IV. - LA SYPHILIS DES VOIES AÉRIENNES

Généralement confondue et décrite avec les affections spécifiques des poumons, la syphilis des voies aériennes n'est pas moins indépendante, et, pour ce fait, elle mérite d'en être séparée. Les observations qui suivent vous permettront de vous faire un jugement sur ce point :

(l) L'état de cette malade est resté stationnaire pendant l'année 1 880. Nous avons noté seulement quelques troubles dans l'innervation des membres inférieurs, troubles consistant en crampes, fourmillements, soubresauts des deux côtés, diminution et retard de la sensibilité, parésie à droite et hypcrestkésie à gauche. Les symptômes céphaliques étaient les mêmes. Le 27 janvier 1881, cette femme tomba tout à coup dans un profond coma et la mort survint le 29.

Nous relevons dans le compte rendu de l'autopsie les seuls détails qui se l'apportent à l'objet de la leçon ci-dessus. A la surface du lobe droit du foie, il existe une cicatrice étoilée, déprimée, envoyant dans l'intérieur du parenchyme une bride fibreuse, lésion évidemment syphilitique.

Sur la face postérieure du rocher, on rencontre une masse fibreuse, impossible à dissocier, s'étendant du conduit auditif interne au sommet du rocher et résultant de l'adhérence et de la fusion des méninges molles et de la dure-mère entre elles et avec la région voisine du cervelet ; en ce point, la substance nerveuse est épaissie et indurée. En aucun autre point de l'encéphale, on ne trouve de production pathologique et partout ailleurs les méninges sont libres et indépendantes.

Les nerfs des cinquième, septième et huitième paires, du côté droit, englobés dans un tissu fibreux très compact, sont atrophiés et partiellement détruits.

Le ganglion de Gasser du côté droit, beaucoup moins saillant et plus aplati que son congénère, se trouve réduit à une mince bandelette; il offre une coloration blanchâtre, comme s'il s'agissait d'une cicatrice, et d'ailleurs il est induré et résistant. Le ganglion du côté gauche est absolument normal. L'examen comparatif des coupes histologiques des deux ganglions montre, dans le côté malade, un développement beaucoup plus considérable des éléments conjonctifs, formant une sorte de gangue fibreuse qui étouffe les éléments nerveux. Ceux-ci, cellules et libres, sont atrophiés ou ont disparu. Les fibres nerveuses restantes ne possèdent plus de myéline et sont réduites à un cylindre-axe apparaissant sur une coupe transversale comme un simple point noir. Entre les éléments conjonctifs ou nerveux il existe, sur plusieurs points, des amas de cellules adipeuses. En somme, augmentation du tissu conjonctif et atrophie des éléments nerveux du ganglion malade, telle est la lésion constatée. Semblable désordre s'observe dans les branches nerveuses qui émanent de ce ganglion et notamment dans le nerf ophthalmique. Inutile d'ajouter que le produit gommeux, dans le cas particulier, a eu tout le temps pour être résorbé.

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P..., âgé de soixante -deux ans, contracte à vingt-doux ans un chancre du gland qui mit trois mois à se cicatriser et fut suivi de plaques muqueuses de la bouche et de l'anus. Trois ans plus tard, après avoir pris du mercure, sous toutes ses formes, survinrent une stomatite mercurielle et une nécrose du maxillaire supérieur qui suppura et tint être partiellement enlevé. A trente-six ans, apparition d'exostoses crâniennes, et, à cinquante ans, d'une exostose frontale. Ces accidents sont traités tout à la fois par l'iodure de potassium et le sirop de Gibert.

Douze à quinze mois avant son admission dans notre salle, le 28 janvier 1886, ce malade s'est misa tousser, et sa toux, d'abord sèche, a été peu à peu suivie d'une expectoration de crachats nummulaires d'un vert jaunâtre, puis s'est accompagnée d'accès d'étouffements la nuit. Le murmure vésiculaire, au moment de notre premier examen, est diminué à la base des poumons, l'inspiration est humée, soufflante et sifflante, l'expiration prolongée; des râles sonores peu nombreux sont entendus de chaque côté; la sonorité à la percussion est exagérée. Le nez n'étant plus soutenu par la cloison s'est affaissé à tel point qu'on n'aperçoit plus que son extrémité et une partie des ailes. Les cheveux manquent sur tout le sinciput et, à l'union des pariétaux et de l'occipital, il existe une exostose ancienne, offrant à son sommet un point mou, gommeux ; semblable lésion s'observe encore à la partie antérieure et médiane du frontal. 11 n'existe aucun désordre cérébral, mais le foie déborde quelque peu. Les organes abdominaux paraissent intacts. La circulation est normale et l'excrétion urinaire n'offre rien de particulier (iodure de potassium et sirop de Gibert). Le 20 février, le malade est pris d'un accès de fièvre qui cède le lendemain et ne se renouvelle pas, puis le 10 mars, alors qu'une épidémie de pneumonie régnait dans la salle, il éprouve un point de côté à gauche de la poitrine, se sent oppressé, l'inspiration est brusque, convulsive, siffiante ; l'expiration est prolongée, la température peu élevée; mais le lendemain le malade perd connaissance et il succombe le 15 dans l'après-midi.

