MANIFESTATIONS. - ÉVOLUTION ET THÉRAPEUTIQUE

Permettez-moi de vous présenter aujourd'hui trois malades entrés dans notre salle Saint-Denis pour diverses manifestations d'une infec- I tion paludéenne contractée dans des pays où elle règne endémiquement, et qui s'est révélée par son syndrome le plus fréquent, la fièvre intermittente. Rentrés en France, nos malades ont vu leur infection reparaître sous des modes symplomatiques divers. Deux sont affectés i de fièvres de récidive, à type intermittent; chez le dernier, le palui disme a laissé une impression plus forte, il vous offre le tableau de la • cachexie avec ses organopathies. Le retour des accès de fièvre palustre dans des pays où ces accidents sont méconnus, est un fait commun dont l'importance nosologique et thérapeutique est des plus grandes. Quant aux organopathies paludéennes, elles présentent d'autant plus d'intérêt qu'elles sont moins bien connues.

Mon intention, en vous exposant l'histoire de ces malades, n'est pas de vous décrire avec minutie l'accès fébrile, car vous trouverez dans les Traités de pathologie des exposés parfaits de ce syndrome, ni les reliquats viscéraux du paludisme dont je vous ai déjà montré des exemples, entre autres la cirrhose du foie, mais de vous indiquer l'évolution de cette maladie et les nombreux aspects symptomatiques qu'elle revêt.

Le paludisme est produit par l'introduction dans l'organisme de ce qu'on appelait autrefois un poison; un miasme, un hématozoaire aujourd'hui. L'agent infectieux, dont l'existence, je ne dis pas le déterminisme, me paraît indiscutable, agit sur l'économie, la modifie profondément et amène des désordres qui se manifestent immédiatement ou à longue échéance. Je vais, en interrogeant nos malades, vous mettre à même de suivre la marche habituelle de ces accidents.

Le premier, âgé de vingt-huit ans, a contracté les fièvres en 1885, à

Madagascar, où il campait sur le littoral, dans un endroit marécageux. Presque tous ses compagnons, nous dit-il, furent également frappés, et, comme il n'a jamais bu que de l'eau de mer distillée, il semblj s'être infecté par les voies respiratoires.

En décembre, la fièvre apparaît, revêt d'abord le type continu, puis au bout de huit jours se régie; les accès fébriles, quotidiens, vespéraux, surviennent vers six ou sept heures, et disparaissent au bout de vingt et un jours sous l'influence delà quinine.

Pendant les trois ans de son séjour à Madagascar, la fièvre reparaît à divers intervalles, et toujours cède à la quinine. Six jours après son arrivée à Paris, en 1888, des accès fébriles quotidiens se montrent à nouveau pendant onze jours. C'est là un fait commun dans l'intoxication palustre, il prouve, comme il vous sera facile de vous en rendre compte, que nous combattons seulement les manifestations sans supprimer la cause première; mais un fait, non moins intéressant, est la réapparition des accidents, au moment de la rentrée en France. Presque tous les paludiques vous présenteront ce même phénomène; ils quittent le milieu marécageux dans lequel ils ont contracté la maladie, et où ils n'ont parfois subi qu'une imprégnation latente, font une traversée en bonne santé, et aussitôt débarqués, sont pris d'accès fébriles. Le simple changement de milieu, de climat, a suffi pour revivifier les germes morbides qui sommeillaient et ramener les accidents.

La courbe thermique de notre malade offre des particularités intéressantes à relever; pendant dix jours, elle est à grandes oscillations quotidiennes, le thermomètre atteignant le soir 40 degrés, le matin 56°,5jju 57. L'administration de la quinine ramène la température vers 37 degrés pendant quinze jours. Mais l'emploi de ce médicament ayant été cessé trop tôt, le malade fut repris subitement d'une fièvre qui, comme vous pouvez le voir sur cette feuille de température, affecte le type continu, aux environs de 40 degrés le soir, de 58 à 59 degrés le malin. Un examen minutieux des différents organes, nous ayant prouvé leur intégrité parfaite, à l'exception d'un léger degré d'hypermégalie splénique et hépatique, il nous fallut arriver à considérer cette fièvre comme liée au paludisme et cela par exclusion, ses caractères n'étant pas suffisamment précis pour dévoiler la cause qui l'avait provoquée. Le bibromhydrate de quinine, à la dose de lsr,50, a suffi pour la faire cesser entièrement.

