DES VISCÈRES

La syphilis héréditaire, de même que la syphilis acquise, et plus souvent peut-être, se localise aux poumons. Les manifestations qu'elle détermine, depuis longtemps étudiées chez le fœtus et le nouveau-né, sont bien moins connues chez l'enfant et l'adulte ; aussi le mieux que je puisse faire, pour vous en donner une idée chez ces derniers, est de vous rapporter les faits que j'ai pu observer.

Une femme, dont le père était atteint d'une affection syphilitique peu de temps avant sa naissance, présente des troubles oculaires et devient presque aveugle vers l'âge de huit à onze ans ; plus tard, elle est prise de maux de gorge et d'enrouement. A quatorze ans survient une surdité qui s'améliore, reparaît et persiste ; la menstruation ne peut s'établir, mais, à vingt-deux ans, des douleurs intenses se font sentir dans la tête, et les cheveux tombent en grande partie. De vingt-deux à trente-huit ans, santé passable, malgré des vertiges et des convulsions; à trente-neuf ans, pleurésie et hémoptysies.

Le 15 juin 1860, cette personne, alors âgée de quarante ans, est admise à l'hôpital de la Pitié, où je l'observe. C'est une femme grêle, de petite taille, qui a les seins d'une jeune fille à peine pubère, le pénil glabre, un hymen non déchiré et un vagin très étroit permettant à peine l'introduction du petit doigt. Les dents sont petites, bicuspidées : le nez offre un aplatissement vers sa base ; la tête est chauve, à part quelques cheveux semés çà et là; le faciès pâle, la voix rauque et nasonnée. Il existe une surdité telle qu'il me faut écrire mes questions pour obtenir une réponse, quoique les oreilles soient en apparence bien conformées. La poitrine attire l'attention, car la malade tousse depuis longtemps : au-dessus de la mamelle droite, il existe à la percussion, dans une étendue de plusieurs centimètres, un son obscur ou mat. A ce même niveau et vers le bord axillaire, on entend à l'auscul-

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tation, un souffle doux et saccadé, un peu différent du souffle bronchique ; plus bas ce souffle prend le timbre creux. De temps à autre, et principalement durant les efforts de toux ou de profonde inspiration, l'oreille perçoit des râles sous-crépitants ou caverneux. En arrière, mêmes phénomènes plus profondément situés ; par contre, le poumon gauche n'offre aucun signe anormal. La toux, fréquente et quinteuse, est suivie d'une expectoration abondante et souvent sanglante. Le cœur est sain, la rate, le foie et les reins ne paraissent pas lésés. L'intelligence de la malade est intacte, mais son odorat est presque entièrement perdu depuis dix ans. Appétit peu prononcé ; phénomènes d'embarras gastrique presque continuels, fièvre avec paroxysmes le soir (vésicatoire volant, boissons émollientes). Cette état persiste, l'appétit reste languissant, l'amaigrissement s'accroît, et pourtant la face, quoique très pâle, reste pleine et comme boursouflée. Les mois de novembre et de décembre se passent sans autre changement; les hémoptysies reviennent à plusieurs reprises, et la malade sort de l'hôpital en janvier.

Le 9 mars, elle est admise à nouveau. L'amaigrissement s'est accru depuis la sortie, la toux persiste et l'expectoration est habituellement sanguinolente. On entend, à deux ou trois travers de doigt de la clavicule droite, un souffle caverneux avec gros râles mu queux et gargouillements. Le foie dépasse le rebord costal. La fièvre, modérée tout d'abord, prend plus d'intensité ; puis il survient de la diarrhée, l'amaigrissement progresse, la malade s'épuise de plus en plus, et succombe dans le marasme le 20 mars 1861.

Les membres inférieurs sont légèrement œdématiés. Le cerveau et les nerfs qui en émanent sont sains. Les organes des sens ne peuvent être examinés, le cadavre ne devant pas être défiguré. Le poumon gauche est intact ou seulement œdématié ; le poumon droit, par contre, a ses trois lobes affectés; le lobe supérieur, crépitant à son sommet, est plus bas, induré et creusé de plusieurs excavations à sa base. Semblables cavités, rencontrées dans le lobe moyen et à la partie supérieure du lobe inférieur, ont les dimensions d'un œuf de pigeon et se trouvent séparées les unes des autres par des cloisons souvent incomplètes, ou des brides fibreuses. Limitées par des parois parfaitement lisses et polies, elles sont entourées d'un tissu grisâtre, ferme, résistant à la pression, et qui ne s'affaisse ni ne se déchire. Nulle part on ne trouve la moindre trace de tubercule, et d'ailleurs les cavernes, en quelque sorte sculptées dans le tissu induré, indiquent suffisamment qu'il s'agit bien d'une sclérose pulmonaire.

