ENCÉPHALITE SYPHILITIQUE

Beaucoup moins commune que l'artérite et la méningite, l'encéphalite syphilitique est aussi moins nettement déterminée, malgré l'avis d'un certain nombre d'auteurs, qui considèrent à tort comme syphilis cérébrale tout désordre nerveux survenant chez un individu vérolé, pour peu qu'il se produise un temps d'arrêt ou une légère amélioration dans sa marche sous l'inlluence d'un traitement spécifique. S'engager dans une pareille voie, c'est attribuer bénévolement à la syphilis un grand nombre d'accidents qui en sont absolument indépendants et retarder le progrès scientifique en fait de syphiligraphie. 11 n'est pas moins dangereux de faire au hasard des descriptions ana-

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tomiques ne reposant pas sur des faits bien précis; en pareil cas la plus grande rigueur dans le choix des observations est chose nécessaire.

C'est pourquoi nous tenons à rapporter le fait suivant, terminé par la vérification anatomique, comme un exemple indiscutable d'encéphalite syphilitique.

Un homme..., âgé de trente-huit ans, sergent de ville, est admis le 4 novembre 1869, à l'hôpital de la Charité, où je suppléais le docteur Pelletan. C'est un homme bien constitué, notablement amaigri, longtemps infirme, et dans l'impossibilité de parler, mais qui a depuis recouvré une partie de son intelligence et de sa mémoire. Il y a une dizaine d'années, il a été atteint d'un chancre et d'une éruption culanée, puis d'une angine et d'accidents de longue durée à l'anus. Il est impossible de savoir s'il a suivi un traitement; aujourd'hui il ne porte aucune trace de son ancienne maladie, si ce n'est peut-être une cicatrice brunâtre,

i déprimée, qui remonte à trois ans, et qui se trouve située au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure gauche. Il se plaint de violentes douleurs de tête, et depuis deux ans environ il est atteint, san& avoir éprouvé de perte de connaissance, d'une paralysie qui ne l'a pas empêché de continuer à sortir. Une nouvelle attaque de paralysie,

: survenue au mois d'octobre dernier, lui a enlevé la parole et le mouvement nécessaire à la marche. Il présente un strabisme double conver-

; gent, plus prononcé à gauche qu'à droite. Les membres droits sont contracturés à tel point que, si on les étend, ils reviennent immédiatement sur eux-mêmes, et prennent une attitude semi-fléchie; les

i membres gauches, moins contracturés, sont encore susceptibles de

i quelques mouvements volontaires, car le malade peut tendre la main

^et soulever la jambe. La déglutition est difficile et chaque repas est accompagné d'une toux opiniâtre.

L'intelligence est conservée, mais le malade garde un mutisme presque complet; il parvient à prononcer la première syllabe des mots et ne peut aller au delà. Il y a donc une difficulté dans l'articulation, et

, peut-être dans la coordination des mots, sans aphasie proprement dite.

ILa sensibilité au pincement est diminuée, tant à droite qu'à gauche;

i l'extension des jambes détermine des douleurs qui font jeter des cris au malade. La sensibilité tactile est intacte. Quelques jours plus tard il survient une polyurie sans glycosurie, et peu de temps après une pneumonie; la mort a lieu le 2 décembre. l'autopsie révèle l'existence de nombreux points d'une pneumonie

alimentaire; les bronches sont dilatées. Rien dans les autres organes

du thorax et de l'abdomen.

Les os du crâne sont épaissis, les méninges et les artères cérébrales normales; les hémisphères cérébraux sont intacts, à part quelques granulations grisâtres rencontrées à la surface de l'épendyme des ventricules1 latéraux.

La lésion principale oc-| cupe la partie inférieure et antérieure de la prohibé-' rance. C'est une tumeur jau- ] nâtre, ferme, solide, sèche, légèrement saillante sous les '.

méninges, du volume d'une i amande ou d'un petit marron ; cette tumeur, située sur j la ligne médiane, occupe la partie inférieure de la protubérance, une faible portion de l'extrémité supérieure des pyramides, et parait avoir détruit les nerfs de la

sixième paire, qu'il nous est impossible de retrouver à leur origine.

