique plissée par le fait de la rétraction cicatricielle. — cl, tissu de cicatrice oblitérant le vaisseau.

abondant; les artères carotides sont normales au niveau des sinus caverneux; le corps pituitaire, doublé de volume, est pâle, décoloré; à son centre, noyau jaunâtre comme nécrosé.

Il s'agit dans ce fait d'une femme jeune qui, à la suite de quelques, prodromes, présentait les signes d'un ramollissement cérébral par obstruction artérielle. Tenant compte des symptômes précurseurs, dej l'âge de la malade et de ses antécédents pathologiques, nous n'avons pas hésité à diagnostiquer une artérite syphilitique, et à instituer aussi-l tôt un traitement énergique, trop tard, il est vrai, eu égard au rétablissement de la fonction, car l'oblitération artérielle une fois accomplie, l'encéphalo-malacie en est fatalement la conséquence. Le traitement doit donc précéder cette oblitération ; malheureusement, à part les vertiges et les étourdissemeuts, peu de signes viennent mettre le médecin sur la voie du diagnostic.

L'observation qui suit est un exemple de désordres, d'un autre genre. Ici, en effet, l'artérite a été suivie d'une dilatation anévrysmale et de la rupture de l'artère malade avec hémorrhagie méningée.

Une personne de quarante-quatre ans, petite, trapue, des mieux constituées, mariée à vingt ans, eut presque aussitôt un mal de gorge qui dura plusieurs mois, une éruption cutanée et un enrouement prolongé. A la suite de plusieurs avortements et de deux enfants morts en bas âge, elle accoucha, au bout de six ans, d'une Tille qui survécut après avoir présenté, dans les premiers mois de son existence, des accidents spécifiques. D'ailleurs notre malade conserva une bonne santé ou du moins ne s'aperçut d'aucun désordre sérieux, et commençait même à prendre de l'embonpoint, lorsqu'en 1876 survinrent des élourdissements, des vertiges, de la céphalée. Ces accidents, d'abord intermittents, se manifestèrent avec plus d'intensité pendant environ trois jours, après quoi la malade présenta dans le bras droit une paralysie qui ne tarda pas à devenir complète, tandis que le mouvement se perdait du même côté dans les muscles de la face et de la jambe; il se produisit ainsi une hémiplégie sans attaque apoplectique. Appelé dès le début des accidents, je soupçonnai l'existence d'une altération syphilitique, et prescrivis 20 centigrammes de calomel en dix doses. Après trois jours, il survint une stomatite des plus intenses, qui força à cesser l'usage de ce médicament. La malade ayant été transportée à l'hôpital Saint-Antoine, dans mon service, elle fut soumise à un traitement par le chlorate de potasse et l'iodure de potassium à dose élevée. Malgré cette médication, elle resta somnolente pendant plusieurs jours, se nourrit à peine, puis se remit à manger; mais l'amélioration qui survint plus tard ne fut pas beaucoup plus rapide que dans les cas ordinaires d'hémiplégie. La malade sortit après deux mois et demi de séjour à l'hôpital; elle mai-

SYPHILIS OU SYPHILISME. 191

chait en traînant la jambe, elle bras, bien qu'incomplètement paralysé, ne pouvait lui servir.

Cet état, auquel s'ajoutent de temps à autre de la céphalée et des étourdissements, se continue jusqu'au 22 janvier, jour où notre malade est tout à coup frappée d'apoplexie. Transportée de nouveau dans notre service, elle se trouve dans un coma profond, conserve à droite de la paralysie, et présente à gauche une hémiplégie très incomplète, accompagnée de raideur et d'un léger degré d'hyperesthésie. Les mâchoires sont contracturées, la tête et les yeux n'offrent aucune déviation, les pupilles présentent un léger rétrécissement. L'intelligence n'est pas entièrement abolie, car la malade, malgré une impossibilité absolue de parler, suit encore du regard les objets qu'on lui présente; le pouls est fréquent, la respiration embarrassée. Cet état se continue jusqu'au lendemain 24, jour de la mort.

Le crâne est légèrement sclérosé, la dure-mère intacte; les corpuscules de Pacchioni sont nombreux, et les méninges molles, de teinte opaline à la convexité des hémisphères. Du sang se trouve épanché dans toute l'étendue de la scissure de Sylvius droite, entre l'arachnoïde et la pie-mère, principalement le long des branches de ce vaisseau. Cette hémorrhagie s'étend, à la base, depuis le chiasma des nerfs optiques jusqu'à la protubérance annulaire. Un liquide sanguinolent existe dans les ventricules latéraux, l'aqueduc de Sylvius, le quatrième ventricule, et à la circonférence du cervelet. La corne sphénoïdale, ramollie, a livré passage au sang, qui, de la scissure, a pénétré jusque dans les ventricules latéraux. Le corps strié, la couche optique et le reste de l'hémisphère droit sont intacts. Le corps strié gauche offre à sa partie externe un foyer de ramollissement blanc limité par une fausse membrane jaunâtre ; à ce foyer se rapporte l'hémiplégie ancienne du côté droit.