Notre second malade, âgé de trente-sept ans, a contracté les fièvres en Afrique, dans la province d'Oran, en 1887. Il a d'abord eu des accès

fébriles quotidiens nettement caractérisés par leurs stades de frisson, de chaleur et de sueurs, durant en tout de deux à trois heures. Au bout de dix-huit jours, les accès cèdent et ne reparaissent plus pendant les i cinq mois qu'il reste en Algérie. En 1888, il est envoyé en Tunisie; là, i il est repris d'accès paludéens qui durent peu de temps. Rentré en Prance en 1890, il a, à plusieurs reprises, présenté les mêmes accidents et c'est pour une crise nouvelle qu'il est venu dans nos salles. 'Nous avons combattu ces accès fébriles par la quinine et ensuite par un traitement hydrothérapique. Très faible, très pâle à son entrée, il est aujourd'hui fort coloré et capable de reprendre son travail. Le i foie déborde de trois travers de doigt, la rate est volumineuse et î mesure 18 sur 55 centimètres, mais ces organopathies sont récentes et «surtout liées à un état congestif, aussi pensons-nous les voir disparaître 1 bientôt, grâce à l'hydrothérapie, moyen thérapeutique qui m'a toujours «semblé puissant contre l'anémie et les lésions organiques du palurdisme.

Le troisième malade, âgé de quarante et un ans, a, comme le précédent, (.contracté les fièvres intermittentes en Afrique, au cours de l'année 1876, ddans la province de Constantine. Il nous est arrivé en mars 1891, pro- ! fondement affaibli, anémié, avec les désordres matériels du paludisme. ILe foie et la rate étaient augmentés de volume, durs, sclérosés. Le foie descendait à quatre travers de doigt au-dessous des fausses côtes; la rate f formait un gâteau qui atteignait l'ombilic, et dont le bord antérieur tétait épais et induré. Sous l'influence de l'hydrothérapie, nous avons vu ces lésions tendre à l'amélioration, et le malade n'a plus ni l'ané- :mie, ni l'aspect cachectique qu'il offrait il y a trois mois, bien que sa pplénomégalie soit encore très accentuée et que le foie dépasse toujours «le rebord costal.

L'histoire de ces malades qui vous ont présenté les manifestations les plus habituelles du paludisme va nous permettre de vous tracer à .grands traits le tableau de cette maladie.

Presque toujours l'infection paludéenne, la malaria se manifeste par des accès de fièvre intermittente; ces accès ne sont qu'un mode symptomatique, et non toute la maladie, voilà ce qu'il est nécessaire que vous compreniez bien, si vous voulez vous rendre un compte exact de l'action de la quinine dans l'espèce. D'ailleurs, il m'est déjà arrivé plusieurs fois de vous montrer combien était mauvaise cette scission et celte description à part, des différents modes d'expression d'un même

type morbide. Le délire alcoolique, la colique de plomb ne doivent-ils pas être décrits avec les intoxications alcoolique et saturnine?

Le paludisme, état pathologique nettement défini, se manifeste, comme la plupart des maladies, par deux ordres d'accidents : les uns, aigus et passagers, se lient à des troubles vaso-moteurs, les autres, chroniques et persistants, sont produits par des lésions scléreuses. Les premiers de ces accidents consistent, dans l'immense majorité des cas, en accès de fièvre régulièrement périodiques. Très rarement le premier accès éclate subitement au milieu d'une santé parfaite, par le frisson caractéristique ; le plus souvent, l'imprégnation paludique demande quelque temps pour se révéler, il y a des prodromes tels que : malaise, apathie physique et intellectuelle, ou encore catarrhe gastrique avec ictère. Ces accidents légers sont au bout de quelques jours remplacés par l'accès typique. Cet accès ne débute en réalité ni par le frisson, ni par l'élévation thermique, mais par des phénomènes de dénutrition, et surtout par la diminution de l'urine qui devient plus dense avec augmentation de l'urée. Recueillez les urines avant l'accès et celles émises pendant la phase apyrétique intercalaire, et vous pourrez vous rendre compte de ce fait. Alors, la température monte et le frisson éclate lorsque la colonne thermométrique atteint et dépasse 59 degrés. Il peut se montrer à toutes les heures de la journée, mais il apparaît le plus souvent dans la première moitié du jour, de minuit à midi; il est violent, prolongé, et déjà reconnaissable par son intensité. La peau est sèche, pâle, contractée, ridée; les ongles sont livides. La respiration est courte; le pouls petit et fréquent. La température atteint 40 degrés, même .plus, et tandis que la température centrale est ainsi élevée, la température périphérique se trouve abaissée. Le frisson dure en moyenne de une à deux heures, il est bientôt suivi du stade de chaleur. La sensation de froid se trouve alors remplacée par une sensation de chaleur brûlante et sèche avec afflux sanguin à la peau. Cette turgescence cutanée diminue au bout de quatre à six heures, la peau devient moite, se recouvre d'une sueur générale et abondante, et l'agitation se calme. Le malade est entré dans le stade terminal, le stade de sueur. La température décline graduellement et, à la fin de la crise, elle est normale et même souvent abaissée.

