Y. — LA SYPHILIS ACQUISE DES POUMONS

Il y a trente ou quarante ans, personne ne croyait à la syphilis viscérale ; étudiée timidement tout d'abord, avec plus d'assurance ensuite, elle s'est imposée peu à peu au point que, si l'on s'en rapportait aujourd'hui à quelques médecins, elle compterait parmi les états morbides les plus fréquents. Pour un certain nombre de spécialistes, la plupart des accidents pathologiques qui surviennent chez une personne atteinte de vérole sont manifestement spécifiques : le sophisme post hoc, ergo propter hoc, semble être leur devise, la base de leur jugement. Ces syphiligraphes ne paraissent pas s'apercevoir que celte base est sans solidité, que cette devise n'est rien moins que scientifique ; ainsi, manquant du critérium nécessaire à toute connaissance durable, ils attribuent à la syphilis un grand nombre de désordres qui ne lui appartiennent aucunement.

A notre avis, les manifestations tertiaires de la syphilis des viscères ne peuvent reposer sur de simples coïncidences, mais sur des caractères propres, fondamentaux pour ainsi dire, et ces caractères nous sont fournis uniquement par les lésions matérielles qu'il faut considérer comme la signature indélébile de la maladie qui les engendre. Et en effet, armé de ce critérium, le médecin ne marche plus à l'aventure dans le dédale des affections syphilitiques; il a trouvé son fil conducteur, et alors seulement il suit une voie dans laquelle il ne risque plus de s'égarer.

Telle est du moins notre conviction, après de longues et patientes recherches qui n'ont pas porté uniquement sur les manifestations de la syphilis, mais aussi sur celles de la plupart des grands processus pathologiques, persuadé que nous sommes de l'impossibilité d'arriver à une détermination précise des caractères généraux et à la connaissance exacte d'une maladie, si l'on n'étudie simultanément celles qui s'en rapprochent le plus.

Pour vous convaincre de cette vérité, permettez-moi de vous rappeler l'observation intéressante d'un de nos malades. Elle vous apprendra que la syphilis, même lorsqu'elle se cache dans les profondeurs de l'organisme, peut être dévoilée aussi sûrement par l'analyse clinique] qu'un corps faisant partie d'un mélange peut être isolé par l'analysa chimique.

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Le nomme Fr. H..., âgé de cinquante-huit ans, exerce depuis vingt-deux ans la profession d'infirmier au service de l'Assistance publique : pendant cet espace de temps, il a, d'après ce qu'il raconte, toujours joui d'une bonne santé, il nie d'ailleurs avoir jamais contracté de maladie vénérienne. Mais comme d'autre part il atteste, contrairement au dire des religieuses qui le connaissent, et malgré des manifestations indéniables d'alcoolisme chronique, qu'il n'a jamais fait d'excès de boissons, nous sommes en droit de ne tenir aucun compte des renseignements qu'il donne. A part quelques douleurs de tête, il se portait bien, lorsque dans le courant de novembre 1876 il fut pris d etourdissements, de vertiges, de vomissements, et enfin d'un hoquet presque incoercible. A ces accidents, qu'accompagnait une violente céphalalgie, s'ajouta bientôt un léger degré de paralysie musculaire dans le côté droit du corps. C'est alors que ce malade fut admis dans le service de notre collègue, le docteur Peter, et soumis à un traitement dont l'iodure de potassium formait la base, en même temps qu'un séton lui était appliqué à la nuque. Sous l'influence de ces moyens thérapeutiques, la céphalée commença à disparaître; un peu plus tard les vomissements et le hoquet diminuèrent de fréquence ou cessèrent; il persista seulement un peu de faiblesse du bras et de la jambe droite et une légère déviation de la bouche.