Le crâne est le siège de deux exostoses volumineuses, surmontées de gommes, l'encéphale ne présente pas de lésions appréciables. Les cavités pleurales ne contiennent pas de sérosité, mais à droite il existe des adhérences anciennes du poumon à la plèvre, et à gauche, on constate vers la base et le long du bord convexe, une couche d'exsudat fibrinopurulent récent et adhérent au poumon qui est violacé et tuméfié. La surface de section du parenchyme est lisse plutôt que granuleuse ; sa substance, congestionnée et œdématiée, ne crépite plus et s'enfonce dans

m LEÇONS DE CLINIQUE MÉDICALE.

l'eau. Le poumon droit est emphysémateux et simplement œdématié à sa base.

Le larynx, dont les cartilages sont calcifiés, est déformé par un rétrécissement fibreux situé dans sa portion sous-glottique (fig. 25) La trachée présente, a 2 centimètres au-dessus de sa bifurcation, une cicatrice semi-annulaire qui diminue son calibre, et plus haut, il existe une petite dépression en cul-de-sac de la membrane muqueuse, sorte de perte de substance qui nous semble être le nid d'une gomme résorbée tandis qu'au-dessus se voit une bride fibreuse obliquement dirigée et légèrement saillante (fig. 25). Les grosses bronches sont peu modifiées, mais la bronche qui se distribue au lobe supérieur du poumon gauche est altérée, manifestement rétractée et rétrécie dans sa première portion par des bandes fibreuses cicatricielles. Des cicatrices s'aperçoivent encore à la surface de quelques autres tuyaux bronchiques qui sont tout à la fois rétrécis ou dilatés par places, et dont la surface est irrégulière, blanchâtre ou violacée.

Les reins sont peu modifiés; le testicule gauche est intact, mais le droit a sa tunique vaginale adhérente par places et sur d'autres points distendue par une faible quantité de sérosité ; le pancréas n'offre rien de particulier, le tube digestif est sain. La rate, circonscrite par une capsule très épaisse, est parcourue, sur une coupe, de tractus fibreux visibles à l'œil nu. Le foie n'offre aucune trace de cicatrice, mais il présente, à la partie supérieure et postérieure de son lobe droit et à la partie supérieure du lobe carré, deux kystes renfermant des membranes affaissées, constituées par des hydatides qui ont péri à la suite d'une infiltration biliaire.

Rapproché d'un fait qui vous a déjà été communiqué (voy. p. 81, et fig. 15), ce nouvel exemple de spécificité laryngo-trachéale va nous permettre de vous tracer le tableau des lésions avancées de la syphilis des voies aériennes. Ces lésions qui apparaissent au plus tôt à la lin de la deuxième année ou dans le cours de la troisième, s'observent quelquefois dix et vingt ans après l'accidenl primitif. Elles se localisent, non seulement à la membrane muqueuse et au tissu sous-jacent, mais encore au périchondre et aux anneaux cartilagineux.

Les désordres de la membrane muqueuse forment des groupes ou îlots, limités à un seul point, ou disséminés sur différents endroits (1rs voies aériennes, le larynx, la trachée et les bronches. Ils se montrent sous des aspects variables qui rappellent ceux de la syphilis tégumentaire : ce sont tantôt des saillies papuleuses ou une infiltration

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diffuse, sous forme de plaques irrégulières mal délimitées, tantôt des nodosités uniques, isolées ou réunies dans une faible étendue, et parfois disposées circulairement ou en forme de croissant. Lenticulaires, fnsiformes ou aplaties, les saillies irrégulières ne diffèrent pas sensiblement des nodosités : les unes et les autres, d'abord grisâtres et plus tard jaunâtres, sont constituées par des éléments lymphoïdes ou conjonctifs embryonnaires, formant des foyers qui s'étendent peu à peu, à leur circonférence, par l'apparition d'éléments nouveaux. Puis, ces éléments se désagrègent et sont résorbés, ou bien par leur destruction, ils produisent des ulcères d'une profondeur variable, intéressant une partie ou la totalité de la membrane. Ces ulcères ont des bords irréguliers, indurés et un fond gris jaunâtre ; ils laissent à leur suite Ses cicatrices à peine déprimées, arrondies ou étalées, stigmates indélébiles et d'un cachettout spécial, mais qui n'entraînent pas la déformation du canal aérien.

