PRINCIPALES MANIFESTATIONS. — COÏNCIDENCES PATHOLOGIQUES. IDENTITÉ DE

CES COÏNCIDENCES AVEC CELLES DU RHUMATISME CHRONIQUE. — CHACUNE D'ELLES, LOIN DE CONSTITUER UNE MALADIE DISTINCTE, SE TROUVE SOUS LA DÉPENDANCE D'UN MÊME DÉSORDRE NERVEUX ET FAIT PARTIE D'UNE MÊME SÉRIE MORBIDE.

Après avoir parlé de la fièvre rhumatismale, du rhumatisme chronique et de ses variétés, je tiens à vous entretenir de la goutte, de façon à vous montrer les rapports qui existent entre cette prétendue maladie et celles qui précèdent.

La goutte est un état pathologique qui, contrairement à beaucoup d'autres, et sans qu'on en sache bien la raison, à moins que ce ne soit parce qu'on a dit qu'elle était la maladie des riches, est appréciée des gens du monde ; il semble qu'il soit de bon ton d'être goutteux, et le médecin qui a le courage de son opinion, qui, comme moi, ne croit pas à la goutte, n'est pas toujours bien venu à en nier l'existence. Cependant, je persiste à ne pouvoir la considérer comme une maladie spéciale, et je tiens à vous prouver qu'il y a lieu de modifier à cet égard l'idée généralement reçue.

Les opinions des médecins sont, comme vous le savez, fort différentes, tant sur la fréquence que sur les conditions pathogèniques et étiologiques de la goutte, et cette circonstance est la preuve certaine que cette maladie est loin d'être connue et nettement définie; aussi croyonsnous qu'il y a un véritable intérêt à analyser sérieusement les accidents décrits sous ce nom et à rechercher si ces accidents sont de même ordre que ceux du rhumatisme chronique, ou s'ils s'en distinguent suffisamment pour constituer une espèce nosologique ; c'est en réalité l'existence même de la goutte que nous allons discuter.

La goutte, déjà connue d'Hippocrate, est nettement signalée à partir de l'avènement de l'empire romain, non seulement par des médecins éminents tels que : Arétée, Celse, Galien, et plus tard Oribase, Alexandre de Tralles, Aetius et Paul d'Égine, mais encore par des poètes et des historiens comme Ovide, Sénèque, Lucien de Samosate, etc.... Les Arabes, au moyen âge, nous apprennent que cette maladie continue de régner, et les écrits des médecins des temps modernes nous renseignent

sur sa fréquence. Cependant, les déformations articulaires considérables qui avaient conduit Dioclétien à rendre un édit dispensant les goutteux des charges publiques sembleraient indiquer que les descriptions de l'antiquité s'adressaient au moins autant au rhumatisme déformant qu'à la goutte. La diminution de la goutte à notre époque s'explique d'ailleurs par la séparation qu'on est arrivé à établir entre certaines arthrites chroniques et l'arthrite goutteuse.

La goutte, d'après les auteurs les plus récents, serait relativement fréquente dans certaines contrées du globe, et principalement en Angleterre, dans plusieurs provinces de la France et de l'Allemagne. A peu près inconnue dans les régions équatoriales, elle se rencontre de préférence chez les Européens qui en sont atteints par hérédité (*).

La bonne chère et les excès de bière sont les causes auxquelles on attribue généralement la goutte. La première de ces causes est signalée depuis si longtemps qu'elle est devenue banale, pour ainsi dire. Cependant, il y a lieu de reconnaître que des personnes très sobres peuvent devenir goutteuses, et que d'autres se livrant à de réels excès ne le sont jamais; celte cause est donc loin d'avoir l'importance qu'on lui attribue. C'est en Angleterre, à Londres, notamment, que l'usage de la bière, et surtout du porter, a été signalé, d'abord par Scudamore, et plus tard par Watson et Budd, comme une cause fréquente de goutte. Garrod a constaté le même fait, observant que les employés des grandes brasseries sont fréquemment atteints de cette maladie, en dehors de toute prédisposition héréditaire, et que ce n'est pas l'alcool qui rend les bières anglaises dangereuses à cet égard, car ce sont précisément les moins alcoolisées qui sont les plus redoutables, puisque le porter ne renferme que 5 pour 100 de ce produit, tandis que l'aie en contient 8 pour 100. N'ayant pas été à même d'observer en Angleterre, j'aurais mauvaise grâce à nier l'action de la bière sur la production de la goutte ; mais on me permettra cependant d'être un peu surpris de la rareté relative de la goutte en Allemagne, contrée où l'usage de la bière n'est pas moins considérable qu'en Angleterre. D'ailleurs, en admettant l'influence des excès de bière sur la genèse de la goutte, il y aurait lieu de rechercher si ces excès donnent réellement naissance à cette affection avec toutes ses manifestations, ou s'il ne font qu'élever, dans certaines conditions, le taux de l'acide urique déjà en excès au sein de l'organisme. Le vin et le cidre sont également accusés d'engendrer la goutte, du moins par les auteurs anglais ; mais nous

