CAUSES. — SYMPTÔMES ET FORMES

Le rhumatisme chronique, désigné encore sous les noms de rhumatisme subaigu, rhumatisme noueux, rhumatisme goutteux, nodosités d'IJeberden, arthrites sèches, arthrites déformantes, etc., est envisagé, par la plupart des auteurs, comme la continuation du rhumatisme articulaire aigu franc, ou du moins comme une forme de cette maladie ; imais c'est là une erreur qu'il est facile de réfuter.

Le rhumatisme chronique n'est pas, en effet, comme le rhumatisme articulaire aigu, une maladie qui se localise aux membranes séreuses, il affecte de préférence les membranes fibreuses, et surtout le périoste, les aponévroses, les cartilages articulaires; mais, en outre, il est le plus souvent héréditaire et diffère, par ses causes aussi bien que par son

évolution, de la fièvre rhumatismale. Il forme ainsi un état pathologique distinct de cette dernière maladie, et lorsqu'on analyse attentivement les désordres variés qui l'accompagnent, le précèdent ou le suivent, on s'aperçoit bientôt qu'il n'est qu'un syndrome, qu'une branche d'une grande famille pathologique.

Ce syndrome se manifeste le plus souvent à un âge avancé de la vie et se rencontre surtout à la période de la ménopause, chez la femme, et vers cinquante ou cinquante-cinq -ans, chez l'homme; mais, contrairement à ce que pensait Haygarth, il se voit encore à d'autres moments de la vie. Trastour et Charcot sont, d'avis qu'on l'observe fréquemment entre vingt et trente ans, et nous ajouterons qu'il peut commencer à se montrer à un âge moins avancé, à l'époque de la puberté ou même plus tôt: mais, comme alors il revêt assez généralement la forme subaiguë, il en résulte qu'il est presque toujours confondu avec la fièvre rhumatismale ou rhumatisme aigu,

La plupart des auteurs qui ont écrit sur le rhumatisme chronique admettent que cette affection est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme ; telle est du moins l'opinion de Charcot, de Trastour et de Vidal ; mais ces auteurs qui ont observé à la Salpètrière, où il n'existe que des services de femmes, étaient mal placés pour trancher celte question. Assurément, si l'on ne tient compte que de la forme dite déformante, sa fréquence est plus grande dans le sexe féminin; mais si l'on prend en considération les arthrites sèches, nul doute que l'homme, aussi bien que la femme, et plus qu'elle peut-être, ne soit atteint de rhumatisme chronique. Tel est du moins .le résultat d'une observation de plus de vingt années.

A l'encontre de la fièvre rhumatismale, le rhumatisme chronique est très rarement une affection acquise, et si l'on se donne la peine de rechercher les antécédents des malades qui en sont atteints, on ne tarde pas à s'apercevoir de la part prépondérante qu'il doit à l'hérédité. Effectivement, il est facile de reconnaître que cette manifestation se montre non pas seulement chez les descendants de personnes affectées du même mal, mais encore chez des individus dont les parents n'ont présenté que les désordres concomitants du rhumatisme chronique, et qui, sans avoir de localisations articulaires, n'étaient pas moins atteints de la maladie générale dont dépendent ces localisations. Ainsi, l'on voit fréquemment des rhumatisants chroniques dont les descendants sont migraineux, Iîémorrhoïdaires ou simplement eczémateux, et, inversement, des personnes affectées de migraines, de gastralgie, d'acné et de psoriasis, dont les parents sont atteints d'un rhumatisme déformant

généralisé. Tel est l'exemple d'une jeune fille de onze ans, dont le père, sans avoir jamais souffert des articulations, est migraineux, bronchitique, eczémateux, et qui présenta, d'abord, une rétraction tendineuse symétrique de plusieurs doigts, avantageusement combattue par l'iodure de potassium, puis quelques mouvements choréiques, et enfin des nodosités et des craquements au niveau de plusieurs articulations; tel est encore celui d'un de mes clients atteint de névralgies, d'asthme, de psoriasis de la racine des cheveux, d'hémorrhoïdes, et dont la mère, âgée de soixante-dix ans, est depuis plus de vingt ans affectée d'un rhumatisme déformant. Ces faits d'hérédité pathologique entièrement conformes à ceux d'hérédité physique, indiquent que les tendances héréditaires ont lieu de préférence du père à la fille et de la mère au fils.

L'influence du froid humide est admise par plusieurs auteurs comme cause du rhumatisme chronique. Pourtant, si nous nous en tenons aux faits observés par nous, cette cause est loin d'avoir ici l'action qu'elle exerce sur la genèse du rhumatisme aigu, car, tandis qu'elle joue un rôle prédominant dans cette dernière maladie, elle est au plus l'occasion des manifestations du rhumatisme chronique qui, fréquemment, s'observent chez des individus vivant dans les meilleures conditions d'hygiène.

La misère est généralement regardée comme un élément dans la production du rhumatisme chronique; cette affection est, dit-on, le propre des classes pauvres; mais c'est encore là une erreur, car le rhumatisme chronique nous paraît tout aussi commun chez les gens aisés que chez les personnes dans le besoin ; cette erreur résulte de ce que, chez les premiers, il est généralement désigné à tort sous le nom de goutte.

Syndrome d'une maladie générale, le rhumatisme chronique est occasionné par des circonstances diverses, d'ordre interne ou externe, qui viennent imprimer un mouvement au système nerveux, et n'agissent que par la modification ou le trouble qu'elles y apportent en mettant en jeu l'hérédité. Ainsi, les fortes impressions morales et tout ce qui peut ébranler le système nerveux, la puberté et la ménopause, les époques menstruelles, la grossesse et l'accouchement chez la femme sont autant de circonstances qui favorisent l'apparition des accidents du rhumatisme chronique ; ces circonstances, qui sont précisément celles où se développent les désordres nerveux, viennent mettre hors de doute l'influence de l'hérédité dans la genèse de cette affection.

Le rhumatisme chronique se manifeste sous des formes diverses, à

tel point que plusieurs auteurs y ont vu des affections distinctes; mais il n'en est rien, pour la double raison que ces formes se rencontrent chez le même individu, et coexistent avec les mômes désordres pathologiques. Toutefois, pour la clarté de la description, nous ramènerons ces manifestations à un petit nombre de types qui sont : le rhumatisme articulaire chronique généralisé, auquel nous rattachons le rhumatisme des extrémités ou nodosités d'Heberden, et le rhumatisme chronique partiel, qui comprend des arthrites avec épanchement et des arthrites sèches.

Rhumatisme chronique généralisé ou progressif. — Ce rhumatisme se manifeste tantôt sous la forme aiguë ou subaiguë, tantôt sous la forme primitivement chronique.

Forme aiguë. — Les désordres articulaires caractéristiques de cette forme se voient quelquefois chez les jeunes gens, plus souvent à l'âge adulte et même à une période déjà avancée de l'existence , contrairement au rhumatisme franchement aigu qui se manifeste rarement après l'âge de vingt-cinq ans.

La plupart des articulations, et tout d'abord celles des pieds et des genoux, moins fréquemment celles des membres supérieurs, sont atteintes de douleurs vives qu'exagèrent les mouvements, mais qui n'atteignent pas Intensité de celles de la fièvre rhumatismale. La rougeur, à part quelques cas, est peu prononcée; la tuméfaction est parfois nulle, cependant d'ordinaire, elle est considérable et produite non par une simple dilatation vasculaire, mais par un véritable œdème dépressible, au niveau des jointures et des tissus circonvoisins, et toujours consécutif à la douleur. Les cavités articulaires sont tantôt sèches, tantôt remplies d'une sérosité abondante, du moins aux genoux où elle fait saillie de chaque côté du tendon rotulien. La mobilité de l'affection est beaucoup plus faible que dans le rhumatisme franc aigu, en sorte que la plupart des phénomènes diffèrent de ceux de cette dernière maladie par une moindre intensité ; c'est ce qui arrive aussi pour la fièvre.

Plus modérée que dans l'attaque de fièvre rhumatismale, la courbe thermique oscille ici entre 57°, 8 et 58°, 8; c'est par exception qu'elle atteint 39 degrés; quant au pouls, rarement accéléré, il oscille entre 80 et 100 pulsations. Les sécrétions restent à peu près normales, les sueurs font le plus souvent défaut; les urines, assez abondantes, sont rarement épaisses ou chargées de sels; le sang a été peu étudié, et pourtant nous savons qu'il n'est pas fibrineux; aussi l'anémie est

toujours moins considérable que dans le rhumatisme franchement aigu* Si nous ajoutons que la poussée aiguë du rhumatisme chronique n'est jamais accompagnée des lésions viscérales observées dans la fièvre rhumatismale, vous comprendrez toute la différence existant entre ces états pathologiques. Ainsi, la valvule mitrale n'est pas altérée, et si parfois le cœur est touché, comme cela peut arriver chez les jeunes sujets où l'on constate les signes d'une insuffisance aortique, c'est la face artérielle des valvules sigmoïdes qui est affectée, et non la face ventriculaire qui a la structure de l'endocarde. Par contre, les muscles, fréquemment atteints au voisinage des articulations, s'atrophient d'une façon parfois inquiétante.

La marche de la poussée aiguë du rhumatisme chronique est d'ailleurs tout à fait spéciale ; loin d'avoir l'uniformité de celle du rhumatisme franchement aigu, elle est irrégulière, intermittente, et, d'habitude, elle dure deux ou trois mois et même plus. A la suite de cette poussée, il reste des désordres multiples qui ne se rencontrent pas dans la fièvre rhumatismale : saillies ostéophytiques, craquements, déformations articulaires; les viscères, à part l'insuffisance aortique qui est très rare, restent intacts, aussi la mort ne vient que par exception terminer ce processus.

Le diagnostic des poussées généralisées du rhumatisme chronique est relativement facile. Le rhumatisme aigu franc peut seul donner le change, mais, outre la différence de la fièvre, des lésions locales et de l'évolution, il y a encore, pour éviter la confusion, ce fait que les poussées du rhumatisme chronique ne se localisent pas aux membranes séreuses et n'intéressent pas l'orifice mitral.

Forme chronique. — Cette forme du rhumatisme progressif généralisé survient insidieusement et se continue en silence, le plus souvent chez des individus déjà avancés en âge. ayant dépassé quarante ans. Ces malades éprouvent de lemps à autre des douleurs lancinantes dans la continuité des membres et au niveau des articulations peu ou pas tuméfiées, lesquelles deviennent sèches et un peu raides. Les mouvements articulaires sont difficiles, surtout lorsqu'on commence à marcher; ils deviennent ensuite plus aisés, et, assez ordinairement, ils sont accompagnés de craquements secs, indices de l'absence de synovie et d'une modification des cartilages; quelquefois, mais rarement, il se produit un épanchement séreux dans la jointure affectée.

Les muscles du voisinage sont presque toujours atrophiés, et, les tendons lésés, épaissis par un tissu inflammatoire, finissent par se rétracter; mais, ce qui caractérise plus spécialement ce désordre, c'est la présence

de productions ostéophytiques. Ces productions forment, au niveau des parties latérales des articulations, des saillies lisses, de consistance ferme, osseuse, quelquefois douloureuses et surmontées de petites

crêtes, distendant la peau qui les recouvre, mais, contrairement aux dépôts uratiques ou tophus, ne modifiant jamais sa coloration et ne la perforant pas. Elles sont désignées sous le nom d'oignons lorsqu'elles ont pour siège la tête du premier métatarsien, sous celui de nodosités cTHeberden quand elles affectent les articulations phalangiennes des mains, et enfin sous celui d'ostéophytes pour toutes les autres articulations. Déjà tuméfiées par la présence des ostéophytes, celles-ci le sont encore dans certains cas, soit par de la sérosité épanchée, soit par des fongosités provenant de la multiplication des éléments composant les franges synoviales, tellement allongées et abon-

Fig. 38. — Colonne vertébrale d'un homme affecté d'arthrites sèches multiples. Les disques invertébraux sont ossifiés et soudés aux vertèbres. Les côtes adhèrent à la colonne vertébrale par des travées osseuses.

dantes , dans certains cas, qu'elles remplissent toute la cavité articulaire. Ces franges sont d'ailleurs le point de départ de la plupart des corps étrangers articulaires qui se forment aux dépens des noyaux cartilagineux renfermés dans leur épaisseur.