Les lésions qui affectent primitivement le tissu sous-muqueux peuvent avoir leur siège clans le nez, le larynx, la trachée ou même les grosses bronches; elles se portent de préférence là où le tissu lymphatique est plus abondant, aussi sont-elles communes au-dessus et au-dessous des cordes vocales. Quel que soit leur siège, ces désordres se manifestent tantôt par un gonflement circonscrit, nettement limité, et qui peut avoir le volume d'un pois et plus, tantôt par une tuméfaction diffuse, constituée par une agglomération de petites gommes ou nodules indurés, au pourtour desquels la membrane muqueuse s'injecte et s'œdématie. Les nodules ainsi groupés ont un volume qui varie de la grosseur d'un grain de millet à celle d'un pois, ils sont circonscrits et séparés les uns des autres par un tissu grisâtre, sclérosé. Au bout d'un certain temps, ils perdent de leur consistance, subissent la transformation propre aux produits gommeux, se nécrosent, irritent et enflamment les tissus de leur voisinage. La membrane muqueuse, d'abord congestionnée et œdébiatiée, rougit, se ramollit et finit par être perforée, d'où une solution de continuité, différente des ulcères dont il vient d'être parlé, au fond de laquelle on aperçoit le tissu gommeux reconnaissable à sa coloration grisâtre ou jaune orangé. Cette succession d'accidents a été manifeste pour moi, dans un cas de gomme localisée à la corde vocale inférieure, chez une femme qui n'avait pas d'autre manifestation, bien qu'elle eût contracté sa maladie depuis une vingtaine d'années. Résorbé peu à peu, ou éliminé et expectoré, le tissu gommeux disparaît, l'ulcère se déterge, puis des bourgeons charnus apparaissent, et il s'organise à sa surface un tissu de cicatrice qui ferme la solution de continuité et

laisse à sa place une rétraction avec dépression arrondie, si la gomme est isolée, sous forme de croissant avec des irradiations brillantes, multiples et diverses, s'il existe une agglomération de ces produits (fig. 23, 24 et 25).

Ce processus ne diffère pas,' quel que soit l'organe atteint, larynx, trachée ou bronches, comme en témoignent les dessins ci-joints. Mais ses caractères varient quelque peu avec la région affectée. Les ulcères, très nets dan s le larynx et la t rachée, sont moins faciles à distinguer dans les bronches de deuxième et de troisième ordre qui, par suite de l'altération des cartilages, sont tantôt rétrécies ou oblitérées, tantôt dilatées, tandis que dans leur voisinage le parenchyme, induré et rétracté, parsemé de tractus fibreux, offre une teinte grisâtre ou jau-

Fig. 23. — Larynx présentant une petite gomme à la base de l'épiglottc et labouré de cicatrices dans sa portion sous-glolliquc.

Fig. 24. — Le partie infériejire de la trachée et les bronches qui en émanent. — A la surface de la trachée existe des dépressions ou petites excavations résultant de la présence de gommes miliaires ramollies et résorbées. Les bronches sont altérées et le parenchyme pulmonaire correspondant est induré.

nâtre due aux granules graisseux qui l'inûltrent (voy. mon Atlas d'anal, path., pl. 27, fig. 6). Histologiquement, ces lésions ne diffèrent pas de

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celles du dorme muqueux: elles commencent par l'apparition au sein du tissu conjonctif, au pourtour des vaisseaux notamment, de cellules rondes assez semblables aux cellules des bourgeons charnus (cellules embryonnaires de tissu conjonctif) cpii s'accumulent de manière à former un tubercule ou une petite nodosité ; celle-ci comprime les éléments du voisinage, les irrite, ce qui donne lieu à une légère injection à sa circonférence. Des cellules nouvelles s'ajoutent, peu à peu, à celles qui existent déjà, sous forme de zones circonférentielles, tandis que les éléments primitivement formés subissent la régression granulo-graisseuse qui en amène la destruction et la résorption. Pendant ce temps, les éléments de la périphérie, en rapport avec les vaisseaux, s'organisent et forment au pourtour du noyau central qui a reçu le nom de gomme, une zone de tissu fibroïde assez semblable à un tissu de cicatrice. C'est la rétraction de ce tissu, auquel s'ajoute parfois un tissu de réparation, qui vient combler l'espace vide laissé par la résorption ou la destruction des produits gommeux. Il résulte de là, au niveau des parties non cartilagineuses tout au moins, un rétrécissement du canal aérien, mais ce rétrécissement n'est jamais considérable et si, dans quelques cas, il parvient à altérer la voix, c'est par exception qu'il produit une gêne respiratoire.

Les modifications qui surviennent dans le périchondre et le cartilage, loin d'être toujours la conséquence d'une lésion de voisinage, sont dans un certain nombre de cas, l'effet de l'action directe du virus syphilitique, comme je l'ai signalé autrefois, et depuis lors d'autres observateurs, en particulier Lewin. Les cartilages du larynx, et surtout ceux de la trachée et des bronches, sont sujets à ce genre d'altération qui entraîne presque toujours à sa suite un rétrécissement du tube aérien. Les parois de celui-ci commencent par s'épaissir, s'indurer, puis se racornissent, reviennent sur elles-mêmes, sans se calcifier et arrivent à constituer, en fin de compte, un tube rigide et rétréci dans une étendue variable, qui peut être de plusieurs centimètres. La membrane muqueuse qui tapisse ce tube est ordinairement modifiée, injectée ou grisâtre, parfois ulcérée, et le tissu sous-jacent assez souvent épaissi, en sorte que, dans certains cas, les différentes couches qui composent le larynx ou la trachée sont simultanément atteintes.

