CAUSES. — SYMPTOMES ET LOCALISATIONS

La présence dans nos salles d'un certain nombre de malades atteints de rhumatisme articulaire me conduit à vous parler de cette maladie, ou mieux des affections diverses décrites sous ce terme devenu tellement vague qu'il y aurait avantage à le retrancher du langage médical, car sous les noms de rhumatisme aigu et de rhumatisme chronique, on décrit des maladies entièrement distinctes qu'il importe de séparer et, par conséquent, de désigner sous d'autres noms.

Le rhumatisme articulaire aigu ou fièvre rhumatismale est une maladie générale, acquise, d'une durée déterminée, survenant au cours de la période d'accroissement, et caractérisée par un état fébrile avec inflammations exsudatives ou prolifératives des membranes séreuses et fibro-séreuses.

Cette maladie se voit quelquefois chez déjeunes enfants; mais elle se montre d'ordinaire à partir de la puberté jusqu'à la fin de l'accroissement, c'est-à-dire de douze à vingt-cinq ans, atteint de préférence les sujets à peau fine, à cheveux blonds et à faciès pâle, soumis à des conditions particulières d'hygiène. Ces conditions sont le séjour dans des lieux humides, privés de lumière, comme les échoppes des marchands de vins ou les boutiques d'épicerie, dans des rez-de-chaussée donnant sur des cours froides et sombres, dans des habitations récemment construites, etc.

Le rhumatisme articulaire aigu ne se voit plus après l'âge de vingtcinq ans, du moins pour la première fois, et même, on a rarement l'occasion d'en constater de nouvelles poussées à partir de cette époque, mais trop souvent il laisse à sa suite des désordres sérieux des organes affectés. Il appartient plus spécialement aux climats tempérés, est inconnu dans le voisinage immédiat des pôles et de l'Equateur, et se voit quelquefois dans les climats chauds, puisqu'il est fréquent en Egypte (Pruner-Bey) et aussi aux Indes Orientales.

Le rôle important que joue le froid humide dans l'étiologie du rhumatisme aigu ne nous est pas très bien connu, ce qui arrive souvenJ d'ailleurs pour cet agent; cependant, contrairement à ce qui existe

pour un certain nombre de maladies, la pneumonie par exemple, l'action du froid doit être ici prolongée, de telle sorte qu'on est tenté de lui attribuer plutôt le rôle d'une cause prédisposante que celui d'une cause déterminante. Cette circonstance, qui semble indiquer qu'une certaine modification de l'organisme est nécessaire à l'apparition du rhumatisme, n'est pas entièrement contraire à l'hypothèse d'un agent microbien, émise dans ces derniers temps, pour expliquer la genèse de cette maladie articulaire aiguë.

Ce rhumatisme débute insidieusement par du malaise, de la fatigue, quelques frissonnements, bientôt suivis d'une fièvre intense, puis apparaissent presque aussitôt les fluxions articulaires. Ces localisations des plus importantes commencent assez fréquemment par le cou-de-pied, gagnent les genoux, puis les membres supérieurs et s'étendent enfin à la plupart des jointures; elles se distinguent non seulement par cette généralisation, mais encore par une grande mobilité, car elles sautent pour ainsi dire d'une articulation à une autre, revenant parfois à celle abandonnée naguère. Les articulations soumises à une fluxion qu'accompagne un épanchement synovial séro-albumineux transparent et d'ordinaire peu abondant, se tuméfient d'une façon assez uniforme comme aussi les tissus qui recouvrent l'articulation. Le tissu cellulaire sous-cutané est boursouflé par la dilatation des vaso-moteurs, la peau qui le recouvre est rosée plutôt que pâle et ne se laisse pas déprimer sous le doigt; il existe une élévation considérable de la température locale, puisque, en général, le thermomètre accuse, au niveau de l'articulation lésée, un degré de plus que sur les parties voisines. Les malades éprouvent des douleurs vives, qui leur arrachent des cris si l'on vient à mouvoir les articles intéressés. Ces douleurs, plus intenses la nuit que le jour, et aussi mobiles que les fluxions arliculaires, sont fréquemment accompagnées de crampes musculaires.

Les articulations des membres et même celles du sternum, du bassin et de la colonne vertébrale ne sont pas les seules parties où se localise le rhumatisme articulaire aigu; cette maladie affecte parfois les coulisses tendineuses, qui sont tuméfiées, rouges et douloureuses comme les synoviales articulaires. La plupart du temps enfin, il se produit des localisations viscérales résultant de l'envahissement des membranes séreuses profondes : l'endocarde, le péricarde, les plèvres, etc.

Quelques jours, en effet, après le début de la poussée articulaire, il survient une oppression plus ou moins intense; les battements du cœur deviennent plus énergiques et plus sourds, et l'on ne tarde pas à constater, à l'auscultation, un souffle mitral doux, présystolique qui se

prolonge bientôt et empiète sur Le premier temps. Assez souvent, il existe aussi au niveau de l'orifice aortique un souffle systolique se prolongeant dans l'aorte; le pouls est fréquent, inégal ou encore irrégulier : tous ces signes indiquent que l'endocarde esl touché.