Ayant pris le service laissé vacant par mon collègue, en décembre 1876, je trouve notre malade dans les conditions que je viens d'indiquer, et continue de lui administrer l'iodure de potassium à la dose de 5 grammes pendant un mois, puis, comme l'étal reste stationnaire, je cesse l'emploi de ce médicament. Pendant les mois de février et de mars, ce patient se lève chaque jour; il marche sans faucher et sans traîner la jambe droite, malgré une légère faiblesse musculaire; puis, de temps à autre, il est pris d'accès de vomissements et de hoquets qui persistent pendant plusieurs jours. Vers la fin de mars, il se plaint de voir moins distinctement les objets de l'œil droit, il tousse quelque peu, expectore une faible quantité d'un liquide mucopurulent, éprouve de l'essoufflement après la marche et surtout après avoir monté un escalier, et enfin, présente de la faiblesse du murmure vésiculaire aux deux bases. Cependant il conserve son embonpoint et sa nutrition générale n'est pas altérée; il se trouve même tellement bien qu'il me demande, en sa qualité d'ancien serviteur de l'administration hospitalière, un certificat d'admission dans un hospice; mais le 5 avril, la vue déjà altérée à droite commence à s'affaiblir à gauche, et quelques jours plus tard l'œil droit parait

complètement perdu. Le malade a de la peine à marcher tant à cause du désordre de la vision que de la faiblesse des membres, il prétend que ses jambes refusent de le porter. Le hoquet étant de nouveau survenu, le traitement ioduré est repris. Malgré cela, le 1 7 avril au matin, il survient un délire calme qui est bientôt accompagné de la perte des facultés intellectuelles et qui est suivi d'un état subcomateux. La pupille droite est dilatée et plus large que la gauche, la sensibilité ne paraît pas modifiée, tout mouvement est à peu près impossible; légère amélioration le 19, délire plus violent le 20; la mort survient le 21.

Absence d'œdème et de traces de cicatrices sur la peau. Le crâne est épaissi, sclérosé; la dure-mère est intacte, mais les méninges molles, normales à la base, sont opalines, légèrement épaissies, à la convexité des hémisphères cérébraux, et les corpuscules de Pacchioni sont nombreux et hypertrophiés. Placé sur sa base, le cerveau se divise en deux moitiés par l'écartement des hémisphères, et laisse voir, entre les ventricules latéraux, une masse jaune, membraniforme, d'une étendue de 3 à 5 centimètres, qui occupe la place de la cloison transparente dont il ne reste plus trace. Dans sa moitié antérieure, le chiasma des nerfs optiques est tuméfié, le tissu qui le compose est injecté, ramolli, enflammé aussi bien que celui du tronc de ces nerfs, à leur origine ; les papilles optiques sont œdématiées et injectées. Le reste de l'encéphale est sain.

Libres dans leur moitié supérieure, les poumons sont, dans leur tiers inférieur et à leur base, intimement adhérents tant à la paroi thoracique qu'au diaphragme. Leur extraction n'est pas sans difficulté, leur base est labourée de sillons profonds, semblables aux cicatrices syphilitiques du foie, et, comme ces dernières, en partie comblés par un tissu fibreux de nouvelle formation ; entre ces sillons, le parenchyme est, sur quelques points, induré; sur d'autres, il est emphysémateux. La plèvre viscérale est du reste épaissie au niveau de sa moitié inférieure, et cet épaississement contribue au retrait des poumons. Ces deux organes sont symétriquement altérés; ils présentent, à la coupe, des lésions semblables, un peu plus avancées d'un côté que de l'autre.

Le poumon gauche, qui est le siège de la moindre altération, offre, à sa base, un léger renflement qui, dépouillé de fausses membranes épaisses, laisse voir des saillies nodulaires, jaunâtres, arrondies, du volume d'une noisette ou d'une cerise, et donne, dans une étendue de près de 1 décimètre, une sensation assez en rapport avec celle que fournirait la pression sur un sac de noix. Ces nodosités sont au nombre

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de 12 ou 15, disséminées sous la plèvre et dans la profondeur du poumon; elles se tranchent sous le scalpel et se font remarquer par leur saillie au-dessus du parenchyme pulmonaire et par une surface de section qui, au lieu d'être unie, offre des dépressions multiples (fig. 26). Ce sont des masses jaunes, sèches, arrondies, semi-circulaires ou en forme de croissant, fermes, circonscrites par un tissu fibroïde grisâtre et plus ou moins pigmenté. Au voisinage de ces tumeurs, le parenchyme du poumon gauche présente des tractus fibreux, blanchâtres

Fig. 26. — Gommes syphilitiques disséminées au sein du parenchyme pulmonaire. Épaississement et rétraction de la plèvre correspondante.

ou noirâtres, qui, pour la plupart, irradient d'un centre commun. 1 Quelques petites bronches sont dilatées, le tissu d'une grande partie du

lobe inférieur de ce poumon est ferme et résistant. Le poumon droit est le siège de lésions semblables et qui ne

diffèrent que par une évolution un peu plus avancée. Les nodosités

gommeuses sont ici plus jaunâtres et plus irrégulières que du côté i opposé; elles ont au plus le volume d'une lentille, ce qui tient à ce 1 qu'elles sont déjà en partie résorbées; la zone fibreuse qui les entoure,

revenue sur elle-même, est manifestement rétractée; sur quelques

points même, le noyau jaunâtre ou blanchâtre a complètement disparu,

il ne reste que la zone périphérique.