Le mécanisme de ce rétrécissement peut paraître tout d'abord obscur, mais l'examen histologique des cartilages, de ceux de la trachée notamment, nous met à même de le comprendre. Cet examen apprend, en effet, que le processus anatomiquc consiste dans la transformation des éléments cartilagineux en tissu fibroïde. Sur des coupes microsco-

piques pratiquées à une certaine dislance des points altérés, il est facile de constater, comme j'ai pu le faire sur deux cas de mon service, une fois avec le DpDubar, la multiplication des cellules cartilagineuses au sein des capsules. Les cellules provenant de cette multiplication se fusionnent peu à peu, composent des îlots qui gagnent le périchondre et finissent par amener l'érosion du cartilage. Puis, au lieu de s'organiser en tissu cartilagineux ou osseux, comme il arrive parfois, ces éléments se transforment en tissu conjonctif fibroïde, dont les faisceaux s'ajoutent à ceux du périchondre.

Une coupe de la trachée permet de suivre facilement toutes les phases de ce processus, car à une certaine distance du point le plus altéré, les capsules cartilagineuses sont simplement remplies de cellules en

voie de multiplication, plus près de ce point, ces éléments sont fusionnés, forment des îlots qui gagnent le périchondre, et si celui-ci se rompt, il en résulte des érosions du cartilage faciles à reconnaître ; enfin, par suite de la transformation fibreuse des nouveaux éléments, le périchondre s'est épaissi aux dépens du cartilage qui disparaît en partie ou en totalité. C'est là une chondrite scléreuse dont les conséquences sont faciles à comprendre :

la paroi trachéale don t les cartilages sont altérés perd de sa souplesse, de son élasticité, elle s'affaissepuis se rétracte, et son calibre diminue d'autant plus que la transformalion fibreuse est plus complète, et qu'il reste moins de tissu cartilagineux. Notons que le retrait du canal trachéal est encore aidé dans un grand nombre de cas par l'altération concomitante de la membrane muqueuse et. du tissu sous-jacenl (fig. 25). "

À ces différents désordres viennent s'ajouter, suivant leur siège, des complications diverses : l'œdème du tissu sous-muquenx produisant un rétrécissemenl assez considérable pour gêner rapidement la respiration au niveau de l'orifice supérieur du larynx, la nécrose d'un cartilage

Fig. 25. — Partie Inférieure de la trachée et grosses bronches. — La membrane muqueuse est le siège de nombreuses cicatrices syphilitiques, et les cartilages sont altérés, rétractés un peu au-dessus de la bifurcation bronchique.

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généralement suivie de foyers de suppuration ou de gangrène à l'intérieur du canal aérien ou clans son voisinage, plus rarement enfin, des désordres simplement inflammatoires et des hypertrophies papillaires. Ces complications sont d'autant plus communes et plus graves que la lésion spécifique, originelle, se trouve plus rapprochée de la région supérieure du larynx, et d'autant moins importante que cette lésion siège plus bas dans la trachée.

Deux ordres de lésions ganglionnaires s'observent en pareil cas, et sont : les unes, l'effet direct de la syphilis, les autres de simples complications. Les premières offrent les caractères des ganglions qui accompagnent la syphilis des viscères, à savoir : coloration pâle, grisâtre, gonflement et induration; les secondes se manifestent par la tuméfaction propre aux inflammations aiguës : vive injection, tuméfaction considérable, mollesse et friabilité. Il est fait mention, clans quelques cas de prétendue syphilis trachéale, de la tuméfaction d'un ganglion unique qui aurait perforé la trachée. Ce simple fait nous conduit à suspecter ces observations et à y voir un épithéliome, mais non une altération syphilitique, car les ganglions dans cette dernière maladie n'ont jamais la propriété d'user et encore moins celle de perforer les canaux qu'ils avoisinent. — A ces désordres, s'ajoutent du reste des lésions pulmonaires, surtout quand les bronches sont affectées. Ces lésions sont de plusieurs ordres : sclôreuses, suppuratives ou gangréneuses. Les lésions scléreuses, de beaucoup les plus communes, sont, en général, concomitantes de l'altération bronchique; elles se rattachent manifestement à la syphilis. Le parenchyme pulmonaire, grisâtre ou jaunâtre, affaissé et sec, à la coupe, se montre nettement sclérosé au voisinage des bronches altérées (voy. pl. XXVII, fig. 6 de mon Atlas d'anat. pathol.). Celles-ci sont, d'aileurs, tantôt dilatées, tantôt rétrécies et tantôt oblitérées. L'oblitération qui n'existe pas pour les autres parties des voies aériennes est possible ici, à cause du faible calibre du canal aérien, néanmoins ce désordre étant toujours circonscrit, n'est pas bien redoutable. — Il n'en est pas de même des autres complications pulmonaires, dont le point de départ vraisemblable est dans le produit de sécrétion et les microbes qui viennent à s'y développer, car elles se révèlent par la présence de foyers lobulaires de suppuration ou de gangrène clans la portion du parenebyme qui est en rapport avec ces agents pathogènes.

La fréquence relative des nombreuses localisations de la syphilis des voies aériennes n'est pas très nettement établie; la statistique, en pareil cas, n'a de valeur réelle qu'autant qu'elle porte sur de très nom-

breux faits. Il est reconnu cependant que le larynx esl presque toujours atteint, quand il existe une syphilis de l'arbre aérien, mais il n'en est pas de même pour la syphilis pulmonaire qui est, en général, indépendante de toute manifestation des voies respiratoires. Ainsi l'intégrité du larynx doit rendre suspectes certaines observations de la trachée ou des bronches qui ont été considérées comme syphilitiques et, dans lesquelles, il y a lieu de voir un simple rétrécissement produit par un ganglion lymphatique volumineux refoulant les parois de ce canal ou les perforant.