(') Voy. J.-M. Cbarcot, Leçon» cliniques sur les maladies des vieillards. Paris,

vous dirons que nos observations personnelles ne viennent nullement confirmer cette manière de voir.

L'hérédité de la goutte est constatée dans plus de la moitié des cas ; en Angleterre, il n'est pas rare de rencontrer des familles dont la plupart des membres sont atteints de cette maladie. La femme en est moins souvent frappée que l'homme, et quelques auteurs ont voulu trouver dans ce fait un argument en faveur de la dislinction qu'ils cherchent à établir entre le rhumatisme et la goutte : mais j'ai déjà dit que le rhumatisme chronique me paraissait plus commun chez l'homme que chez la femme, et par conséquent il en serait de même de la goutte. — L'âge où se manifeste cette maladie ne diffère pas d'ailleurs de celui où survient le rhumatisme chronique. La jeunesse, en effet, y est peu prédisposée, et ce n'est que vers l'âge de trente ans que se montrent les désordres articulaires attribués à la goutte, comme ceux du rhumatisme chronique, à la suite d'une influence nerveuse quelconque. En conséquence, les excès de table et de boissons mis de côté, les causes de la goutte ne diffèrent pas essentiellement de celles du rhumatisme chronique .

La goutte est pour tous les auteurs une maladie chronique au cours de laquelle apparaissent quelquefois, comme dans le rhumatisme chronique, des poussées aiguës. La goutte aiguë est précédée de symptômes prodromiques, qui portent sur le système nerveux, ou bien elle survient d'emblée, et ses localisations, à l'instar de celles du rhumatisme, sont tantôt polyarticulaires, tantôt mono-articulaires. La douleur qui commence la scène est ordinairement soudaine et violente, comparée par les malades aux sensations que produisent une contusion ou une foulure, à une brûlure, à des élancements divers. Elle a pour point de départ habituel l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, mais elle peut affecter d'autres jointures et, dans quelques cas, comme on le voit dans le rhumatisme chronique, elle se localise d'emblée sur un point de la continuité des membres. Bientôt après l'apparition de la douleur, le tégument rougit, se tuméfie, présente une surface lisse tendue, luisante, parfois violacée et parcourue par des veines larges, dilatées. Le tissu cellulaire sous-jacent, œdématié, devient dépressible sous le doigt et quelquefois un épanchement se produit dans la cavité articulaire. Donc, le phénomène initial de la poussée de goutte est la douleur ; la tuméfaction des tissus péri-articulaires vient en second lieu, comme dans une fluxion dentaire; or, celte succession de phénomènes ne diffère pas de celle qu'on observe dans les poussées aiguës du rhumatisme chronique.

L'état général qui s'ajoute à ces désordres locaux a pour caractères

un certain degré d'irritabilité nerveuse, des frissons erratiques, une fièvre peu intense, la diminution de la plupart des sécrétions, celle des urines en particulier. Ces manifestations, bien que continues, sont néanmoins soumises à une légère exacerbation vers le soir et pendant la nuit ; elles ont une durée de huit à quinze jours et plus, après quoi on observe d'abord la cessation de la douleur et de la fièvre, ensuite la desquamation de la partie tuméfiée; tous ces phénomènes se rencontrent avec des caractères assez semblables dans le cours des poussées du rhumatisme dit chronique et, comme ces dernières, sont sujets à des rechutes qui prolongent leur durée.

Qu'ils soient partiels ou généralisés, les accès de goutte aiguë ne diffèrent pas sensiblement entre eux ; non plus qu'avec ceux du rhumatisme chronique. Généralisée, la poussée envahit souvent à la fois les cou-de-pieds et les genoux, parfois aussi les poignets et les coudes ; partielle, elle occupe le plus ordinairement l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil ou métacarpo-phalangienne du pouce, mais l'un des genoux ou même l'un des cou-de-pieds peut être affecté isolément, à l'instar de ce que nous avons signalé pour le rhumatisme chronique mono-articulaire. .