Les artères syl viennes sont le point de départ de tous ces désordres. Ces deux vaisseaux sont effectivement altérés; la sylvienne droite (voy. %• 17), épaissie sur quelques points, est sur d'autres amincie, principalement à la terminaison de son tronc principal, où existe une dilatation anévrysmatique avec perforation. Plusieurs des branches qui émergent de ce vaisseau ont leurs parois épaissies sur une faible étendue ; deux d'entre elles présentent à leur origine de petites dilatations anévrysmatiques au niveau desquelles la tunique moyenne a disparu. La surface interne du tronc artériel est irrégulière et comme cicatrisée; sa paroi, peu épaisse, est formée d'un tissu résistant. Quelques-unes des branches secondaires sont notablement épaissies par places. Cet épais-

sissement, qui porte principalement sur la tunique interne et la tunique externe est produit par des cellules arrondies, lymplioïdes; les fibres \ musculaires de la tunique moyenne sont comprimées et atrophiées parti ces éléments. La sylvienne gauche est rétrécie, mais perméable; suri

nue étendue de 2 centimètres en-B viron, au niveau de l'émergenceB de l'artère choroïdienne, ses paroisB sont manifestement rétractées.

Le cœur est chargé de graisse à sa base; le myocarde est peu coloré; les valvules cardiaques sont intactes, à part quelques petites taches graisseuses de la mitrale.

Les cavités ont leurs dimensions habituelles; l'aorte et les artères qui en émanent sont normales. Les poumons sont légèrement congestionnés; le foie n'est pas altéré; il en est. de même des reins, de l'utérus et des ovaires ; le tube digestif est intact.

Fig. 17. — Artère de Sylvius dont les parois pans ce cas? la terminaison fatale!

sont épaissies ou dilatées par places. , , ,

(syphiiis.) a ete brusquement amenée par un

accident (rupture vasculaire) contre lequel il était impossible de se prémunir, mais qui montre combien il faut surveiller avec soin l'apparition des premiers symptômes cérébraux chez les syphilitiques, afin d'éviter des désordres graves qui compromettent infailliblement l'existence, et tuent quelquefois très rapidement. C'est, du reste, ce qui est encore arrivé dans l'observation qui suit :

Une couturière de trente ans, apportée dans notre service le 16 février 1881, a perdu depuis quelques jours l'usage de ses facultés intellectuelles et ne peut se soutenir. Abattue et somnolente, elle répond difficilement aux questions. Ses membres sont faibles, mais non paralysés; sa sensibilité est intacte; ses pupilles sont égales, dilatées, peu sensibles à l'action de la lumière; elle paraît éprouver un léger mal de; tête. Les organes thoraciques et abdominaux sont sains, sauf les reins, car les urines, dont la quantité ne dépasse pas un litre dans les vingt-

SYPHILIS OU SYi'IIILISME. 193

quatre heures, contiennent une assez forte proportion d'albumine. A la face externe des deux jambes se voient des cicatrices multiples, réunies en groupe, légèrement gaufrées, qui ne laissent aucun doute sur l'existence d'une maladie syphilitique ancienne. Nous apprenons d'ailleurs que ces cicatrices ont succédé à des boutons de longue durée. Lavement purgatif chaque jour. La respiration s'accélère, ainsi que le pouls, qui était jusque-là ralenti; puis la mort a lieu dans la nuit du 20 au 21, alors que nous nous proposions de soumettre la malade à un traitement spécifique.

L'ouverture du crâne laisse échapper une faible quantité de sérosité; dans le tissu sous-arachnoïdien existe un épanchement sanguin qui couvre la plus grande partie des hémisphères cérébraux et les hémisphères cérébelleux à leur circonférence. Le quatrième ventricule est occupé par un caillot sanguin, et des caillots assez volumineux se rencontrent au niveau du bulbe, à la base du cerveau, dans le voisinage du confluent de Magendie et à l'origine des artères de Sylvius. Après avoir débarrassé, à l'aide d'un filet d'eau, ces vaisseaux du sang qui les recouvre, on constate que les artères carotide et sylvienne gauche

Fig. 18. — a, petit anévrysme de l'artère carotide interne droite à sa terminaison.

sont intactes, tandis que la carotide interne droite offre à sa terminaison une saillie, élastique, vide de caillots. Celte saillie, qui a le volume d'un noyau de cerise, est constituée par la paroi artérielle dilatée et amincie, c'est un anévrysme rompu sur un [point (fig. 18). L'artère sylvienne droite et toutes les autres artères encéphaliques sont saines; les méninges ne paraissent pas altérées. La papille de l'œil droit dis-

LAKCEUEAUX. — f éliU. I j

parait sous un épanchement sanguin, celle de L'œil gauche est petite]

peu visible, et, comme la droite, semée de quelques taches blanchâtres.

Les autres organes ne présentent pas d'altérations notables, exceptêt les reins, dont la surface présente des dépressions multiples, comme si plusieurs branches de l'artère rénale se trouvaient oblitérées ; ce sont là vraisemblablement des cicatrices de nodules gommeux; en dehors, de ces points, le tissu rénal est ferme, légèrement violacé, non altéréà l'œil nu.

Ce fait se rapproche du précédent, en ce sens, que l'artérite a eu ! pour conséquence la formation d'un anévrysme et la mort par hémorrhagie méningée. Celui qui va suivre a beaucoup d'analogie avec le premier, tant par les caractères de l'altération artérielle que par le ramollissement cérébral qui en a été la conséquence.