Pendant l'accès on observe d'autres phénomènes non moins importants, à savoir : l'augmentation du volume de la rate et du foie, une anorexie absolue, de la céphalalgie et de l'insomnie. Les urines qui, pendant le frisson, sont claires, abondantes et pâles, deviennent raies et rouges durant la phase de chaleur. Elles sont abondantes et chargées

le sédiments au moment des sueurs. L'urée et l'acide urique restent en dus forte proportion, les chlorures sont diminués. On a parfois trouvé, 'ans ces urines, de l'albumine, du sucre môme, indices d'un désordre trculatoire et nutritif considérable.

La durée de l'intervalle qui sépare les accès détermine le rythme ou ype de la fièvre intermittente. Les types fondamentaux sont les types uotidiens, tierce et quarte auxquels on ajoute les double quotidien, ouble tierce et double quarte. Dans nos climats, le type tierce est le lus commun, le quotidien vient ensuite. L'analyse de l'accès paludique îontre nettement que les phénomènes qui le composent sont tous sous il dépendance du système nerveux lequel commande la vaso-dilatation t la vaso-constriction des vaisseaux périphériques et cutanés, ainsi que îs désordres nutritifs que traduisent les modifications de l'urine, du ing et de la sécrétion sudorsale. On peut même ajouter que les érupons cutanées, herpès labial, urticaire, zona, purpura et rougeurs soudo-érysipélateuses qui apparaissent au début ou à la fin de l'accès mt également l'effet d'un désordre du système nerveux. L'accès, tel lie nous venons de le décrire, est l'accès type, classique, mais soumit la régularité des symptômes est rompue par la prédominance de Sun des éléments constituants de la crise. Cette prédominance se produit-elle du côté du système nerveux, s malades tombent dans le coma absolu, ou bien sont pris d'un Mire intense, ou bien encore sont frappés soudainement, comme une attaque d'apoplexie. Chacun de ces accidents a permis de constiler ces formes appelées : comateuse, délirante et apoplectique. Ces ;cidents, d'une rareté extrême chez nous, doivent être connus des raticiens des pays marécageux, où le paludisme est endémique. La prédominance symptomatique vient-elle à s'établir sur le tube igestif, les malades présentent au complet le tableau du chora. En 1861, alors que j'étais interne à la Pitié, la religieuse du nice m'avertit à la visite du soir qu'un des malades de la salle avait é pris vers une heure d'une attaque de choléra, qu'il avait eu des •niissements et des selles abondantes en même temps qu'un rcfroidisiment considérable des extrémités. Ma surprise fut grande, quand, 'approchant de son lit, je le trouvai à peu près bien. Le lendemain, ne souffrait nullement, mais le surlendemain vers la même heure, il it de nouveau pris subitement de vomissements bilieux, d'une diarrhée rofuse, avec algidité et altération profonde des traits. Cette fois, en lison de l'intermittence symptomatique, des caractères des phénomènes observés, je reconnus qu'il s'agissait d'accidents développés

sous l'influence de la malaria. Notre malade était arrivé de la veille à Paris, venant de Bucarest, où il avait été atteint d'accès fébriles intermittents, qui avaient cessé pendant la traversée, et s'étaient manifestés, sous une autre forme, à son arrivée à Paris. La quinine eut raison de ces accidents propres à la forme dite cholérique de l'into.vication palustre.

Si la localisation paludéenne se fait sur les voies respiratoires, on observe les fièvres intermittentes pneumonique, pleurétique et dyspnéique.

Nous n'avons pas ici à nous préoccuper beaucoup de ces accidenta mais il n'en est pas de même dans les pays palustres, où ils viennent souvent compliquer les maladies aiguës, aussi vous ne pouvez les ignorer à cause des indications thérapeutiques qu'ils comportent. Vous devez savoir les reconnaître, aussi bien que le délire alcoolique, syndrome sur l'importance duquel vous m'avez vu insister dans une précédente leçon. Une analyse minutieuse de leurs caractères vous permettra toujours de remonter à la cause et vous conduira à une thérapeutique efficace.