Le foie, plus volumineux qu'à l'état normal, déborde les fausses

2d6 LEÇONS DE CLINIQUE MÉDICALE,

malade comme l'auteur des accidents observés, et les renseignements II que nous pouvons obtenir sur ce point viennent confirmer cette manière de voir, car la mère, tuée par un éclat d'obus au moment du siège de Paris, avait toujours été bien portante et des plus robustes.

Un fait, en tout semblable au précédent, a encore été observé par nous vers la même époque. C'est celui d'une jeune personne de douze ans, fort peu développée pour son âge, dont les dents étaient bicuspides, et qui présente tous les signes d'une sclérose occupant le tiers inférieur du poumon gauche (malité, souffle, etc.), laquelle s'améliora sous l'influence d'un traitement ioduré.

En présence de ces trois faits, d'une analogie frappante, nous sommes forcément conduit à reconnaître que la syphilis héréditaire peut se traduire à un âge voisin de l'adolescence par des lésions circonscrites et plus ou moins disséminées des poumons, ayant tous les caractères de la sclérose avec ou sans produits gommeux concomitants.

Si, malgré tout, ces faits pouvaient laisser quelque doute dans l'esprit, ceux qui suivent les feraient disparaître, car ils nous montrent les mêmes lésions à un âge plus rapproché de la naissance, chez des enfants dont la syphilis était des plus manifestes.

Un enfant de six ans, né dans l'Inde, et dont l'observation est rapportée par H. Green (Trans. Path. de Londres, t. XXIV, p. 31), toussait depuis l'âge de dix-huit mois, et présentait des signes cavitaires dans une grande étendue du poumon droit. Son poumon gauche était sain, sa rate volumineuse, les dents incisives supérieures n'offraient qu'un faible développement. Cet enfant amaigri et débilité, atteint d'œdème aux membres inférieurs, finit par succomber. — Le poumon droit, diminué de volume, recouvert par une plèvre épaissie, adhérait intimement à la paroi thoracique; la surface de section était parsemée de nombreuses excavations séparées par des tractus fibreux; ce qui lui donnait l'aspect d'un poumon tuberculeux. Le poumon gauche n'offrait aucune altération, si ce n'est la présence de quelques tractus d'induration fibreuse dans son lobe supérieur.

Un autre cas, consigné dans le même recueil par Greenfield (t. XXVII, p. 45), est relatif à un enfant d'un an dont le poumon droit était ferme, solidifié et sclérosé. Examiné à un faible grossissement, ce poumon laissait voir des bandes de tissu fibreux d'épaisseur variable, rayonnant dans des directions diverses, au milieu desquelles étaient emprisonnés

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des groupes d'alvéoles. Les parois des petites artères, celles des bronches se trouvaient épaissies par l'infiltration déjeunes cellules embryonnaires, s'étendant jusqu'aux alvéoles, au sein desquelles les cellules épithéliales étaient, suivant le degré de compression, les unes presque normales, les autres altérées et dégénérées.

Tous ces faits, dont la ressemblance est frappante, nous paraissent mettre en évidence chez l'enfant et chez l'adulte l'existence de désordres pulmonaires liés à l'hérédité syphilitique. Ces désordres ont pour caractères de se localiser dans un seul des poumons et de préférence au niveau du lobe inférieur, de mettre plusieurs années à évoluer, et de se traduire, pendant la vie, par de la matité, du souffle tubaire ou caverneux, du moins dans quelques cas, et par une expectoration abondante. Après la mort, il existé une induration scléreuse du parenchyme pulmonaire, des excavations peu étendues, circonscrites par un tissu fîbroïde, des tractus fibreux donnant à l'organe malade une certaine analogie avec le poumon tuberculeux. L'absence de granulations tuberculeuses, aussi bien dans le poumon lésé que dans celui qui est resté sain, conduit à rejeter l'idée d'une tuberculose et à accepter celle d'une lésion spécifique, et comme les bronches ne sont pas dilatées, les cavernes pulmonaires doivent être attribuées au ramollissement de tumeurs gommeuses ou à des nécroses partielles du tissu pulmonaire sclérosé. Ces désordres se font remarquer enfin par la lenteur de leur évolution, leur persistance pendant plusieurs années, sans changement très appréciable dans l'état local et sans modification manifeste de la santé générale. Ils sont amendables toutefois sous l'influence d'un traitement approprié, comme nous l'avons vu, et pourraient sans doute guérir s'ils étaient traités à temps.

