CHIRURGICALES

Les rapports sexuels sont la condition habituelle de la contagion de la syphilis, cependant il faut savoir que cette maladie peut se transmettre dans beaucoup d'autres circonstances et souvent par le fait de la malpropreté.

Le moi propreté ferait, sans aucun doute, aussi bonne figure sur nos monuments publics que celui de fraternité, et serait certainement plus utile. Cette qualité, déjà si importante au point de vue de l'alimentation et des boissons, l'est encore plus dans l'exercice de la plupart des professions. Le médecin, mieux que tout autre, est à même de se faire une opinion à cet égard. Nous savons tout ce qu'ont gagné la chirurgie et l'obstétrique depuis qu'on s'applique à opérer avec une propreté exquise. Cette grande qualité n'est pas moins nécessaire au médecin qui, faute de précautions suffisantes, peut transmettre un certain nombre de maladies contagieuses. Un fait actuellement sous nos yeux est un exemple frappant des inconvénients qui peuvent résulter de 1 oubli des règles que chacun de nous doit s'imposer dans l'exercice de sa profession.

Au n° 9 de la salle Piorry se trouve, depuis le 28 janvier, un malade âgé de cinquante-trois ans. C'est un homme robuste, bien constitué, légèrement alcoolique, qui présente une éruption papulo-pustuleuse généralisée, car elle occupe non seulement les membres et le tronc, mais encore quelques points de la face et le cuir chevelu. Elle aurait débuté, au dire du malade, par cette dernière région, et se serait ensuite étendue.

La lésion élémentaire, variable en différents points, a des caractères communs qui sont les suivants : une saillie légère, arrondie, plus ou moins large, rouge vif ou rosée à son apparition, plus tard cuivrée et surmontée d'une pustule blanchâtre. Bientôt, cette pustule s'ombilique, s'affaisse, se dessèche, tandis que la saillie papuleuse qui en forme la base se desquame, et détermine ainsi à sa périphérie le liséré blanchâtre connu sous le nom de collerette de Biett.

La partie superficielle du derme, au niveau d'un poil, est le siège anatomique ordinaire de cette lésion qui met environ un mois à évoluer, et ne laisse à sa suite qu'une simple tache jambonnée, ou plus rarement une petite croûte qui ne tarde pas à tomber. Toutefois, comme l'éruption se fait par poussées successives, il en résulte qu'elle persiste encore aujourd'hui dans son ensemble, bien qu'elle ait commencé à se manifester il y a déjà deux mois. Chaque jour, en visitant notre malade, nous constatons des pustules nouvellement écloses, tandis que les voisines sont en voie d'évolution régressive.

L'éruption se trouve quelque peu modifiée par les conditions anatomiques locales de la peau. Au cuir chevelu, par exemple, l'induration papuleuse de la base est relativement plus large que sur le tronc, tandis que l'élément pustuleux est moindre. La face, à part le front, est presque partout indemne. Le tronc, dans toute son étendue, est recouvert de papulo-pustules inégalement disséminées, rarement groupées en amas, plus confluentes à la région postérieure qu'à la face antérieure. Aux jambes, l'éruption prend un caractère spécial. Là, les lésions sont plus confluentes et plus volumineuses, donnent lieu à des croûtes, et simulent en quelques points une éruption d'ecthyma. C'est qu'en effet notre malade est porteur de varices, et ces modifications dans la morphologie de l'éruption sont sous la dépendance de la nutrition anormale des tissus à ce niveau.

Il nous a paru intéressant d'examiner au microscope le contenu des pustules, mais c'est en vain que nous y avons cherché un bacille ; nous y avons trouvé simplement des leucocytes et des traînées fibrineuses.

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L'analogie des saillies papulo-pustuleuses de notre malade avec l'acné est complétée par ce fait que toutes se sont développées au niveau d'un poil, ainsi que l'observation directe et l'examen microscopique nous l'ont démontré. Il est encore digne de remarque que les dimensions des éléments éruptifs paraissent en rapport avec la plus ou moins grande épaisseur de la peau; en outre, plus ces saillies sont larges, et plus l'auréole qui les circonscrit se rapproche au début de la rougeur inflammatoire. A première vue, en regardant cette éruption, on était frappé de l'idée d'une variole; mais cette hypothèse n'était pas soutenable, en présence de la longue évolution du désordre cutané, de ses caractères mêmes, et du manque absolu de fièvre. D'un autre côté, la généralisation et le siège de cette éruption nous empêchaient de nous attarder à l'idée d'une affection acnéique. Il nous parut donc tout de suite qu'il s'agissait, en réalité, d'une syphilis secondaire, de la variété décrite sous le nom de syphilide acnéique ou acnéiforme, et nous fûmes ainsi conduit à rechercher l'état du système ganglionnaire et la porte d'entrée du mal.