La localisation au péricarde, moins fréquente, se traduit par l'extension de la matité cardiaque, des bruits sourds, lointains, et enfin par un frottement (bruit de frou-frou) superficiel, couvrant les doux temps du cœur. Toutefois, si l'exsudation album i no-fibreuse est abondante, la matité est étendue, les bruits du cœur diminuent d'intensité et deviennent de plus en plus sourds; ajoutons que, dans ces conditions, le malade présente une pâleur considérable du visage, et moine une décoloration générale des téguments.

Les plèvres, plus rarement affectées, ne méritent pas moins d'être surveillées attentivement. Leur altération dans le rhumatisme articulaire aigu se manifeste par un épanchement brusque séro-fibrinoux qui a pour caractère, avec une matité absolue, l'existence d'un bruit de souffle doux, expiratoire. Tout d'abord, un seul côté est atteint, mais, en général, presque aussitôt, l'autre se prend, et quelquefois en même temps, le liquide épanché du côté opposé disparaît. Cette pleurésie se distingue donc par la présence d'un épanchement subit, abondant et d'une extrême mobilité. Il me souvient, qu'étant interne à la Charité, je fus appelé le soir auprès d'un garçon de vingt ans qui était en pleine attaque de rhumatisme articulaire aigu; ce garçon se plaignait d'une oppression extrême, et, l'ayant ausculté, je découvris à droite un épanchement pleural considérable. Le lendemain, ù la visite, j'annonçai l'existence de cet épanchement à mon chef, Rayer; mais grande fut ma surprise quand, auscultant à nouveau, je trouvai le côté droit dégagé, tandis que le côté gauche était rempli de liquide. Cette mobilité ne permettra pas de confondre la pleurésie rhumatismale avec la pleurésie a frigore, qui est unilatérale et demeure invariablement fixe. Ajoutons que, dans celle-ci, la marche est progressivement ascensionnelle, le liquide augmentant peu à peu, tandis que, dans celle-là, la marche est brusque; le liquide, en général moins abondant, atteint son maximum pour ainsi dire d'emblée; la première évolue d'ordinaire en quinze ou vingt jours et commence habituellement au moment où les douleurs articulaires s'atténuent; la dernière a une durée d'un mois à six semaines et n'est jamais accompagnée de douleurs dans les jointures.

Les autres membranes séreuses sont exceptionnellement affectées dans le cours de la lièvre rhumatismale. Sous le nom de méningite rhumatismale, on a certainemenl décrit dos affections diverses, telles

que délire alcoolique, accidents suraigus, liés à une élévation brusque de température et semblables à ceux qui se produisent quelquefois dans le cours d'autres maladies, la scarlatine et la fièvre typboïde par exemple. Sans vouloir nier absolument la localisation du rhumatisme aigu sur les méninges, je dois reconnaître que cette localisation est au moins rare, et que ses caractères ne sont pas nettement établis. 11 en est de même de la péritonite rhumatismale, bien qu'il me soit difficile de la mettre en doute, ayant plusieurs fois trouvé, à l'autopsie d'anciens rhumatisants, des adhérences du foie et de la rate, qu'il m'était impossible de rattacher à une autre maladie.

Les tissus fibro-muqueux sont enfin parfois atteints, et il n'est pas extraordinaire de voir un rhumatisme aigu débuter par une angine très douloureuse, caractérisée par une rougeur lisse du fond de la gorge et, .ce qui permet de croire à une liaison entre ces états, c'est la diminution d'intensité de l'angine au moment de la poussée articulaire. Pourtant il y aurait à déterminer si, dans les cas de ce genre, il s'agit d'un rhumatisme articulaire aigu ou d'une simple poussée de rhumatisme chronique.

L'état général n'a pas moins d'importance que l'état local dans le rhumatisme aigu. La fièvre est le phénomène fondamental, elle précède les localisations articulaires ou viscérales, aussi les auteurs anglais désignent-ils cette maladie sous le nom de fièvre rhumatismale. Elle est marquée tout à la fois par une élévation considérable de la température générale et par une accélération du pouls. La chaleur des parties centrales oscille entre 59 et 40 degrés; le pouls entre 90 et 110. Le mouvement fébrile, continu, est sujet à des exacerbations et à des rémissions. La courbe thermique, irrégulière, a son maximum pendant le jour, son minimum pendant la nuit. Le pouls offre des caractères assez spéciaux, il est large, très ample, parfois dicrote, au point de ressembler au pouls de l'insuffisance aortique. Le liquide sanguin retiré de la veine est modifié; la fibrine y est augmentée dans la proportion de 7 à 8 pour 1000 au lieu de 3; les globules rouges sont notablement diminués, d'où l'anémie et la pâleur parfois si considérable que présentent les malades. Les produits de sécrétion sont altérés; les sueurs abondantes offrent une acidité marquée qui a été attribuée sans preuves à la réaction de l'acide lactique. La salive serait également acide d'après Fuller, mais c'est à tort qu'on a attribué cette réaction à tous i les liquides de l'économie. Les urines sont rares, colorées, très acides, riches en urates; l'urée y est abondante, les chlorures sont diminués.