Dernièrement, dans un lycée dont je suis le médecin, j'ai eu à soigner une épidémie d'oreillons. Un seul élève fut pris tout à coup au cours de cette maladie d'un accès de fièvre intense, précédé d'un frisson. Je me souvins que dix mois plus tôt il avait contracté aux environs de Damas des fièvres intermittentes. La maladie qu'il subissait avait réveillé la manifestation palustre demeurée à l'état latent, depuis plusieurs mois; la quinine ne tarda pas à triompher de cet accident.

La forme aiguë du paludisme ne se révèle pas seulement par des accès fébriles régulièrement périodiques, à côté du type intermittent il y a les fièvres continues et rémittentes qui constituent autant de manifestations de cette même maladie à l'état aigu. Il existe, par contre, des manifestations apyrétiques, ce sont des névralgies périodiques, intéressant surtout la cinquième paire, des hémorrhagies diverses, etc.

Il y a quelques années, j'étais appelé à donner des soins à une dame qui passait ses étés en Sologne et qui présentait en même temps que des accès de fièvre mal réglés, une anémie des plus profondes. Malgtf l'affirmation qu'elle me donnait de n'avoir jamais eu d'accidents paludéens, je ne lui prescrivis pas moins de la quinine et lui conseillai l'hydrothérapie. Sous l'influence de cette médication, la fièvre cessâj et aussi l'anémie. Une année plus tard, cette même personne me demandait de combattre une môtrorrhagie a peu près continue dont elli souffrait depuis deux mois. Tous les moyens mis en œuvre échouèrent»

mais, ayant remarqué que cette hémorrhagie offrait des paroxysmes, j'eus de nouveau recours à la quinine et la malade fut guérie en quelques jours. Le même accident ayant reparu un peu plus tard, la quinine, cette fois, le fit disparaître pour toujours.

Ces premières manifestations du paludisme s'accompagnent d'une façon à peu près constante de fluxions des principaux viscères, du ifoie et de la rate en particulier. Produites par la dilatation des | petits vaisseaux, ces congestions se révèlent par une augmentation de volume, parfois considérable, des organes, laquelle s'accentue surtout au moment des paroxysmes. Le retrait qui succède est généralement incomplet, souvent l'hypermégalie splénique et même hépatique persistent après la cessation de la fièvre. Aussi le médecin doit-il se rendre i compte de ces états, et les combattre, sans quoi, ils pourraient par leur i durée contribuer à modifier plus profondément les organes, en les irritant, et les amener peu à peu à la cirrhose. Il faut absolument poursuivre ces reliquats du paludisme aigu, et s'empresser de chercher à les faire disparaître par la quinine et par l'hydrothérapie, pour éviter dans l'avenir des lésions plus tenaces et plus sérieuses. Tous ces désordres constituent ce que j'appellerai volontiers la première phase du paludisme. Cette phase offre une durée très variable, de plusieurs années dans certains cas, mais, à sa suite, la maladie cesse parfois et la guérison peut être regardée comme définitive.

Dans d'autres circonstances, le paludisme continuant son évolution, modifie l'organisme de plus en plus profondément et engendre des organopathies diverses qui se présentent sous les formes isolées ou réunies d'infiltration pigmentaire, de sclérose et de dégénérescence albuminoïde ou leucomatose des viscères.

L'infiltration pigmentaire ou mélanémie consiste en une coloration spéciale, tantôt gris de fer, tantôt noire ou simplement ocreuse, de certains organes, et particulièrement de la rate, du -foie, des intestins et de l'encéphale. Ces colorations diverses tiennent à la présence de granulations provenant de la destruction des globules rouges du sang ou hématies. Aussi les granules arrondis ou anguleux, le plus souvent réunis en groupe, ont-ils pour siège spécial les gaines lymphatiques des parois artérielles ou les tissus de leur voisinage. Cette circonstance peu favorable à la circulation dans les petits vaisseaux, qui peuvent ainsi se trouver plus ou moins obstrués, est la cause de stases ou même de ruptures et de foyers d'apoplexie capillaire, qui viennent s'ajouter aux désordres déjà existants, et troubler le fonctionnement des organes affectés. Elle rend

LANCKRKAUX. — 2e édit. 21

compte en tout cas de l'anémie considérable qui succède à l'altération des globules sanguins (').