Une chapelière, âgée de quarante-cinq ans, est admise dans notre service, le 1er avril 1881, pour une hémiplégie gauche incomplète. Cette femme, bien constituée, jouissait d'une bonne santé, lorsque, il y a treize ans, elle contracta une syphilis qui s'est manifestée par um bouton aux parties génitales et par des plaques muqueuses vulvairesr buccales et pharyngées. En 1871, elle entre à l'hôpital Saint-Louis, pour une éruption de la face palmaire des mains et de la figure. Les pilules de Sédillot ne parviennent pas à combattre la céphalée qui persiste; la malade maigrit, s'affaiblit; puis surviennent des troubles de la vision que l'on rapporte à une iritis, et on prescrit du sirop de Gibert. La céphalée n'en continue pas moins, et il s'y ajoute, dans le mois de février, de la diplopie, des étourdissements et des vertiges, surtout au moment où le regard se porte en haut. Le sommeil, en même temps, est presque impossible ;par suite des douleurs de tête, qui sont comparées à des tiraillements de nerfs.

Cette malade, le 19 mars au soir, est prise, sans perte de connaissance, de faiblesse et d'engourdissement dans le bras et la jambe gauche; elle traîne la jambe et laisse tomber les objets qu'elle essaye de soulever avec la main. Le 1er avril, jour de son entrée à l'hôpital, elle présente un affaiblissement du membre supérieur gauche, et : ne peut porter la main à sa tête, ni serrer fortement un objet. Elle \ fléchit bien la jambe sur la cuisse, mais ne peut détacher son talon du lit. Les réflexes tendineux sont conservés, la sensibilité est à peine ! émoussée, la pupille gauche est légèrement dilatée ; la face ne parait pas déviée. L'intelligence est intacte, la parole lente et traînante. Les jours suivants la paralysie augmente, et le 5 avril il existe une

SYPHILIS OU SYPIIILISME. 195

hémiplégie flasque avec diminution notable de la sensibilité à gauche, (iodure de potassium, 4 grammes; frictions mercurielles malin et soir). Le 9 avril, la malade est couchée sur le dos, le corps incliné à droite, profondément prostrée, ne répondant que par quelques mots inintelligibles, ouvrant difficilement les paupières. La respiration est stertoreuse ; le réflexe tendineux est conservé à gauche, et quand de ce côté on pince la cuisse ou la peau de l'abdomen, la jambe se fléchit sur la cuisse, puis à ce mouvement succède une contracture passagère.

Le 12, la température du côté paralysé est de 37°,3; côté sain, 57 degrés. Le pharynx se paralyse, la déglutition devient difficile; la tète est inclinée sur l'épaule droite avec contracture, les yeux convulsés du même côté. Respiration, 48; râles à distance; pouls, 156; incontinence de l'urine et des matières fécales. Mort le 13.

Embonpoint excessif; pannicule adipeux sous-cutané très épais. Le cœur est chargé de graisse, et des plaques blanchâtres saillantes rétrécissent les orifices des vaisseaux qui naissent de la crosse aortique. Les viscères thoraciques et abdominaux n'offrent pas de lésions appréciables.

Le crâne est épaissi, sclérosé, sans exostoses. L'artère carotide interne droite, normale dans Je sinus caverneux, présente à sa sortie de ce canal une coloration blanche qui se continue dans une étendue de 3 à 4 millimètres sur la sylvienne et la cérébrale antérieure. Dans cette étendue l'artère sylvienne est dure, comme cartilagineuse, et complètement oblitérée par un caillot adhérent gris noirâtre. Les branches artérielles homologues gauches sont saines, ainsi, du reste, que toutes les autres artères de la base de l'encéphale.

Les méninges qui recouvrent l'hémisphère droit sont vivement injectées, sauf au niveau du lobe occipital; leur consistance est diminuée, et en les détachant on entraîne avec elles la substance cérébrale, qui est ramollie. Ce ramollissement occupe la troisième frontale, le lobule de l'insula, les circonvolutions ascendantes, et s'étend jusqu'au lobe occipital; il est coloré, jaunâtre, avec piqueté rouge, non diffluent. L'hémisphère gauche est absolument sain.

Examinée au microscope, la carotide interne présente des altérations des tuniques externe et interne : la tunique externe est épaissie, augmentée de volume d'une façon irrégulière, et infiltrée par places de cellules embryonnaires de tissu conjonctif, avec dilatation des vasavasorum. La tunique moyenne est peu atteinte, elle est simplement amincie en certains points, et limitée en dedans par la lame élastique interne fortement plissée; la tunique interne, par contre, présente des lésions très accusées, à savoir : un épaississement assez considérable

pour oblitérer complètement le calibre du vaisseau ; sur quelques coupes cependant, en se rapprocbant de la sylvienne, on aperçoit une fenld centrale qui représente la lumière de l'artère et qui contient quelques globules rouges. Cette altération est constituée par des cellules allongée^ et disposées en couches parallèles à la membrane élastique ; entre cea couches on aperçoit des cellules embryonnaires de tissu conjonctify abondantes surtout dans les parties profondes, au voisinage de la lame élastique.