Divers organes peuvent présenter des désordres syphilitiques en même temps que les voies aériennes, ce sont particulièrement les testicules, le foie et la rate, comme en témoignent de nombreuses observations. Dans les cas qui nous sont personnels, les os du crâne, le foie et d'autres viscères étaient depuis longtemps altérés, aussi ces altérations rapprochées de celles du larynx et de la trachée ne pouvaient laisser le moindre doute sur l'origine du mal.

Les désordres symptomatiques liés à la syphilis des voies aériennes varient avec la fonction de l'organe spécialement affecté. Les phénomènes laryngiens sont fonctionnels ou objectifs. Les troubles fonctionnels n'ont rien de caractéristique; ils affectent la phonation et la respiration. La voix, de normale qu'elle était, devient sourde ou rauque, puis, elle s'éteint plus ou moins brusquement et prend dans quelques cas, à une période avancée, un caractère raboteux et strident; ce sont là autant de variétés ou nuances résultant de la diversité des lésions, se modifiant avec elles, et s'accompagnant de douleurs vives lorsqu'il survient des altérations des cartilages ou des complications inflammatoires. Souvent alors, il se produit une dysphagie pénible, moindre toutefois que dans la tuberculose, pour peu que les bords de l'épiglotte et les cartilages arythénoïdes soient affectés. Les liquides passent plus difficilement que les solides, et fréquemment remontent vers le nez. Les sensations de picotement et de chatouillement, si communes dans les affections herpétiques du larynx, où elles provoquent une toux fatigante et quinteuse, sont ici fort rares et toujours sans intensité; aussi la toux, relativement peu pénible, est-elle subordonnée à l'abondance de l'expectoration. Celle-ci manque tout d'abord, puis elle est simplement muqueuse, et enfin quand les ulcérations se produisent, elle devient muco-purulente, et même fétide, s'il se produit une complication gangréneuse. Dans quelques circonstances enfin, elle esl parsemée de stries sanguinolentes, de débris de tissus ou même de séquestres de cartilage calcifiés ou nécrosés.

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Les troubles respiratoires font généralement défaut au début et ne surviennent qu'à une période avancée de la syphilis laryngée lorsque les ulcères gomraeux, en voie de formation ou de réparation, "viennent à se compliquer d'un œdème sous-muqueux, et sont ainsi dans une certaine mesure subordonnés au siège de l'altération. Ils consistent en une dyspnée plus ou moins intense, souvent accompagnée de sifflement, de jsornage ou de tirage. La dyspnée, tantôt brusque, tantôt progressive, est sujette à des exacerbations nocturnes, vraisemblablement produites par des poussées fluxionnaires au niveau de la lésion spécifique. Le bruit de sifflement ou de cornage se produit en général dans l'inspiration; quant au phénomène du tirage qui consiste dans une dépression du creux épigastrique pendant l'inspiration, il indique l'imminence de l'asphyxie. Une suffocation subite est à noter dans quelques circonstances, lorsqu'un cartilage ou un fragment de cartilage détaché par la nécrose tombe dans les voies aériennes et les obstrue tout à coup comme le ferait un corps étranger venu de l'extérieur.

Quelques auteurs ont admis l'existence de paralysies syphilitiques du larynx; le docteur Mauriac les décrit même assez longuement. Personne ne peut nier ces paralysies en tant que résultant d'une lésion spécifique et plus ou moins directe, des muscles du larynx, ou des nerfs qui les animent ; mais prétendre que ces paralysies peuvent être purement dynamiques, c'est là une manière de voir qu'il y a lieu de combattre et que je ne puis accepter pour mon compte, bien persuadé que la syphilis ne se manifeste jamais dans les organes qu'en y produisant des lésions matérielles. Sans doute, il peut y avoir des cas où les nerfs et les muscles laryngiens sont peu ou pas lésés; mais alors, examinez le cerveau et vous y trouverez l'altération spécifique, sinon au niveau de l'origine réelle des nerfs, du moins à la base de l'encéphale, à l'origine apparente, où elle existe le plus communément. La preuve s'en trouve dans certains exemples de paralysie spécifique frappant simultanément des appareils musculaires éloignés les uns des autres, tels que les appareils moteurs de l'œil, de la langue et des cordes vocales, etc.