Les accès de goutte peuvent reparaître' au bout d'un temps plus ou moins long; quelques malades en sont frappés presque chaque année, à une époque déterminée et souvent aux changements de saison, preuve de l'influence du système nerveux sur leur apparition. Dans l'intervalle des accès, la santé est généralement bonne, mais parfois il existe de la dyspepsie, de la gravelle urique ou toute autre affection que nous signalerons plus loin sous le titre de coïncidences pathologiques.

La goutte chronique d'emblée est rare; le plus souvent, on désigne sous ce nom des reliquats de poussées aiguës (rigidité ou gonflement articulaire), sinon la répétition d'accès peu intenses anticipant les uns sur les autres et pour ainsi dire subintrants ; de telle sorte que le malade ressent, comme dans certaines formes de rhumatisme chronique, des douleurs presque continues avec des alternatives de rémission et d'exacerbation. A ces phénomènes s'ajoutent, au bout d'un certain temps, des désordres permanents du côté des jointures, consistant en des saillies, des nodosités fermes peu élastiques qui tendent la peau et lui donnent une teinte jaunâtre ; ce sont des dépôts d'urate de soude ou tophus, trop facilement confondus avec les productions ostéophytiques dont ils se distingnent nettement. Enfin, bien souvent aussi, on attribue à la goutte des désordres viscéraux qui n'ont d'autre origine qu'une

artério-sclérose généralisée, affection des plus communes dans la goutte comme dans le rhumatisme chronique.

La marche des diverses formes de goutte peut varier, mais en général, les accès se rapprochent d'autant plus que le malade s'éloigne davantage du déhut de son affection, à tel point qu'il arrive parfois de les voir reparaître deux fois par an, au printemps et à l'automne. Par contre, ils tendent à devenir moins intenses au fur et à mesure de leur répétition.

La durée des accès de goutte [généralisée est toujours de plusieurs semaines, et de même que les poussées aiguës de rhumatisme chronique, elle peut, en changeant de place, se prolonger pendant plusieurs

mois. La goutte partielle, dans quelque cas, ne dure pas beaucoup moins longtemps.

Les accès de goutte aiguë se terminent ordinairement par résolution, mais, quelquefois, à la suite de ces accès, comme du reste dans certains cas chroniques, il se forme des tophus au niveau des articulations. Ces dépôts, qui ont pour siège habituel les jointures des pieds et des mains, pren-

Fig. 57. — Condyles fémoraux parsemés de taches et de . cnlidifiant

lignes blanchâtres dues à l'incrustation des cartilages ucuij cu sc ouiiunidiii, diarthrodiens par des cristaux d'urate de soude. l'aspect de masses dures

qui pressent sur la peau, l'atrophient et lui donnent un aspect d'un blanc jaunâtre; puis celle-ci, venant à s'ulcérer, livre passage à des quantités plus ou moins considérables d'urate de soude. Dans ces conditions, la guérison est rarement définitive, le malade reste plus ou moins infirme, ce qui ne l'empêche pas de vivre encore longtemps, et, lorsqu'il vient à succomber, c'est presque toujours par le fait d'une lésion matérielle qui porte sur le système artériel et, par suite, sur le cœur, les reins, ou le cerveau.

Le tophus est l'altération caractéristique de la goutte, mais, si l'on y prend garde, on remarquera que ce dépôt est des plus rares, car, sur un total de 40000 autopsies, je ne l'ai pas rencontré plus de cinq à six fois en dehors du saturnisme. Formé surtout d'urates

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Fig. 58. — Surfaces arliculaircs du coude, semées de taches blanches résultant d'une incrustation par des sels uraliques.

de soude, le toplius infiltre la plupart des tissus articulaires et se retrouve jusque dans la cavité de la synoviale, où il produit des désordres variables, suivant sa plus ou moins grande abondance. Dans les cas les plus légers, les cartilages diarthrodiaux d'un petit nombre d'articulations sont seuls atteints et se font remarquer par des incrustations blanchâtres, linéairement disposées, sinon par des dépôts miliaires ou lenticulaires à peine saillants, irréguliers et de même coloration (fig. 57, et 58). La synovie, plus ou moins abondante, est visqueuse, transparente, alcaline et parfois acide, sans qu'il soit possible d'attacher une trop grande importance à ce caractère. A un degré plus avancé, les cartilages diarthrodiaux sont en partie atrophiés, la synovie contient des cristaux d'urate de soude, et se présente sous l'apparence d'un liquide blanchâtre, lactescent, assez semblable à un lait de chaux. Dans certains cas, la synoviale, les téguments, les gaines tendineuses et les tendons, les bourses séreuses périarticulaires, etc. , sont infiltrés d'urate de soude et semés de taches ou de dépôts de la grosseur d'une lentille, d'un pois ou d'un petit œuf (Garrod, Traité