La fièvre rhumatismale, à la vérité, n'a pas la marche régulière d'une lièvre éruptive ou de la fièvre typhoïde; néanmoins, elle offre une évolution assez hien définie et accomplit son cycle dans l'espace de vingt à vingt-huit jours, ce qui porte à supposer qu'elle peut être due à l'action d'un microbe. Elle est sujette à des rechutes qui peuvent en prolonger la durée. La terminaison la plus habituelle de cette maladie est la guérison. Celle-ci peut être totale et définitive; mais, d'ordinaire, l'attaque de rhumatisme aigu laisse après elle des désordres viscéraux considérables, du côté du cœur notamment. La mort survient, tantôt par le fait d'une élévation brusque de température accompagnée d'une disparition plus ou moins complète des fluxions articulaires, de délire,

Fig. 53. — Valvule mitrale dans un cas de fièvre rhumatismale (état aigu).

de malaise général et d'oppression; tantôt, à la suite de désordres cardiaques ou thoraciques qui sont venus s'ajouter à la fluxion aiguë des articulations, tantôt enfin, mais plus rarement, elle est produite par des complications cérébrales.

Les lésions constatées après la mort varient suivant la période de la maladie. Les membranes synoviales et les franges articulaires sont injectées, légèrement épaissies; le contenu articulaire, peu abondant, est constitué par de la sérosité tenant en suspension des flocons fibrineux, des éléments endothéliaUx des cellules proliférées du cartilage diarthrodial. Malgré son état louche, ce contenu n'est jamais purulent, car les cas de suppuration articulaire, lorsqu'on se donne la peine de les examiner attentivement, se rencontrent uniquement chez des individus surmenés, débilités, ou encore chez des personnes atteintes de ï plaies ou de foyers purulents, et doivent être rattachés à toute autre maladie que le rhumatisme franc ou fièvre rhumatismale.

Les membranes séreuses, viscérales, sont le siège d'altérations assez

semblables à celles des articulations. La plèvre affectée renferme un liquide séreux dans lequel on retrouve en abondance de la fibrine et des leucocytes. Le poumon correspondant a ses vésicules affaissées et souvent il est par places, vers son bord postérieur surtout, d'un rouge brunâtre, congestionné et atélectasié. Le péricarde est tantôt sain, tantôt altéré par le fait d'un exsudât fibrino-membraneux qui le tapisse dans sa plus grande étendue, et auquel s'ajoute un épanchement sérofibrineux plus ou moins abondant. Dans quelques circonstances, enfin, lorsque la mort survient tardivement, des membranes organisées font

Fig. 36. — Valvules sigmoïdes de l'aorte dans le même cas de lièvre rhumatismale (état aigu).

adhérer entre eux les deux feuillets du péricarde (symphyse cardiaque).

L'endocarde est le siège de désordres peu différents et dont les effets sont très variables. Si, parfois, il n'existe sur la face auriculaire de la valvule mitrale qu'un léger dépôt fibrineux formant collerette, ou de faibles végétations qui finissent par se résoudre et disparaître ; d'autres fois, ces végétations formées de jeunes éléments conjonctifs assez semblables à ceux des bourgeons charnus, situées tout près du bord libre de la valvule à laquelle elles forment une sorte de couronne, se vascuïarisent et s'organisent (fig. 35). Il résulte de là un tissu nouveau, semblable à un tissu de cicatrice, et dont la propriété rétractile rétrécit l'orifice d'autant plus qu'il ne présente aucune résistance; souvent, les cordages tendineux, subissant le même processus, s'épaisissent et se resserrent, de telle façon que la valvule arrive à former une sorte d'infundibulum évasé du côté de l'oreillette, et dont l'ouverture inférieure peut à peine permettre l'introduction d'un manche de crayon (fig. 57).

Les valvules sigmoïdes de l'aorte, moins fréquemment altérées, sont le siège, sur leur face ventriculaire, de végétations ou saillies disposées sous forme de guirlandes, depuis le tubercule d'Aranzi jusqu'aux bords adhérents (fig. 56). La valvule tricuspide est quelquefois, mais rarement, intéressée; les valvules de l'artère pulmonaire ne le sont pour ainsi direjamais. Dans certains cas enfin, les amygdales se prennent au début du rhumatisme, mais la tuméfaction dont elles sont le siège dure au plus quelques jours, ce qui fait qu'on a rarement l'occasion de l'observer

AKARMAliSKi,

Fig. 57.— Valvule mitrale dans un cas de fièvre rhumatismale (état chronique). Les valves adhèrent entre elles en a et*. Les tendons des muscles papillaires sontépaissis et rétractés.

après la mort. Cette amygdalite, assez surprenante tout d'abord, est néanmoins facile à expliquer, quand on sait que les amygdales sont constituées par des éléments lymphoïdes, et que les membranes séreuses représentent des espaces lymphatiques.