De ces observations, je rapprocherai quelques faits observés par mol antérieurement ou tirés de différents auteurs. Dans mon Traité de la syphilis se trouve le cas d'un jeune homme de vingt-huit ans en traiteJ ment depuis cinq mois pour une éruption syphilitique rebelle, qui sucJ comba très rapidement, dans le service du professeur Grisolle, à desj phénomènes qui parurent se rapporter à une encéphalite. L'examen] cadavérique montra l'existence d'une oblitération presque complète des deux carotides à leur terminaison et un ramollissement récent étendu des .parties antérieures des deux hémisphères. Les deux troncs artériels étaient le siège d'une lésion circonscrite, portant principalement sur la tunique interne, qui en rétrécissait le calibre. A l'examen microscopique, on constata qu'il s'agissait d'un épaississement de la paroi artérielle formé de petites cellules lymphoïdes et de noyaux arrondis.

Un travail de Bristowe sur l'oblitération des artères cérébrales renferme deux cas d'oblitération des artères sylviennes, chez des individus syphilitiques, auxquels je persiste comme autrefois (voy. ma thèse inaugurale) à attribuer une origine spécifique. Le premier de ces cas est celui d'une femme de vingt-trois ans qui, à la suite d'accès épilepti-j formes, tomba dans le coma et mourut. Les artères de la base étaient saines, à l'exception de l'artère sylvienne droite qui, à son point de bifurcation, était épaissie et avait une couleur jaunâtre semblable à celle de l'athérome. En l'ouvrant, on s'aperçut que cette apparence dépendait! de la présence d'un petit coagulum ; il n'est pas question de l'état de la paroi artérielle, c'est une lacune, mais les valvules cardiaques étaient saines et il n'existait dans le système artériel aucune lésion qui pût être ! la source d'un embolus. Le second cas a trait à un homme de trentequatre ans, qui succomba après trois attaques épilepti formes. A la suite de la première, il fut pris de céphalée et de vertiges; après la troisième il eut une hémiplégie gauche incomplète, puis son intelligence s'obscurcit et il. mourut. A l'autopsie, la dure-mère adhérait au lobe frontal i gauche. La carotide interne gauche et ses branches étaient oblitérées

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dans l'étendue d'un pouce et demi. Il n'existait aucune lésion cardiaque pouvant donner lieu à une embolie.

Le même auteur a rapporté (Transact. of the Palholog. Soc. of London, 1. XVI, p. 1) un troisième fait en tout semblable aux précédents. Il s'agit d'un jeune homme de vingt-sept ans, qui fut pris de céphalée subite, d'étourdissements, de sensation d'engourdissement; puis, à la suite d'une perte de connaissance et d'une paralysie du bras droit et des deux jambes, il mourut en dix jours. L'artère cérébrale moyenne gauche était oblitérée, et son territoire, transformé en un foyer de ramollissement récent. Le cœur et le reste du système artériel étaient absolument sains.

Clifford Albutt a présenté à la Société pathologique de Londres le cerveau d'un homme qui, ayant succombé à des manifestations syphilitiques multiples, offrait sur plusieurs points, dans l'épaisseur même de la substance encéphalique, un épaississement jaunâtre de la gaine lymphatique des artérioles, avec compression de ces vaisseaux et envahissement delà substance nerveuse voisine. Brault a communiqué, en 1878, à la Société anatomique, le fait d'un jeune homme de vingtdeux ans qui contracta, en mars, un chancre bientôt suivi de roséole et de plaques muqueuses. Dans le courant de novembre de la même année, il entrait à l'hôpital pour une éruption papulo-squameuse, et accusait une céphalée opiniâtre, de la tendance aux vertiges et une diminution de la mémoire. Tous* ces symptômes paraissaient heureusement modifiés par le traitement spécifique, quand, le 23 décembre, ce malade fut pris d'ictus apoplectique et mourut instantanément. Les méninges étaient saines. Un vaste foyer d'hémorrhagie méningée

■ occupait toute la partie moyenne de la base, couvrant la protubérance et pénétrant dans les scissures de Sylvius. La carotide interne gauche, non loin de sa bifurcation, présentait un épaississement considérable de sa paroi. A la coupe, cet épaississement faisait dans la cavité du vaisseau une saillie bourgeonnante de la grosseur d'un pois, d'aspect puriforme, au-dessus de laquelle les parois artérielles étaient amincies et rompues en un point. La carotide interne droite, au niveau de sa bifurcation, présentait un épaississement un peu moins accusé que le précédent. Quant aux autres artères, elles étaient saines. Histologique-

1 ment, les parties altérées étaient constituées par du tissu conjonclif embryonnaire.

Sur trois cas publiés par Pelizzari (de Florence) comme se rapportant à des altérations syphilitiques des artères de l'encéphale, un seul nous paraît concluant. Il s'agit d'un homme de trente-quatre ans, autre-

fois atteint de convulsions, d'affaiblissement de l'intelligence, dd parésie du membre inférieur droit et qui présenta à l'autopsie un épaississement des parois des artères sylviennes et du tronc basilaird en même temps qu'une obturation par des caillots de quelques-uned des divisions de la sylvienne gauche. Au niveau de ces divisions, orJ voyait çà et là de petits nodules, indépendants des parois artérielles] du volume d'une tête d'épingle à celui d'un pois, dans lesquels^ l'examen microscopique montra la structure propre des gommes syphilitiques. En outre, les artères malades étaient le siège d'une altération généralisée à toutes les tuniques, quoique plus marquée sur la tunique interne, et disséminée par îlots, sans limites précises, et sans saillies manifestes à l'intérieur ou à l'extérieur des vaisseaux. 11 y aurait lieu de placer ici les faits de Heubner, Wilks, Moxon, Hughlings Jackson, i ceux plus récents de Greenfield, Gowers, Barlow, Buzzard, etc. (voy. à ce sujet, la bibliographie de mon Traité d'anatomie pathologique, t. II, p. 861), si les exemples qui viennent d'être rapportés ne suffisaient à] la description didactique de l'artérite syphilitique, au point de vue ana-1 tomique et clinique.