Toutes ces modifications sont autant de circonstances qui amènent la déformation des articulations; celle-ci porte simultanément sur un assez

grand nombre de jointures et commence presque toujours aux extrémités, pour s'étendre ensuite vers la racine des membres. Les doigts sont déjetés en dehors, semi-fléchis ou bien renversés en arrière. La main, presque toujours inclinée vers son bord cubital, présente assez ordinairement une sorte d'ensellure qui, étant donnée la saillie du poignet et celle des létes des métacarpiens, la fait ressembler à un dos de fourchette. Les pieds sont le siège de déformations analogues à celles des mains. Les articulations libio-tarsiennes et huméro-cubitales sont plus rarement déformées. Les genoux, parfois très volumineux, offrent en général des ostéophytes au niveau de leurs parties latérales, et la jambe tout entière peut être déviée de son axe. Semblables désordres se rencontrent du côté de l'articulation coxo-fémorale, et du côté des articulations des vertèbres; d'où il résulte des atlitudes vicieuses, le plus souvent une flexion de tout le corps en avant, qui devient permanente et irréductible si les vertèbres se soudent entre elles, comme vous pouvez le voir sur un bel échantillon appartenant à notre musée particulier (fig. 38).

A ces déformations et déviations, effets des lésions articulaires, s'ajoutent assez fréquemment des attitudes vicieuses, par suite des changements de rapports opérés entre les diverses parties des membres. Déterminées d'ordinaire par des atrophies musculaires et les rétractions tendineuses, ces attitudes ne tardent pas à devenir permanentes et à produire des difformités assez constantes pour qu'on ait été conduit à les classer sous plusieurs types. Charcot, qui s'en est occupé, ramène les attitudes vicieuses à deux types principaux, qui ont pour caractère commun l'exagération de la

pronation de la main. Ces types se distinguent : le premier, par la flexion à angle obtus, droit ou même aigu de la phalangette sur la phalangine, par l'extension de la phalangine sur la phalange, par la

Fig. 59. — Main affectée d'arthrites déformantes avec flexion des phalanges sur les métacarpiens, extension des phalangines et flexion des phalangettes.

Fig. iQ. — Main affectée d'arthrites déformantes et de sailllies ostéophytiques des extrémités articulaires.

flexion de cette dernière sur la tête des métacarpiens, et du carpe sur les os de l'avant-bras (fig. 39) ; le second, par l'extension de la phalangette sur la phalangine, par la flexion des phalangines sur les phalanges, par l'extension des phalanges sur les têtes des métacarpiens et par la flexion du carpe sur les os de l'avant-hras (fig. 40). Chacun de ces types, ainsi qu'il est facile de le comprendre, offre des variétés nombreuses.

Les attitudes en question sont subordonnées à des influences diverses qui agissent tantôt isolément, tantôt simultanément, ce sont : les rétractions tendineuses et musculaires, puis la présence d'ostéophytes au niveau des surfaces articulaires. Dans quelques circonstances, les surfaces articulaires privées de leur cartilage se soudent, soit par un tissu fibreux, soit par un tissu osseux, et de là des ankyloses permanentes des os des extrémités des membres et surtout des corps vertébraux.

Le diagnostic de cette forme de rhumatisme chronique est facile, car l'absence de fièvre et de lésions cardiaques péricardiques ou pleurales ne permet pas la confusion avec le rhumatisme articulaire aigu, et la multiplicité des articulations affectées la distingue d'une arthrite quelconque, tuberculeuse blennorrhagique - ou autre. D'ailleurs, au bout d'un certain temps, grâce aux craquements articulaires et à la présence des ostéophytes au pourtour des articulations, il ne peut exister le moindre doute sur la nature du mal.

L'affection, désignée sous le nom de nodosités d'Heberden, ne diffère pas du rhumatisme chronique progressif qu'elle accompagne fréquemment, si ce n'est par sa localisation aux extrémités phalangiennes des mains. Les extrémités articulaires sont élargies transversalement par la présence de végétations osseuses d'origine périostique ou cartilagineuse formant, de chaque côté des articulations digitales, des nodosités arrondies plus ou moins saillantes au niveau des tubercules osseux. L'articulation lésée est le siège d'une mobilité anormale et de craquements, et se trouve parfois rigide et ankylosée.

D'un début ordinairement obscur, cette affection est sujette à des poussées aiguës caractérisées par de la rougeur, de la chaleur, un certain degré de tuméfaction des parties molles et de la douleur sous l'influence des mouvements. La peau qui recouvre les parties lésées est lisse et luisante, parfois chaude et rouge, aussi les accès aigus sont-ils fréquemment envisagés comme des accès de goutte. Ce que l'on distingue sous ce nom, du reste, n'est le plus souvent qu'une poussée de rhumatisme chronique localisé à l'une des articulations du pied, notamment

à l'articulation mélatarso-phalangienne du gros orteil et qui parfois s'étend à d'autres jointures.

Fermes, dures et résistantes, les végétations osseuses, ou ostéophytes des extrémités phalangiennes, ne peuvent être confondues avec les tophus uratiques, bien que cela ait généralement lieu ; en effet, tandis que ces derniers occupent de préférence les faces antérieures et postérieures, les premières ont pour siège les faces latérales des articulations des phalanges. D'ailleurs, la coloration naturelle du tégument dans les nodosités d'Heberden se distingue nettement de la teinte jaune blanchâtre que présente en général le tophus, même avant l'ulcération de la peau et l'élimination de particules uratiques. Ces deux ordres de lésions peuvent néanmoins coexister, ainsi que nous le ferons remarquer plus loin. Les nodosités d'Heberden sont des lésions d'un âge avancé qui, d'ordinaire, évoluent lentement et insidieusement; elles se rencontrent cependant dans le jeune âge et alors elles se distinguent par un accroissement plus rapide.

Rhumatisme chronique partiel. — De même que le rhumatisme progressif et généralisé, le partiel se manifeste tantôt par des poussées aiguës ou subaiguës, tantôt par des désordres insidieux lents et chroniques.

État aigu. — Les poussées aiguës sont caractérisées par des douleurs articulaires que les malades comparent à des élancements ou à des brûlures, par de la difficulté à mouvoir le membre affecté, à cause sans doute d'un certain degré de contracture musculaire, et souvent par une tuméfaction notable, résultant d'un œdème périarticulaire ou d'un épanchement synovial abondant. L'infiltration du tissu sous-cutané a pour siège habituel les extrémités; elle se constate au cou de pied, au gros orteil, au dos du pied, au niveau de l'articulation métacarpophalangienne du pouce et au dos de la main, aussi est-elle fréquemment rattachée à la goutte. Elle est ordinairement accompagnée d'une fièvre légère (58 degrés environ) de peu de durée et d'inappétence; toutefois, l'état général reste assez bon, les sécrétions ne sont pas modifiées, les sueurs sont nulles. Quant aux localisations cardiaques, elles ne se rencontrent pas plus dans cette forme de lésion que dans celle qui suit et dans les poussées aiguës généralisées du rhumatisme chronique.

Les arthrites, avec épanchement, se localisent de préférence aux grosses articulations, à celle des genoux, notamment; quelquefois uniques, elles sont d'autres fois doubles et symétriques. L'articulation affectée, dou-

loureuse dès l'abord, cesse de l'être ou l'est à peine lorsque survient l'épanchement. Celui-ci, généralement abondant, présente les saillies propres aux épanchements articulaires des genoux, de chaque côté du ligament rotulien; aux coudes, de chaque côté de l'olécrâne; il est séreux, clair et transparent, la peau qui le recouvre est distendue, à peine colorée et souvent indolore, de telle sorte que, dans certains cas, ces arthrites ont pu être considérées comme de simples hyd arthroses.

Il est malaisé d'assigner une durée fixe à l'évolution de ces désordres, mais nous savons qu'ils persistent assez généralement pendant plusieurs semaines et que, dans certains cas, ils ne durent pas moins de deux mois. Quand l'épanchement ou l'œdème a disparu, la maladie n'est pas toujours terminée, il reste des périostites suivies d'ostéophytes qui exigent un traitement spécial, souvent des craquements articulaires et des déformations susceptibles de gêner les mouvements, et enfin, des atrophies de quelques-uns des muscles voisins des articulations. Toutefois, il est rare qu'une ankylose survienne dans ces conditions.

Le diagnostic de cette forme pathologique n'est pas difficile en présence des ostéophytes, des déformations et des craquements articulaires; néanmoins, à l'état aigu, il peut offrir quelques difficultés, surtout lorsqu'il s'agit d'un malade jeune, dans lequel cas, il est possible d'hésiter entre un rhumatisme chronique partiel, une arthrite blennorrhagique, et même une arthrite traumatique. L'état général du malade, ses antécédents, l'évolution de la lésion, l'empâtement de l'articulation, enfin la présence de fistules au pourtour de l'articulation mettront sur la voie de l'arthrite tuberculeuse. Dans l'arthrite blennorrhagique, l'articulation est le siège d'une tuméfaction molle due à un œdème de voisinage, la douleur est intense, la fièvre vive, l'ankylose est pour ainsi dire la règle, et enfin l'examen de l'urèthre vient en aide au diagnostic. L'arthrite traumatique est reconnaissable à sa cause et à son évolution, bien différente de celle de l'arthrite rhumatismale à forme aiguë. Cette dernière affection, lorsqu'elle est localisée aux membres inférieurs, surtout, est facilement confondue avec des lésions médullaires, comme j'ai pu le voir chez un Arménien, dont l'état des articulations des genoux et des pieds atteints de rhumatisme chronique, avait porté un professeur distingué de Vienne à diagnostiquer une poliomyélite.

Le rhumatisme partiel à forme chronique envahit de préférence, comme les poussées aiguës, les grosses articulations telles que la hanche, le genou ou l'épaule. Il a un début lent et insidieux, s'installe sournoisement et, pour ainsi dire, à l'insu du malade. Les phénomènes

qui le caractérisent sont communs ou spéciaux; les premiers sont : la présence d'ostéophytes au niveau, des éminences osseuses des extrémités articulaires, la difficulté des mouvements qu'accompagnent des frottements ou des craquements articulaires, et parfois l'existence de corps étrangers au sein de l'articulation; les seconds, variant avec chaque articulation, consistent en des attitudes spéciales qui peuvent donner lieu à de nombreuses erreurs de diagnostic; par exemple, lorsque la hanche se trouve affectée, la tète fémorale étant emprisonnée dans la cavité cotyloïde, la marche devient absolument impossible, et, si les deux côtés sont simultanément atteints, il peut arriver de confondre cette affection avec une paralysie ou une contracture liée à une ■ compression de la moelle, ou à toute autre cause, d'autant plus que les muscles voisins de l'articulation affectée sont atrophiés. Toutefois, I l'étude des mouvements possibles, l'existence de craquements articuilaires, d'une part, la présence ou l'absence de troubles réflexes et l'état de lia sensibilité, d'autre pari, seront autant de circonstances qui permettront d'éviter la confusion; si quelque difficulté peut encore exister pour lies épaules le diagnostic sera plus facile pour les autres articulations.

LE RHUMATISME ARTICULAIRE CHRONIQUE {suite) . — ÉVOLUTION ET MODES DE TERMINAISON. — LÉSIONS ANATOMIQUES. — DIAGNOSTIC. — INDICATIONS PRO- NOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES.

Le rhumatisme chronique, comme son nom l'indique, évolue lenterment, tantôt d'une façon progessive et tout à fait insidieuse, tantôt d'une (façon intermittente se manifestant de temps à autre par des poussées [plus ou moins aiguës. Les malades, dans le premier cas, accusent des (élancements douloureux qui parfois rappellent les douleurs fulgurantes • du tabès, des sensations de fourmillements, de brûlure qu'ils localisent à la peau voisine de l'articulation plutôt qu'à cette dernière; les mouvements articulaires s'accompagnent peu à peu de craquements, puis surviennent en dernier lieu les déformations articulaires et les attitudes vicieuses des membres. Dans le second cas, le mal débute le plus souvent par une poussée aiguë qui tantôt ne laisse aucune trace et tantôt est accompagnée de productions ostéophytiques ; ces poussées se renouvellent une ou plusieurs fois; après quoi l'évolution morbide redevient silencieuse et se continue d'une façon progressive. Cette évolution est ordinairement plus aiguë chez les personnes jeunes que chez es gens âgés. Certains malades, bien que gênés, continuent à marcher, Tautres deviennent impotents, il ne leur est plus possible d'avancer ou

même de se soutenir à cause des douleurs, des déformations ou des subluxations des surfaces articulaires.

