L.VXCEItEAUX. — 2* édit

très variable et en quelque sorte subordonnée à la fatigue intellectuelle et physique du malade, à son genre de vie, augmente, sous l'influence d'un ébranlement nerveux, d'une forte émotion, comme cela se voit chez, les hommes de bourse, et diminue avec le repos, un régime et une hygiène convenables. Fréquemment même, elle est intermittente plutôt que continue, et, de cette façon, peut passer inaperçue aux yeux du médecin non attentif.

Les phénomènes de polydipsie, de polyurie et de polyphagie, sont peu accentués, et difficiles à déterminer, soit qu'ils précèdent, soit qu'ils suivent la glycosurie. La polydipsie, d'ordinaire assez vive pour être remarquée, est le désordre qui habituellement attire l'attention et conduit à l'examen des urines et au diagnostic du diabète. La polyphagie est un symptôme plus inconstant et plus tardif, car, en général, si l'appétit est ce qu'on appelle « fort », ce n'est qu'à une époque déjà éloignée du début et il ne devient excessif que dans un petit nombre de cas, et lorsque survient l'amaigrissement. La polyurie, tantôt peu abondante, tantôt très manifeste, peut, comme la polydipsie, mettre sur la voie du diagnostic. La proportion des urines émises en vingt-quatre heures est rarement considérable, du moins au début; elle oscille entre 2 et 4 litres et dépasse peu ce chiffre, si ce n'est à une phase avancée de l'évolution diabétique. Ce symptôme est d'ailleurs, comme la glycosurie, subordonné à des influences nerveuses multiples et diverses. Les urines, augmentées de quantité, sont en même temps plus denses non seulement parce qu'elles contiennent du sucre, mais encore à cause de l'urée qui s'y trouve souvent en plus forte proportion. Elles sont parfois albumineuses, du moins à une certaine période du mal, lorsque les malades approchent de la cinquantaine. Après avoir cherchépendant longtemps l'explication de cette albuminurie, il me semble qu'elle réside dans la prédisposition à l'artério-sclérose propre aux personnes atteintes de diabète gras, et du reste l'état des urines et les constatations anatomiques viennent à l'appui de cette manière de voir. Les effets de l'albuminurie, en général peu appréciables, ne contribuent pas moins à compliquer le diabète et viennent ajouter l'urémie à l'acétonémie.

L'obésité persiste, et si le patient maigrit, c'est pour revenir bientôt à son état habituel d'embonpoint. Les forces physiques se maintiennent assez ordinairement, et cependant les malades se sentent fatigués; ils éprouvent au moindre effort une lassitude inaccoutumée, inexplicable, qui, dans certains cas, est excessive et se manifeste sous forme de crises telles que le mouvement, ou le travail intellectuel deviennent

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impossibles. Ce sentiment excessif de fatigue est le premier degré de l'empoisonnement dit acélonémique, et par conséquent ne peut trop attirer l'attention du médecin qui doit s'empresser de prescrire un traitement approprié. Dans ces conditions, il n'est pas rare de trouver la membrane muqueuse buccale rouge, dépouillée de son épiderme, ou même recouverte de muguet, et comme ce phénomène, coïncide quelquefois avec une diminution de l'embonpoint et peut s'accompagner d'autres désordres, il en résulte que tout individu diabétique en voie d'amaigrissement exige une surveillance particulière.

Les facultés cérébrales, souvent moins vives, rendent le travail intellectuel plus difficile; la mémoire devient infidèle, et l'on voit des hommes très actifs perdre leur grande aptitude aux affaires. Les fonctions génitales sont moins ardentes, les érections plus difficiles, mais il est rare que l'impuissance soit absolue. Cependant le malade atteint d'un diabète gras, contrairement à celui qui a un diabète maigre, est

• en état de continuer l'exercice de sa profession, excepté dans quelques circonstances où, sous l'influence de fatigues excessives, la glycosurie, la polydipsie et la polyurie viennent à s'accentuer, car alors, il perd ses forces et se trouve dans la nécessité de s'arrêter, du moins momentanément.