Or, cet homme nous était amené par sa femme qui ne présentait aucun signe de syphilis. D'autre part, en palpant les aines de notre malade, on pouvait s'assurer que les ganglions inguinaux étaient normaux; les organes génitaux n'offraient aucune trace d'un accident primitif. Au contraire, à la région postérieure du cou, au-dessous de la ligne courbe occipitale inférieure, à droite, il existait un petit ganglion indolore, arrondi, ferme et légèrement mobile; mais c'était surtout sous la moitié droite de la mâchoire inférieure que l'altération ganglionnaire était manifeste. A ce niveau, on apercevait à distance une tuméfaction qui débordait le maxillaire; au toucher, on sentait que cette tuméfaction était constituée par un ganglion du volume d'un gros marron, ferme, résistant, légèrement élastique, moins fortement induré que le ganglion de la nuque, avec un certain nombre de ganglions moins volumineux lui formant cortège. A gauche, rien de semblable.

La constatation de cette adénite levait tous les doutes. Il s'agissait certainement de l'adénite chancreuse, de celle qui accompagne l'accident primitif, de la pléiade ganglionnaire avec le ganglion planète à son centre. L'altération du ganglion cervical, au contraire, était le fait de l'adénopathie secondaire.

Il fallait donc chercher la trace du chancre dans le territoire lymphatique du ganglion sous-maxillaire. Les lèvres et la bouche étaient intactes. Mais le malade avait de la surdité, et sa femme nous annonça

qu'il avait été récemment soigné, à cet effet; je lui demandai alors s'il avait subi le cathétérisme de la trompe d'Eustache, et à quelle époque. La réponse fut affirmative sur le premier point; pour ce qui est du second, il indiqua les premiers jours de novembre.

La durée d'incubation de la syphilis étant d'environ un mois, et les accidents secondaires se montrant en général six semaines ou deux mois après l'apparition de la lésion initiale ou chancre, il nous fallait, pour pouvoir affirmer la contamination par la sonde d'Itard, une correspondance de dates. Or, le malade s'étant aperçu de son éruption le 16 décembre, cette correspondance n'avait pas lieu. Mais, en nous rapportant aux ordonnances qui lui avaient été délivrées, nous pûmes constater que la première consultation donnée à notre malade était du 5 septembre. Ses souvenirs se précisèrent alors, et il nous affirma que ce fut huit jours plus tard, c'est-à-dire le 15 du même mois, qu'on le sonda pour la première fois. Un second cathétérisme pratiqué dans les premiers jours de novembre donna lieu à un écoulement sanieux et sanguinolent, et il y a lieu de croire que te point de départ de cet écoulement n'était autre que l'accident primitif, lequel aurait été inoculé lors de l'opération du 15 septembre.

Supposons, en effet, que la contamination se soit effectuée ce jour-là; le chancre syphilitique, dont l'incubation est d'environ un mois, a dû apparaître vers le 15 octobre, et par conséquent il était encore, vers le 15 novembre, dans sa période d'état. Quant aux accidents secondaires, survenant, en général, six semaines ou deux mois après le début du chancre, ils devaient se montrer dans le courant de décembre. Or, le malade et sa femme, très affirmatifs sur ce point, disent les avoir aperçus le 16 décembre. La concordance des dates est donc parfaite. D'un autre côté, le malade déclare que te ganglion sous-maxillaire, ou ganglion chancreux, était antérieur à l'éruption. Tous tes renseignements que nous avons recueillis viennent donc plaider pour la transmission de la syphilis par le cathétérisme de la trompe, opéré te 13 septembre.