Vue par sa face antérieure, elle est constituée par deux masses jaunes, assez fermes, réunies par une substance grisâtre vasculaire résistante

Fig. 19. — Face antéro-intérieure du bulbe et de la protubérance où se voient plusieurs nodules gommeux circonscrits par un tissu eonjonctif, jeune et vasculaire.

(fig. 19). Incisée perpendiculairement à cette face et suivant l'axe de la protubérance, elle laisse voir d'autres noyaux jaunes circonscrits par un tissu grisâtre riche en vaisseaux, et comprend un peu plus du tiers de l'épaisseur de la protubérance. Sa délimitation d'avec la substance nerveuse est très nette : on peut l'énucléer après macération dans l'alcool; le siège qu'elle occupe fait voir qu'elle a pris naissance

Fig. 20. — Coupe microscopique d'une nodosité gommeuse. — Cellules embryonnaires tendant à s'organiser b, à se détruire a. — c et b, partie périphérique. — a, partie centrale dégénérée.

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dans la névroglie et non dans les méninges. Ilislologiquement, elle est composée de nombreux éléments embryonnaires de tissu conjonctit' qui, dans les portions jaunes du néoplasme, sont en voie de dégénérescence graisseuse (fig. 20a). (Voy. mon Atlas d'anat. pathologique.)

Si nous considérons comme syphilitique la lésion observée dans ce fait, ce n'est pas à cause de la syphilis antérieure du malade, mais bien à cause des désordres anatomiques constatés à l'autopsie, dont les caractères spécifiques sont indéniables.

L'altération syphilitique, en effet, ne diffère pas dans l'encéphale de ce qu'elle est partout ailleurs, et cela ne peut surprendre, puisque cette altération siège toujours dans les mêmes tissus, à savoir : la trame conjonctivo-vasculaire des organes. Nous y trouvons des amas de nodules limités, circonscrits, formés de deux parties distinctes : une partie centrale non vasculaire, jaunâtre, en voie de destruction, et une partie périphérique grisâtre, vasculaire, en état d'extension et de progression.

La première de ces parties est constituée par des éléments cellulaires ronds, granuleux, subissant la transformation graisseuse. La seconde est composée d'éléments semblables aux éléments des bourgeons charnus, qui s'organisent peu à peu en même temps que les vaisseaux se développent dans leur épaisseur.

Faut-il donc s'attendre à rencontrer toujours avec sa même physionomie le désordre que nous constatons dans ce fait? Évidemment non. Ce que nous voyons ici représente une phase de l'évolution de la lésion syphilitique. A une période moins avancée, la ligne de démarcation entre les deux parties de cette lésion eût été moins tranchée; plus tard, la zone centrale eût disparu en partie ou en totalité, et il ne serait resté que la zone périphérique revenue sur elle-même, et formant une bande de tissu fibreux, sorte de cicatrice plus ou moins étendue.

Semblables aux lésions tertiaires des autres organes, par leurs caractères anatomiques et par leur évolution, les désordres syphilitiques des centres nerveux le sont encore par leur localisation limitée et circonscrite, et quelquefois par une^certaine tendance à la symétrie, ce que nous avons pu constater à plusieurs reprises. Par conséquent, le clinicien ne doit songer à une manifestation syphilitique qu'autant que l'analyse des symptômes encéphaliques, le conduit à diagnostiquer une lésion localisée ou en foyer. Mais alors, dès qu'il a des raisons de <:>"ire à une manifestation de ce genre, il doit instituer immédiatement un traitement énergique.

LANCER EAUX. — 2e édl't. il

Une dame de quarante-huit ans, que je connais depuis une dizaine d'années, et que j'ai toujours vue dans le meilleur état de santé, vint me consulter avec son mari à la fin de février. Elle se plaignait alors de vertiges, qu'elle attribuait à la ménopause; mais comme elle souffrait en même temps de dyspepsie, je me contentai de lui prescrire du bromure de potassium, et je l'engageai à suivre un régime alimentaire. Toutefois, je n'étais pas sans inquiétude, parce que cette dame accusait de vives douleurs dans la tête.