La sclérose frappe d'une façon spéciale les deux organes dont la modification semble constante dans l'accès fébrile, le foie et la rate. Notre troisième malade est un bel exemple de ces lésions, car, non seulement sa rate descend dans le ventre et gagne l'ombilic, mais son foie déborde de plus de trois travers de doigt, et vient se mettre en contact avec la rate. Ces deux viscères sont lisses à leur surface, très fermes et manifestement indurés.

Inutile d'insister sur l'altération du foie désignée par nous sous le nom de cirrhose paludique, car je me suis déjà appliqué à la faire connaître dans diverses leçons (voy. t. II). Le rein, beaucoup plus rarement affecté, est quelquefois aussi sclérosé, après avoir été le siège d'hypérémies répétées. Ces lésions, la chose est importante à noter, ont une physionomie spéciale, ainsi que j'ai cherché à le démontrer pour le foie, qui tient à la nature même de leur cause; d'où la possibilité d'un déterminisme exact.

Le cerveau, mais surtout les poumons, n'échappent pas à cette influence pathologique, du moins si je m'en rapporte aux faits qui me sont personnels, car sur 6 cas de sclérose pulmonaire (pneumonie chronique), 4 fois cette affection s'est rencontrée chez des hommes qui avaient contracté des fièvres paludéennes aux colonies, particulièrement en Afrique, et 2 fois il s'agissait d'individus qui avaient habité cette dernière contrée et qui présentaient une augmentation de volume avec pigmentation du foie et de la rate. Dans ces différents cas, le lobe supérieur était 5 fois le siège de la localisation, le lobe moyen 1 fois. La plèvre viscérale se trouvait épaissie et fixée au feuillet pariétal ; le parenchyme du poumon fortement induré, absolument solidifié, criait sous le scalpel, résistait à la pression de l'ongle et à la dilacération (voy. mon Allas d'anatomie pathologique, p. 294, pl. XXIX, fig. 2, 5 et 4). Deux fois la mortification du tissu sclérosé fut suivie d'excavations dont le contenu résorbé à la suite d'hémoptysies, produisit l'infection générale de l'organisme et une mort rapide (*). La surface de section du poumon était lisse, de couleur ardoisée ou marbrée de diverses nuances, sur lesquelles tranchaient, par leur teinte blanchâtre, les cloisons interlobulaires. Hislologiquement, l'épaississement de la

(') Voy. mon Atlas d'anat. pathol., et la thèse d'un de mes élèves : Iconomon. Des altérations des viscères dans l'intoxication palustre chronique. Paris, 1865.

(2) E. Lancereaux, De l'infection par produits septiques internes {Gazette méd. de Paris, 1863, et Mém. d'anat. path. Paris, 1863, p. 38).

plèvre, comme celui des cloisons interalvéolaires, se trouvait constitué par un tissu fibreux, infiltré de noyaux et de jeunes cellules lym- | phoïdes. La coloration particulière de la sclérose du poumon dans i ces faits, l'altération concomitante du foie et de la rate sont des caractères qui ne laissent pas de doute sur la relation de cette lésion avec le paludisme. Mais, du reste, avant mes observations, Heschl (') avait déjà fait remarquer que Yinduralion pulmonaire, rare à Vienne, est au i contraire assez fréquente à i Gracovie, où elle atteint prestque exclusivement des individus dominés par l'influence I palustre, et qui, à la suite de I fièvres intermittentes de longue durée, ont contracté des (engorgements spléniques ou (hépatiques, avec ou sans hy- (dropisie et dégénération réînale.

De cette sclérose si parti- • culière du poumon, il m'est i impossible de ne pas rapproi cher une lésion artérielle c décrite, par moi, sous le nom i d'artérite en plaques (2) . Cette 1 lésion, qui a pour siège oridinaire les grosses artères, I l'aorte de préférence, est ca-

... , , , Fig. 52. — Aortite en plaques. La portion ascendante

i ratensee par la présence de ue ra0rte altérée par places est ulcérée sur pluplaques saillantes, circulaires S1CU1S P°intsou elliptiques, semi-transparentes ou opalescentes, à contours sinueux, festonnés, de couleur gris jaunâtre, de consistance ferme et élastique (fig. 32). Constituées par l'épaississement des trois tuniques, ou tout au moins des tuniques externe et interne, ces plaques se ramollissent dans quelques circonstances et donnent naissance à des foyers athéromateux qui peuvent se vider dans le sang et produire une ulcération de la surface interne du vaisseau. .La composition histologique de cette lésion consiste en de petits amas

1 lleschl, Ueber Luntfeii-lnduraiion. [Pvcuj. Vierteljahrschr., 1850, t. 1, p. 2.) Voy. Traité d'anatomic pathologique. Paris, 1879-1881, t. II, p. 870.