Les phénomènes liés aux lésions trachéales ont un début plus insidieux; ils consistent tout d'abord en une gène respiratoire parfois accompagnée d'une sensation de chatouillement et de toux, mais qui préoccupe peu les malades. Plus tard, la respiration devient bruyante, sifflante pendant l'inspiration; clic s'accompagne d'oppression et d'accès de suffocation revenant de préférence la nuit. Puis, la toux, jusque-là

presque entièrement sèche, est suivie de crachats nummulaires mucopurulents, jaunes verdâtres ou semés de stries sanguinolentes liées à la présence d'ulcères. La voix, si le larynx n'est pas pris, est peu ou pas modifiée, et l'auscultation ne révèle d'autre bruit anormal que la faiblesse du murmure vésiculaire, à moins que l'arbre bronchique ne soit lésé. Les désordres de la respiration persistent, s'accentuent, et parfois diminuent, à la suite d'un traitement approprié. Cette amélioration toutefois ne peut être considérée comme le début d'une guérison définitive, car, le plus souvent, elle n'est qu'un temps d'arrêt pendant lequel s'opère la cicatrisation des ulcères. Celle-ci une fois effectuée, les accidents reparaissent au fur et à mesure que se produit le retrait du tissu cicatriciel, et cette fois il survient des désordres plus accusés, plus sérieux, plus permanents, en même temps moins accessibles aux moyens internes. La dyspnée qui apparaît à nouveau est progressive, la toux quinteuse, le sifflement inspiraloire tellement marquée qu'il constitue un véritable cornage. Mais le phénomène le plus important, et à la fois le plus pénible pour les malades, consiste en des accès de suffocation qui se manifestent sans cause bien déterminée. Ces accès, dans l'intervalle desquels persiste une oppression plus ou moins vive, se renouvellent en général, et trop souvent mettent la vie du malade en danger.

Lorsque l'altération syphilitique intéresse seulement les tuyaux bronchiques, les symptômes diffèrent quelque peu de ceux que nous venons d'analyser. W. Munk pensait qu'ils étaient toujours précédés de désordres du côté de la gorge, comme si le mal procédait de haut en bas, du larynx vers les bronches ; mais cette marche est loin d'être constante, bien qu'en général plusieurs points des voies aériennes soient simultanément affectées. Dans les premiers temps, les phénomènes diffèrent peu de ceux du catarrhe bronchique; les malades éprouvent une sensation de constriction douloureuse derrière le sternum, et, cette sensation persistant, détermine une toux brève et fréquente, symptôme qui a pu faire croire à l'existence d'une phthisie tuberculeuse. Quand la maladie a duré quelque temps, la sécrétion fournie par les canaUx aériens ne tarde pas à présenter les caractères de la suppuration, et alors la fièvre hectique s'empare quelquefois du malade. Dans un cas qui nous est personnel, le produit expectoré se présentait sous la forme de gros crachats nummulaires brunâtres, rouilles, striés de sang et ne différant de ceux de l'apoplexie du poumon que par la présence d'un muco-pus abondant et un mélange moins intime de

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cette sécrétion avec le sang. En somme, dyspnée en général peu intense à cause sans doute de la circonscription de la lésion, toux quinteuse, expectoration muco-purulentc et parfois sanguinolente, tels sont les phénomènes liés à la lésion tertiaire des bronches.

Les désordres objectifs que l'on peut constater et suivre à l'aide du laryngoscope ne sont autres que les lésions matérielles dont il a été question. Ils existent au niveau de l'épiglotte, et sont caractérisés par la présence sur l'une ou l'autre des surfaces, d'une sorte d'hypertrophie diffuse ou d'élevures irrégulières, arrondies, de coloration rougeâtre à leur base et jaunâtre à leur sommet, presque toujours à des phases diverses de développement, ulcérées ou en voie de résorption. Les ulcères syphilitiques de l'épiglotte, relativement communs, offrent des degrés divers, depuis la simple érosion jusqu'à la destruction serpigineuse. Leurs bords sont échancrés, crénelés, taillés à pic, leur fond est déchiqueté, irrégulier et, dans certains cas, le travail ulcéreux perfore cet opercule de part en part, ou le détruit dans une plus ou moins grande étendue. S'il persiste, et que les ulcères se soient cicatrisés, il se présente sous la forme d'un moignon blanchâtre, d'une sorte de bourrelet irrégulier. La portion sus-glottique du larynx laisse voir des désordres assez semblables au niveau surtout des replis thyro-arythénoïdiens et des arythénoïdes. Par la tuméfaction qu'ils déterminent, ces désordres obstruent le vestibule et voilent les cordes vocales inférieures, qui, parfois, sont irrégulières et surmontées de petites saillies inégales et mamelonnées.

Les désordres des cartilages peuvent être constatés de la même façon, mais il n'est pas toujours facile de reconnaître leur nature, s'ils ne sont accompagnés d'autres lésions spécifiques. Les cicatrices consécutives à ces diverses manifestations apparaissent sous forme de traînées blanches, luisantes, rétractées, non déprimées; elles ont là, comme en beaucoup d'autres lieux, une physionomie particulière et en général manifestement distincte (voy. les fig. 15 et 25). Ajoutons à ces phénomènes, deux symptômes auxquels Demarquay attachait avec raison une grande importance, l'abaissement du larynx et l'immobilité de cet organe pendant la déglutition et pendant l'exercice de la parole.

Les phénomènes auxquels donnent lieu les lésions de la trachée se manifestent par une sensation de dureté, une mobilité moins grande 'If cet organe sur les tissus environnants ; puis enfin par la possibilité d'apercevoir, à l'aide du laryngoscope, soit les ulcérations, soit le rétrécissement lui-même. Ainsi, dans un cas de rétrécissement de la trachée silué en un point élevé du canal aérien, Turck parvint à porter

un diagnostic entièrement positif; il constata, au moment où son malade poussait un cri perçant sur une note très élevée, que le son était produit dans l'expiration par la vibration de toute la longueur des bords du rétrécissement, qui jouaient le rôle des cor des vocales, celles-ci demeurant tout à fait immobiles et largement béantes.