Le diagnostic du rhumatisme articulaire aigu est généralement chose facile, car la fièvre, les douleurs articulaires et les localisations viscérales composent un ensemble symptomatique difficile à méconnaître. Cependant il peut présenter des difficultés lorsqu'il s'agit d'arthrites infectieuses et suppurées, mais comme, dans ces arthrites, il existe ordinairement de l'œdème au pourtour des articulations, et comme aussi la courbe de la température et l'évolution diffèrent de ce qui existe dans le rhumatisme aigu, l'hésitation ne pourra pas être de longue durée; dans les arthrites infectieuses d'ailleurs, la terminaison est près-

que toujours fatale, et la mort arrive rapidement. Plus souvent, le rhumatisme articulaire aigu ou fièvre rhumatismale est confondu avec les poussées articulaires du rhumatisme chronique, et cependant la différence entre ces maladies est manifeste, comme vous le verrez plus loin, lorsque nous parlerons de ce dernier rhumatisme.

Grave est le pronostic du rhumatisme articulaire aigu, car outre que par lui-même, il est quelquefois une cause de mort, il laisse à sa suite des lésions du côté du cœur, lesquelles, à un moment donné, peuvent compromettre l'existence. L'état de ces lésions se juge habituellement sur l'intensité des souffles observés à l'auscultation; c'est là une erreur que nous aimerions à voir disparaître et qu'il est facile de comprendre si l'on veut bien reconnaître que l'intensité d'un souffle ne dépend pas seulement de l'état de l'orifice cardiaque, mais encore de la force contractile du myocarde. Bien des fois, en effet, il nous est arrivé de voir, à la suite d'une attaque de rhumatisme, des jeunes gens condamnés par des confrères, sur l'existence d'un souffle cardiaque intense, jouir ensuite d'une excellente santé, et même se livrer à des travaux et à des exercices relativement rudes. Ce qui, à notre avis, permet beaucoup mieux de se rendre compte de l'état fonctionnel du cœur, c'est le foie. Tant que cet organe n'est pas hypérémié, le cœur suffît à sa tâche, mais sitôt qu'il se tuméfie et devient douloureux, le centre circulatoire est forcément insuffisant; ainsi le foie, dans l'espèce, est le meilleur critérium de l'insuffisance cardiaque.

Le rhumatisme articulaire aigu, dans l'état actuel de la science, pas plus que beaucoup d'autres maladies, ne comporte un traitement systématique. Le rôle du médecin est de savoir trouver l'indication et de la remplir. Deux éléments surtout sont à combattre : la douleur et la fièvre, puis ensuite les désordres viscéraux.

L'indication relative à la douleur est généralement remplie par l'emploi du salicylate de soude à la dose, chez l'enfant, de 2 à 4 grammes; chez l'adulte, de 5 à 6 grammes, et même plus. Sous l'influence de cet agent, les souffrances articulaires, déjà améliorées au bout de vingtquatre heures, cessent en général, du moins en partie, après deux ou trois jours, et la tuméfaction diminue. Le sommeil revient alors, mais, si le malade ne dormait pas, il y aurait lieu de lui administrer de l'opium. Pour être utile, le salicylate, comme tous les médicaments, doit être donné à une dose suffisante, ce qui se reconnaît aux effets physiologiques produits : bruissements, bourdonnements d'oreilles, etc. 11 ne faut pas oublier qu'il existe deux sortes de salicylate dans le commerce, l'un amorphe, l'autre granulé. Ce dernier seul doit être employé,

3r>0 LEÇONS DE CLINIQUE MÉDICALE.

le premier pouvant donner lieu à des accidents, comme j'ai pu le voir dans cet hôpital il y a environ trois ans. Un jour, à ma visite, six de mes malades auxquels je faisais prendre du salicylate à la dose de 5 à 6 grammes se plaignirent de n'avoir pu dormir à cause des sifflements, des bruits de chemin de fer qu'ils avaient entendus, des vertiges qu'ils avaient éprouvés, etc. Je demandai à mon pharmacien l'explication de ce fait; il me dit qu'il était certain d'avoir donné la même dose que les jours précédents. Là-dessus j'interrogeai le pharmacien en chef sur la qualité du médicament; il me répondit que le salicylate en question provenait d'une boîte récemment arrivée de la Pharmacie centrale; il s'agissait d'un salicylate de mauvaise qualité, car, en l'administrant même à la dose de 3 grammes, il était difficilement supporté.