Une particularité propre à ce type diabétique, c'est que ses manifestations sont toujours précédées, accompagnées ou suivies d'un grand

mombre d'autres désordres, avec lesquels, elles alternent parfois.

iCes désordres sont tous ceux que nous avons rattachés à l'herpétisme, à savoir : migraines, névralgies, épistaxis, hémorrhoïdes, asthme, calvitie, lésions trophiques des ongles, éruptions prurigineuses diverses le plus souvent symétriques, gravelle urique, lésions articulaires avec destruction des cartilages et ostéophytes, puis enfin artério-sclérose généralisée avec toutes ses conséquences. Ils étaient constants, et en plus ou moins grand nombre, dans 25 cas observés à ce point de vue. Plusieurs de ces coïncidences d'ailleurs ont été constatées depuis longtemps par différents auteurs, Stoscb, Prout, Charcot, etc., qui ont été conduits à ral.tach.er le diabète à la goutte ou au rhumatisme chronique, et comme

• ces deux maladies appartiennent, suivant nous, à une même famille [pathologique, le diabète gras fait nécessairement partie de cette même

famille, se lie comme tous ces états pathologiques à l'herpétisme, et se i trouve, comme eux, sous la dépendance d'un trouble initial de l'innerwation. L'étude des désordres anatomiques chez les diabétiques gras est ■ d'ailleurs conforme à cette manière de voir, car les lésions qu'on y constate sont précisément celles qui se rencontrent chez les herpétiques.

Celte conception du diabète gras nous donne l'explication de certaines coïncidences pathologiques, attribuées à tort à la glycosurie, la sciatique par exemple, et nous permet d'avoir une idée juste de certains accidents cérébraux : hémiplégie, démence, etc., communs dans le cours ou mieux à une période avancée du diabète gras. Ces accidents, dont j'étais à rechercher la cause, jusqu'à ces derniers temps, me paraissent aujourd'hui dépendre uniquement de l'artério-sclérose, manifestation concomitante des plus fréquentes dans le cours de ce diabète. 11 en est de même de l'atrophie des reins, de la dégénérescence cardiaque et même de la gangrène sèche des extrémités, tous désordres subordonnés, comme les accidents cérébraux, à l'élat du système artériel et indépendants de la glycosurie.

Le début du diabète gras est obscur, et la manière dont se comporte cette affection dans sa première période, où la glycosurie, semblable en cela à l'albuminurie dans le mal de Bright, peut faire défaut ne l'est pas moins. Au point de vue de la succession des accidents, l'obésité peut être considérée comme le phénomène initial de ce diabète; tout au moins, lorsqu'elle survient à la fin de l'accroissement, dans la jeunesse, et quand elle est héréditaire. A ce phénomène s'ajoute plus tôt ou plus tard la glycosurie, avec ou sans son cortège symptomatique, la polydipsie, la polyphagie et la polyurie. Ces symptômes, rarement continus, présentent des rémissions, des aggravations ou des intermittences. Celles-ci se produisent facilement sous l'influence du régime ou même spontanément. La soif et la polyphagie se calment, le sucre disparaît des urines, mais souvent la polyurie qui s'était montrée la première persiste, atténuée sans doute, cependant encore sensible, comme pour avertir le patient que son mal fait trêve, mais n'est pas guéri. C'est ce diabète que Stosch appelait « métastatique » parce qu'il T'avait vu alterner avec des accès de goutte, que Bence Jones et Bayer ont décrit sous le nom de « diabète intermittent » (')• Les aggravations se montrent sous l'influence de circonstances diverses qui, la plupart, ont pour effet un ébranlement du système nerveux, telles que de vives émotions occasionnées par des revers de fortune, par des pertes de jeu, une violente colère, une fatigue excessive, des écarts de régime, etc.