Affection essentiellement héréditaire, le rhumatisme chronique peut durer pendant la plus grande partie de la vie de l'individu. Né avec la prédisposition, celui-ci est quelquefois atteint de ce mal dès sa jeunesse, et tourmenté par lui jusqu'à sa mort. D'autres fois, l'apparition du rhumatisme chronique est plus tardive, il ne se montre qu'après la période d'accroissement et, dans un assez grand nombre de cas, à partir de la ménopause; mais, lorsqu'il a commencé, il est presque certain qu'il continuera à se développer. Effectivement, cette affection est très difficile à enrayer, et tout ce que l'on peut faire, c'est de s'opposer à la formation des ostéophytes à l'aide de l'iode ou des iodures, les moyens employés jusqu'ici pour lutter contre la prédisposition ayant toujours échoué.

Les déformations articulaires, avec ou sans attitudes vicieuses des membres, et dans quelques cas l'ankylose, sont les modes de terminaison les plus habituels des arthrites du rhumatisme chronique. Ces affections ont pour effet de produire une gêne plus ou moins considérable des mouvements des membres et de ceux de la colonne vertébrale ; aussi sont-elles une cause commune d'infirmités incurables, d'impotence. En immobilisant les malades, elles les prédisposent à des désordres fâcheux, à une insuffisance nutritive, à la formation d'eschares, à de la stase pulmonaire et à d'autres accidents qui peuvent les tuer. Il faut convenir, cependant, que ce mal est rarement une cause directe de mort; dans la grande majorité des cas, celle-ci résulte des désordres qui font cortège au rhumatisme chronique, et parmi ces désordres, il en ést un qui, à ce point de vue, se place en première ligne, c'est l'artériosclérose. C'est lui, en effet, qui la plupart du temps termine l'existence des malades atteints de rhumatisme chronique, par les altérations qu'il engendre du côté des viscères les plus importants à l'existence, et principalement les reins, le cœur et l'encéphale. Or, ces altérations, qui sont pour ainsi dire constantes, prouvent d'une façon positive que l'affection, désignée par les auteurs sous le nom de rhumatisme chronique, n'est qu'un syndrome, un épisode d'une maladie beaucoup plus générale. Dans quelques circonstances rares, la tuberculose vient se greffer sur le rhumatisme chronique et entraîne la mort; c'est là une complication en rapport sans doute avec la nutrition défectueuse de certains rhumatisants, car elle ne se manifeste guère que chez des individus d'un âge avancé et déjà artério-scléreux. De même, le cancer complique assez fréquemment cette affection sans qu'il soit facile d'en

donner la raison, si ce n'est par les désordres de nutrition locale et générale subordonnés aux troubles de l'innervation tropbique, désordres qui, nous le croyons, ont pour effet la formation de matières excrémentitielles venant irriter les tissus et pouvant amener leur végétation.

Les membranes fibreuses, et surtout le périoste périarticulaire, les cartilages d'encroûtement, les franges synoviales, les cordages tendineux et certains muscles, telles sont les parties sur lesquelles les poussées aiguës du rhumatisme articulaire chronique localisent plus particulièrement leurs effets. Toutes ces localisations se limitent aux articulations ou rayonnent dans leur voisinage, et ce fait suffit à lui seul pour nous donner l'idée d'une action toute spéciale dans l'origine, et qui, nous vous le dirons plus loin, a vraisemblablement son siège dans le système nerveux. L'état de ces parties est, en général, peu modifié au moment des poussées aiguës du rhumatisme chronique, du moins autant que nous le sachions, car on n'a guère l'occasion d'en faire l'examen. Toutefois, le cartilage est dépoli, atrophié ou partiellement détruit, si l'on s'en rapporte aux craquements qui font suite à ces poussées; le périoste, tuméfié et épaissi, donne naissance à des formations ostéophy tiques, comme l'indiquent les saillies qui apparaissent au pourtour des articulations, et particulièrement au niveau des éminences épiphysaires. La synoviale, prenant quelquefois part au processus pathologique, est injectée et renferme des épanchements plus ou moins abondants. Ceux-ci sont constitués par une sérosité transparente qui peut contenir des détritus de cartilage, mais qui renferme rarement des flocons fibrineux et n'est jamais purulente; cette sérosité est habituellement résorbée au bout de quelques semaines, tandis que la synoviale conserve un léger degré d'épaississement. Assez souvent, les muscles situés au voisinage des articulations malades, celles des genoux et des épaules notamment, s'atrophient au moment où les modifications articulaires s'améliorent.

Dans les formes chroniques, la lésion intéresse toutes les parties de l'articulation. La membrane synoviale peut à la rigueur lui échapper, mais, le plus souvent, elle est le siège d'une injection constituée par un ou plusieurs plans de vaisseaux qui s'entre-croisent en des sens divers ; plus tard, elle prend une teinte rouge, s'épaissit, et les canaux qui la parcourent présentent des varicosités, des dilatations ampullaires et une disposition, par rapport au cartilage diarthrodial, semblable à celle des vaisseaux de la conjonctive, eu égard à la cornée. Ces vaisseaux entourent en effet les bords du cartilage et lui forment, par l'envahis-

LANCEREAUX. — 2" édit. 24

sèment des franges synoviales, comme une sorte de parasol, une couronne qu'il est facile de détacher en la soulevant avec une pince (fig. 43). La possibilité de la pénétration de ces vaisseaux, d'une part, dans l'extrémité articulaire inférieure; d'autre part, dans l'extrémité articulaire supérieure, permet la production d'une ankylose, mais ce mode de terminaison est des plus rares, du moins dans les grosses articulations. Dans quelques cas, les franges s'allongent, se multiplient, bourgeonnent, prennent une forme arborescente et remplissent bientôt la cavité de

Fig-. il. — Franges synoviales injec- Fig. 42. — L'extrémité de l'une des franges de la

tées et en voie de bourgeonne- figure il vue au microscope; elle présente un

inent- vaisseau à son centre, un endolliélium à sa péri-

phérie, quelques cellules graisseuses et deux végétations naissantes.

l'articulation, rappelant les lésions de l'arthrite dite fongueuse (fig. 41 et 42) ; aussi serait-il facile de confondre l'arthrite rhumatismale avec l'arthrite scrofuleuse ou tuberculeuse, si ce n'était sa marche et la présence d'ostéophytes siégeant au voisinage des articulations. Ces franges sont inégales, rugueuses, surmontées de petites saillies, variant du volume d'un grain de millet à celui d'une lentille, blanchâtres ou rosées, résistantes sous le doigt et constituées par des cellules jeunes de tissu conjonctif, auxquelles s'ajoutent parfois des capsules de cartilage; plus rarement, elles se présentent sous la forme de végétations pédiculées, polypeuses ou arborescentes, point de départ habituel des corps étrangers articulaires. Ceux-ci sont constitués, tantôt par des

RHUMATISME ET GOUTTE. 571 masses conjonctives ou graisseuses dont le pédicule s'est rompu, tantôt.

ajsahmanw

Fig- 45. Cavités glénoïdes du tibia et rotule circonscrites par un bourrelet osseux c, c

de nouvelle formation. — c, g, le cartilage usé et remplacé par une couche de tissu sclérosé. — a, a, franges synoviales. — b, d, corps étrangers ossiformes. — B, mêmes productions.

et c'est le cas le plus fréquent, par une substance cartilagineuse ou

Fig. M. — L'extrémité articulaire des condyles fémoraux. — c, c, bourrelet osseux circonscrivant le cartilage diarthrodial. — a, a, franges synoviales. — b, b, corps étrangers articulaires. — /, ligament interosseux.

osseuse provenant de la multiplication des capsules de cartilage que

renferment les franges synoviales (fig. 45 et H). Ils ont ainsi un mode de formation des [plus simples, et il est aisé de comprendre que tantôt ils soient sessiles, tantôt fixés par un pédicule plus ou moins ténu, tantôt enfin absolument libres, si ce pédicule vient à se rompre. Pédiculés ou libres, ils peuvent s'interposer entre les surfaces articulaires et donner lieu à des douleurs extrêmement intenses qui viennent témoigner de leur existence. L'aspect de ces produits est variable; récemment formés, ils sont brillants, nacrés et de petit volume. Plus tard, lorsque s'est opérée la transformation osseuse, ils sont durs, résistants, blanchâtres et opaques, ou bien mous et translucides par places, si l'ossification n'est pas complète,

Le liquide synovial fait alors généralement défaut, d'où la dénomination d'arthrite sèche, ou bien il est en petite quantité, filant, jaunâtre ou rosé. 11 renferme des globules de sang, des corpuscules granuleux, provenant de l'endothélium de la synoviale et des cellules cartilagineuses tombées dans la cavité articulaire après l'ouverture des capsules.

Le cartilage diarthrodial offre à l'étude deux zones distinctes : l'une, périphérique, est recouverte par la synoviale; l'autre, centrale, est libre. Dans cette dernière zone, le cartilage, chez les rhumatisants chroniques, perd son aspect brillant et poli, il revêt une coloration terne et mate; puis, peu à peu, sa surface irrégulière et fissurée se trouve surmontée de petites houppes très fines, sortes de fibrilles, faciles à apercevoir lorsqu'on place la pièce sous l'eau ou qu'on l'examine à la loupe : c'est l'état généralement désigné sous le nom d'état velvétique. Bientôt, à la place des houppes, se montrent des érosions superficielles, elliptiques ou ovoïdes, à bords irréguliers, échelonnés, taillés comme par la dent d'une souris. Ces érosions ne tardent pas à gagner en profondeur et, peu à peu, elles donnent lieu à des pertes de substance qui s'agrandissent avec le temps. Le cartilage, devenu friable, sans élasticité, disparaît sur une plus ou moins grande étendue et laisse voir une couche osseuse éburnée, jaunâtre et sillonnée de rainures diverses.

Celte lésion débute toujours par la couche la plus superficielle du cartilage diarthrodial, elle consiste en une multiplication des éléments cellulaires contenus dans les capsules cartilagineuses. Ces éléments s'entourent bientôt d'une nouvelle capsule ou capsule secondaire, puis ils distendent la capsule primitive ou capsulé mère, qui prend une forme arrondie ou ellipsoïde. La substance intermédiaire, comprimée par l'agrandissement des capsules, s'atrophie et disparaît, en sorte qu'il vient un moment où le tissu cartilagineux se trouve presque unique-

ment composé de grosses vésicules. Or, les moyens de nutrition n'étant pas augmentés, ces éléments ont de la peine à se nourrir, et, de plus, ils sont soumis à des influences mécaniques auxquelles ils ne peuvent résister; aussi, ont-ils de la tendance à disparaître dans les endroits où les surfaces articulaires sont exposées aux plus grands frottements.

La zone périphérique du cartilage se distingue de la zone centrale par ce double fait que la nutrition y est plus facile et les pressions beaucoup moindres. Dans ces conditions, les cellules jeunes de cartilage continuent à se développer et donnent naissance à de nombreuses ecchondroses qui se réunissent en couronne et, par leur transformation ultérieure, arrivent à former une zone de tissu osseux sur tout le pourtour du cartilage diarthrodial. Ainsi, malgré des résultats différen ts au centre et à la périphérie du cartilage, le processus est identique : partout, nous voyons se multiplier les éléments cartilagineux, mais tandis que sur certains points ils sont détruits et résorbés, sur d'autres ils continuent à se développer et, au lieu de rester à l'état de cartilage, ils se transforment en tissu osseux.

Cette multiplication des éléments cartilagineux ne se limite pas toujours aux cartilages diarthrodiaux, elle a parfois lieu dans les ménisques et les fibro-cartilages. Or, comme ceux-ci sont exposés à une compres-

Fig. A3. — Première vertèbre ou atlas vu d'en bas. Les surfaces articulaires agrandies par la présence d'ostéophytes; la surface articulaire gauche est dénudée et rugueuse (Adamsl

sion pendant la marche, on les trouve fréquemment atrophiés, réduits à de simples bandelettes, perforés a leur centre ou même entièrement détruits, et c'est alors que se produit une ankylose osseuse.

Les extrémités articulaires des os sont en général tuméfiées, élargies, plus étendues que normalement, par la présence, à la limite du

cartilage et de l'os., de productions ostéophytiques diverses. Ces dernières se montrent le plus souvent sous l'aspect d'un bourrelet dur, blanchâtre, tantôt entièrement osseux, tantôt ostéo-cartilagineux, constitué aux dépens du cartilage, ou même du périoste, et s'observent au pourtour des condyles et des cavités glénoïdes de la plupart des articulations, même de celles de l'atlas et de l'axis (fig. 45 et -46). Au lieu d'un bourrelet continu, c'est parfois une série d'ostéophytes arrondis ou acuminés, sessiles ou pédiculés, séparés ou réunis, qui circonscrivent et limitent la surface articulaire. La partie de cette surface dont le

cartilage est aminci ou érodé, présente une couche de substance compacte qui a de 1 à 2 millimètres d'épaisseur, et si le cartilage a totalement disparu, celte couche en général blanchâtre, lisse et semblable à de l'ivoire ou à un enduit de porcelaine, devient parfois le siège de rainures et de sillons plus ou moins profonds, dirigés suivant le sens des mouvements, et engrenés avec de semblables lésions de la surface articulaire correspon-

Fig. 46. — Seconde vertèbre ou axis vu d'en haut, dante ; les geilOUX, les COlldes

— L'apophyse odontoïde a est augmentée de . , , .

volume; les surfaces articulaires sont dénudées, et les articulations des OOlgtS

celle de droite est agrandie par la présence d'os- g()nl ie§ pai^ies OÙ Ces désor-

téophytes. r.

dres se voient le plus souvent.