Le sulfate de quinine à forte dose (1 gr. à 2 gr.) agit également sur l'élément douleur et aussi sur la fièvre. L'antipyrine, enfin, usitée dans ces derniers temps, peut rendre de réels services. Ce médicament devra être préféré dans les cas d'une élévation brusque de température, avec oppression et délire, symptômes qui commandent une intervention énergique et rapide. Son action sera aidée par des bains tièdes ou froids, des lotions froides alcoolisées et des injections hypodermiques d'élher.

Les localisations viscérales seront énergiquement combattues. La pleurésie rhumatismale n'exige pas, en général, une intervention active; cependant, si cette affection tendait à se localiser, on devrait appliquer un large vésicatoire sur le thorax; c'est à ce moyen qu'on aura recours pour combattre les manifestations cardiaques aiguës. Celles-ci ne doivent pas être négligées à leur début, car, plus tard, lorsqu'un tissu nouveau s'est organisé, tout traitement direct est devenu à peu près impuissant.

Je ne vous parle ni de la saignée, ni du tartre stibié, ni du nitrate de potasse, ni de beaucoup d'autres moyens depuis longtemps usités dans le traitement du rhumatisme aigu. Bouillaud pensait juguler cette maladie par des saignées faites coup sur coup, d'autres médecins avec le tartre stibié ou le nitrate de potasse, mais en somme, aucun d'eux n'est jamais parvenu à l'arrêter sûrement, car à l'instar des fièvres, le rhumatisme articulaire aigu continue, quand même, son évolution et ne se termine jamais qu'au bout d'un nombre de jours nettement limités. Aussi la plupart de ces traitements sont-ils aujourd'hui délaissés. La vératrine, employée par Trousseau, est un moyen qui n'est pas toujours sans danger et qui pour cela a été à peu près entièrement abondonné.

Les agents que je vous ai recommandés ont une efficacité réelle, mais il importe que vous vous appliquiez à les employer à propos et à des

doses suffisantes, car, s'ils ne vous permettent de juguler la fièvre rhumatismale, ils vous mettront à même de soulager vos malades, de leur rendre la douleur supportable, et d'éviter qu'ils succombent au cours d'une affection qui est en réalité sérieuse tant par ses manifestations locales que par son état général.

LE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU OU FIÈVRE RHUMATISMALE (Suite). — AFFEC- TIONS VISCÉRALES CONSÉCUTIVES. — SYMPHYSE CARDIAQUE. ENDOCARDITE.

— EMBOLIES , ETC. — NÉCESSITÉ d'un NOM SPÉCIAL POUR DÉSIGNER CET ENSEMBLE PATHOLOGIQUE.

Lorsque la fièvre rhumatismale a terminé son évolution, le malade n'est pas pour cela guéri. Dans le plus grand nombre des cas, il lui reste, du côté de certains viscères, des désordres fâcheux résultant de l'organisation des produits inflammatoires. Celte organisation consiste en la transformation d'un tissu conjonctif jeune en tissu de cicatrice. Les éléments embryonnaires compris dans l'exsudat se développent pour former des vaisseaux et des fibres, et parviennent de la sorte à constituer un tissu fibroïde interstitiel au sein des valvules cardiaques, membraneux au niveau des surfaces séreuses. C'est ce tissu organisé qui constitue des désordres d'une grande importance, ayant pour siège le cœur et, exceptionnellement les plèvres, le péritoine hépatique et splénique. Le cœur est, de ce fait, exposé à deux affections distinctes et parfois simultanées, selon que sa membrane interne et sa membrane externe se trouvent lésées isolément ou simultanément.

L'altération de la membrane externe varie suivant qu'on l'observe dans le cours ou à la fin du rhumatisme, ou encore plusieurs mois plus tard. Caractérisée, dans les premiers temps, par un épanchernent plus ou moins abondant et des fausses membranes fîbrineuses, elle se distingue plus tard par la présence de membranes organisées ou néomembranes faisant adbérer entre elles les deux feuillets du péricarde, et produisant ce qu'on a désigné sous le nom de symphyse cardiaque. Une fois constituée, cette symphyse entrave les mouvements du cœur, cause par cela même une fatigue à cet organe,'et un désordre nutritif dans le myocarde. Le cœur se nourrit moins bien, la fibre musculaire dégénère, les parois s'amincissent, les cavités se dilatent, de telle sorte qu'au bout d'un temps- plus ou moins long, il y à forcément insuffisance cardiaque.

Les signes qui permettent de reconnaître l'existence de cette sym-

physe manquent de précision; aussi, est-elle généralement soupçonnée plutôt que diagnostiquée. Ces signes sont la fréquence et la faiblesse du pouls, la rétraction des espaces intercostaux, la possibilité d'apercevoir les battements du cœur et une dépression systolique à la région épigastrique.