Les faits de ce genre ne sont pas extrêmement rares. Dans tes années 1864 et 1865, il y eut à Paris une petite épidémie de vérole due à la négligence d'un praticien qui entre autres spécialités avait celle de transmettre la syphilis par la voie nasale. MM. Lailler, Gubler, Vigla, Hillairet, Bucquoy, Laboulbène et quelques autres médecins virent des malades ainsi contaminés, et apportèrent un nombre respectable d'observations à la Société médicale des hôpitaux (1). Depuis lors, peu (j) Voy. Bull, et Mém. de la Soc. méd. des hôpitaux de Paris, année 1864, sér. -•

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de faits analogues ont été rapportés; mais il en est qui ont pu échapper à l'attention des médecins; aussi doit-on songer à ce mode de contagion dans tous les cas de syphilis récente, si l'accident initial vient à faire défaut.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache n'est pas la seule opération qui puisse transmettre la syphilis, celui de l'urèthre doit vraisemblablement produire le même résultat, seulement les auteurs sont muets sur le sujet, et il est vrai de dire que ce cathétérisme ne se pratique généralement pas comme le précédent, d'une façon successive, sur un grand nombre de personnes à l'aide du même instrument, et que le siège du mal éveille toute autre idée que celle d'une opération. C'est, en effet, ce qui est arrivé dans un cas de syphilis transmise à la gencive supérieure par des opérations de dentisterie, et que deux de mes collègues des hôpitaux avaient méconnu jusqu'au moment où je fus appelé en consultation. Ce fait est trop important pour être passé sous silence.

Une dame âgée de trente-six ans, bien constituée, est soignée du commencement de septembre au 15 novembre 1888, chez un des dentistes les plus renommés de la Capitale. A la suite d'extractions de dents, elle se fait poser un râtelier à la mâchoire supérieure, sur le conseil du spécialiste. Vers le milieu de novembre, elle éprouve de la douleur au niveau de la gencive supérieure, à gauche de la ligne médiane; puis, au même moment, apparaît sur ce point une tuméfaction indurée. Peu de temps après, survient, à gauche d'abord, un gonflement à peine douloureux avec induration des ganglions sous-maxillaires, et, un peu plus tard, une tuméfaction ganglionnaire du côté opposé.

Les médecins consultés, croyant à une sorte d'abcès de la mâchoire, pratiquèrent une incision sans résultat. Vers le 8 janvier, apparition sur toute la surface du tronc, sur les cuisses, sur les bras et même sur les avant-bras, d'une éruption papuleuse disséminée, couleur cuivrée, maigre de jambon, bientôt surmontée d'une petite vésiculo-pustule qui

i ne tarde pas à disparaître, laissant à sa place la papule qui s'affaisse peu à peu et présente, au moins sur quelques points, une légère des-

1 quamation.

Après cette première éruption, survient sur les jambes, au niveau des 1 tibias, une nouvelle poussée éruptive qui est considérée comme un

t. I, p. 200, 215, 251, et année 18G5, t. II, p. 154 et 150. — Comp. Ed. Fournie, Gaz. hebdom., 1803, p. 416. — E. Coutagnc, Ibid., 1800, p. 285, et Gaz. méd. de Lyon, 1" mars 1806.

m LEÇONS DE CLINIQUE MÉDICALE,

érythème noueux, d'autant mieux qu'elle se trouve accompagnée de douleurs articulaires avec léger gonflement des cous-de-pied et dêf genoux. Les diverses médications employées étaient restées sans résultat, quand le 7 février 1889, je fus mandé en consultation auprès de cette malade. Je constatais alors, sur la face, l'existence de quelques taches d'un rouge brunâtre, et une tuméfaction avec légère induration des ganglions sous-maxillaires à gauche, mais surtout à droite. La gorge, moins rouge qu'autrefois, l'était cependant encore. La membrane muqueuse de la bouche n'offrait rien d'anormal; mais il existait une contracture des mâchoires, qui rendait la mastication fort difficile. Cette contracture était l'effet d'une induration avec tuméfaction du muscle masséter du côté droit. En même temps, quelques branches du nerf sous-maxillaire comprimées donnaient lieu à des névralgies intenses que des piqûres de morphine parvenaient seules à calmer. Indépendamment de ces névralgies, la malade éprouvait dans la tête, vers huit heures du soir, des douleurs qui rendaient le sommeil impossible.

A la pression du crâne, il existait çà et là des points douloureux, dus à des périostites, et on constatait à la partie supérieure du radius, une tuméfaction peu douloureuse, manifestement produite par la même lésion. En outre, la région antérieure des bras, une partie du tronc et • surtout l'abdomen, laissaient voir de petites élevures papuleuses, cuivrées, confluentes et en voie de desquamation à leur sommet. Toutes ces papules isolées, disséminées et non prurigineuses, offraient les caractères manifestes des éruptions cutanées syphilitiques; et du reste, les ganglions lymphatiques des régions inguinale et cervicale postérieures, étaient le siège d'une induration véritablement spécifique. D'ailleurs, l'existence de douleurs articulaires aux jambes, aux doigts, venant s'ajouter à la céphalée, rendaient l'existence de la malade très pénible et lui faisaient désirer une prompte délivrance.