La composition de cette couche diffère peu de celle des os : on y trouve des lamelles osseuses superposées sans canalicules de Havers. Au-dessous d'elle, les espaces médullaires contiennent un grand nombre de médullocèles et de vaisseaux (Yergely). Plus profondément, ces espaces sont agrandis, privés de médullocèles et remplis de graisse, tandis que les trabécules osseuses sont diminuées et réduites à l'état de filaments ténus, d'où l'extrême friabilité du tissu des épiphyses qu'il est pour ainsi dire possible d'écraser entre les doigts. Malgré la destruction des cartilages, l'ankylose osseuse est cependant très rare, car, s'il y a parfois réunion des surfaces articulaires, c'est bien plus ordinairement par l'intermédiaire d'un tissu conjonctif que par un tissu osseux. Toutefois les articulations qui ont des mouvements peu nom-

breux et peu étendus, celles de la colonne vertébrale par exemple, présentent plus fréquemment cette ankylose, grâce à la présence d'ostéopbytes qui se soudent au sein même de l'articulation.

Les ligaments n'offrent aucune modification, ou sont raccourcis et plus épais que normalement, ou encore amincis et atrophiés. Ils s'infiltrent quelquefois de sels calcaires, de telle sorte que les capsules fibreuses deviennent de véritables coques osseuses ; mais dans quelques cas ils s'atrophient et disparaissent. Le ligament inter-articulaire coxo-fémoral est le siège le plus ordinaire de ces changements que subissent encore certains tendons ayant même fonction. Enfin, les tendons, qui, sur quelques points, jouent le rôle de liens articulaires, peuvent aussi augmenter d'épaisseur, s'atrophier et se rétracter ; ils sont d'ailleurs une des principales causes des attitudes vicieuses des membres.

Les muscles voisins des articulations intéressées participent d'ordinaire aux désordres du rhumatisme chronique. Ils sont frappés d'atrophie dès le début de l'affection, au moment des poussées aiguës ; tantôt, ils sont amincis, décolorés et infiltrés de graisse, et les nerfs qui s'y distribuent comme, du reste, ceux qui se rendent aux articulations ont été trouvés altérés (Pitres et Vaillard). Dans certains cas, enfin, les muscles sont le siège d'une dégénérescence fibreuse avec ou sans production osseuse dans leur épaisseur. Le tissu cellulo-adipeux qui recouvre les articulations est peu modifié, si ce n'est par la présence de quelques tractus blanchâtres ; la peau est lisse, amincie, parcheminée et généralement très pâle.

Telles sont les lésions propres au rhumatisme chronique, elles nous donnent la clef des désordres fonctionnels observés pendant la vie, et nous renseignent sur la filiation des accidents qui s'y rattachent. Les phénomènes douloureux précurseurs ou concomitants de ces lésions ne sont pas plus leur effet que le point de côté de la pneumonie n'est celui de l'inflammation des poumons ; ils sont bien plutôt des troubles qui préparent et engendrent le désordre anatomique. C'est de la même façon que dans le mal perforant et la sclérodermie, affections dont l'origine trophique est aujourd'hui bien connue, il existe une période douloureuse prodromique.

Le diagnostic du rhumatisme chronique dont il a été question à propos de chacune de ses différentes formes ne présente pas de difficultés sérieuses, et repose avant tout sur les caractères des manifestations symptomatiques, leur évolution et la nature des lésions. L'absence de toute localisation sur la valvule mitrale et la coexistence

des nombreux désordres trophiques, dont il sera parlé plus loin, sont autant de circonstances qui mettront facilement hors de contestation l'existence de cette affection

Le pronostic est sans gravité par lui-même; cependant, si la lésion articulaire va jusqu'à immobiliser le pauvre malade, elle peut alors altérer sa santé générale, contribuer à la formation d'eschares sérieuses et constituer ainsi une affeclion grave qui, en général, finit par entraîner la mort. 11 est bon de dire toutefois que, le plus souvent, celle-ci est. le fait de désordres concomitants et surtout de l'artériosclérose généralisée qui survient d'une façon pour ainsi dire constante chez les individus atteints de rhumatisme chronique.

Les moyens thérapeutiques qu'il convient de mettre en œuvre contre le rhumatisme chronique s'adressent les uns aux poussées aiguës, intermittentes et passagères, les autres aux désordres anatomiques qui se fixent d'une façon définitive au sein des articulations. Dans le premier cas, c'est-à-dire lorsqu'il existe des poussées avec fluxions articulaires et douleurs, il y a lieu de faire choix des agents qui ont une action plus ou moins directe sur le système nerveux, comme par exemple le salicylate de soude, le sulfate de quinine, l'antipyrine, etc. Administrés à une dose suffisante, ces agents n'ont pas seulement pour effet de diminuer les souffrances éprouvées par les malades, ils combattent encore les fluxions et produisent, le plus souvent dans l'espace de quelques jours, une amélioration tant dans l'état local que dans l'état général du malade. Toutefois, comme ils ne suffisent pas à faire disparaî're les lésions anatomiques qui peuvent persister à la suite des poussées aiguës, il convient de recourir à l'emploi d'autres agents, parmi lesquels l'iodure de potassium tient le premier rang. Là ne devra pas s'arrêter le traitement, car l'individu qui vient d'avoir une attaque de rhumatisme chronique est un névropathe qu'il faut ensuite traiter comme tel. Aussi il sera soumis au massage et à l'hydrothérapie; il devra éviter tout surmenage, avoir une hygiène alimentaire bien entendue et une aération suffisante.

Dans la forme lente, lorsque apparaissent les lésions trophiques des articulations, les corps étrangers articulaires, les ostéophytes, les rétractions tendineuses, etc., l'iodure de potassium est nettement indique, mais alors cet agent sera administré à haute dose, 2 et 3 grammes dans les vingt-quatre heures, et son usage devra être continué pendant des mois ou même des années, comme j'ai pu m'en rendre compte. D'ailleurs, grâce à l'action qu'il exerce sur les vaisseaux, ce médicament peut reculer parfois, ou même éviter le développement de l'artério-

sclérose, et s'il existait des lésions rénales, il y aurait lieu de le remplacer par l'iodure de sodium. Le mercure ne serait sans doute pas sans efficacité sur les mêmes désordres, malheureusement il a été jusqu'ici peu expérimenté. Quant à l'arsenic recommandé par certains auteurs, il faut reconnaître qu'il donne de bien faibles résultats.

L'état général du malade ne sera pas négligé, et il y aura lieu de combattre l'anémie qui succède aux crises aiguës, par l'aération, par une alimentation reconstituante et des lotions d'eau froide alcoolisée. On cherchera à modifier le système nerveux par l'usage de douches et de bains chauds, bains sulfureux ou bains salés, de façon à arrêter le mal et à éviter autant que possible son retour. C'est alors que, certaines stations thermales, telles que Aix-les-Bains, Cauterets, Bagnères-de- Luchon, Bourbon-Lancy, Plombières, etc., seront avantageusement conseillées. En terminant, nous signalerons les bons effets que nous avons obtenus des bains turcs tels qu'on les administre au Hammam de Paris. Plusieurs de nos malades, dans l'impossibilité de pouvoir marcher, sont parvenus, sous l'influence de ces bains, à améliorer notablement leur canté générale et à recouvrer l'usage des membres affectés.

LE RHDMATISME CHRONIQUE (silite). — COÏNCIDENCES PATHOLOGIQUES: MIGRAINES, NÉVRALGIES, ÉPISTAXIS, DYSPEPSIE, ETC.; LOCALISATIONS MUSCULAIRES, APONÉ- VROTIQUES ET TENDINEUSES ; LÉSIONS DE LA PEAU ET DE SES ANNEXES, DES VEINÉS ET DES ARTÈRES ; COEXISTENCE DE CES DÉSORDRES ET IDENTITÉ DE LEUR NATURE. PARALLÈLE ENTPE LE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU ET LE RHU- MATISME CHRONIQUE.

C'est une. profonde erreur de croire que les désordres du rhumatisme chronique se limitent aux articulations, car l'examen des malades suffit à démentir cette manière de voir. Le plus souvent en effet les sujets atteints de cette affection sont nerveux, impressionnables, en tous cas d'une vive sensibilité. Pendant leur jeunesse, ils souffrent de migraines, de névralgies; ils ont parfois des épistaxis, des hémoptysies, très souvent de la dyspepsie, avec ou sans hypochondrie, et plus tard des hémorrhoïdes, tous accidents qui ne se rencontrent pas dans le rhumatisme articulaire aigu. Enfin les muscles, les aponévroses, les tendons, la peau, les ongles et surtout les veines et les artères sont simultanément ou successivement lésés.

Tous les muscles sont exposés aux atteintes du rhumatisme chronique, particulièrement ceux qui renferment le plus grand nombre

d'intersections fibreuses et qui sont pourvus de larges aponévrosesajoutons que la lésion et la souffrance paraissent se fixer de préférence au tissu fibreux.

Les localisations musculaires, très communes, présentent comme celles des articulations deux ordres de manifestation, les unes fluxion] naires ou vaso-motrices, les autres inflammatoires ou trophiques. Les premières de ces manifestations se révèlent par une souffrance un peu sourde même à l'état de repos, le plus souvent par une douleur vive et intense, lancinante et déchirante, toujours exaspérée par la contraction la plus légère des muscles affectés. Aussi les mouvements que doivent exécuter ces organes sont-ils difficiles ou même impossibles, et lorsqu'ils se produisent involontairement, ils manquent rarement d'arracher des plaintes ou des cris aux malades. La pression est douloureuse, sinon dans toute l'étendue du muscle du moins sur une assez grande surface, et principalement au niveau de l'insertion aponévrotique, plutôt que sur un petit nombre de points disséminés comme dans les simples névralgies. Le muscle, ainsi lésé, est peut-être légèrement tuméfié, ce dont il est difficile de s'assurer, mais la peau qui le recouvre est, à tous les points de vue, normale. La température locale ou générale est rarement modifiée, si ce n'est dans les cas où il existe des fluxions articulaires concomitantes, et même dans ces conditions elle est toujours peu élevée et le pouls peu influencé; les grandes fonctions de l'organisme ne sont pas troublées, à l'exception toutefois de celles qui s'accomplissent à l'aide des muscles lésés. Celles-ci présentent des désordres qui varient nécessairement avec le système de muscles mis en jeu. Ainsi, le rhumatisme des muscles du thorax est suivi d'une gêne respiratoire plus ou moins accusée, celui des muscles de l'abdomen occasionne de vives douleurs et rend les évacuations difficiles, celui des muscles des régions lombaires rend tout mouvement extrêmement pénible et oblige le malade à garder un repos absolu; celui des muscles des jambes ou des bras immobilise ces membres et rend impossible la plupart des mouvements qu'ils peuvent exécuter. Le rhumatisme musculaire est tantôt fixe, tantôt mobile, comme les poussées articulaires, s'il est quelquefois éphémère, le plus souvent il persiste pendant un ou plusieurs mois, après quoi le muscle cesse d'être douloureux et reprend sa fonction.

Les manifestations inflammatoires ou trophiques, plus rares et moins douloureuses que les précédentes, accompagnent ordinairement les poussées articulaires dans le voisinage des jointures. Elles se traduisent cliniquement par une diminution du volume et de la force du

muscle, qui continue néanmoins de réagir sous l'influence des courants électriques, et quelquefois par un léger degré de rétraction. Anatomiquement, le tissu fibreux du muscle ainsi modifié est épaissi, la fibre

i musculaire est atrophiée ou même dégénérée. Cette lésion s'améliore et

. disparaît lorque elle est circonscrite, et qu'elle se manifeste à la suite et dans le voisinage d'une poussée articulaire aiguë, mais quand clic survient lentement, insidieusement et se généralise comme vous pouvez le voir sur une de nos malades dont toutes les articulations sont nouées et les muscles atrophiés, elle est sérieuse en ce sens qu'elle est une

• cause d'infirmité. L'exploration électrique permet de reconnaître ce que peut devenir le muscle ainsi altéré.