Les désordres bronchiques sont dévoilés par la percussion et l'auscultation, ils consistent en une matité limitée à une faible étendue de l'un ou de l'autre poumon, avec rudesse ou faiblesse du murmure vésiculaire, dans le point correspondant, sans beaucoup de râles, et, plus rarement, en un véritable bruit de souffle. La réunion de ces phénomènes, jointe au siège et à la lenteur d'évolution, ne permettra pas de confondre la bronchite syphilitique avec la tuberculose dont l'expectoration renferme, comme on sait, des bacilles spécifiques.

La marche des manifestations syphilitiques des voies aériennes est généralement insidieuse ; les lésions les plus graves, de même que les brûlures les plus profondes, sont parfois les plus silencieuses, elles peuvent s'établir sans aucun fracas et poursuivre leur évolution au milieu d'un calme apparent, de telle sorte que malade et médecin ne songent pas à les combattre. Puis, au bout d'un certain temps, il se produit quelquefois des complications, qui donnent naissance à des désordres sérieux de la phonation et de la respiration, et même compromettent l'existence.

Lad urée de ces affections varie entre un et plusieurs mois, suivant qu'elles sont ou non traitées dès leur début; elle est, en tout cas, moins longue que celle des manifestations syphilitiques de la plupart des viscères, en raison sans doute de l'importance fonctionnelle de l'organe affecté. Les récidives sont fréquentes, car la médication préventive est loin d'être efficace, et même, une hygiène bien entendue ne parvient pas toujours à les éviter. Il est du reste des personnes fatalement prédisposées aux localisations syphilitiques des voies aériennes, comme d'autres à celles de la peau ou du système osseux, sans qu'il soit possible de donner la raison de la prédisposition particulière de tel organe plutôt que de tel autre.

Les modes de terminaison des lésions syphilitiques des voies aériennes sont variables. La guérison en est la règle, excepté dans les cas où la trachée est intéressée, et cela sans doute à cause de l'élroitesse de ci' canal. La disparition spontanée de ces affections est chose possible; traités, même à leur début, ces désordres, dans la période tertiaire, du moins, ne guérissent jamais sans laisser des cicatrices plus ou moins

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déprimées. Celles-ci, quand elles sont de petite dimension, ne peuvent gêner en rien la fonction de phonation ou de respiration, mais il n'en est pas de même lorsqu'elles sont étendues, car, en se rétractant, elles ont pour effet d'amener un rétrécissement plus ou moins prononcé. La mort, presque toujours le fait d'une complication, survient tantôt à la suite des accès de suffocation qui résultent d'un œdème de la glotte ou du retrait des voies aériennes, tantôt après une suppuration ancienne, comme il s'en produit lorsque les cartilages du larynx sont lésés, tantôt enfin, elle est l'effet d'une inflammation pulmonaire, ou de désordres concomitants des organes.

Le pronostic des manifestations syphilitiques des voies aériennes est sérieux, non seulement par les accidents qui viennent les compliquer, mais encore par les troubles persistants de la phonation ou même de la respiration qui peuvent leur succéder. L'œdème de la glotte, et la sténose plus ou moins étendue du larynx ou de la trachée, sont les désordres à redouter; le premier parce qu'il entraîne quelquefois une mort rapide, le second parce qu'il gêne la respiration et peut, comme le précédent, obliger à pratiquer la trachéotomie, si la localisation se trouve située en un point assez élevé de la trachée.

Les indices de cette gravité se tirent de l'état local et aussi de l'état .général. Une dyspnée intense est toujours chose sérieuse, elle l'est plus encore quand l'expiration, facile jusque-là, devient tout à coup difficile et donne lieu à des craintes d'asphyxie. La décoloration des téguments, la diminution de l'appétit, l'amaigrissement, une dénutrition progressive en un mot, sont des signes généraux qui peuvent inquiéter ià bon droit, et qui conduisent à rechercher si les viscères, la rate et le foie notamment, ne sont pas atteints des mêmes désordres que les voies aériennes, ou encore d'une dégénérescence dite amyloïde ou albuminoïde.

Le diagnostic de la syphilis des voies aériennes offre des difficultés qui varient avec le siège et la période plus ou moins avancée des désordres qui en sont l'expression anatomique. L'examen laryngoscopique sera d'un grand secours, toutes les fois que ces désordres occuperont 1 epiglolte, sus-gloltique et même dans certains cas, la partie inférieure du larynx et supérieure de la trachée. Il permettra de voir ces lésions, de constater leurs caractères, leur groupement et leur imode d'évolution, autant de circonstances nécessaires à l'établissement d'un diagnostic précis et certain.