Le 25 mars, je fus consulté de nouveau, et cette fois l'affection cérébrale que j'avais soupçonnée n'était plus douteuse. En effet, les facultés intectuelles avaient sensiblement baissé; la mémoire faisait défaut; la physionomie exprimait l'insouciance et un certain degré d'hébétude. La parole était lente, un peu gênée; la lèvre supérieure tremblante au moment de la prononciation. D'ailleurs, la malade ne pouvait suivre aucune conversation ; tandis que je lui parlais, elle s'occupait à tirer ses gants; par moments, me racontait son mari, elle avait des absences passagères, et elle était presque toujours somnolente. La sensibilité était intacte, le bras droit raide, agité de secousses convulsives; la céphalée, sans être continue, revenait fréquemment et occupait surtout la partie postérieure de la tête. Il n'existait aucune altération appréciable du côté des organes thoraciques ou abdominaux.

En présence de cet ensemble symptomatique, je fus conduit à penser à l'existence d'une affection cérébrale en foyer, c'est-à-dire localisée et circonscrite, ayant son siège probablement à la base de l'encéphale. Comme, en pareil cas, je ne manque jamais de rechercher la syphilis, je m'efforçai de retracer dans mon esprit l'histoire de cette malade, et je me souvins qu'elle avait été mariée une première fois; j'appris alors qu'elle avait eu plusieurs fausses couches et des enfants morts jeunes, que, de plus, son premier mari passait pour un libertin. Ce fait, joint à l'impossibilité où je me trouvais d'être utile à ma malade, si elle était atteinte de tout autre désordre que d'une lésion syphilique, me décida à instituer un traitement spécifique énergique. Je conseillai des frictions mercurielles et 3 à 5 grammes d'iodure de potassium par jour. Bien que le traitement ne fût pas suivi d'une façon rigoureuse, il n'amena pas moins une amélioration rapide. Le 12 mai, le mieux était très sensible, notable même ; mais la malade ayant interrompu cette médication, les accidents reparurent au bout de quelques jours, pour disparaître ensuite.

Ces faits, malgré leur petit nombre, sont cependant propres à donner

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une idée nette, précise, des manifestations tertiaires de l'encéphale, tant au point de vue anatomique qu'au point de vue clinique. Ils peuvent suffire à guider le praticien dans l'étude si difficile de la syphilis des centres nerveux. Les symptômes n'y sont pas identiques, il est vrai, et ils seraient encore différents dans d'autres cas ; mais, étant l'expression de la lésion matérielle, on conçoit qu'ils diffèrent suivant le siège de cette lésion et la l'onction dévolue aux éléments nerveux affectés ; toutefois, ils présentent des caractères particuliers qui résultent du siège de la lésion au sein du stroma-conjonctivo-vasculaire de l'encéphale. Jamais en réalité la syphilis de la suhstance nerveuse ne se révèle par une paralysie flasque ou par des convulsions généralisées, mais hien plutôt par la contracture d'un seul ou des deux membres du même côté et quelquefois des quatre membres comme dans une de nos observations. Cette contracture, effet de la compression des éléments nerveux et de la lésion descendante consécutive à leur destruction, a un début lent, insidieux et une marche progressive, elle s'accompagne d'accidents divers; mais, au bout d'un certain temps, elle cesse de s'accroître, car c'est le fait des manifestations syphilitiques d'être limitées dans leur évolution.

Le diagnostic doit ainsi reposer, non, comme cela se fait trop souvent, sur une simple coïncidence, mais sur un ensemble symptomatique particulier et une évolution spéciale. Toutes les fois que l'on se trouve en présence de symptômes indiquant manifestement l'absence de lésions matérielles, ou encore l'existence de lésions diffuses étalées, généralisées, il n'y a pas lieu de se préoccuper de la syphilis, car il n'y a pas plus d'hystérie syphilitique qu'il n'y a de péri-encéphalite diffuse de même origine (paralysie générale), ou encore de dégénérescence grise des cordons postérieurs de la moelle épinière (ataxie locomotrice). Sans parler de la première de ces maladies, qui sûrement n'a rien de spécifique, il est évident que les deux dernières, qui ont chacune une lésion propre, absolument distincte de celles de la syphilis, ne peuvent lui être rattachées.