Les localisations aponévrotiques et tendineuses ne manquent pas d'analogie avec celles des muscles et des articulations. Pourtant, en raison sans doute de leur faible vascularilé, les troubles vaso-moteurs sont rares tandis que les lésions inflammatoires ou trophiques sont relativement communes. Déjà, nous avons parlé des épaississements des tendons et de leur rétraction en décrivant les manifestations articulaires, et comme ces lésions tendineuses ne diffèrent pas sensiblement de celles des aponévroses, nous n'y reviendrons pas. Ces membranes s'altèrent chez les personnes atteintes de rhumatisme chronique, notamment les aponévroses plantaires et surtout palmaires. L'altération de ces dernières, presque toujours simultanée et symétrique, se fait remarquer, tout d'abord, par des épaississements circonscrits sous-cutanés, assez semblables à des durillons, s'ils n'étaient indépendants de l'épiderme et n'amenaient la dépression du tégument. Bientôt, ces épaississements se multiplient, s'étendent à une plus ou moins grande étendue de l'aponévrose, produisent des adhérences avec la peau correspondante qui se déprime et par suite de la propriété propre à tout tissu fibroïde de nouvelle formation, ils sont suivis d'un retrait de l'aponévrose qui a pour conséquence la flexion permanente et la rigidité des doigts auriculaire et annulaire seulement, ou des quatre derniers doigts de la main, le pouce ayant le privilège d'échapper à ce désordre. Celte flexion est inégale, de telle sorte que la déformation de la main est fort irrégulière et que la fonction en est profondément modifiée.

Cette rétraction de l'aponévrose palmaire, qui porte encore le nom de maladie de Dupuytren, est une affection qui n'est pas absolument rare et que l'on a attribuée à tort aux pressions que font subir certaines professions à la paume de la main. Elle se rencontre, en effet, chez des

.. personnes n'ayant jamais subi la moindre pression et se voit à peu près uniquement chez des individus atteints, sinon de rhumatisme chro-

nique du moins des manifestations diverses qui lui font cortège. La coïncidence de ces deux affections entre elles et avec les mêmes désordres, porte à penser qu'elles sont soumises à une même influence nerveuse et ne sont l'une et l'autre que les effets d'un même trouble trophique.

Le tissu conjonctif sous-cutané, à son tour, présente des modifications notables qui tantôt coïncident, avec les fluxions articulaires tantôt en sont indépendantes. Ces modifications, comme celles des articulations et des muscles, sont de deux ordres, les unes vaso-motrices, les autres trophiques. Les modifications vaso-motrices, de beaucoup plus communes, se distinguent les unes par leur circonscription sur un point, les autres par une extension beaucoup plus considérable. Les premières consistent en des œdèmes fermes et limités au pourtour des articulations, au dos des pieds ou des mains, ou encore à d'autres points du corps, rappelant assez bien la tuméfaction qui accompagne les poussées dites goutteuses, aussi la peau est-elle, à leur niveau, tendue, quelquefois pâle, le plus souvent rosée ou même rouge, de telle sorte qu'il lui arrive de se desquamer au moment de la disparition de l'œdème. Les secondes plus étendues et souvent plus aiguës surviennent généralement à la suite de vives douleurs, comparées parles malades à des élancements, à des sensations de brûlure ou de déchirure, et déterminent dans l'espace d'une nuit, de quelques heures, comme j'ai pu le constater à plusieurs reprises, la tuméfaction d'une partie ou de la totalité d'un membre, pouvant ainsi faire croire à un phlegmon diffus. Un homme de cinquante-cinq ans, brightique et goutteux, que je soignais en 1885, venait d'échapper à une crise intense d'urémie, quand, dans une nuit, il fut pris de douleurs extrêmement vives dans la jambe gauche, au-dessous du genou. Le lendemain matin, la moitié supérieure de la jambe était le siège d'un gonflement œdémateux considérable et très douloureux, le tégument, au niveau de cette lésion était rouge, violacé, et les veines superficielles très dilatées. Cette fluxion assez ferme se laisse peu déprimer et par là elle se distingue du phlegmon diffus; son évolution, d'ailleurs, est tout à fait particulière, car tandis que celui-ci met plusieurs jours pour arriver à son apogée, l'affection qui nous occupe débute brusquement par de vives douleurs, et se produit en quelques heures ; elle est en somme comparable à une fluxion dentaire, et disparaît au bout de peu de jours, presque aussi rapidement qu'elle s'était montrée.

Les modifications trophiques du tissu cellulaire sous-cutané, chez les rhumatisants chroniques, consistent en une induration avec épaissis

RHUMATISME ET GOUTTE. 381 sèment plus ou moins prononcé ; elles coexistent pour ainsi dire toujours avec un désordre cutané, et, pour ce motif, elles sont décrites sous le nom de sclérodermie, affection que nous étudierons plus loin; delà sorte, le tissu cellulaire sous-cutané, de môme que les articulations, est soumis tout à la fois, chez ces malades, à des lésions fluxionnaires et scléreuses.

Les modifications de la peau sont des plus communes et de celles qui coïncident le plus souvent avec les poussées articulaires ; extrêmement variables, elles sont, à l'instar de tous les autres désordres appartenant à la même maladie, vaso-motrices ou trophiques. Les premières revêtent la plupart des formes éruptives connues, depuis l'érythème jusqu'au purpura. Les éry thèmes sont multiples, tantôt simples et souvent circinés, tantôt papuleux comme l'urticaire, tantôt noueux, c'està-dire constitués par des saillies ou nodosités violacées, disséminées, fermes et résistantes, sortes de fluxions circonscrites à un petit département vasculaire, comme dans le fait suivant :

Au n° 5 de notre salle d'hommes se trouve un malade âgé de soixante ans, sujet dans sa jeunesse à de fréquentes épistaxis et à des migraines. Chez lui, les manifestations herpétiques ont débuté par une toux sèche, quinteuse, précédée de picotements derrière la poignée du sternum et accompagnée d'une expectoration visqueuse et aérée. Puis les accès d'étouffement se sont montrés, d'abord pendant la nuit, ensuite dans la journée, à l'occasion du moindre effort. Depuis plusieurs années, il est obligé de quitter son travail tous les hivers et de se reposer. Dès le début de ses malaises, il a remarqué qu'il émettait, surtout pendant la nuit, une grande quantité d'urines claires non sédimenteuses, et vous voyez qu'aujourd'hui il urine environ 5 litres dans la journée. Ses artères sont très dures, comme cannelées; ses yeux, rouges, larmoyants; le bord libre de la paupière inférieure est injecté et les cils agglutinés, il est atteint de blépharite glandulo-ciliaire; son dos est couvert de boutons d'acné dont plusieurs, très anciens, ont laissé des cicatrices pigmentées. Ses membres inférieurs sont amaigris, la peau qui les recouvre est très mince et laisse voir de grosses veines bleuâtres et dilatées. Les orteils présentent une déviation prononcée vers le bord externe du pied, et les articulations métalarso-phalangiennes une tuméfaction douloureuse. Les ongles ont une coloration brun foncé et se recourbent comme le bec d'un oiseau de proie; ils sont beaucoup plus épais que normalement, striés en travers et très friables. Cet homme sr plaint d'une sensation de froid très pénible qui commence un peu au-dessous du genou et se continue jusqu'à l'extrémité des orteils, où

elle a son maximum d'intensité; la peau se couvre de sueur dès qu'on l'expose au contact de l'air, et depuis plusieurs jours nous avons noté à la partie inférieure des deux jambes, au-dessus des malléoles, la formation de deux plaques érythémateuses, rouge sombre, sur lesquelles se sont élevées de petites vésicules remplies d'un liquide citrin. Cette éruption s'est accompagnée d'un prurit très vif avec sensation de brûlure, et ces phénomènes ont été si intenses que le patient a été obligé de se lever pendant la nuit, la chaleur du lit lui étant insupportable. Les vésicules se sont desséchées, une croûtelle s'est formée, et tout a disparu au bout d'une quinzaine de jours; une pigmentation légère de la peau indique seule aujourd'hui la place du mal. Les genoux sont très volumineux, les condyles du fémur et les tubérosités du tibia sont développés outre mesure et donnent à la jointure un aspect globuleux, caractéristique. Ces articulations et celles des épaules sont le siège de craquements douloureux qu'il est possible de percevoir par la main appliquée sur la jointure à laquelle on imprime des mouvements alternatifs de flexion et d'extension.

Quelle que soit leur forme, ces éruptions ont des caractères communs qui prouvent bien l'identité de leur origine. Elles siègent à la surface ou au. voisinage des articulations, ou encore sur la peau qui recouvre les tissus fibreux, comme le périoste; aussi les observe-t-on à la face antérieure des jambes, à la face postérieure des avant-bras, etc. Leur début est brusque, leur évolution se fait par poussées successives, et leur durée oscille entre quinze et vingt et un jours. Elles sont ordinairement prurigineuses et ne laissent aucun stigmate, à part une légère pigmentation résultant des extravasats sanguins. A côté de ces formes, on voit se produire, dans quelques cas, des fluxions superficielles de la peau surmontées de vésicules, d'herpès, d'eczéma ou de bulles de pemphigus. Les parties fines de la peau sont le siège ordinaire de ces éruptions souvent douloureuses à leur début. Dans d'autres circonstances, la fluxion va jusqu'à l'hémorrhagie et la peau se trouve couverte assez brusquement d'une éruption de taches purpuriques, généralement symétriques et le plus souvent disséminées à la région antérieure des jambes.

La sensibilité est généralement atteinte et affaiblie au niveau des régions altérées; tantôt l'anesthésie est complète : la douleur, le tact, la température ne sont nullement perçus; tantôt elle est relative. Dans des cas encore assez fréquents, il y a, au contraire, une hyperalgésie très marquée : la piqûre la plus superficielle, le pincement de la peau, parfois même le simple frôlement de l'épidémie sont très douloureusement ressentis.

On observe aussi des troubles de la calorifîcation : la température, au niveau des points atteints, est d'ordinaire abaissée de quelques dixièmes de degré. Mais quand se produisent des poussées congestivcs, des taches de purpura, des plaques de lymphangite ou d'érythème, des œdèmes nerveux, la température locale remonte et dépasse la normale; ce dont on peut s'assurer en plaçant la main sur les parties malades.

Je dois enfin vous signaler les modifications de la sécrétion sudorale, qu'on note si fréquemment au niveau des extrémités chez les rhumatisants chroniques. La sudation est presque constamment augmentée ; il suffit de découvrir les jambes du malade pour voir perler à la surface des orteils et sur le dos des pieds de fines gouttes de sueur. Cette hypersécrétion est à rapprocher de celle que nous observons si fréquemment chez nos alcooliques et, comme cette dernière, elle me paraît être sous la dépendance d'un trouble fonctionnel des nerfs périphériques.

Tous ces phénomènes ont été depuis longtemps rattachés au rhumatisme et, en vous les signalant, je n'invente rien; mais ce que les auteurs n'ont pas dit, c'est qu'ils n'ont pas la moindre relation avec le rhumatisme articulaire aigu, ou fièvre rhumatismale, tandis qu'ils coïncident fréquemment avec les poussées articulaires du rhumatisme chronique, et demeurent, comme elles, subordonnés à une influence

nerveuse, étant l'effet d'une grande névrose tout à la fois vaso-motrice et trophique.

Les lésions cutanées d'origine trophique, manifestations connexes du rhumatisme chronique, se présentent sous les formes diverses d'épaississements dits lichénoïques, psoriasiques ou simplement scléreux. Les premières de ces manifestations siègent habituellement dans Je voisinage des articulations où elles forment des plaques irrégulières d'une étendue de plusieurs centimètres, grisâtres, prurigineuses et symétriques, anatomiquement caractérisées par un changement de coloration avec une épaisseur plus grande de 1'épiderme et de la peau. Les secondes se montrent sous la forme de plaques saillantes, rougeâtres, squameuses, disséminées ou localisées plus particulièrement au niveau des articulations, et surtout aux coudes et aux genoux. Ces plaques, fréquemment groupées sur un point circonscrit, sont ordinairement surmontées d'un épaississement de 1'épiderme qui se dessèche et forme des taches brillantes argentées.