Fig. 59. — Coupe perpendiculaire d'un cartilage diarthrodial du genou d'un goutteux qui met en évidence l'infiltration des capsules cartilagineuses par les crilaux d'urate de soude.

de la goutte, p. 203), friables, blanchâtres et semblables à du mastic ou à du plâtre gâché. Les franges synoviales, incrustées des mêmes oépôts, offrent l'apparence d'épis ou de gerbes blanchies par le givre. Une bouillie blanche plus ou moins épaisse soulève la synoviale et

fait saillie de chaque côté des parties ligamenteuses, ou bien, comme nous l'avons vu, s'échappe au moment de l'incision sous forme d'un lait de chaux un peu épais (voy. notre Atlas d'anatomie ■pathol., Paris 1871); les cartilages diarthrodiaux tout entiers sont pénétrés par les urates et les os à leur voisinage présentent quelquefois des dépôts de même ordre. Les cartilages de l'oreille, ceux du larynx, le tendon d'Achille, les disques intervertébraux, les valvules cardiaques, certains points des méninges, les reins et d'autres organes sont en outre fréquemment incrustés de sels uratiques, disposés sous forme de stries ou de petites masses aplaties. Incrustés par ces dépôts, les éléments organiques sont modifiés et atrophiés, les tissus voisins peuvent à leur tour s'enflammer et suppurer, donner naissance à des abcès qui s'ouvrent à l'extérieur, et delà sorte, les foyers d'urate de soude se trouvent mis à jour, après quoi, leur contenu est éliminé. La matière qui constitue ces dépôts est formée à l'examen microscopique de cristaux aciculaires, isolés et le plus souvent disposés en amas radiés, lorsqu'ils sont logés au sein des éléments cellulaires (fig. 59). Traités par l'acide acétique, ces cristaux sont dissous et remplacés par des cristaux rhomboédriques d'acide urique. Semblables lésions peuvent se rencontrer dans le saturnisme, mais elles sont en général moins accusées et presque toujours localisées aux articulations métatarsophalangiennes des gros orteils (fig. 60).

Fig. 60

Infiltration par des urates de soude et de chaux du cartilage du premier métatarsien et de la phalange correspondante (intoxication saturnine).

Notons qu'aux désordres articulaires en question s'ajoutent fréquemment les lésions de l'arthrite sèche, l'usure du cartilage, les bourrelets osseux, les ostéophytes et autres désordres auxquels nous ferons allusion plus loin, lorsque nous chercherons à rapprocher la goutte du rhumatisme chronique.

Le sang, dans la goutte, se fait remarquer par la présence de l'acide urique, déjà soupçonnée par divers auteurs, et définitivement établie par Garrod (1848). Cet observateur constata que le sang, qui à l'état normal contient seulement des traces de cet acide, en renferme, pendant l'accès de goutte, de Os',05 à Os',17 sur 1000 grammes, et, pour obvier à la difficulté des recherches chimiques, il indiqua un procédé clinique relativement simple et qui consiste à verser 5 grammes environ de sérum dans un verre de montre, à y ajouter quelques gouttes d'acide acétique et à y placer un fil. Au bout de trente-six à quarante-huit heures de repos de ce liquide, dans un lieu sec, il se dépose sur le fil des cristaux rhomboédriques d'acide urique qu'il est facile de constater à l'aide du microscope. La sérosité d'un vésicatoire peut remplacer le sang, elle donne les mêmes réactions, à la condition de ne pas appliquer cet emplâtre sur un point enflammé, car tout processus phlegmasique tend à faire disparaître l'acide urique.