D'après toutes ces données, les affections des poumons, liées à la syphilis héréditaire tardive, peuvent être certainement reconnues pendant la vie. Le diagnostic chez l'enfant comme chez l'adulte devra reposer sur les signes d'une sclérose pulmonaire peu étendue et persistante, limitée à l'un des lobes et surtout aux lobes inférieurs, et aussi Sur les phénomènes concomitants, tels que : dents bicuspides, opacité des cornées, surdité, développement imparfait ou infantilisme, etc. Ces affections se rapprochent d'ailleurs de celles qu'engendre la syphilis dans les poumons du fœtus, et si elles en diffèrent, c'est uniquement par une organisation plus complète du produit syphilitique, et dans quelques cas, par la destruction d'une partie de ce produit; d'un autre côté, elles se distinguent des lésions de la syphilis acquise par une diffusion et une extension plus grandes.

LAKCEREAUX. — 2° édit.

Le pronostic est sérieux en raison de la ténacité du désordre anatomique, quand un traitement spécifique n'intervient pas assez tôt. La mort, qui en est la conséquence ordinaire chez le jeune enfant, est beaucoup plus rare chez l'adulte. En cela les manifestations de la syphilis héréditaire des poumons ressemblent à celles de tous les autres organes.

Le traitement doit être énergique et institué au plus vite pour être efficace. Le plus souvent chez l'adolescent et à plus forte raison chez l'adulte, il ne parvient pas à faire disparaître entièrement la lésion pulmonaire, ce dont il est facile de se rendre compte, si l'on remarque qu'au bout d'un certain temps les éléments embryonnaires qui entrent dans la composition de la lésion syphilitique s'organisent en un tissu définitif qui ne laisse plus de prise aux agents thérapeutiques.

Les caractères des lésions spécifiques des poumons et des voies aériennes ne leur sont pas propres; ils appartiennent à toutes les manifestations de la syphilis constitutionnelle; celles-ci ne se produisent pas au hasard, mais suivant des lois déterminées qu'il importe de connaître si on veut arriver à diagnostiquer sûrement cette maladie. A la peau ces lésions consistent en des nodules ou tubercules saillants, groupés et circonscrits, laissant à leur suite des cicatrices indélébiles. Dans le tissu cellulaire, elles sont représentées par des nodules semblables, souvent plus volumineux et qui sont tantôt résorbés sur place, tantôt éliminés après ulcération du derme. Dans les muscles volontaires et dans le myocarde, elles sont constituées par des nodosités de même ordre, qui en général sont résorbées et suivies de cicatrices fibreuses. Aux articulations, nous voyons la syphilis se révéler par la présence de dépôts grisâtres ou jaunâtres qui affectent le tissu sous-synovial et parfois aussi les parties ligamenteuses. Ces dépôts se localisent de préférence aux grosses articulations et surtout aux genoux et aux coudes, en général à une ou à deux articulations, le plus souvent à des articulations correspondantes. Dans les os, même tendance à la circonscription des lésions syphilitiques, comme on peut le voir sur un tibia représenté dans le tome III de notre Traité d'anatomie pathologique, et qui offre à sa partie inférieure une exostose, à sa partie supérieure une périostite. Ici le néoplasme syphilitique, excepté lorsqu'il est par trop exubérant, se transforme non plus en un tissu de cicatrice, mais en un tissu osseux suivant les lois du développement normal (fig. 31). De là les exostoses, qui ne diffèrent de Los normal que par la manière dont elles sont implantées sur cet os et par des canalicules plus larges. Comme les os, les ganglions lymphatiques sont le siège de lésions

SYPHILIS OU SYPHILISME. 259 productives plutôt que destructives; aussi ceux de l'abdomen surtout augmentent-ils de volume dans la plupart des cas de syphilis viscérale.

Dans les artères, les lésions syphilitiques se font aussi remarquer par leur faible étendue. Après les petites artères, dont la tunique adventice ou gaine lymphatique est le point de départ assez habituel des tumeurs gommeuses, les artères cérébrales sont plus spécialement atteintes par la syphilis (voy. plus haut).

Par sa circonscription, l'altération de ces vaisseaux se distingue nettement de l'endartérite commune, dont la tendance est d'envahir une grande étendue et parfois la totalité du système artériel.