Toutes les artères cérébrales, en raison sans doute de la gaine lymphatique qui les enveloppe, constituent une sorte de siège d'élection j à l'action du virus syphilitique. Les artérioles terminales intra-cérébrales, quoique moins souvent affectées, n'y échappent pas, témoin les faits de Clifford Albult et de Pelizzari. Mais, les vaisseaux de beaucoup les plus fréquemment atteints sont les sylviennes, au niveau de leurs premières branches de division et le tronc basilaire, c'est-à-dire les vaisseaux les plus importants au point de vue de la circulation cérébrale.]

L'altération présente les caractères des lésions de la période tertiaire, c'est dire qu'elle se limite à une faible étendue du vaisseau et se montre quelquefois en deux points symétriques. Ses caractères macroscopiques et microscopiques varient suivant son siège, i son étendue et la phase plus ou moins avancée de son évolution. Les parois altérées sont, en effet, tantôt épaissies, tantôt amincies, et la lumière du vaisseau, tantôt rétrécie, tantôt dilatée, en sorte qu'il serait difficile d'admettre une identité parfaite du processus, si la connaissance de la marche des lésions syphilitiques ne venait expliquer toutes ces différences.

Le désordre anatomique commence par un point circonscrit de la [ paroi artérielle, s'étend peu à peu par l'addition de zones successives, comme c'est la règle pour toute manifestation syphilitique, et forme en

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fin de compte un ou plusieurs foyers. Ceux-ci sont constitués dans leur période d'état par un épaississement limité, grisâtre ou jaunâtre, ou encore par la présence, à la surface de la paroi artérielle, de nodosités miliaires ou lenticulaires, sèches, résistantes, de coloration d'autant plus foncée qu'elles sont plus anciennes. Sur une section du vaisseau malade, il est souvent facile de reconnaître les différentes membranes artérielles, et de constater que les tuniques externe et interne sont épaissies, tandis que la tunique moyenne, comprimée par les deux précédentes, est généralement atrophiée. Cette tunique disparaît parfois totalement, tandis que les épaississements des autres membranes parviennent à s'organiser, au moins partiellement. Soumise alors à la pression sanguine, la paroi artérielle est peu à peu distendue, de façon à former une poche anévrysmale de dimensions variables.

C'est là l'origine d'un assez grand nombre d'anévrysmes intra-crâniens, constitués tantôt par la dilatation partielle et latérale de la paroi du vaisseau, tantôt par la présence, sur le trajet de ce dernier, d'une tumeur arrondie ou sphéroïdale. Le volume de ces tumeurs oscille outre la grosseur d'un pois et celle d'un œuf de pigeon. Leur cavité est en général vide, rarement tapissée de caillots stratifiés. L'orifice qui les fait communiquer avec la lumière du vaisseau altéré est plus ou moins large et ovale. Leur accroissement se produit pendant un certain temps, après quoi ils restent stationnaires ou se rompent. L'ouverture, tantôt allongée, a la forme d'une fissure, d'une déchirure irrégulière; tantôt arrondie, elle a les dimensions d'une tête d'épingle très petite, et comme alors le sang a de la peine à s'échapper, on comprend que la mort ne soit pas toujours brusque. D'un autre côté, la reconnaissance de la rupture exige une scrupuleuse attention : il faut enlever avec douceur tous les caillots, faire tomber un filet d'eau sur la tumeur et injecter de l'eau ou de l'air dans les vaisseaux artériels. La quantité de sang épanchée est variable; rarement moindre de 100 grammes, elle peut aller jusqu'à 500. Les méninges, et notamment le tissu sous-arachnoïdien, sont le siège habituel de l'hémorrhagie, à peu près toujours mortelle.

Telle est la conséquence de l'artérite syphilitique dans le cas d'une végétation luxuriante de la paroi artérielle. Quand, au contraire, cette végétation est peu abondante, le tissu qui la constitue tend à s'organiser en tissu de cicatrice, et la paroi malade, au lieu de se dilater, se rétracte peu à peu, et rétrécit le calibre du vaisseau, au point qu'il est difficilement traversé par le sang. Le plus souvent même, à la suite de la cbute de l'endothélium ou de la formation d'un bouchon fibrineux,

le tissu de nouvelle formation envahit la lumière du vaisseau et l'oblitère dune manière définitive par un procédé peu différent de celui qui s'observe à la suite d'une ligature artérielle. Celle dernière forme de l'artérite syphilitique, arrivée à sa phase définitive, se révèle par la présence, sur le trajet de l'artère affectée, d'un cordon cylindrique fibreux et résistant; elle est désignée par quelques auteurs sous le nom d'artérite oblitérante (voy. fig. 15).