La constatation par Garrod d'un excès d'acide urique dans le sang a, depuis lors, servi de base à la théorie de la goutte, et l'on a attribué, à la présence de cet acide, non seulemeut l'accès de goutte, mais encore la plupart des accidents rapportés à cette maladie. Cette théorie chimique, quoique généralement acceptée, ne peut cependant être considérée comme l'expression de la vérité, car la présence de l'acide urique dans le sang ne saurait être un fait primitif, mais simplement un effet de la nutrition intime des tissus. Par conséquent, c'est au trouble de la nutrition générale ou mieux du système nerveux qui préside à cette nutrition qu'il conviendrait de faire remonter l'origine de la goutte, si celle-ci était bien sous la dépendance d'un excès d'acide urique. Malheureusement, celte dépendance est difficile à établir, car, I d'une part, un très petit nombre de goutteux présentent des incrustations uratiques des articulations, et, d'autre part, il n'est pas admissible que les manifestations concomitantes de l'accès de goutte soient l'effet de l'excès d'acide urique du sang. Aussi sommes-nous conduits i>k considérer cet excès comme une des conséquences, au même titre • que beaucoup d'autres désordres, de la maladie générale à laquelle sse rattachent les poussées articulaires; en tout cas, nous ne pouvon8

admettre qu'elle soit la cause de la goutte, pas même de ses manifestations.

La connaissance complète d'un état pathologique ayant pour condition nécessaire celle de tous les désordres qui peuvent lui faire cortège, la nature de la goutte ne peut être nettement déterminée si cette maladie n'est rapprochée de toutes les affections rencontrées chez les personnes qui en sont atteintes. Or, ces affections ne différant pas de celles qui coïncident avec le rhumatisme chronique, nous nous trouvons conduit à comparer ces deux maladies et à rechercher s'il n'y a pas lieu de les identifier. Prenez le goutteux au début de son existence et suivez-le pendant tout le cours de sa vie, vous ne tarderez pas à reconnaître que les désordres articulaires ne représentent chez lui qu'un des phénomènes d'une évolution pathologique des plus complexes. Les anciens auteurs, auxquels ces coïncidences n'avaient pas échappé, y voyaient des transformations de la goutte, et cette doctrine plus ou moins modifiée s'est propagée jusqu'à nos jours, car les désordres désignés sous les noms de goutte larvée, de goutte remontée, etc., et encore de goutte viscérale, ne sont, la plupart du temps, que des coïncidences pathologiques des fluxions articulaires, et même, parfois, des effets de quelques-unes de ces coïncidences, de l'artériosclérose notamment. Certaines migraines et névralgies, l'asthme dit essentiel, diverses éruptions cutanées, etc., sont autant de coïncidences pathologiques de la goutte qui ont pu dans quelques cas être considérées comme de la goutte déplacée. Par contre, la goutte remontée au cœur est l'effet habituel de l'altération des artères coronaires sur cet organe; celle qui atteint le cerveau dépend tantôt de l'altération des artères cérébrales, tantôt d'une lésion du parenchyme rénal également liée à un désordre artériel et donnant naissance à une attaque d'éclampsie urémique. La goutte des poumons, celle de l'estomac sont enfin, la plupart du temps, des manifestations de l'urémie, syndrome entièrement méconnu à l'époque où étaient décrites ces diverses transformations de la goutte. D'ailleurs, tout ce qui a été désigné par ces dénominations montre assez l'embarras des auteurs pour que nous n'ayons pas à nous en occuper davantage. Il nous reste à comparer les différents accidents observés chez le goutteux et à montrer le lien qui les réunit en un seul faisceau.

D'une sensibilité excessive et d'une vive impressionnabilité, le goutteux a une grande tendance à l'hypochondrie, qui se développe chez lui au moment de la puberté ou plus tard. Il est souvent atteint, même dès le jeune âge, de troubles de la sensibilité : prurit, migraines, névralgies;

il est exposé à des spasmes de l'œsophage, des bronches^) et de la vessie, à des fluxions sanguines qui se traduisent quelquefois par des hémorrhagies, telles que : épistaxis, hémoptysies, hémorrhoïdes. Il offre fréquemment des troubles dyspeptiques, et, dans quelques circonstances, ces troubles ont paru alterner avec les fluxions articulaires, revêtir une forme aiguë et se traduire par des douleurs intenses et par des vomissements incoercibles avec ou sans dilatation de l'estomac. Des faits de ce genre ont été rapportés par Scudamore, puis par Budd et ' Garrod. Tout récemment, j'ai eu l'occasion d'observer ces mêmes acci-