ou foyers de cellules embryonnaires plongés au sein d'une substance intermédiaire amorphe. Des vaisseaux ne lardent pas à se développer au milieu de ces éléments, et, comme leurs parois sont très minces, il en résulte qu'ils se rompent parfois et donnent lieu à des hémorrhagies dos tuniques de l'aorte (4). Mais le point le plus intéressant de ces lésions est surtout dans la disposition des éléments cellulaires sous forme de puits qui, parlant de la tunique externe, parviennent à gagner la tunique interne, après avoir traversé la tunique moyenne (fig. 53 et 34). La destruction de la tunique moyenne ne permettant plus de faire équilibre

Fig. 55. — Coupe microscopique de l'aorte représentée ci-dessus. n. tunique interne. — b, tunique moyenne. — f} g, h, d, foyers de cellules jeunes de tissu conjonctif dans l'épaisseur des membranes interne et moyenne. Plusieurs de ces foyers renferment des vaisseaux.

à la pression sanguine, la paroi artérielle cède, le sang s'infiltre à travers les tuniques et un anévrysme est constitué. Les anévrysmes sont en effet des lésions communes dans ces conditions, et le fait a été reconnu par les médecins militaires anglais qui ont signalé leur fréquence relative chez les marins et les militaires, ce qui les a conduits à les l'attacher à la syphilis. Ils ont oublié qu'il est une maladie plus fréquente encore que la syphilis dans la marine anglaise, celte maladie es! le paludisme, et je ne doule pas que s'ils avaient pensé à cette maladie, ils n'eussent reconnu, comme moi, qu'elle est la cause la plus habil

(') E. Lancer-eaux, Compl. rend, de la Soc. de BioL, 1863, et Gazelle méd. tic Paris, 1804, p. 194.

tuelle des anévrysmes des gros vaisseaux. Ce qui me porte à croire qu'il en est ainsi, c'est que, sur 10 faits résumés en un tableau dans mon Traité d'analomie pathologique (t. II, p. 876), 10 fois il s'agissait d'individus touchés par le miasme paludéen, dont huit militaires, et que, de plus, les lésions rencontrées dans les vaisseaux offraient des caractères tout particuliers, absolument distincts de ceux de lartérite syphilitique et de l'artério-sclérose.

La leucomatose ou dégénérescence amyloïde se montre quelquefois dans le paludisme, comme dans la syphilis, à la période la plus avancée de cette maladie.

Localisée de préférence à la rate,

au foie, aux reins et ail tube Fig. 54. — Coupe de la tunique externe et de

digestif, elle est bien plutôt l'ex- la tuniiue ra°ïenne c,e l'aorte-

j T-j t j î- ' • c, tunique externe, — m, tunique moyenne.

pression de 1 état de dépérisse- ^ h> £yer de jeunes cel'lules de Ussu con. ment de l'organisme que d'une jonctif. — v, v, vaisseaux, action directe de l'agent palu-

dique sur les éléments des vaisseaux qui en sont le siège de prédilection.

Ainsi, Messieurs, l'infection paludéenne ne consiste pas uniquement en quelques accès fébriles; l'agent paludéen, comme le virus syphilitique, imprègne l'économie tout entière, la modifie et ne l'abandonne parfois jamais. J'ai dit « parfois », car il est hors de doute qu'un certain nombre d'individus peuvent se débarrasser entièrement de cette imprégnation, comme d'autres de l'infection syphilitique. Les faits de réinfection syphilitique, quoique extrêmement rares, sont pourtant hors de contestation. Le paludisme n'est pas moins une maladie qui s'empare de l'individu pour toute son existence et il nous offre un bel exemple de maladie générale, dans laquelle la fièvre, les névralgies, les poussées congestives, la mélanémie,la sclérose, ne sont que des expressions symptomatiques survenant à des époques différentes de l'évolution morbide.