La forme scléreuse est caractérisée par un changement de coloration de la peau, qui tantôt devient rouge, lisse, luisante, surtout au niveau des doigts, comme si on l'eût recouverte d'une couche de vernis, tantôt revêt une coloration d'un blanc mat cireux, et comprime les tissus sous-

jacents qui s'induisent ; ces désordres se fixent tout d'abord aux extrémités digitales ; mais dans quelques cas ils s'étendent au point d'atteindre une grande partie du corps, comme vous pouvez en juger par les faits suivants :

Au n° 5 de la salle Piorry est couché un homme que j'ai bien souvent signalé à votre attention. 11 est chauve, variqueux, il a de la blépharite ciliaire et présente en outre, sur les deux pieds, des ulcères trophiques, symétriquement disposés et connus sous le nom de maux-perforants. Au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, point antérieur du trépied plantaire, existe une perte de substance arrondie, à fond grisâtre et sanieux, de 5 millimètres de diamètre, pénétrant jusqu'à l'os qui est dénudé ; les bords de cet ulcère, nets et comme taillés à l'emporte-pièce , sont épaissis , indurés, calleux et formés de couches épidermiques stratifiées. La sensibilité à la douleur et au contact a totalement disparu à la périphérie de l'ulcère; seuls les mouvements imprimés à l'orteil sont douloureusement ressentis. Cette lésion se rencontre des deux côtés avec des caractères identiques, elle est tout à fait symétrique, mais de plus, sur la face dorsale du gros orteil, il existe de chaque côté une autre surface ulcérée, transversalement dirigée, à bords taillés à pic, à fond bourgeonnant et saignant, entouré d'une auréole rosée et chaude. Les pieds froids, violacés et couverts de sueur, sont le siège d'élancements douloureux qui se produisent par crises et s'irradient vers les genoux; le malade accuse en outre une sensation de brûlure superficielle, parfois de cuisson, qui se montre surtout pendant la nuit. Il y a quelques jours, une rougeur diffuse, douloureuse, a envahi les extrémités inférieures, depuis les malléoles jusqu'à mi-jambe; elle s'est accompagnée de la production de phlyctènes sur le bord externe des deux pieds avec œdème périphérique.

De cette observation je puis rapprocher celle d'une dame de la ville, âgée de quarante-deux ans, qui a été atteinte, à plusieurs reprises, d'attaques de rhumatisme chronique. Née de parents rhumatisants ou goutteux, elle présente des craquements aux articulations des genoux, des ostéophytes aux gros orteils, qui sont déviés fortement en dehors et recouvrent les autres doigts. Il y a seize mois, elle a commencé à ressentir des douleurs lancinantes dans le pied droit, bientôt suivies de sensations de brûlure ; puis ces désordres ont atteint le pied gauche, où ils se sont localisés d'une façon exclusive. En même temps que survenaient ces douleurs, la peau de la face plantaire s'épaississait et devenait squameuse ; ensuite s'est montré, au niveau du talon, un point noir

de gangrène sèche qui s'est étendu peu à peu jusqu'à atteindre les dimensions d'une pièce de 2 francs, et qu'un sillon d'élimination est venu plus tard circonscrire. Depuis quelque temps enfin, le gros orteil commence à se dessécher et à noircir, il est atteint de gangrené. Ces phénomènes se sont s'accompagnés de douleurs extrêmement vives qui m'ont cédé qu'à de fortes doses de morphine, de chloral et d'antipyrine.

Au n° 22 de la salle Lorain se trouve une femme de soixante ans, R.... (Mélanie), qui est atteinte de rhumatisme chronique et présente

i des déformations articulaires hien marquées. Elle a des troubles trophiqucs des extrémités inférieures : les articulations du gros orteil sont douloureuses et tuméfiées, les doigts sont déjetés en dehors, l'épiderme

i est épaissi et se détache sous forme de squames; des durillons sevoien à la face plantaire de' chaque orteil, et enfin les ongles sont épaissis et striés dans le sens longitudinal. Contrairement à ce que nous voyons d'ordinaire, ces désordres sont beaucoup plus marqués aux extrémités supérieures. Les doigts des deux mains, à l'exception du pouce, présentent l'altitude de la demi-flexion. À gauche, le médius est recourbé en crochet et immobile dans cette position; les autres doigts sont, fléchis au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne, et les mouvements que la malade peut leur imprimer sont minimes; les mouvements spontanés ou provoqués des deux dernières phalanges sont presque nuls. À droite, le médius et l'annulaire sont fortement fléchis et immobiles; les autres doigts conservent encore quelques mouvements limités. Des deux côtés, les ongles offrent des lésions très marquées, surtout au niveau du médius; ils sont épaissis, grisâtres, fortement striés en travers sous forme de rainures profondes, incurvés en queue d'écrevissc et, de temps en temps, ils tombent spontanément. L'aponévrose palmaire, des deux côtés, est semée de nodosités, indurée, rétractée au point de fléchir et d'immobiliser les derniers doigts. La peau est très altérée, surtout au niveau de la face dorsale de la main et des doigts; elle a perdu sa souplesse normale et ne peut être plissée; elle est lisse, luisante et indurée, sans aucune ride, en tout semblable à l'état désigné sous le nom de sclérodermie. Ce désordre, certainement de même nature que tous ceux qui l'accompagnent, est comme eux sous la dépendance d'un trouble nerveux.

Vous constaterez, salle Piorry, n° 5, chez un homme de quarantequatre ans, atteint d epistaxis à l'âge de quinze à dix-huit ans, l'existence d'une blépharite ciliaire ancienne, de déformations rhumatismales des

LANCEnEAUX. — 2° édU. 9{j

deux mains avec osléophytes au niveau des têtes des métacarpiens; cela joint à la diminution de la sensibilité à la douleur et au froid, à un élut lisse et luisant de la peau des doigts, enfin à des veines larges aux avant-bras. Ces désordres sont peu de chose, si vous les comparez à ce qui existe aux membres inférieurs. La sensibilité tactile est seule conservée aux pieds; les veines des jambes sont variqueuses, la peau est ridée, sèche, luisante, celle des pieds décolorée, celle des doigts adhérente, amincie, atrophiée. Les ongles des doigts, qui depuis vingt ans tombent et repoussent, n'existent plus aujourd'hui, si ce n'est sur quelques points, à l'état rudimentaire. Les phalangettes sont atrophiées et comme revenues sur elles-mêmes, de telle sorte qu'il n'y a plus de place pour les ongles. A la plante des pieds, il existe plusieurs maux perforants, symétriques. Les troubles trophiques sont ainsi extrêmement complets.

Je vous citerai encore l'histoire d'une dame de ma clientèle, âgée de cinquante ans, atteinte d'un rhumatisme chronique ancien, avec déformation des jointures et craquements articulaires. Depuis deux ans, elle est affectée d'une sclérodermie des quatre membres qui a fini par gagner la face. Cette lésion s'est étendue, des extrémités vers la racine des membres, d'une façon à peu près symétrique ; aujourd'hui elle occupe les pieds, les mains, les jambes, les avant-bras. La peau est lisse, luisante, non ridée, d'un blanc mat rappelant l'aspect du marbre, est épaisse et indurée, de telle sorte qu'elle comprime les tissus sousjacents et qu'elle contribue à accentuer la déformation des mains et des pieds. Les extrémités, généralement froides, parfois couvertes de sueur, sont le siège de sensations de brûlure très intenses, revenant par crises ; mais on n'y voit ni rougeur, ni ulcères. L'aspect de la face est celui d'un masque de cire, car la peau en est lisse, brillante, d'un blanc uniforme; les traits sont immobiles et sans expression; il n'existe de rides qu'à la partie la plus élevée du front, à la limite des parties saines et des parties malades.

L'épiderme, non moins souvent affecté que le derme, est le siège d'épaississements, cors ou durillons, sur les points où se produisent des pressions. Mais en outre les cellules épidermiques se multiplient parfois, se desquament et tombent sous forme d'une poussière blanche, ou l'épiderme blanchit, se fendille et s'enlève sous forme d'écaillés, de plaques d'étendue variable. 11 n'est pas rare de constater, surtout à la face interne des jambes, des taches pigmentaires jaune foncé ou noires, irrégulières, généralement symétriques, liées à des troubles nutritifs

des cellules profondes de l'épidémie et souvent rattachées à tort aux varices des membres avec lesquels elles coexistent fréquemment.

Les lésions des ongles, excessivement communes, se rencontrent même dans des cas où les désordres cutanés sont nuls ou minimes et se montrent sous des formes diverses : tantôt l'ongle, à peine hypertrophié, lisse et luisant, recourbé en bec de perroquet, présente des cannelures longitudinales, tantôt il est terne, parcouru par des cannelures transversales, tantôt il est épaissi, coloré en brun et recourbé suivant son grand diamètre, dételle sorte que son extrémité libre venant s'appliquer sur la pulpe du doigt, lui donne l'aspect d'une queue d'écrevisse, tantôt enfin, il est écailleux, formé de lamelles superposées surtout à son extrémité libre qui se trouve relevée, fendillée, fragile, quelquefois desséchée et comme ratatinée. Ainsi modifié, l'ongle tombe souvent et repousse en partie ou en totalité, pour tomber à nouveau à peu près comme les bois du cerf. Ces altérations diverses, à l'exception atz ongles luisants, se voient le plus souvent aux pieds. La plupart -des orteils sont ordinairement atteints, mais ceux des pouces offrent presque toujours des désordres plus avancés que leurs congénères. Malgré les différences qu'ils présentent, ces désordres ont une même origine, et leur ressemblance avec les modifications qui surviennent à la suite des lésions traumatiques des nerfs ne peut laisser de doute sur leur point de départ dans un trouble nutritif.

Le système pileux n'est pas plus épargné que les ongles. Assez habituellement, vers l'âge de vingt-cinq ans, les cheveux qui recouvrent le front et le sinciput s'atrophient, se dessèchent, deviennent fragiles, i changent de coloration et tombent, en même temps que le cuir chevelu se recouvre de fines écailles qui ne sont qu'un effet du processus pathologique. Ce désordre commence, en général, vers le sommet du crâne, puis s'étale sous forme de tonsure et gagne enfin les parties antérieures jusqu'au front chez l'homme, tandis que chez la femme, il laisse habituellement un bandeau frontal. Les régions occipitale et pariétale ne -sont pas touchées, de telle sorte que la calvitie revêt une forme spéciale, •en fer à cheval, qui est tout à fait caractéristique par sa localisation en i rapport avec la distribution des deux nerfs frontaux. Les cils tombent souvent aussi, surtout aux paupières inférieures, qui sont rouges, injectées, par suite de la blépharite à laquelle elles échappent rarement.

Les veines, comme les muscles, les articulations et la peau, sont affectées, chez les rhumatisants chroniques, de désordres vaso-moteurs et de lésions trophiques. Les hémorrhoïdes, si communes dans l'espèce,

sont constituées, comme on sait, par des dilatations variqueuses des veines anales (fig. 47). Les désordres vaso-moteurs des parois veineuses, relativement rares, ont été observés par moi deux ou trois fois au plus. Chez un homme de cinquante-deux ans, habitant la banlieue, pour lequel j'étais appelé récemment en consultation, les veines superficielles des membres inférieurs se montraient sous la forme de traînées rougeâtres douloureuses, sans coagulum à leur intérieur et ces traînées avaient la mobilité des poussées articulaires du rhumatisme chronique, car elles apparaissaient sur un point pour disparaître quelques jours plus tard et se montrer sur d'autres points. Le malade, profondément

Fig. iTi. — Bourrelet hémorrhoîdal du bord inférieur du rectum et de la marge de l'anus, constitué par de petites tumeurs arrondies, les unes fermes, pâles ou décolorées, les autres molles, brunes ou noirâtres.

anémié, était en même temps migraineux, chauve et hémorrhoïdaire. Celle forme d'altération n'est pas la seule qui ait été observée dans ces conditions ; Paget (') en a décrit une seconde, qu'il a désignée du nom de phlébite goutteuse. Celle-ci, habituellement unilatérale, se localise de préférence aux veines profondes des membres, celles des jambes surtout, et n'intéresse en général qu'un seul vaisseau, la veine fémorale par exemple ; pourtant, dans quelques cas, elle peut passer d'un membre à un autre, de la jambe au bras et inversement, ainsi que je l'ai vu chez un américain, pour lequel je fus appelé plusieurs fois en consultation.

Les lésions trophiques des veines, décrites sous le nom de varices, ont pour siège les veines superficielles plutôt que les veines profondes, celles des membres inférieurs surtout, parfois aussi les veines du cordon

(') .T. Paget, On goaiy and olhers forms of phhbilis. (St. Barlholom. hospiû Reports. London, 18G6, t. II, p. 82. — Comparez mon Atlas d'anal, palh., p. 159J

spermatique (varicocèle) et celle de l'anus (hémorrhoïdes). Elles consistent en un épaississement avec allongement ou dilatation ces de vaisseaux qui revêtent la forme de cordons flexucux noirâtres, offrant çà et là des renflements fusiformes ou sacciformes (fig. 48).