^ Il est difficile de dire exactement dans quelle tunique commence l'artérite syphilitique, car le plus souvent les tuniques interne et externe sont simultanément altérées. Aussi les auteurs ont-ils sur ce sujet des opinions différentes; Heubner, par exemple, fait naître cette inflammation de la tunique interne, tandis que Baumgarten place son origine dans la tunique externe. Cette dernière tunique, d'après nos recherches personnelles, serait le siège primitif du processus syphilitique. Elle commence par se tuméfier et plus tard apparaît le gonflement de la tunique interne qui détermine le rétrécissement de la lumière du vaisseau. Ce fait, déjà en rapport avec ce que nous savons de la tendance de la syphilis à envahir les tissus lymphatiques, se trouve, du reste, confirmé par la différence des produits inflammatoires dans chaque membrane. Celui de la tunique externe est composé de petites cellules rondes, pourvues d'un noyau relativement volumineux, et qui se groupent de façon à former des amas ou foyers multiples, au pourtour desquels on observe assez ordinairement des cellules géantes. A la limite de ces foyers, les nouveaux éléments se développent de façon à constituer des vaisseaux et un tissu de cicatrice; mais au centre, où leur nutrition devient difficile, ils subissent une transformation granulo-graisseuse qui donne à la nodosité une coloration jaunâtre et en facilite la résorption. Le néoplasme de la tunique interne est compris dans la couche de substance qui sépare l'endothélium de la membrane fenêtrée; il présente au sein d'une substance granuleuse, de nombreux noyaux qui se transforment en cellules fusiformes ou étoilées, semblables aux cellules du tissu conjonctif embryonnaire et constituent un feutrage serré dans les mailles duquel la substanee intercellulaire est peu abondante et où se développent parfois des vaisseaux de nouvelle formation. Dans un certain nombre de cas. enfin, l'endothélium tombe et les jeunes éléments de la tunique interne se fusionnent et s'organisent en un tissu de cicatrice qui oblitère à jamais le vaisseau.

La tunique moyenne musculaire participe peu au processus actif; par contre, ses éléments comprimés et ses fibres-cellules, infiltrés de

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granulations protéiques ou graisseuses, s'atrophient peu à peu et disparaissent. Cette atrophie ne permettant plus à la paroi vasculaire de résister à la pression de la colonne sanguine, il se produit forcément des poches anévrysmales.

Telles sont les deux formes de l'artérite syphilitique. Ce qui dis- ; tingue cette localisation, ce n'est pas seulement son siège et la manière dont se comporte le produit phlegmasique, mais encore et surtout sa localisation circonscrite, ses nodosités jaunâtres, sa délimitation à un I ou plusieurs points du système artériel et son mode de terminaison par I le rétrécissement et l'oblitération, la dilatation anévrysmatique et la rupture du vaisseau. Histologiquement, celte artérite offre de la ressemblance avec celle qui succède à une ligature ou à une embolie, et n'a de caractéristique, au point de vue de la syphilis, que la nécrose, dans certains cas, d'une partie de son produit.

Le moment où se manifeste l'artérite syphilitique est variable, comme d'ailleurs celui de la plupart des lésions tertiaires de la syphilis. On a vu plus haut que, dans un cas, le début des accidents est survenu dix mois après le chancre (obs. de Brault), tandis que dans un autre (obs. • de la femme B...), c'est après plus de vingt ans de silence absolu que la ^syphilis s'est manifestée par une lésion des artères cérébrales. La i moyenne est entre ces deux extrêmes. On peut dire que l'artérite est tune des lésions syphilitiques de l'encéphale les plus précoces, car elle s se montre assez généralement dans la deuxième et la troisième année ; à partir de l'infection, et se rencontre rarement passé dix ans.

Les troubles fonctionnels produits par l'artérite cérébrale syphilitique varient naturellement suivant la nature du désordre amené par le processus inflammatoire (rétrécissement, obstruction, dilatation ou r rupture du vaisseau). En outre, s'il y a des signes communs à toutes les artérites spécifiques, il en est d'autres qui sont particuliers, et diffèrent selon que la lésion occupe les artères carotides et leurs branches, ou les vertébrales et le tronc basilaire.

Les symptômes communs apparaissent les premiers; ils sont l'effet du rétrécissement artériel, et souvent aussi des lésions concomitantes des méninges; ce sont avant tout : des sensations d'étourdissement, d'éblouissement et des vertiges, qui surviennent principalement quand le malade lève la tête et regarde en haut. À ces phénomènes s'ajoutent ordinairement un léger degré de dilatation des pupilles, de celle du côté malade notamment, puis une céphalée assez vive, mais qui n'a pas le caractère insupportable et atroce des douleurs ostéocopes. Des con-

vulsions ont été notées dans plusieurs cas; elles revêtent le type des grandes attaques épileptiformes et se manifestent, ou bien lorsque les méninges sont altérées en même temps que les artères, ou bien lorsque la lésion de ces dernières occupe un gros tronc, dans lequel cas le mécanisme de leur production est comparable à celui des attaques convulsives observées consécutivement à la ligature de la carotide ou à l'oblitération du tronc basilaire.

Les phénomènes plus spécialement liés à l'altération des artères carotides et de leurs branches diffèrent suivant que ces vaisseaux sont seulement rétrécis ou obstrués. La phase qui précède l'obstruction se révèle par la plupart des désordres que nous venons de signaler, celle qui suit par une hémiplégie avec ou sans aphasie. Cette hémiplégie, ordinairement précédée de sensations de fourmillements et d'engourdissement, n'est pas tout à fait subite, et se distingue ainsi de l'hémiplégie brusque du ramollissement embolique et de l'hémorrhagie cérébrale. Elle se rapproche beaucoup de la paralysie qui succède à une thrombose artérielle, mais elle en diffère néanmoins en ce qu'elle se . montre chez des personnes jeunes, tandis que cette dernière appartient plutôt à la vieillesse. Quant à son évolution, elle ne diffère pas de celle de toute autre hémiplégie.