De toutes les affections qui peuvent être confondues avec les manifestations syphilitiques des voies aériennes, la tuberculose occupe sans doute le premier rang, ce qu'il est facile de concevoir si l'on tient compte des

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ressemblances qui existent entre les localisations de cette maladie et celles de la syphilis. Les désordres phonétiques et respiratoires ne permettent guère de différencier sûrement ces affections, mais l'examen des crachats est d'un grand secours, toutes les fois qu'il révèle l'existence du bacille tuberculeux. La dysphagie et la douleur sont relativement moins intenses dans les lésions syphilitiques, mais c'est là une question de degré qui ne peut constituer un signe certain. Par contre, la santé générale du malade est toujours plus altérée dans la tuberculose où la peau revêt une teinte terreuse, grisâtre, tandis que, dans la syphilis même la plus avancée, il n'existe que de la pâleur et parfois de la bouffissure du visage. L'amaigrissement et le marasme, beaucoup plus communs dans la tuberculose, peuvent se rencontrer dans la syphilis, mais ils y sont généralement passagers, à part quelques cas exceptionnels. Enfin les manifestations tuberculeuses des voies aériennes s'accompagnent presque toujours de lésions pulmonaires, tandis que les lésions syphilitiques en sont exemptes et se trouvent fréquemment associées à des désordres du voile du palais, de la langue, de la peau, des os ou des testicules, et l'on conçoit que les signes laryngoscopiques aient alors une grande importance et parviennent, dans la majorité des cas, à lever les doutes. Effectivement, l'altération de l'épiglotle, fréquente dans la syphilis, est rare dans la tuberculose; les nodules gommeux sont inégaux et agglomérés, lorsque les granulations tuberculeuses, d'un volume petit et presque égal, sont disséminées. A une période plus avancée, les ulcères syphilitiques, uniques ou peu nombreux, ont des bords irréguliers, saillants, indurés, taillés à pic; ceux de la tuberculose sont nombreux, arrondis, à fond grisâtre, recouverts de pus. La sténose des voies aériennes appartient à la syphilis et non à la tuberculose, et par conséquent les seules difficultés sérieuses qui puissent exister tiennent aux complications, mais alors, il convient de les combattre et d'attendre pour être fixé.

L'épithéliome du larynx, dans sa phase initiale, se traduit par une simple tuméfaction avec ou sans hypertrophie papillaire qui pourrait à la rigueur en imposer pour une affection syphilitique; plus tard, les bords saillants et renversés, le fond grenu et sanieux de l'ulcération, toujours unique, sont des circonstances qui, jointes à une expectoration séro-sanguinolente, permettront d'affirmer l'existence du cancer. Ces signes, qu'on ne doit pas méconnaître en raison de leur grande valeur, permettront encore de différencier l'épithéliome laryngien des périchondrites qui viennent parfois compliquer les lésions syphilitiques. Quant aux végétations polypiformes, elles sont trop différentes des

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gommes laryngées pour n'être pas reconnues. Une affection difficile à séparer des lésions syphilitiques des voies aériennes et de celles de la trachée notamment, c'est l'épithéliome de ce dernier organe. Alors, * l'examen laryngoscopique n'étant plus possible, le diagnostic repose uniquement sur l'état général du malade, et, en l'absence d'une tumeur appréciable, sur les signes d'un rétrécissement de toute la circonférence et non d'un point seulement de la trachée. Cette distinction toutefois est peu sûre, aussi le médecin est-il embarrassé en pareil cas ; heureusement, il s'agit là d'une affection très rare. Dans certaines circonstances enfin, le larynx et la trachée sont simultanément affectés par la syphilis, et il importe, tant pour le pronostic que pour le traitement, de s'appliquer à déterminer la responsabilité propre à chacun de ces organes; on y parviendra en tenant compte du siège des sensations douloureuses, de l'état de la voix et de la respiration.

Les altérations syphilitiques des bronches, presque toujours accompagnées de sclérose pulmonaire, offrent de très grandes difficultés diagnostiques à cause surtout de la ressemblance des phénomènes qui leur sont propres avec ceux des lésions tuberculeuses, et de l'absence, pour ainsi dire, de signes physiques différentiels. Cependant il est possible de trouver quelque lumière dans la constatation du siège de la localisation anatomique, toujours rare, aux sommets, dans la syphilis, commune, au contraire, vers la base des lobes supérieurs, assez près de la racine des poumons. Dans cette maladie, du reste, l'expectoration est, le plus souvent, composée d'un mucus épais, ou encore d'un muco-pus coloré par un sang peu abondant et brunâtre ou rouillé; les crachats de forme nummulaire se rapprochent, comme dans un cas qui m'est personnel, de ceux de l'apoplexie pulmonaire, puis enfin la dyspnée est peu intense, si ce n'est au moment de la toux. Les signes généraux: fièvre, sueurs, etc., font défaut et l'habitus diffère de ce qu'il est dans la tuberculose, par l'absence d'amaigrissement et par la conservation de la coloration de la peau.

Le diagnostic' une fois bien établi, le traitement des affections syphilitiques des voies aériennes ne diffère pas de celui de toutes les affections tertiaires quel qu'en soit le siège. Le mercure et l'iodure de potassium sont les médicaments qu'il convient d'employer, non pas i s' I. ment, mais simultanément, car il faut avant tout éviter un rétrécis ement cicatriciel qui, n'étant pas influencé par une médication spécifique, peut arrivera compromettre mécaniquement la fonction respiratoire, dans lequel cas, il n'y aurait plus à recourir qu'à la trachéotomie ou au tubage.