Les parois veineuses, fermes et indurées, circonscrivent un canal agrandi et restent béantes à la suite de leur incision. La membrane interne est plissée, les valvules sont insuffisantes, réduites à des brides ou aplaties sur la paroi. Celte disposition des veines est due à la formation au sein de leurs tuniques, d'éléments embryonnaires de tissu conjonctif qui parviennent peu à peu à constituer un tissu fibroïde (fig. 49). Ce tissu comprime etatrophie les faisceaux musculaires qui disparaissent en même temps que les lames élastiques, de sorte que, à un moment donné, il constitue à peu près toute la paroi veineuse (fig. 50).

Celle-ci, ne pouvant résister à la pression sanguine, se laisse distendre, et de là des dilatations ainpillaires plus OU Fig. 48. - Varices des veines saphénes internes, moins étendues et parfois

même une rupture (vo\. notre Traité (Fanai, palhol., t. II, p. 980).

L'altération que présente le système artériel est l'expression la plus grave du grand processus pathologique qui nous occupe. Caractérisée par la multiplication des éléments cellulaires de l'endartère qui, au

bout d'un certain temps, subissent la dégénérescence graisseuse et

Fig. 49. — Coupe microscopique perpendiculaire à l'axe longitudinal d'une veine variqueuse.

a, tunique interne épaissie par la multiplication de ses éléments. — tunique moyenne dont les faisceaux sont écartés par la présenco d'un tissu de nouvelle formation.

athéromateuse ou bien se calcifient, cette altération, qui a une physionomie particulière, s'étend à tout le système artériel, et par là, comme aussi par d'autres points, elle se distingue nettement de l'artérite syphilitique, toujours circonscrite, et avec laquelle elle a été confondue à tort par plusieurs auteurs.

De l'aorte, où elle semble débuter, cette lésion gagne les autres vaisseaux où elle produit la rigidité, la dureté, et aussi l'allongement des parois artérielles ; c'est ainsi qu'on trouve les artères temporales ordinairement sinueuses et saillantes, les radiales indurées et résistantes au doigt qui les presse. Dans ces conditions, il existe fréquemment des bruits de souffles systolique ou diastolique au niveau de l'orifice aortique, traduisant un

fig- 50. — Coupe microscopique de la paroi d'une veine variqueuse.

I, tunique interne; M, tunique moyenne; e, f, m, tissu de nouvelle formation interposé aux faisceaux musculaires qu'il atrophie.

léger degré d'insuffisance de cet orifice lorsque la lésion de la tunique interne de l'aorte vient à gagner les valvules sigmoïdes et à rétracter leur bord libre. L'état du cœur est généralement modifié : tout d'abord

i il s'hypertrophie au fur et à mesure du rétrécissement ou de la dilatation et de la perte de l'élasticité des artères, et, pour peu que les vaisseaux coronaires participent à l'artério-sclérose, il dégénère, devient scléreux ou granulo-graisseux, se dilate et, dans certains cas, il laisse

: entendre des bruits de souffle systolique à gauche, au niveau de l'orifice mitral. Ces bruits, généralement attribués à l'insuffisance de cet orifice, sont le fait d'une dilatation de la base du cœur et de la sclérose îles sommets des muscles papillaires qui sous-tendent la valvule. Do plus en plus mal irrigué, cet organe faiblit et devient insuffisant ; le foie s'hypérémie en même temps que les viscères abdominaux, puis les jambes enflent, il survient de l'anasarque, c'est la période des

Ihydropisies.

Les artères rénales, plus souvent atteintes que les coronaires, offrent ttout d'abord un épaississement de leurs parois, puis elles s'allongent et lleur calibre s'élargit; aussi font-elles saillie à la surface d'une section -du rein, suivant son bord convexe. Le parenchyme rénal se déforme, se ;sclérose, s'atrophie par places, offre des dépressions au niveau de la : surface libre, diminue de volume et de poids, au point de ne 'plus peser que 80 ou même 60 grammes. Dans ces conditions, les malades ■ deviennent polyuriques, puis albuminuriques; leurs urines, d'une den- -sité au-dessous de 1,010, ressemblent à du petit-lait, et les accidents i d'urémie ne tardent pas à se produire à la suite d'un refroidissement 'Ou de toute autre cause. Ces accidents, qui souvent mettent l'existence . en danger, doivent être comptés parmi les causes les plus communes de la mort chez les personnes atteintes de rhumatisme chronique.

Les artères cérébrales, sclérosées, dilatées et athéromateuses, sont à leur tour l'occasion de désordres dystrophiques de l'encéphale. Ceux-ci se manifestent sous des formes diverses : tantôt un vaisseau venant à se rompre, il survient, au sein de la substance cérébrale, un épan- 'chement de sang qui la détruit et la comprime; tantôt une branche artérielle, rétrécie par l'épaississement de l'endartère. s'oblitère et donn.'! dieu à un ramollissement de la substance qu'elle alimente normalement, tantôt enfin, à la suite du rétrécissement plus ou moins considérable des vaisseaux encéphaliques, la substance nerveuse mal irriguée devient lie siège de petites dépressions ou lacunes très appréciables sur une •surface de section. En même temps, la masse cérébrale diminue de volume, tandis que le liquide céphalo-rachidien augmente de quantité.

A chacun de ces états correspondent des symptômes souvent différents mais tous aboutissant à des désordres sérieux, capables d'entraîner la mort, de telle sorte que celle-ci peut survenir par le cerveau, aussi bien que par les reins et le cœur.

Ce sont, en somme, des désordres cérébraux, cardiaques ou rénaux qui, en général, finissent l'existence des personnes atteintes de rhumatisme chronique, car il est exceptionnel, que les poussées rhumatismales, même les plus aiguës, parviennent à les tuer. D'ailleurs, en dehors de la pneumonie, les rhumatisants chroniques sont assez rarement enlevés par les poumons, bien qu'ils soient fréquemment asthmatiques, bronchitiques et même emphysémateux.

Vous connaissez maintenant les principaux désordres concomitants du rhumatisme chronique. Le tableau suivant, qui repose sur 208 cas, dont 152 hommes et 76 femmes, vous donnera une idée de la fréquence relative de ces coïncidences pathologiques :

Prurit 8 fois.

Migraines 65

Névralgies . 25

!Épistaxis 54

Hémoptysies 3

Purpura 5 —

Hémorrhoïdes 50

Dyspepsie 25

Oignons 42

Dlépharite ciliaire 25

Calvitie 45

Dystrophie des ongles 80

Éruptions cutanées diverses. . . .♦ 60 —

Rétraction de l'aponévrose palmaire 15 —

Yarices 60

Artério-sclérose 67

A ces désordres locaux, nous devons ajouter encore certains troubles nutritifs généraux, tantôt isolés, tantôt réunis, à savoir : l'obésité, la gravelle urique et la glycosurie. La gravelle est commune chez les, personnes atteintes de rhumatisme chronique, non pas seulement au moment même des accès aigus, mais à divers moments de l'existence. Quant à la glycosurie, elle a été signalée au cours de cette maladie par différents auteurs. Son existence a été constatée bien des fois par nous, et nous devons faire remarquer que, étant presque toujours précédée d'obésité, elle constituait une forme assez particulière de diabète, que nous avons appelée diabète gras.

En somme, loin d'être une affection isolée, le rhumalisme articulaire chronique coexiste avec un grand nombre de désordres divers, et celte

RHUMATISME ET GOUTTE. 393 coexistence est si fréquente qu'elle ne saurait être une simple coïncidence; elle indique certainement l'existence d'une liaison quelconque, aussi nous faut-il maintenant chercher les rapports que peuvent avoir entre eux ces divers accidents.

A cet égard, nous vous ferons observer que plusieurs des affections rencontrées chez nos rhumatisants chroniques , ont leur point de départ clans un trouble de l'innervation vaso-motrice ou trophique, et qu'il est facile de démontrer que toutes les autres, y compris les désordres articulaires, ont la même origine. Trois ordres de preuves viennent appuyer cette manière de voir.

Preuves cliniques. — Un certain nombre d'affections du système nerveux s'accompagnent, comme vous le savez, de lésions périphériques analogues à celles que nous venons de passer en revue. M. Charcot (*), dans un mémoire publié en 1868, a décrit les artbropathies consécutives aux lésions du cerveau et de la moelle,

(l) J.-M. Charcot, Archives de physiologie norm. de path. Paris, 1808, t. 1, p. 101

Fig. 51. — Jambe gauche dans un cas de paraplégie, avec contracture et flexion des deux membres inférieurs.

et principalement celles qui se voient dans le cours du tabès dorsalù et l'altération désignée dans ces derniers temps sous le nom de pied bot tabétiqiie. Plusieurs espèces de myélite, les lésions des racines rachi-

Fig. 52. — Mal perforant du pied gauebe chez une femme atteinte de paralysie générale.

diennes et des nerfs s'accompagnent fréquemment de plaques érythéma-

!• if,r. 53. — Le cinquième métatarsien et la première phalange du pied ci-dessus. Ces deux os, en partie soudés au niveau de l'articulation, offrent, à leur point de jonction, un canal qui, pendant la vie, communiquait avec le trajet fistuleux des parties molles.

teuses, d'éruptions cutanées vésiculeuses : herpès ou pemphigus ; dans quelques cas môme, ces divers désordres sont suivis de l'atrophie avec

aspect lisse de la peau, de la chute des poils, de la desquamation des couches superficielles de l'épidémie, de l'épaississemenl ou de la chute des ongles, d'ulcérations cutanées et même de lésions osseuses. Mon Traité d'anatomie pathologique (') renferme des observations d'affections diverses de la moelle êpinière ayant présenté un certain nombre de ces désordres trophiques.

Dans un cas de mal de Pott avec compression de la moelle dorsale, j'ai vu se produire sur les deux jambes des squames épidermiques blanches argentées, semblables à celles du psoriasis Les ongles des orteils étaient très volumineux, recourbés, cassants et s'écaillaient avec la plus grande facilité. Sous l'influence d'un traitement approprié, la compression de la moelle diminua et les désordres cutanés disparurent. J'ai observé les mêmes phénomènes chez une autre malade atteinte de paraplégie avec contracture des deux jambes (fig. 51). Chez une malade de mon service atteinte de paralysie générale avec lésion médullaire, il se développa, peu de temps avant la mort, un mal perforant qui traversa tout le pied, y compris les os (fig. 52 et 55). Cette même malade présentait des modifications des deux genoux identiques à celles du rhumatisme chronique, comme vous en jugerez

par la figure qui vous est présentée, où les condyleset la rotule se trouvent limités par un rebord osseux de nouvelle formation, malgré l'absence de tout antécédent rhumatismal (fig. 54) . Enfin j'ai observé un malade •lui reçut à la bataille de Champigny un coup de feu à la fesse droite avec blessure du nerf sciatique, et qui présenta successivement une éruption érythémateuse et vésiculeuse du pied, puis un ulcère perforant

E. Lancereaux, Traité d'anatomie pathologique, i. III, p. 411, 493 el suivantes. 1 iiris, looi).

Fig. 54. — Arthrite trophique du genou liée à la paralysie générale. — Toutes les surfaces articulaires a, b, c, sont circonscrites par des bourrelets osseux, et les cartilages atrophiés.

son

sous le gros orteil; la peau du pied était tendue, rosée et parcourue de grosses veinosités bleuâtres; les ongles étaient hypertrophiés el cassants, les articulations des phalanges, le siège d'ostéophytes multiples; le pied, en somme, ressemblait à celui d'un rhumatisant

Fig. 55. — Pied droit dans un cas de blessure du nerf sciatique à la région fessiere. Les trois premiers doigts sont en voie d'atrophie; tous les ongles sont lésés. Les veines du dos du pied sont larges, et un groupe de petites vésicules se voient à la base du gros orteil.

chronique, comme vous pourrez en juger par les deux figures ci-jointes (fig. 55 et 56).