• dents chez un jpune garçon de treize ans qui fut pris d'abord d'une ! fluxion douloureuse avec œdème du coude droit, puis de douleurs

intenses dans les articulations des genoux. Sous l'influence du salicylate

• de soude, ces accidents disparurent au bout de deux jours; mais, le I lendemain, mon malade était atteint de douleurs extrêmement vives à U'épigastre, de vomissements répétés d'un liquide bilieux verdâtre. I L'estomac, examiné avec soin, était manifestement dilaté; aussi mon ! malade fut soumis au régime du lait, et, quatre à cinq jours plus tard,

il était beaucoup mieux, quand tout à coup les deux jambes devinrent douloureuses et se couvrirent d'une éruption de taches purpuriques, légèrement saillantes, remontant jusqu'au tiers inférieur des -cuisses. Traité par la quinine, ce purpura disparut au bout de quelques jours pour être remplacé par des fluxions articulaires, puis survinrent de nouveaux vomissements qui me firent songer à l'urémie. ILa constatation d'une albuminurie avec diminution de la sécrétion uriinaire, la qualité et la quantité des matières vomies me conduisirent

• enfin à attribuer ces vomissements à une insuffisance urinaire. Quelques ; purgatifs et le régime lacté en eurent vite raison. Néanmoins, les ; poussées ne cessèrent définitivement qu'au bout de trois mois; l'albuiminurie seule persistait encore à cette époque.

Des éruptions diverses telles que : acné, urticaire, purpura, eczéma, ! psoriasis, calvitie, etc., se rencontrent assez communément chez le goutteux; puis, enfin, à un certain âge de la vie, des varices et de l'artériosclérose. Celte dernière lésion ne peut être oubliée, car, dans la circon- :-stance, elle joue un rôle des plus importants; c'est elle qui tue presque i toujours, non pas directement, mais indirectement, en produisant sous

• des noms divers des états dystrophiques des principaux organes, comme

(>) Les accès d'asthme alternent quelquefois avec des accès de goutte. Je soigne en ce moment deux malades, un sculpteur et un littérateur distingués, chez Lesquels je viens de voir des poussées de goutte articulaire succéder à des crises td'asthme.

les reins (néphrite artérielle et urémie), le cœur (altération graisseuse et insuffisance), l'encéphale (ramollissement et hémorrhagie du cerveau) ou même des memhres (gangrène sèche). Ce sont surtout les. désordres . dépendants de l'artério-sclérose qui, la plupart du temps, ont été considérés comme des manifestations de la goutte et décrits sous le nom de goutte remontée, rétrocédée, etc. Or, il est facile de reconnaître que ces désordres n'ont rien à faire avec les poussées goutteuses, et que, s'ils se rencontrent dans la goutte, ce n'est jamais qu'à une phase avancée de cette maladie et à un certain âge de la vie, vers la cinquantaine, qui est l'époque des modifications du système artériel.

Telles sont les principales manifestations pathologiques concomitantes des lésions articulaires rencontrées chez les goutteux ; le tableau que nous en avons tracé n'est pas contestable, et l'on conviendra avec! nous qu'il est de tous points identique à celui que nous avons donné, précédemment des coïncidences pathologiques du rhumatisme chro- | nique. A ce point de vue, donc, nous sommes en droit de conclure que ! la goutte se rapproche du rhumatisme chronique. Ajoutons que comme 1 lui, surtout quand il s'accompagne d'uricémie ou de glycosurie, elle est un terrain favorable aux anthrax, aux phlegmons et aux érysipèles. J

Les lésions articulaires ont, du reste, la plus grande analogie dans î ces états pathologiques, car elles procèdent ordinairement par poussées successives, ne suppurent jamais et se terminent exceptionnellement j par ankylose; la seule différence consiste, pour la goutte, dans la i présence de dépôts d'urate de soude. Mais cette différence peut-elle * suffire à établir une distinction tranchée entre ces maladies? Nous (. ne le pensons pas; car, à côté de l'infiltration uratique, il existe près- 1 que toujours dans la goutte des ostéophytes et l'ensemble des désor- 1 dres propres au rhumatisme chronique, de telle sorte que cette I infiltration doit être envisagée comme un accident du rhumatisme 1 chronique, accident d'autant plus facile à comprendre que la gravelle 1 urique est elle-même commune chez les personnes atteintes de ce rhu- 1 matisme et que le diabète gras se rencontre aussi bien chez elles que 1 chez les goutteux.