L'aphasie accompagne généralement l'hémiplégie du côté droit, et répond à une lésion du côté gauche. Elle est persistante, en tout semblable à celle que détermine une embolie de l'artère sylvienne. Toutefois, si ce symptôme ne peut servir au diagnostic de la syphilis cérébrale même, il a une grande valeur au point de vue du siège de la localisation artérielle.

D'autres phénomènes existent encore, ce sont : la perte de la mémoire, un certain degré d'obtusion des facultés intellectuelles, parfois une sorte d'abrutissement, et en dernier lieu le coma, qui est fréquemment suivi de la mort.

L'évolution de la syphilis des artères carotides et de leurs divisions varie naturellement suivant le degré d'altération du vaisseau affecté. Tant que l'artère n'est pas oblitérée et qu'il n'existe aucun ramollissement, la guérison est possible ; il y a sans doute un grand nombre de cas de ce genre qui ne se révèlent que par des vertiges, de la céphalée, et quelques troubles passagers de l'intelligence. A cette période le traitement est généralement efficace et tous les accidents peuvent disparaître. Si l'artère est oblitérée, l'hémiplégie fait ordinairement défaut tant que la lésion reste limitée à la carotide en deçà du

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cercle de Willis; par contre, il y a fatalement production d'un foyer de ramollissement étendu et paralysie définitive d'un côté, lorsque la sylvienne est atteinte.

La terminaison par anévrysme, presque toujours suivie de rupture artérielle, donne lieu à l'ensemble symptomatique de l'hémorrhagie méningée, attaque apoplectique, coma, etc. ; la mort en est la conséquence habituelle.

L'altération syphilitique du tronc basilaire produit des symptômes également distincts, suivant qu'il y a rétrécissemeut ou oblitération.

Dans le cas de simple rétrécissement, ces symptômes sont à peu près ! les mêmes que ceux que nous avons notés à propos des altérations du

■ système carotidien. Quelques signes cependant peuvent, dès le début, ; aider à reconnaître qu'il s'agit d'une affection des artères du cerveau. ; Ce sont, en particulier, des défaillances pouvant aller jusqu'à une ; perte de connaissance plus ou moins prolongée, des nausées ou des

vomissements et un ralentissement très marqué du pouls, et souvent ; aussi une démarche incertaine et vacillante (titubation cérébelleuse). 1 Un homme d'une quarantaine d'années pour lequel je fus appelé en i consultation par trois confrères de province présentait tout cet

■ ensemble symptomatique, avec une hémiplégie légère de la face, et de ;la surdité du même côté; son pouls ne donnait que quarante pulsations . à la minute, et comme il avait eu 'des défaillances on redoutait une

syncope mortelle. Un traitement énergique (frictions mercurielles et i iodure de potassium) finit par amener la disparition de tous ces acci- ' dents, à part la persistance d'une légère déviation de la commissure I labiale. Un malade, atteint d'un anévrysme syphilitique de l'artère

basilaire, vérifié par l'autopsie, avait, à table principalement, des dé- ' faillances, il perdait parfois connaissance, et restait ensuite un certain ï temps avec la parole lente, embarrassée et un léger degré de faiblesse

intellectuelle. Sa démarche était difficile, malgré l'absence de paralysie

proprement dite.

Le fait suivant, que j'ai pu suivre pendant plusieurs semaines, me i parait indiquer sinon un anévrysme, du moins un rétrécissement

■ syphilitique du tronc basilaire.

Un jeune homme de vingt-quatre ans éprouvait au mardi gras dernier, à la suite d'un repas un peu copieux, deux défaillances suivies de vomissements. Le lendemain il se trouvait mieux; mais, trois jours plus tard, survint une nouvelle défaillance qui dura dix à douze mi-

nutes. C'est alors que je fus appelé en consultation; la physionomie de ce malade était bonne, un peu triste, les facultés intellectuelles normales; un phénomène frappa tout d'abord mon attention, c'était un ralentissement considérable du pouls, qui était régulier et ne battait que quarante fois par minute. L'examen du cœur, des vaisseaux, de l'estomac, ne m'ayant rien révélé, je songeai à une affection cérébrale. Examinant tout d'abord les yeux, je trouvai les pupilles inégales; ce symptôme' venait appuyer mon hypothèse, et d'ailleurs le malade m'apprit qu'il était exposé à des douleurs de tête et surtout à des étourdissemenls et des vertiges; ces derniers symptômes se produisaient principalement lorsqu'il était dehors, et surtout lorsqu'il était obligé de traverser une rue embarrassée. Ces accidents existaient, avec plus ou moins d'intensité depuis l'automne précédent; ils avaient commencé en août, puis avaient diminué pendant les grandes manœuvres militaires du mois de septembre. En novembre et en décembre, ils avaient reparu et parfois ils élaient si gênants que ce jeune homme, qui était commis, se trouvait presque dans l'impossibilité de faire ses courses, soit à cause des vertiges qu'il éprouvait, soit à cause du peu de sûreté, du vacillement de sa démarche.