Comme toute maladie générale, celle-ci se manifeste d'abord par des accidents aigus et passagers, par des poussées fluxionnaires et des troubles dynamiques. Plus tard, apparaissent les désordres matériels, les scléroses qui donnent naissance à des affections nettement déterminées et tenaces. Ainsi le paludisme ressemble au saturnisme, qui se

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révèle tout d'abord par des accidents peu durables, des fluxions du côté du tube digestif, des névralgies sympathiques; plus tard, par des désordres matériels: névrite, néphrite, etc. Dans l'alcoolisme, il en est de même: aux désordres dynamiques, délire, tremblement, succèdent les scléroses et les dégénérescences graisseuses des organes. Je pourrais en dire autant de l'herpétisme et vous prouver que c'est là un type nosologique nettement défini, car il présente également ces deux phases d'évolution ; mais je préfère renvoyer cet intéressant sujet à une autre leçon. En somme, toutes les maladies chroniques sont pour ainsi dire calquées sur un même modèle, elles ont les plus grandes analogies symptomatiques, et une même façon d'évoluer sur le terrain commun de l'organisme humain. Il en est de même des maladies aiguës, à part leur marche qui est plus rapide. A une première phase fluxionnaire succèdent, en effet, des lésions matérielles profondes et durables, comme on peut le voir, d'ailleurs, pour la fièvre typhoïde, la variole et beaucoup d'autres maladies.

Cette comparaison du paludisme aux diverses autres infections et intoxications m'a paru utile pour bien graver dans vos esprits, son caractère principal de généralisation.

Le paludisme a une durée indéterminée : tel individu sera délivré de ce mal après le premier accès fébrile, tel autre sera soumis pendant de longues années, sa vie entière, aux atteintes réitérées de cette maladie. La guérison peut se produire à la fin de la phase aiguë, plus difficilement dans le cours des accidents chroniques. La terminaison par la mort survient quelquefois à la suite d'un accès intense, accès dit pernicieux, dans lequel il existe toujours un désordre organique prédominant, encéphalique, pulmonaire ou intestinal ; dans ces cas, la mort peut être foudroyante. Dans sa phase chronique, le paludisme tue par l'altération du sang, ou par la sclérose d'un ou de plusieurs organes; foie, rate, poumons, rein, pancréas. La mélanémie cérébrale peut contribuer à cette terminaison, et enfin l'aortite en plaques, soit en produisant un anévrysme dont la rupture est fatale, soit en donnant naissance à de l'angine de poitrine, affection souvent mortelle.

Le diagnostic des manifestations aiguës et chroniques du paludisme est parfois très épineux; celui de l'accès fébrile se base sur les antécédents, toujours utiles à connaître, sur l'heure de son apparition, sa périodicité, le rythme des paroxysmes, l'augmentation de l'urée dès le débul. l'efficacité presque constante des sels de quinine; enfin, un élément de diagnostic se tirerait pour quelques auteurs de la présence des hématozoaires dans le sang recueilli pendant l'accès de fièvre, avant l'em-

ploi de la quinine. Cet accident n'a du reste qu'une vague ressemblance avec les manifestations pyrétiques de l'endocardite infectieuse, de la pyohémie et de la fièvre urineuse, qui ne sont ni suivies de sueurs, ni périodiques. La suppuration des voies biliaires donne lieu à des accès fébriles également irréguliers et, fait important, Charcot a montré que l'urée, augmentée dans la fièvre palustre, est ici diminuée. Le diagnostic, plus difficile selon nous, lorsque l'accès intermittent survient au cours d'une maladie aiguë, est possible cependant, grâce à la connaissance des antécédents pathologiques et de la marche de la lièvre. Les manifestations chroniques ont des caractères suffisants pour permettre de les distinguer. La cirrhose paludique, entre autres, est facile à différencier des cirrhoses syphilitique et alcoolique, par l'ictère chronique, l'augmentation considérable du volume du foie, et une évolution particulièrement lente. La sclérose pulmonaire, l'aortite ont également des caractères très nets d'apyrexie, de circonscription et d'évolution lente et chronique.

Le pronostic est en général fâcheux, car dès que l'imprégnation existe, on ne peut assigner aucun terme à la guérison de la maladie. Après les accès de fièvre pernicieuse, l'anémie prononcée et les scléroses viscérales sont les accidents les plus redoutables. A part ces accidents, les manifestations paludéennes, grâce à la quinine, offrent moins de dangers que les accidents de même ordre, mais d'une origine différente.

La thérapeutique devant reposer sur la connaissance de la cause et des conditions pathogéniques, il importe d'être renseigné sur la nature de l'agent étiologique du paludisme et sur son mode d'action. On savait depuis longtemps que cette maladie avait une origine miasmatique, mais, de nos jours, les observateurs ont cherché à déterminer l'agent générateur de l'infection palustre. Klebs, Tommasi, Crudeli, Cecci et Marchiafava avaient cru tout d'abord pouvoir rattacher cette infection à des bacilles, quand, en 1880, Laveran l'attribua à un hématozoaire. Cette découverte a depuis été confirmée par plusieurs auteurs, Golgi, Counchilman, Osier, etc. Je vous ai fait dessiner sur un tableau la forme des quatre types sous lesquels se présentent ces hématozoaires; ce sont des corps sphériques, des flagella, des corps en croissant et des corps segmentés en rosace qui, dans le cycle évolutif des hématozoaires, seraient l'élément générateur. Je vous expose simplement ces recherches, sans avoir la prétention de les juger.