En somme, l'excès d'acide urique dans le sang, considéré comme la condition pathogénique de la goutte, n'est jamais qu'un effet, un phé- | nomène secondaire, forcément lié à un trouble nutritif dépendant d'une maladie plus générale. Cet excès est-il, comme le prétendent la plupart des auteurs, le résultat d'une alimentation exagérée, de la bonne chère ou de l'abus de certaines boissons? La chose ne nous paraît pas démontrée, quand nous voyons la goutte survenir chez des personnes abso- g

lument sobres. Au contraire, nous avons de grandes présomptions à croire que l'uricémie, ainsi que la glycosurie du diabète gras, se trouve subordonnée à un désordre primitif de l'innervation nutritive, et comme la coexistence de ces états avec le rhumatisme chronique est chose commune, nous sommes conduits à les rapprocher et à les comprendre dans une même série morbide. La goutte, par conséquent, est l'effet d'une névrose, la manifestation d'un état névropathique tout à la fois vaso-moteur et trophique1. Les accidents qui la caractérisent sont les uns, comme l'uricémie et la glycosurie, le résultat d'un trouble de la nutrition générale, d'une combustion insuffisante; les autres, comme les arthrites et les différentes lésions locales, l'effet d'un trouble vasomoteur ou trophique.

La conclusion pratique à tirer de ces données est que, dans la goutte, le médecin doit viser le système nerveux plus que la diathèse urique, et que, si les alcalins peuvent être utiles, les modificateurs du système nerveux et en particulier l'hydrothérapie (en dehors des crises aiguës, bien entendu) ne le sont pas moins; et d'ailleurs ne vaut-il pas mieux agir sur la formation que sur la dissolution de l'acide urique? Ajoutons que le colchique, médicament trop vanté, le salicylate de soude et l'antipyrine se trouvent indiqués dans l'attaque de goutte aiguë aussi bien

•que dans les poussées de rhumatisme déformant, et que l'iodure de potassium a des avantages réels, dans la goutte comme dans le rhu-

imatisme chronique, tant par son action sur les lésions des articulations que sur celles des vaisseaux.

Deux ordres d'indication se présentent donc, dans la goutte, et

•s'adressent les unes aux poussées congestives des articulations, du tissu cellulaire sous-cutané et des organes; les autres aux désordres matériels. Les modificateurs du système nerveux colchique, salycilate de soude, quinine et antipyrine, répondent aux premières; le bicarbonate

>de soude, le carbonate de lithine, l'iodure de potassium qui, dans plusieurs circonstances, m'a donné d'excellents résultats sont les moyens appropriés à remplir les dernières. L'hydrothérapie,1 l'exercice musculaire et un régime approprié ont dans tous les cas une grande importance

[pour prévenir le retour des accidents.

Le colchique doit être prescrit à doses modérées, sous forme d'extrait,

'de vin ou de teinture. Cette dernière préparation, faite avec les semences

«de la plante, est celle que nous préférons; elle se donne à la dose de 2 à

(') Déjà Dycc Duckworth a cherché dans un opuscule intéressant (Paris, 1884) à èétablir une théorie nerveuse de la goutte.

5 grammes dans les vingt-quatre heures. Le salycilate de soude, à dose de 5 à 6 grammes et au delà, lorsqu'il est bien supporté, est un médicament plus sûr, selon nous; l'antipyrine, à la dose de 3 à 4 grammes, la quinine, à la dose de 1 à 2 grammes, sont des agents qu'il ne faut pas négliger et qui ont parfois une action efficace, lorsque les autres n'ont pas réussi. L'emploi de ces substances, en tout cas, ne peut être continué plus de sept à huit jours, car si, la dose étant suffisante, elles n'ont rien produit dans cet espace de temps, on peut être certain qu'elles resteront sans résultats. A ces moyens, il y a lieu d'ajouter l'application d'un vésicatoire sur l'articulation affectée, l'enveloppement du membre dans des serviettes chaudes ou mieux dans un cataplasme de farine de lin que l'on recouvre de coton et d'un taffetas gommé.

Le carbonate de lithine, le bi-carbonate de soude sont utiles pour débarrasser l'organisme de l'acide urique qui s'y trouve en excès; ils seront employés contre la gravclle et les dépôts uratiques des articulations. L'iodure de potassium servira à combattre les ostéophytes qui accompagnent habituellement les toplms, et longtemps continué, il s'opposera au développement de l'artério-sclérose qui est chez le goutteux, comme chez le rhumatisant chronique et le diabétique gras, 'une des principales causes de la mort ; il est avec les bains chauds et les reconstituants le meilleur agent contre la goutte chronique. Les eaux alcalines de Vichy, Vais, Carlsbad, etc., sont utiles au début de la maladie, celles de Contrexéville, Vittel, etc., dans la goutte chronique et la gravelle urique. La sobriété dans l'alimentation, la modération dans le travail intellectuel, les soins de la peau, sont des conseils que le goutteux ne doit pas négliger.