Je sais bien qu'on est venu, dans ces derniers temps, nous parler de pseudo- ataxie, de pseudo-paralysie générale syphilitique; mais ce sont là des termes peu scientifiques qui n'ont de raison d'être que dans l'absence d'un contrôle anatomique sérieux, et qu'il faut se garder d'employer ; car s'il est vrai que certaines localisations syphilitiques circonscrites puissent donner lieu à des phénomènes analogues à ceux de la paralysie générale, il n'est pas moins certain qu'en tenant compte des détails symptomaliques et surtout de l'évolution du mal,

on parviendra toujours à différencier une lésion diffuse non syphilitique, d'une lésion circonscrite et spécifique.

Mais la statistique, me dira-t-on, est un procédé scientifique, elle prouve que certaines affections à lésions diffuses et généralisées, l'ataxie locomotrice (tabès dorsalis), par exemple, se rencontrent 80 ou 90 fois pour 100 chez des syphilitiques. En admettant celte donnée, j'avoue que je ne suis nullement ébranlé dans ma conviction, car si l'ataxie locomotrice, avec sa lésion si nette et si précise, avait réellement une origine syphilitique, ce n'est pas 90 fois, mais 100 fois sur 100 quelle reconnaîtrait cette origine. Et, en effet, que m'objecterait-on si je venais avancer qu'en versant un acide dans une solution alcaline je n'obtiens que 90 fois sur 100 un précipité ; on me dirait : c'est impossible. Eh bien, il faut savoir, une fois pour toutes, que la médecine n'est pas plus problématique que la chimie, et que la statistique ne prouve pas plus dans un cas que dans l'autre.

En somme, de tout ce qui précède il y a lieu de retenir que la syphilis encéphalique est commune ; qu'elle peut affecter les méninges, les artères et la substance cérébrale elle-même ; que son caractère est de donner lieu à des lésions circonscrites ou en foyer ('), et que la spécifité de ces lésions une fois reconnue, il n'y a qu'une chose à faire, instituer un traitement.

Le traitement qu'il importe de commencer de suite doit être des plus énergiques, et consister dans l'emploi simultané des préparations mercurielles et iodurées. Assez généralement, je fais pratiquer des onctions sur les membres avec 2 grammes d'onguent napolitain, matin et soir, pendant trois jours ; le quatrième jour, je me contente de prescrire un bain sulfureux, et le lendemain je fais recommencer les frictions. En même temps je prescris de 3 à 6 grammes d'iodure de potassium dans les vingt-quatre heures. L'état de la bouche est attentivement surveillé, car la salivation ne me parait pas nécessaire pour obtenir une guérison. Dans quelques cas, je remplace les frictions mercurielles par, l'emploi du calomel à doses fractionnées:

(') La raison pour laquelle la syphilis donne lieu à des lésions circonscrites ou en foyer et non à des lésions diffuses, étendues et systématisées, c'est que celle maladie, dans sa période tertiaire, se localise de préférence, sinon toujours aux parois des vaisseaux et particulièrement aux gaines lymphatiques des artères. Or. l'altération du tabès dorsalis n'offre aucun caractère de ce genre, bien au contraire, elle envahit le tube nerveux sensitif et tend à s'étendre depuis ses racines jusque dans les centres cérébro-spinaux ; par conséquent, on ne peut admettre qu'elle ail une origine syphilitique.

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c'est un moyen qui souvent m'a donné de très bons résultats. Ce traitement est continué, non seulement jusqu'à la disparition complète des accidents, mais encore pendant cinq ou six semaines plus tard, suivant la durée du mal. Dans un certain nombre de cas, on est assez heureux pour obtenir une guérison définitive, c'est lorsque les méninges sont le principal siège de la lésion; mais quand les artères ou la substance cérébrale sont affectées, il persiste, en général, des désordres résultant d'une destruction plus ou moins étendue des éléments nerveux.