On observe en outre, sur une surface de section du poumon droit,

des tractus fibreux ayant une disposition stellaire, et, disposés autour

d'un centre commun, comme les rais d'une roue autour du moyeu qui i les porte. L'induration scléreuse est étendue et un assez grand nombre

de bronches sont dilatées. Il existe de plus, au milieu de ces altéra-

tions, quelques noyaux de pneumonie lobulaire qui ont sans doute contribué à précipiter le dénouement ; les ganglions bronchiques sont pour la plupart volumineux, fermes et pigmentés.

Le cœur, surchargé de graisse, a ses cavités larges et dilatées par le fait de la stéatose de ses fibres musculaires. Celles-ci sont peu colorées et très friables; le foie est gras, la muqueuse de l'estomac ar-

Fig. 27. — Nodosité gommeuse du poumon.

a, feuillet viscéral de la plèvre. — b, tissu conjonctif sous-pleural. — c, tumeur gommeuse au centre de laquelle se voient les orifices de deux artérioles dont la tunique élastique est encore reconnaissante. La partie centrale de cette gomme, représentée par des hachures, a subi la dégénérescence granulo-graisseuse; la partie périphérique est formée par un i issu en voie d'accroissement ; sur un point, alvéoles pulmonaires dont les cloisons sont épaissies.

doisée; ce sont là autant de désordres dus à l'alcoolisme. La rate est volumineuse, l'un des reins offre à sa surface une dépression profonde, étoilée, l'autre n'a rien ; le pancréas est normal comme les intestins. Les muscles de la vie animale sont rouges, assez bien nourris ; le tissu cellulo-adipeux est abondant.

Les deux feuillets de la tunique vaginale adhèrent intimement à droite; la tunique albuginée est épaissie; le testicule, diminué de

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volume, ferme, élastique et manifestement sclérosé, résiste au doigt qui le presse; il présente à la coupe des bandes ou tractus fibreux qui, du corps d'Highmore, irradient en différents sens. La tunique vaginale du côté opposé contient une ou deux cuillerées d'un liquide citrin, transparent; ses feuillets adhèrent entre eux sur deux points à l'aide de tractus ou cordons blanchâtres. Le feuillet pariétal, épaissi, est en outre couvert sur sa face libre de taches pigmentaires brunâtres ou jaunâtres; le testicule correspondant est jaunâtre à la coupe, induré sur une moindre étendue que son congénère.

Les organes lésés, conservés dans l'alcool, sont plus tard soumis à un examen microscopique. Les poumons offrent un intérêt tout particulier. Les tractus blanchâtres sont constitués par un tissu conjonctif fibroïde semblable au tissu de cicatrice. Les nodosités gommeuses présentent deux parties distinctes : l'une centrale, peu ou pas modifiée par le carminate d'ammoniaque; l'autre périphérique, fortement colorée par cette même substance (fig. 27).

La première de ces parties est composée d'éléments défigurés, arrondis ou anguleux, hyalins, légèrement granuleux, groupés au pourtour de vaisseaux reconnaissables à leur membrane élastique et à quelques globules sanguins visibles dans leur lumière rétrécie (fig. 28). La seconde est constituée par de petites cellules arrondies, semblables aux éléments du tissu conjonctif embryonnaire, et par un grand nombre de cellules fusiformes et des vaisseaux (fig. 29).

Ces derniers, dont l'endothélium est aplati, ce qui est l'indice d'une organisation déjà avancée, ont des parois épaissies, mais leur lumière est restée libre.