Ces différents symptômes, mais surtout la céphalée, me firent songer a la possibilité d'une affection syphilitique, et en interrogeant ce malade je sus que, trois ans auparavant, il avait eu un chancre syphilitique, puis une roséole et des plaques muqueuses; depuis lors, il s'était bien porté. Trois grammes d'iodure de potassium et des frictions mercurielles lui furent conseillées, et huit à dix jours plus tard le pouls revenait à son type normal, les vertiges diminuaient d'intensité et les pupilles étaient moins inégales, puis les accidents disparurent peu à peu. Au bout de six mois la guérison était complète.

Chez un autre malade, âgé de trente-quatre ans, qui deux ans et demi après le début d'un chancre infectant avait eu des vomissements, des vertiges et se trouvait dans l'impossibilité de rester debout, l'emploi de l'iodure de potassium et des frictions hydrargyriques amenèrent également une guérison totale.

Enfin, tout dernièrement, j'ai observé des phénomènes semblables chez un homme très robuste, âgé de cinquante ans, qui eut en 1874 un chancre syphilitique, suivi d'une roséole et de quelques plaques muqueuses. Après une année passée sans aucune manifestation, cet homme éprouva tout à coup des douleurs de tête, des étourdissements. des vertiges, de la difficulté à rester debout par instants, et se trouva moins apte au travail. (Purgatif.) Quelques jours plus tard, ce malade

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dont la céphalée avait été intense la veille, ne put se lever un matin, ou du moins il lui fut impossible de rester debout. Dans le lit, il se trouvait assez bien, mais venait-il à lever la tête et à regarder en haut, il était pris immédiatement de vertiges, ou même de perte momentanée de connaissance. Cet état persista pendant une quinzaine de jours et diminua progressivement sous l'influence d'un traitement énergique : frictions mercurielles et iodure de potassium à la dose de 5 grammes par jour.

Ainsi l'artérite basilaire, prise à temps, est susceptible de rétrocession et de guérison ; à plus forte raison , les lésions syphilitiques des autres artères encéphaliques; mais, si l'artérite du tronc basilaire se termine par oblitération, alors surviennent des accidents graves, rapidement mortels, comme dans le cas d'une embolie ou de toute autre variété d'obstruction de cet important vaisseau. Les malades tombent presque aussitôt dans un coma complet avec résolution des membres ou légers mouvements convulsifs, la respiration s'embarrasse rapidement et la mort a lieu en quelques instants. Peut-être s'agit-il d'un cas de cette nature dans une observation publiée par M. Hayem (*), mais le défaut de renseignements laisse du doute à cet égard.

Cette longue description symptomatique nous dispense d'insister sur le diagnostic. Celui-ci comprend deux points principaux : 1° reconnaître la lésion artérielle; 2° déterminer la spécificité de cette lésion. Toute lésion artérielle aboutissant à une oblitération ou à une rupture donne lieu à des phénomènes apoplectiques suivis de paralysie flasque. Or, ces phénomènes, dans l'hémorrhagie cérébrale et l'embolie artérielle, surviennent brusquement sans désordres prodromiques; au contraire, dans l'artérite syphilitique, ils sont toujours précédés de céphalée, de vertiges, et même parfois de perte de connaissance. D'un autre côté, si l'on remarque que l'artérite spécifique est une lésion circonscrite qui se montre chez des personnes jeunes, contrairement à l'athérome artériel ou endarlérite généralisée (artério-sclérose), qui est une lésion généralisée et propre à l'âge avancé de la vie, on conçoit que le diagnostic de cette artérite soit possible. Ajoutons que les phénomènes paralytiques sont, dans l'espèce, fréquemment précédés d'attaques épileptiformes, dues sans doute à une lésion concomitante des méninges, et que le diagnostic de la lésion artérielle repose principalement sur la persistance de la paralysie.

(') Yoy. Archives de physiologie normale et pathologique, 1868, p. 270.

La méningite syphilitique qui se manifeste par des convulsions, des paralysies passagères localisées, etc., ne sera pas confondue avec l'artérite dont les désordres simulent ceux du ramollissement par thrombose ou par embolie (hémiplégie, aphasie, etc.). Le diagnostic du siège de la lésion ressort des faits rapportés plus haut : le rétrécissement du tronc basilaire en particulier donne lieu à des symptômes plus ou moins analogues à ceux qui caractérisent les affections cérébelleuses (vomissements, vertiges, impossibilité de rester debout). Enfin, l'apparition des symptômes caractéristiques de l'hémorrhagie méningée indiquera la rupture du vaisseau et l'existence vraisemblable d'une tumeur anévrysmale; mais un diagnostic précis à cet égard est généralement difficile.

Le pronostic de l'artérite syphilitique est sérieux toutes les fois que cette affection se termine par un anévrysme ou par une obstruction vasculaire. La tumeur anévrysmale finit en général par une rupture et une hémorrhagie méningée. L'oblitération d'une branche du système carotidien réduit le malade à un état d'infirmité incurable ; celle du tronc basilaire est rapidement suivie de mort. Ainsi l'artérite syphilitique est plus grave que la méningite de même nature, à cause de la difficulté ou de l'impossibilité de combattre les désordres qui en sont la conséquence.

L'importance du traitement est évidente et particulièrement mise en lumière par quelques-uns de nos faits. 11 importe d'agir vite et de porter la médication spécifique à une dose suffisante, faute de quoi, . il se produite une oblitération artérielle ou un anévrysme, bientôt suivi d'une catastrophe.