La 1 ésion de l'endocarde, beaucoup plus commune, est aussi plus facile à déterminer. Elle se localise avant tout sur la valvule mitrale, assez souvent sur les valvules sigmoïdes de l'aorte, très rarement sur la tricuspide. Elle est dilfuse, c'est-à-dire qu'elle a pour caractère de se généraliser à toute l'étendue de la valvule (voir fig. 37 et mon Traité d'anat. pathologique). Elle affecte la mitrale et la tricuspide tout près de leurs bords libres et sur leur face auriculaire et les valvules sigmoïdes de l'aorte, sur leur face ventriculaire, où elle forme une sorte de guirlande qui s'étend des bords adhérents aux tubercules d'Aranzi. Sur tous ces points, il s'organise un tissu conjonctif jeune qui parfois s'étend aux cordages tendineux et les épaissit. Ce tissu possédant à un haut degré la propriété rétractile, il est facile de comprendre qu'il tend peu à peu à resserrer les valvules et à rétrécir les orifices. Aussi, dans ces conditions, l'orifice mitral revêt-il au bout d'un certain temps une forme particulière et tout à fait caractéristique, car, vu d'en haut, il ressemble, si le cœur est affaissé, au museau de tanche d'une femme qui a eu des enfants, et, s'il est distendu, à un entonnoir. Cette disposition est pour ainsi dire constante, et l'on comprend que, dans ces conditions, les signes cliniques puissent permettre de diagnostiquer sûrement la lésion. Concurremment au rétrécissement mitral, assez considérable, dans certains cas, pour permettre à peine le passage d'une plume d'oie, il existe, en général, un certain degré d'insuffisance provenant de la rigidité valvulaire. De même que l'orifice mitral, l'orifice aortique est rétréci, et, comme les valvules qui le forment sont épaissies et souvent soudées par leurs bords adhérents, il en résulte que l'occlusion se fait mal, et par suite, le retour du sang vers le cœur.

La coïncidence de ces désordres est des plus communes; les signes physiques en sont nettement distincts. La lésion de la valvule mitrale se traduit, d'une façon pour ainsi dire constante, par un frémissement notable qui est perçu par la main appliquée à plat au niveau de la pointe du cœur, par un roulement présystolique intense et par la petitesse du pouls; celle de l'orifice aortique se. reconnaît à un double souffle à la base du cœur, à la fois systolique avec propagation vers l'aorte, et diastolique. Les signes fonctionnels se manifestent, dès

l'abord, par de l'oppression pendant la marche, un léger degré de boursouflure avec pâleur du visage et parfois de la rougeur des pommettes. Plus tard, ces accidents peuvent disparaître malgré la persistance des signes physiques : c'est ce qui arrive chez les personnes jeunes surtout, où le cœur gauche, bien nourri, parvient à s'hypertrophier, de façon à compenser les difficultés qui résultent de l'obstacle apporté à la circulation cardiaque par les lésions des orifices. Bien des fois, en effet, il m'est arrivé de voir des jeunes gens de quatorze à vingt ans, pour lesquels des confrères avaient porté un pronostic des plus graves eu raison de l'intensité des bruits de souffle, reprendre les habitudes de leurs camarades, et se. livrer à des exercices corporels sans en éprouver de gène appréciable. Par conséquent, ne condamnez pas à une mort prochaine une personne jeune, sous prétexte qu'à la suite d'une attaque de fièvre rhumatismale, elle vous présentera des bruits anormaux, même intenses, à la région précordiale; sachez que ces bruits peuvent persister sans que le patient, dans certaines conditions, s'en trouve notablement incommodé, et qu'il leur arrive de disparaître. Toutefois lorsque les valvules mettent un obstacle considérable au passage du sang à travers les cavités du cœur, il se produit une succession de désordres dont il est facile de se rendre compte. Je ne reviendrai pas sur l'hypertrophie du ventricule gauche, mais je chercherai à vous montrer comment l'endocardite mitrale, après un temps d'accalmie plus ou moins long, en rapport avec le degré de rétrécissement des orifices cardiaques et la profession exercée par l'individu qui en est affecté, parvient à faire naître les hypérémies et les hydropisies qui constituent pour elle un second stade et finissent le plus souvent par entraîner la mort.

Le rétrécissement mitral étant le principal obstacle à la circulation cardiaque, le sang renfermé dans l'oreillette gauche, située en amont, éprouve de la difficulté à s'écouler; celle-ci se dilate alors peu à peu, en même temps que sa paroi s'épaissit, mais il vient un moment où la dilatation l'emporte sur la compensation résultant de l'hypertrophie, et à ce moment, l'oreillette cesse de se vider, la tension sanguine se trouve exagérée, et il se produit de la stase dans les veines pulmonaires, dans l'artère de même nom, dans le ventricule droit, qui se dilate et s'hypertrophie à son tour, enfin, dans l'oreillette correspondante. La stagnation du sang dans cette cavité a un premier effet, généralement méconnu, et néanmoins des plus importants, c'est la stase du sang dans la grande veine coronaire, et partant dans le myocarde, jdu moins dans la portion qui constitue le cœur droit. Or, cette hypéxémie stasique ne tarde pas à être suivie d'une modification de la por-