De cet examen, il résulte que la gomme commence au pourtour d'un vaisseau, c'est-à-dire par une périartérite, qu'elle s'étend excentriquement, par couches successives, qu'enfin, venant à envahir la tunique interne de ce même vaisseau, elle l'obture, ce qui l'empêche de se nourrir dans sa partie centrale qui régresse. Mais en même temps la nodosité gommeuse comprime les éléments propres de l'organe qui la renferme; aussi, dans ce cas particulier, il était possible d'apercevoir les alvéoles pulmonaires,

Fig. 28. — Coupe transversale grossie d'une àrtériole prise au centre de la tumeur gommeuse dans la substance granuleuse. Malgré l'altération de la membrane externe, la tunique élastique persiste ; la tunique interne est épaissie et rétrécit la lumière du vaisseau, qui est occupée par quelquo* globules sanguins.

reconnaissablcs à la persistance des fibres élastiques limitant des fissures dans lesquelles se voyait encore l'endothéliuin aplati (fig. 29). Au pourtour des nodules gommeux, les cloisons des alvéoles pulmonaires étaient épaissies par de jeunes cellules rondes et le réticulum lymphatique sous -pleural se trouvait comblé par des éléments lymphoïdes ; la plèvre était injectée et épaissie.

Malgré l'absence d'antécédents avoués de la part du malade, les altérations observées dans ce fait, du côté des testicules, du cerveau et des poumons, ont une origine syphilitique indiscutable. En effet, l'altération de la tunique albuginée, les bandes fibreuses qui parcourent la substance du testicule indurée et résistante, ne laissent pas de doute sur cette origine ; il en est de même des lésions nodulaires observées dans les poumons. Quoique symétriques, ces lésions ne ressemblent au tubercule ni par leur siège qui est la base du poumon, ni par leurs caractères, masses sèches, volumineuses, circonscrites par une coque fibreuse et non en rapport direct avec le tissu pulmonaire, ni par leur évolution, puisqu'elles sont résorbées sans produire d'ulcération ou d'excavation; au reste, elles offrent les caractères macroscopiques et microscopiques des gommes syphilitiques. — La lésion cérébrale n'a pas une physionomie aussi tranchée, le néoplasme ayant disparu, elle consiste en une sorte de cicatrice épaisse, peu étendue et circonscrite, ce qui est encore le fait de la syphilis. — Circonscription des lésions, tendance à la destruction et à la production de cicatrices épaisses,

A KARMANSKI

Fig. 29. — Dessin histologique de la tumeur gommeuse.

c, zone périphérique en voie de transformation fibreuse et représentée par un grand nombre de cellules arrondies, dites cellules embryonnaires, et par quelques corps fusiformes. — d, vaisseau de celte zone. — a, partie dégénérée de la gomme, dans laquelle (se voient des alvéoles pulmonaires comprimés b, et encore reconnaissables à leur épithélium.

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calleuses, souvent rayonnantes, tel est, en effet, le cachet des manifestations avancées de cette maladie.

Les lésions gommeuses du parenchyme des poumons dont ce fait est un bel exemple, sont relativement rares, puisque je les ai rencontrées 4 à 5 fois au plus dans l'espace de trente ans, et même, deux fois, ces pro-

Fig. 50. — Cicatrices rayonnées syphilitiques du poumon gauche ; dilatation de quelques bronches et épaississement de la plèvre.

ductions se trouvaient réduites à la coque fibreuse qui les circonscrit, limitant une petite cavité d'où irradiaient de nombreux tractus fibreux [fig. 50). Tel est du reste le dernier stade de la gomme pulmonaire, ' lui qui se voit le plus souvent; cette lésion, à moins d'être très étenlue, n'est pas grave, mais en général elle disparaît, même spontanément, laissant toujours à sa suite des cicatrices qui, par leurs caractères propres, se distinguent des cicatrices consécutives aux lésions 'tuberculeuses.

La gomme n'est pas la seule expression de la syphilis pulmonaire ; à sôté de ce désordre, il faut placer une certaine sclérose se présentant,

comme dans le foie, sous forme de tractus allongés laissant entre eux des îlots paren chymateux peu ou pas altérés; enfin, dans quelques circonstances, ces deux ordres de lésions se rencontrent simultanément comme dans le cas représenté par les fig. 26 et 30.

VI. — LA SYPHILIS HÉRÉDITAIRE DES POUMONS. CARACTÈRES GÉNÉRAUX ET SIGNES DE LA SYPHILIS