Dans les viscères, les manifestations de la syphilis se présentent avec les mêmes caractères. Les altérations spécifiques du foie et celles des testicules ont, sous ce rapport, de très grandes

analogies. Vus à l'œil nu ces organes sont tantôt traversés par des bandes fibreuses plus ou moins rétractées et qui souvent irradient d'un centre commun, tantôt parsemés de masses néoplasiques dont la partie centrale finit par se modifier, sous la forme d'un noyau jaunâtre (gomme), tandis que la partie périphérique s'organise en un tissu définitif cicatriciel. C'est d'ailleurs ce qui existait dans les cas de syphilis pulmonaire que nous venons de rapporter. C'est aussi ce qui arrive pour les reins* et pour l'encéphale. Sur un de nos dessins, la protubérance annulaire est le siège de deux nodosités circonscrites jaunâtres infiltrées au sein d'un tissu grisâtre fibroïdo qui leur forme une espèce de coque (voy. fig. 19). Ainsi ces lésions ne sont pas, comme le tubercule du cerveau, en rapport immédiat avec la

Fig-. 31. — Coupe microscopique d'une périostile syphilitique.

a, surface externe du périoste peu altérée. — ee, surface interne ou couche ostéogène épaissie par la multiplication de ses éléments. — o, ilôts irréguliers de substance osseuse de nouvelle formation — vv, vaisseaux.

substance nerveuse, et si le malade continue de vivre, elles finissent par disparaître, tandis que le tissu fibroïde qui les entoure forme une cicatrice plus ou moins épaisse.

La revue que nous venons de faire des désordres tertiaires de la syphilis dans les différents organes montre clairement que cette maladie se traduit par des lésions matérielles, que ces lésions ne sont ni diffuses, ni étendues, mais toujours limitées et circonscrites, et qu'elles ont une évolution toute spéciale. Or, tenant compte de ces données, le clinicien, s'il n'arrive pas toujours à diagnostiquer sûrement la syphilis viscérale, évitera du moins de se fourvoyer et ne sera pas conduit à faire rentrer, dans le domaine de cette maladie, la plupart des désordres pathologiques qui se rencontrent chez les syphilitiques. C'est ainsi que la folie, la paralysie générale, Vataxie locomotrice progressive, la phthisie pulmonaire, maladies caractérisées par des lésions anatomiques diffuses, étendues, et lentement progressives, sont absolument distinctes de la syphilis dont les lésions sont circonscrites, lentement régressives, et cela, en dépit des efforts qui ont été tentés dans ces derniers temps pour attribuer à ces affections, dans quelques cas au moins, une origine spécifique. J'en dirai autant de l'épilepsie et surtout de l'hystérie qui, plus que toute autre maladie, aurait dû trouver grâce devant la syphilis avec laquelle elle est en opposition formelle, puisque jusqu'ici on ne lui connaît aucun désordre matériel constant.

En présence d'un malade syphilitique atteint de désordres fonctionnels d'un viscère important, ou tout autre, le diagnostic, selon nous, se pose de la façon suivante : Existe-t-il une lésion matérielle? Si non, la syphilis n'est pas en cause; si oui, déterminer s'il s'agit d'une lésion diffuse ou d'une lésion circonscrite, et dans ce dernier cas seulement admettre la possibilité d'une origine syphilitique. C'est alors que la connaissance des antécédents du malade et surtout celle du mode d'évolution de la lésion doivent intervenir pour différencier l'affection syphilitique de toute autre affection à foyer.

Il est bien entendu que ce raisonnement s'applique à la période la plus avancée de la syphilis acquise, celle que nous appelons tertiaire. Les choses, en effet, se passent un peu différemment dans la période secondaire. Cette période se révèle par des manifestations à la vérité toujours circonscrites, mais disséminées et en général étendues; exemple, les éruptions cutanées, les lésions articulaires, etc., qui ont pour caractère d'être résolutives et non destructives; mais, à celle période, la syphilis n'affecte pas les viscères profonds, si ce n'est dans

SYPHILIS OU SYPIIILISME. 261

quelques formes primitivement graves. D'ailleurs les désordres qui en résultent, si on tient compte de leur évolution, ne peuvent être confondus avec des maladies telles que l'ataxie locomotrice progressive, la paralysie générale, etc.

Ces principes indispensables pour arriver à un diagnostic exact de la syphilis viscérale sont encore utiles pour le pronostic de cette maladie qui repose nécessairement sur la connaissance de la lésion, de son siège et de son étendue. Ils ne sont pas moins utiles à connaître pour la thérapeutique. La médication spécifique, suivant nous, ne combat jamais que le désordre matériel ; elle n'arrête pas la maladie ou la prédisposition aux manifestations spécifiques, ainsi que le croient beaucoup de médecins. À celle-ci il convient d'opposer, avec le temps, un régime et une hygiène convenables, puis enfin, l'hydrothérapie dont l'action sur le système nerveux, ce grand maître de l'organisme vivant, reconstitue les fonctions troublés par la maladie. En cela la syphilis ne diffère pas de toutes les maladies générales ou constitutionnelles, et son traitement doit se faire d'après des indications et non d'une façon systématique.