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tion musculaire, qui s'indure bientôt et subit par suite (le la stase une sclérose telle que les parois des cavités du cœur droit, manquant de souplesse, ont la plus grande peine à se débarrasser de leur contenu. Alors se produisent des liypérémiesstasiques du côté du foie, de la rate, des reins, du tube digestif et du péritoine, suivies, au bout de peu de temps, de l'hydropisie des membres inférieurs, d'une anasarque et parfois d'un léger épanchement ascitique, pour peu que le parenebyme hépatique, à l'instar du cœur, vienne à s'indurer et à se rapprocher de l'état cirrhotique. — Cet état est, pour l'endocardite rhumatismale, une phase nouvelle, très grave, donnant lieu à des indications thérapeutiques bien différentes de celles de la phase précédente.

Ajoutons, à tous ces désordres, des accidents non moins sérieux du côté d'un certain nombre de viscères épargnés par le rhumatisme et qui sont, par ordre de préférence : la rate, les reins et l'encéphale, rarement le foie, l'intestin ou l'estomac. Ces accidents résultent, soit de l'oblitération des vaisseaux principaux de ces organes, soit de celle d'une ou plusieurs de leurs branches artérielles par un bouchon fibrineux ou calcaire détaché du cœur.

Connus sous le nom d'embolies artérielles, ces accidents sont communs au cours de l'endocardite rhumatismale, à tel point que dans un travail spécial sur la matière (De la Irombose et de V embolie cérébrales, Paris, 1862), j'ai été conduit à reconnaître que plus de la moitié des faits d'embolie artérielle ont cette endocardite pour origine.

Les bouchons emboliques arrivent au cerveau par deux voies : les artères carotides et sylviennes, les artères vertébrales et le tronc basilaire. Arrêtés dans ces derniers vaisseaux, ils déterminent parfois des convulsions et produisent une mort rapide par ischémie du bulbe, tandis que, lancés dans les carotides et les sylviennes, ils donnent lieu à une hémiplégie flasque, persistante. La substance nerveuse, qui a cessé d'être irriguée, présente tout d'abord de l'anémie, puis de la rougeur avec turgescence par suite de l'établissement d'une circulation collatérale, et enfin un ramollissement permanent dont les phases successives ont été tracées pour la première fois dans ma thèse inaugurale. Ce ramollissement, d'abord rouge, par le fait de la turgescence des vaisseaux, passe au jaune au bout d'une quinzaine de jours, lorsque les matières colorantes du sang se séparent de la globuline, et devient enfin tout à fait blanc par suite de la transformation de la substance nerveuse en globules graisseux. Le dernier terme de ce processus est constitué par une dépression que limite une membrane de nouvelle formation, laquelle renferme parfois de la sérosité et peut ressembler à un kyste.

La rate et le rein sont, avec l'encéphale, les organes les plus exposés aux embolies artérielles; les effets de ces dernières ont, comme je l'ai montré depuis longtemps, la plus grande analogie avec le ramollissement cérébral et passent par les mêmes phases successives.

Si les bouchons emboliques sont lancés dans le domaine de l'artère fémorale, le malade accuse une vive douleur dans le membre affecté qui pâlit à son extrémité, devient rouge et ensuite noire, se dessèche et enfin se momifie.

Ces complications, venant s'ajouter à l'endocardite rhumatismale, rendent des plus sérieux le pronostic de cette affection, et pourtant il faut se garder de l'exagérer. Nous savons, en effet, que certains malades et en particulier les jeunes gens peuvent, sinon guérir complètement, du moins vivre longtemps malgré une lésion rhumatismale du cœur. Nous avons présent à la mémoire les cas de deux jeunes garçons qui, à la suite d'une attaque de rhumatisme articulaire aigu, présentaient à l'auscultation, des bruits de souffle intenses à la pointe du cœur, et même un bruit d'insuffisance aortique. Les médecins les mieux autorisés avaient porté un pronostic des plus graves, et cependant nos deux malades ont pu reprendre leurs occupations respectives, faire leur volontariat, chasser sans fatigue appréciable, et aujourd'hui, plus de dix ans après leur poussée rhumatismale, ils sont tout à fait bien portants, malgré la persistance des souffles cardiaques qui ont peu diminué. C'est qu'en effet, l'intensité de ces souffles n'est pas seulement en rapport avec le degré • du rétrécissement, mais encore avec la puissance du myocarde. Or, •celle-ci est un élément favorable, car tant que le cœur conserve son énergie, il n'y a pas le moindre péril.