Ces douleurs, l'éruption cutanée, la fièvre, qui oscille entre 39 et 40 degrés, l'espace de temps compris entre le moment où la malade a commencé à se faire soigner la bouche et celui où elle s'est aperçue d'une lésion à la mâchoire supérieure, celui qui s'est écoulé depuis l'accident de la gencive jusqu'au moment où s'est montrée l'éruption cutanée, ce sont là autant de circonstances qui m'ont conduit à diagnostiquer une maladie syphilitique et à reconnaître que celte maladie avait sûrement son origine dans les opérations pratiquées par le dentiste. Qu'il me soit permis d'ajouter que l'heureux effet de l'emploi de l'iodure de potassium et des frictions mercurielles est venu confirmer cette

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manière de voir, et que la malade en question s'est toujours bien portée depuis lors.

Le type de ce mode de contagion, qu'on pourrait appeler contagion opératoire, se trouve encore dans la syphilis vaccinale. Ce danger de la vaccination a été dès longtemps entrevu; et si, à l'époque où Depaul fit son rapport à l'Académie de médecine, quelques médecins doutaient encore de la réalité de ce contage, aujourd'hui on possède plus de trois cents observations irrécusables. Ce n'est pas la lymphe vaccinale, recueillie sur un sujet syphilitique, qui est l'agent de la contagion, c'est le sang qui s'y trouve mêlé, quand la lancette a pénétré trop profondément. D'où ce précepte de ne jamais vacciner qu'avec de la lymphe parfaitement claire et limpide, surtout quand on connaît mal l'état de santé du vaccinifère (*), mais le mieux est d'employer du vaccin de génisse.

On a également cité, comme pouvant transmettre la maladie, un certain nombre d'autres petites opérations usuelles. Mentionnons l'application des ventouses scarifiées, la circoncision — surtout dangereuse à l'époque où l'on appliquait à la lettre le rit hébraïque, — la saignée, les greffes épidermiques, l'excision de végétations vulvaires, l'incision d'un petit abcès ou d'un furoncle. Une dernière opération cbirurgicale, qui, après être tombée en désuétude, tend à rentrer aujourd'hui dans la pratique usuelle, la transplantation des dents, paraît avoir servi quelquefois à la transmission de la syphilis, malgré l'avis contraire de Hunter.

Ainsi le médecin, appelé à se servir des mêmes instruments sur plusieurs personnes successivement, ne saurait prendre des soins de propreté trop minutieux. Après chaque opération, il doit plonger l'instrument dont il vient de faire usage dans un liquide désinfectant, acide phénique ou sublimé, le faire essuyer et nettoyer scrupuleusement et dans quelques cas même le flamber ou le plonger dans l'eau bouillante. Les spéculums, les laryngoscopes, les abaisse-langues, doivent être particulièrement surveillés à cause de l'extrême fréquence des plaques muqueuses de la vulve et de la gorge.

Ce qui est applicable à la profession médicale l'est également au métier de dentiste et même à celui de coiffeur. On peut ajuste titre, chaque fois qu'on sort de chez son dentiste ou de chez son coiffeur, être pris de l'inquiétude d'une inoculation syphilitique. La bouche est

(') Voy. Lancereaux, Traité historique et pratique de la syphilis, 2° édit. Paris, 1875, p. 499.

en effet le réceptacle habituel des plaques muqueuses, et le cuir clie-i velu présente assez ordinairement des éruptions secondaires suintantes] et partant inoculables. Supposez un coiffeur passant sur votre tête m peigne qui vient de servir à un syphilitique atteint d'une éruption du] cuir chevelu, et vous comprendrez avec quelle facilité les dents de cetj instrument, imprégnées de virus, pourront vous inoculer la maladie.! Dentistes et coiffeurs devraient donc être tenus de ne se servir qud d'instruments rigoureusement propres; et, puisqu'il est difficile qu'ils aient des instruments spéciaux pour chacun de leurs clients, onj pourrait veiller à ce qu'il existe chez chacun d'eux des solutions désinfectantes, et surtout à ce qu'ils s'en servent.