En tout cas, quel qu'il soit, l'agent du paludisme exerce son action sur le système nerveux, et par là même, modifiant la circulation des petits vaisseaux et la nutrition des organes, il nous conduit, si nous ne

pouvons l'atteindre, à nous adresser à ce système pour combattre avec efficacité les désordres qu'il détermine. La quinine est, sous ce rapport, un merveilleux médicament, à la condition de l'employer à doses massives. Quelques auteurs ont pensé que pour avoir le maximum d'effet, il fallait la prescrire d'emblée, un certain temps avant l'apparition du frisson, au moment du début réel, c'est-à-dire huit heures avant ce phénomène dans les fièvres quotidiennes, dix heures dans les fièvres tierces, quatorze à vingt heures dans les fièvres quartes. Certes, il vaut mieux l'employer avant l'accès, quand on le peut, mais ce qui importe surtout, selon nous, c'est de ne pas fractionner les doses. Donnez 1 gramme, 2 grammes et plus si l'accès est pernicieux, et, quelle que soit la dose, faites la prendre en une seule fois, ou en deux fois, après une intervalle de temps très court, le matin ou le soir. L'intensité de l'accès, l'hygiène du malade, son état de santé antérieure, son âge, sont autant de circonstances qui peuvent faire varier la dose du médicament; il en est encore beaucoup d'autres qu'il n'est pas possible de vous indiquer en quelques phrases et que la pratique vous apprendra.

Lorsque les accès fébriles ont disparu, il ne faut pas pour cela cesser l'emploi de la quinine. Ce médicament sera continué pour le moins autant de temps que la manifestation aura duré, en tout cas, dix à quinze jours. Doit-on recourir de nouveau à ce moyen au bout d'un certain temps, dans le but d'éviter le retour des accès ? En aucuue façon. La quinine ne s'adresse pas, comme le pensent certains médecins, à l'agent pathogène, elle combat simplement la modification que celui-ci imprime à l'organisme, et cet effet même, elle ne peut le prévenir; de telle sorte que l'indication de ce médicament n'existe pas en dehors de la manifestation morbide. — Il en est de même du mercure et de l'iodure de potassium vis-à-vis de la syphilis. — L'arsenic a été utile dans plusieurs circonstances où la quinine, sans doute mal employée et parfois avec excès, c'est-à-dire trop longtemps, était restée inefficace.

Les sels quiniques ont donc leur indication, toutes les fois qu'il s'agit de combattre les accidents fluxionnaires de la première phase du paludisme; par contre, leur efficacité est nulle contre les désordres matériels de la seconde période de cette maladie, puisqu'ils n'influencent nullement les lésions scléreuses du foie, de la rate ou des poumons. A ces dernières s'adressent plus spécialement l'iodure de potassium, agent puissant lorsqu'il s'agit d'arrêter, à son début, le développement des éléments conjonctifs jeunes. L'hydrothérapie et le régimè seront utiles dans tous les cas.

L'hydrothérapie n'est pas seulement un excellent moyen pour combattre l'anémie et les congestions organiques qui persistent à la suite des accès fébriles, elle est encore efficace par ses effets sur la nutrition générale, et, par cela même, propre à débarrasser l'organisme de l'imprégnation qu'il a subie, à la condition qu'elle soit bien faite et continuée pendant plusieurs mois. Le régime varie nécessairement avec les caractères des accidents, mais il importe de savoir qu'en présence des scléroses, toujours si difficiles à combattre, le lait, est un aliment de grande valeur, que mon expérience m'autorise à vous recommander fermement, car dans les cirrhoses paludiques du foie, comme dans les cirrhoses alcooliques, j'en ai obtenu des avantages réels. Le paludisme, comme tous les grands processus morbides, présente, en somme, deux ordres d'indications, qui s'adressent les unes aux désordres fonctionnels ou matériels, les autres à la maladie elle-même. Les agents médicamenteux sont destinés à remplir les premières; le régime, l'hygiène et l'hydrothérapie sont les moyens qui conviennent aux dernières, car seuls, ils ont assez de puissance pour modifier l'organisme malade et le ramener à l'état normal.

HERPÉTISME