Des preuves plus évidentes encore sont celles que fournit l'observa-

Fig. 50. — Pied d'un jeune homme de vingt-cinq ans atteint d'arthrites déformantes. Les doigts sont déformés, les ongles altérés, la face dorsale du pied et les jambes sont le siège d'une éruption eczémateuse.

tion des troubles qui se produisent à la suite des sections nerveuses accidentelles ou chirurgicales. Les exemples suivants me paraissent à cet égard très instructifs. Un malade observé par M. Chalot (') tombe

(*) Chalot, Montpellier médical, 1876.

sur un fragment de verre qui lui fait une entaille demi-circulaire au devant du pisiforme du poignet droit, c'est-à-dire juste au point où le nerf cubital se divise en deux blanches palmaires, superficielle et profonde. L'accident s'accompagne de douleurs très vives irradiées dans toute la main, surtout vers la partie interne. Un mois après, les muscles interosseux et ceux de l'éminence bypotliénar sont atrophiés. La peau est sèche, froide, absolument lisse et desquame abondamment ; l'annulaire et le petit doigt ont leurs ongles ternes, cassants, atrophiés; la sensibilité est abolie dans le territoire de la branche nerveuse altérée. L'articulation de la phalangine et de la phalangette du petit doigt est gonflée, douloureuse et présente une ankylose incomplète. Tous ces troubles, l'arthropathie comprise, liés sans aucun doute au désordre nerveux, se rencontraient, sauf l'étendue, chez un de mes malades auquel un fragment de bouteille avait lésé la partie antérieure de l'avant-bras un peu au-dessus du poignet.

Les élèves qui suivent mon service ont pu voir, dans le courant de l'année 1889, une femme d'une cinquantaine d'années admise tout d'abord pour un zona frontal avec anesthésie cutanée, et qui plus tard présenta une chute de tous les cheveux de la moitié antérieure de la tête et la fonte purulente de l'œil. Celle femme finit par guérir du zona, mais elle resta chauve d'une partie du cuir chevelu, perdit l'œil et conserva de l'anesthésie dans toute la portion de la peau à laquelle se distribue la branche ophlhalmique de Willis qui était certainement lésée à son origine tout près du ganglion de Gasser.

M. Hayem (*) a publié le cas d'un homme de vingt-deux ans qui, en 1871, reçoit un éclat d'obus dans la partie moyenne et externe du mollet gauche. La plaie se cicatrise, mais reste douloureuse; pendant deux mois des fourmillements et des picotements se font sentir dans le pied, qui se tuméfie en même temps que tombe l'ongle du gros orteil; les autres ongles s'épaississent et se fendillent; enfin, des ampoules et des ulcérations profondes, en tout semblables à celles du mal perforant, se produisent sous le premier et le deuxième orteils. Les poils de la jambe lésée sont plus développés que ceux du côté opposé et plus riches en pigment; le pied malade est couvert de sueur.

Dans plusieurs cas de lésions du nerf médian, un peu au-dessus du poignet, j'ai vu les ongles s'allonger, se recourber et devenir luisants, tandis que la peau des doigts, auxquels ce nerf se distribue, était bril-

(') Hayem, Archives de physiologie noria, et pathol., 1878, t. X, p. 90.

lante et colorée. Ces exemples, choisis à dessein sont ainsi des plus démonstratifs : les lésions consécutives à la blessure de branches nerveuses sont, comme vous pouvez le voir, identiques à celles qui se rencontrent dans le rhumatisme chronique, et, par conséquent, je suis autorisé à affirmer que, dans cette dernière maladie, les désordres trophiques ont aussi leur origine dans des lésions ou dans des troubles fonctionnels des nerfs.

Preuves hislologiques. — La démonstration en effet peut être poussée plus loin, car l'examen histologique des extrémités nerveuses a été fait dans quelques cas, et des lésions ont été notées. Ainsi Kopp (*) a disséqué les terminaisons des nerfs chez des malades présentant des troubles trophiques des extrémités, tels que cors, durillons, ichthyose, et y a trouvé, dans la plupart des cas, des fibres nerveuses dégénérées.

MM. Pitres et Vaillard (2) ont examiné les filets nerveux terminaux dans trois cas de rhumatisme chronique à marche progressive, et prétendent avoir trouvé, au pourtour des articulations malades, des inflammations des nerfs, caractérisées parla segmentation de la myéline et la disparition d'un bon nombre de tubes nerveux. De même, dans des cas où existaient aussi des désordres trophiques musculaires et cutanés, ils ont observé plusieurs fois les signes caractéristiques de la névrite. Ces recherches pourtant ont besoin d'être contrôlées et ne peuvent être considérées comme définitives; souvent, à mon sens, c'est un simple trouble fonctionnel du syslème nerveux qui préside aux lésions trophiques des tissus et des organes.

Preuves expérimentales. — Des essais ont été tentés enfin, dans le but de reproduire expérimentalement les désordres trophiques consécutifs aux lésions nerveuses.

Schrœder van der Kolk sectionne le nerf sciatique chez les mammifères; il observe des troubles de la nutrition dans la patte correspondante : chute des ongles, des poils, ulcérations cutanées.

Adelman de Dorpat, cité par nous [De la maladie expérimentale comparée à la maladie spontanée. Paris, 1872), a observé que la section du nerf tibial, chez le cheval, était suivie d'un accroissement du sabot.

(') Kopp, Bcrlincr klin.Woch., décembre 1885.

(2) Pitres et Vaillard, Névrites périphériques dans le rhumatisme chronique. Revue de v:éd., 1887. p. 450.

Max Joseph (') résèque sur des chats de trois ou quatre mois un fragment du deuxième nerf cervical et le ganglion rachidien correspondant, et remarque, à la suite, de l'atrophie cutanée, une chute des poils de l'oreille et des régions voisines. Fischer (s) a donné un abrégé succinct des troubles trophiques succédant aux lésions partielles des nerfs, qui résume tous les faits que je ne puis vous citer et tout ce que je vous ai dit : la peau devient œdémateuse, elle est le siège de douleurs cuisantes; les ongles croissent d'abord rapidement; plus tard, ils se crevassent, s'exfolient, deviennent épais et difformes; plus rarement, ils tombent. Les poils croissent vite, s'allongent, épaississent et tombent. On observe ultérieurement des éruptions cutanées, principalement de l'eczéma, dont l'apparition est accompagnée de la disparition des douleurs. 11 se produit une desquamation épidermique caractéristique, soit furfuracée, soit par grands lambeaux. A une période plus avancée, surviennent des ulcérations plus ou moins profondes, pouvant aller jusqu'aux os et déterminer la perte d'une phalange. Les muscles s'atrophient et se contractent ; les.articulations sont le siège d'inflammations chroniques, adhésives ou séreuses, rarement accompagnées de carie. Les os s'atrophient, le membre entier se raccourcit; sa température monte pour descendre ensuite; la sécrétion, d'abord augmentée, diminue ensuite..

A la suite de toutes ces preuves, il est logique d'admettre que les lésions articulaires du rhumatisme chronique sont de même ordre que toutes celles qui les accompagnent, et que cet ensemble de désordres matériels a son point de départ dans le système nerveux. Ce rhumatisme, nous le disions au commencement de ces leçons, ne constitue donc point une maladie, il n'est que le syndrome d'un grand complexus pathologique ou mieux d'une série morbide qu'il convient de dénommer. Nous avons donné à cet ensemble de manifestations aussi nettement définies par leurs caractères et par leur évolution, que les diverses manifestations de la syphilis et de la fièvre typhoïde, le nom d'herpélisme (r>), réservant celui d'arthritisme pour la fièvre rhumatis-

(') Max Joseph, Arch. f. path. Anat. und Physiol. Berlin, 1887, t. CVII.p. 119. (*) Yoy. E. Lancereaux, De la maladie expérimentale comparée à la maladie • tponlanée. Paris, 1872, p. 118.

L'berpétismè, en somme, pourrait être représenté par un tronc prenant ses racines dans le système nerveux, et d'où partiraient toute une série de branches iplus ou moins malfaisantes. Les premières branches, destinées à disparaître, seraient 1 représentées pardes affections spasmodiquesounévralgiques, du prurit, des migraines •par des (roubles vaso-moteurs, fluxions sanguines, épistaxis, hé.norrhoïdes" hémoiptysics, purpura, urticaire, herpès, acné, eczéma, lichen, psoriasis, troubles sécré-

maie et les lésions viscérales qui lui font cortège. La conclusion à tirer est que le rhumatisme aigu et le rhumatisme chronique n'ont d'autre ressemblance que de localiser leurs effets aux articulations, autrement, ils constituent des états pathologiques entièrement distincts.

Dans le but de faire bien saisir les différences qui existent entre ces deux grands processus morbides, nous allons mettre en parallèle leur origine, leur évolution et leurs principales manifestations.

Le rhumatisme articulaire aigu, ou fièvre rhumatismale, est une maladie du jeune âge, comme le démontre le tableau suivant, qui donne l'âge de la première attaque chez 165 malades, dont 106 du sexe masculin et 59 du sexe féminin :

De 7 à 10 ans 20 fois.

De 10 à 20 ans 80 —

De 20 à 50 ans 65 —

Le rhumatisme articulaire chronique, rare dans la jeunesse, est au contraire une affection de l'âge avancé, car, sur un total de 208 cas observés par nous, il se rencontre :

De 15 à 20 ans 15 fois.

De 20 à 50 ans 29 —

De 50 à 40 ans 45 —

De 40 à 50 ans 46 —

De 50 à 60 ans. 59 —

De 60 à 70 ans. . . '. 51 —

De 70 à 80 ans 5 —

La première de ces maladies, presque toujours acquise, survient chez les personnes qui habitent des logements humides ne recevant pas l'influence bienfaisante du soleil, ou des appartements récemment

oires de l'estomac et des intestins. — Viendraient ensuite d'autres branches plus durables formées paV des troubles trophiques du cuir chevelu (calvitie), des ongles et de la peau, et enfin, les branches les plus élevées produites par des lésions des articulations (rhumatisme chronique), des aponévroses (rétraction aponévro-palmaire) et des tendons (rétraction tendineuse), par des désordres des veines (varices) et des artères (artério-sclérose. (Celte dernière branche donnerait naissance à son tour à un certain nombre de rameaux : dystrophie cardiaque et asystolie, dystrra phie rénale et urémie, dystrophie cérébrale (démence), hémorrhagie et ramollissement du cerveau (apoplexie et hémiplégie). Ajoutons encore deux brandies des plus importantes, effet d'un désordre de la nutrition générale, qui sont communes sans être constantes : l'uricémie, avec ou sans tophus, et la glycosurie (goutte et diabète).

construits. La seconde est une affection essentiellement héréditaire, peu ou pas influencée par le froid humide. Le début de l'une est brusque, celui de l'autre est plutôt insidieux. Les localisations articulaires dans le rhumatisme franchement aigu, mobiles, et très douloureuses sous l'influence des mouvements, ne laissent aucun désordre à leur suite. Ces mêmes localisations, beaucoup moins douloureuses dans le rhumatisme chronique, sont suivies d'ostéophytes et souvent de craquements, de déviations et parfois d'ankylose des articulations. La fièvre est intense et les sueurs sont communes dans la première de ces maladies ; dans la seconde, la fièvre est médiocre et les sueurs sont presque toujours nulles, même avec les poussées aiguës. Celle-ci met deux ou trois mois à évoluer et ne se termine jamais fatalement; celle-là accomplit son cycle dans l'espace de trois semaines environ, et parfois, est suivie de mort.

Le rhumatisme articulaire aigu a pour localisation spéciale, non seulement les membranes synoviales mais encore le péricarde, l'endocarde, les plèvres, plus rarement l'arachnoïde et le péritoine, les membranes séreuses, en un mot. Le rhumatisme chronique s'adresse de préférence aux cartilages diarthrodiaux, au périoste péricartilagineux, aux ligaments, aux tendons et aux aponévroses; il est presque invariablement accompagné ou suivi d'artério-sclérose. La gravité du rhumatisme articulaire aigu est surtout dans l'endocardite et principalement dans le : rétrécissement de l'orifice mitral, principale cause des hyperémies des viscères abdominaux et des hydropisies qui tuent. Dans le rhumatisme •chronique, au contraire, le danger est dans l'endartérite (artériosclérose) avec ou sans insuffisance de l'orifice aortique et dans les désordres dystrophiques consécutifs des organes, notamment des reins, du cœur et du cerveau. La première de ces maladies n'est généralement (précédée ou suivie d'aucun désordre, excepté d'une angine particulière; la seconde, au contraire, fait partie de toute une série de manifestations (pathologiques, nées sous des influences semblables à celles qui président au développement des lésions articulaires.

Nous n'essayerons pas de pousser plus loin ce parallèle, la chose est unutile; il est facile de remarquer qu'aucun des caractères importants Aie la fièvre rhumatismale n'appartient au rhumatisme chronique et (inversement. Donc, la conclusion à tirer de cette leçon, c'est que le rrhumatisme articulaire aigu est une maladie spéciale, et le rhumatisme articulaire chronique une affection absolument distincte du rhumatisme articulaire aigu, tant par ses manifestations pathologiques que par sa '-ause et son évolution, de telle sorte qu'il doit en être séparé.

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