Mais lorsque survient la dilatation des cavités situées en amont de il'obstacle. et que la gêne circulatoire s'étend jusqu'à l'oreillette droite, •où vient aboutir la grande veine coronaire, alors apparaissent les hypé- ) rémies passives et, tout d'abord, celle du foie qui vient nous donner la mole exacte de l'état nutritif et fonctionnel du cœur. Effectivement, tant que rien ne trahit la stase sanguine de la glande hépatique, la fonction ■ cardiaque est suffisante, mais dès que cette glande devient douloureuse à la percussion et se tuméfie, on peut affirmer l'insuffisance du myorcarde et porter un pronostic grave puisque, si par une médication q. propriée on parvient à rendre au cœur son énergie, ce n'est jamais jue momentanément. Des hyperémies et des hydropisies ne tardent ipas à se manifestera nouveau, les pommettes se colorent, les lèvres deviennent cyanosées, les extrémités se refroidissent et des escharcs peuvent se former au niveau des parties comprimées. Cet état est

encore combattu avec succès, mais il vient un instant où le cœur

droit, dilaté et induré, se trouve dans l'impossibilité de réagir sous

l'action de la digitale. Alors, les stases et l'anasarque persistent, le

malade, de plus en plus oppressé, se refroidit, tombe dans le coma et

succombe.

Telle est, avec ses conséquences, l'endocardite du rbumatisme articulaire aigu franc ou fièvre rhumatismale. A cette affection, redoutable à cause de son extension à toute la mitrale et des propriétés rétractiles du tissu inflammatoire, s'ajoutent quelquefois des adhérences pleurales, plus rarement, des adhérences des principaux viscères abdominaux. Plusieurs fois, en effet, il m'est arrivé de constater, à la suite d'attaques de fièvre rhumatismale, un épaississement du péritoine au niveau de la capsule du foie, et souvent aussi de celle de la rate , avec adhérence de ces membranes au diaphragme. L'intégrité des organes au-dessous de ces adhérences, solides et résistantes, l'absence de toute trace de syphilis et de tuberculose m'a forcément conduit à admettre l'existence d'une relation entre ces lésions, d'ailleurs sans importance sérieuse, et le rhumatisme aigu.

Le traitement des affections consécutives à la fièvre rhumatismale est important, surtout en ce qui concerne l'endocardite. Celui qui convient à cette manifestation varie nécessairement avec les diverses phases de son évolution.

Inutile de revenir sur les avantages que peut avoir l'application d'un vésiçatoire ou de tout autre révulsif dans la période aiguë de ce désordre. Cette période terminée, il importe de chercher à entraver l'organisation définitive du tissu de nouvelle formation, et à en amener la résolution autant que possible. L'agent qui répond le mieux à cette indication est l'iodure de potassium ou de sodium ; il doit être administré à la dose de i à 5 grammes dans les vingt-quatre heures, et cela pendant plusieurs mois; puis, dans le but d'aider à l'action de ce médicament, il est bon de soumettre le malade à un régime lacté exclusif. Plus tard, lorsqu'un tissu fibroïde est définitivement constitué, les préparations iodurèes deviennent sans utilité, mais il reste au médecin à conseiller une hygiène convenable, à recommander l'éloignement de toute cause de refroidissement et de fatigue, puis à surveiller l'état du cœur et celui du foie, dont la tuméfaction douloureuse révèle l'insuffisance cardiaque. A ce moment la digitale trouve son indication. C'est la poudre de feuilles en infusion qui doit être préférée; on l'administre pendant une huitaine de jours, à la dose de 50 à 40 centigrammes et au delà. Quand survient l'œdème des membres inférieurs, il est quelcjue-

fois avantageux dissocier la scille et même la scammonée à la digitale; c'est alors que je prescris volontiers, à la dose de cinq à six, des pilules composées de 5 centigrammes de chacune de ces substances. En dernier lieu, lorsque par suite de la dilatation et surtout de l'induration du ventricule droit et de la modification du myocarde, la digitale reste sans effet, les purgatifs drastiques peuvent encore parvenir à débarrasser les malades de l'bydropisie, et il convient d'administrer simultanément du café, de l'éther et de l'alcool, dans le but de stimuler l'organisme que l'emploi des purgatifs tend à déprimer.

L'ensemble symptomatique que nous venons de décrire constitue un type nettement caractérisé et bien défini tant par ses manifestations et par son évolution que par son origine. Si nous donnons à cet ensemble le nom de rhumatisme aigu et de fièvre rhumatismale, nous n'embrassons qu'une partie du complexus pathologique. Dans ces conditions, il y a lieu de chercher un terme plus général et le nom d'arthritisme indiquant la prédominance de la localisation articulaire nous paraît tout à fait propre à désigner tout cet ensemble. Le mot herpétisme, par contre, servirait, comme nous l'avons déjà dit, à désigner le rhumatisme chronique et les nombreuses manifestations qui lui font cortège. Ce qui, selon nous, légitimerait cette dernière expression, c'est qu'elle n'est pas nouvelle et qu'elle rappelle la tendance aux herpès que présentent les individus prédisposés à celte forme rhumatismale.

It. — LE RHUMATISME ARTICULAIRE CHRONIQUE