C'est à la suite d'une longue étude du rhumatisme chronique, du diabète gras, de la goutte, et de leurs nombreuses coïncidences pathologiques que nous sommes arrivé à saisir le lien qui rapproche et unit ces différents états morbides. Nous avons été ainsi amené à abandonner les doctrines généralement reçues et à nous ranger à l'opinion qui vient d'être exposée. Cette opinion trouvera sans doute de nombreux contradicteurs, mais tout observateur sérieux conviendra avec nous qu'il y a au moins lieu de modifier, dès maintenant, les idées admises jusqu'ici sur ces divers sujets pathologiques.

DIABÈTE GLYCOSURIQUE

CE DIABÈTE N'EaT NI UNE MALADIE, NI UN SYNDROME. — NÉCESSITÉ D 'ADMETTRE l'existence DE PLUSIEURS TYPES DIABÉTIQUES

Dans le cours de l'année 1877, je commençais comme il suit une communication à l'Académie de médecine : « Depuis un certain nombre d'années, les auteurs classiques distinguent le diabète sucré de la glycosurie et établissent entre ces états la différence qu'il y a entre une maladie et son symptôme; c'est admettre implicitement que le diabète sucré est un processus unique, qu'il a, sinon une cause déterminée, au moins une lésion constante et une évolution spéciale, cartels sont les caractères nécessaires de toute maladie. Or jusqu'ici, la cause du diabète sucré reste ignorée, sa lésion anatomique est inconnue, son évolution des plus variables et des plus incertaines ; et partant, il n'est pas possible d'en faire une maladie. Le diabète sucré serait-il donc un syndrome? Nullement. Un syndrome est un ensemble de symptômes qui, malgré des causes souvent diverses, sont reliés les uns aux autres par une même condition pathogénique. Mais rien de pareil n'existe pour le diabète, car on ne peut admettre que les mêmes circonstances pbysiologico-pathologiques produisent un mal qui se traduit tantôt par un embonpoint exagéré, tantôt par un amaigrissement de plus en plus considérable, c'est-à-dire par des phénomènes absolument opposés. Ainsi le diabète sucré, n'étant ni un syndrome ni une maladie, ne peut être qu'un assemblage d'états pathologiques multiples jusqu'ici confondus à cause d'un symptôme commun, la glycosurie.

En fait, il en est de la glycosurie comme de l'albuminurie. Tout d'abord la présence du sucre ou de l'albumine dans les urines suffit pour établir l'existence de la maladie, puis on s'aperçoit bientôt que ce qu'on a pris pour la maladie n'est que le symptôme, et l'on groupe sous le nom de mal de Bright un certain nombre de cas d'albuminurie avec lésions rénales, comme on distingue sous le nom de diabète sucré un .certain nombre de cas de glycosurie durable ou grave. Mais de même que l'on reconnaît aujourd'hui dans le mal de Bright un

ensemble d'états différents, de même on trouvera un jour dans la maladie désignée sous le nom de diabète sucré des affections de diverse nature. »

A l'appui de cette manière de voir, je rapportais deux faits à l'aide desquels j'essayai de démontrer que certains diabètes ayant des caractères tout à fait spéciaux étaient manifestement liés à une altération ou mieux à la destruction du pancréas, et comme ces diabètes étaient accompagnés d'une maigreur excessive, je les désignai sous le nom de diabète maigre. Dès lors, je cherchai à différencier ces diabètes du diabète traumatique si bien étudié par Cl. Bernard et aussi d'une autre forme diabétique, toujours associée à un embonpoint plus ou moins exagéré, et que je désignais sous le nom de diabète gras. Depuis lors, dans mes leçons au lit du malade et dans une nouvelle communication à l'Académie de médecine, je me suis efforcé de séparer ces trois formes cliniques ou mieux ces trois types de diabète que je tiens à exposer devant vous et qui sont : 1° le diabète maigre ou diabète pancréatique; 2° le diabète traumatique ou de Cl. Bernard; 3° le diabète gras ou constitutionnel. Ce dernier, mieux désigné sous le nom de diabète herpétique, en raison de sa coexistence constante avec les manifestations du [rhumatisme chronique ou du moins avec les désordres que nous avons groupés sous le nom d'herpétisme, est celui par lequel nous allons commencer notre étude.