A partir d'une certaine époque, huit à dix ans après le début de la glycosurie, assez ordinairement vers l'âge de quarante-cinq ou cinquante ans, le diabétique, qui avait jusque-là conservé son embonpoint, se met à maigrir, soit à la suite d'une des influences que je viens de

(i) Voy. E. Bo ilard, Des différents types de diabète sucré. Paris, 1891.

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signaler, soit même spontanément. Cette maigreur, souvent de nature à inquiéter le médecin, s'arrête, en général, au bout d'un certain temps, et le malade se trouve mieux. Cependant à la longue, la polyurio devient plus abondante, la soif plus vive, la polypbagie plus considérable, la glycosurie cesse d'être inlermittente et s'accroît à tel point que la quantité de sucre peut dépasser 300 grammes dans les vingt-quatre heures. Les perles de l'organisme se réparent mal, l'amaigrissement est continu, progressif et, à partir de ce moment, les malades sont entraînés pas à pas vers la mort. Notons, à cet égard, des différences sensibles entre le malade de la ville et celui de l'hôpital; le premier, s'occupnnt de sa santé, s'aperçoit plus tôt de l'existence de la glycosurie, se soigne, va à Vichy, refait ses forces ; le second, obligé de travailler, pense moins à se traiter et nous présente l'évolution la plus naturelle du diabète en question.

Les auteurs se plaisent à signaler la longue durée du diabète. Bencc Jones a pu en suivre des cas pendant 10 à 1*2 ans, Lecorché en rapporte qui ont duré de 20 à 50 ans. Un notaire de mes amis, habitant la campagne, commença à l'âge de 25 ans h prendre de l'embonpoint; à partir de 32 ans il devint glycosurique ; à 55 ans il était encore robuste et pouvait vaquer à ses occupations; lorsqu'il fut pris de poussées de rhumatisme chronique, d'attaques de goutte pour quelques auteurs; ses articulations se déformèrent et, à 61 ans, il mourait d'hémorrhagie cérébrale ainsi qu'il était arrivé à son père et à ses deux oncles, obèses et diabétiques. Ajoutons qu'une sœur, devenue obèse à partir de l'âge de 20 ans, mourut également de paralysie, à l'âge de 54 ans, et qu'ayant examiné ses urines à plusieurs reprises, je n'y trouvai pas de glycose, même à un moment où des troubles de la vue l'amenèrent à consulter le docteur Galezowski, qui fut conduit, par l'examen de l'œil, à soupçonner l'existence d'un [diabète.

Un homme actuellement, dans nos salles est un autre exemple de la longue durée du diabète et de la coexistence avec cette affection de lésions des articulations et du système artériel.

Ch. A..., âgé de 65 ans, a perdu sa mère à l'âge de 79 ans, d'une hémiplégie droite complète avec aphasie. Son père, obèse, grand man- .geur, a été tué dans un accident de chemin de fer, à l'âge de 45 ans. • Quant à lui, après avoir eu quelques migraines et des épistaxis pendant •sa jeunesse, il est devenu chauve entre 20 et 30 ans. Vers cette même .époque, il a commencé à prendre de l'embonpoint; à 40 ans, il pesait H92 livres. Il nous présente aujourd'hui, indépendamment de sa cal-

vitie et de son obésité, de la blépharite ciliaire, des varices, des craquements articulaires, des artères indurées et une tension artérielle élevée (celte tension mesurée à plusieurs reprises au dynamomètre a toujours donné entre 27 et 50) ; le cœur est hypertrophié, sans aucun bruit anormal. En 1886, ce malade est pris, en se promenant, de vertiges, de faiblesse dans les membres, d'embarras de la parole. Aujourd'hui, comme vous pouvez le voir, il a une hémiplégie droite et de la difficulté à parler. Tel est le terrain sur lequel est venu se greffer un diabète glycosurique. Le début de ce syndrome a été lent, insidieux et, suivant le malade, ne remonterait pas au delà de huit ans. En 1885, il s'est aperçu que l'appétit, la soif, la quantité des urines émises étaient notablement augmentés. Il n'en continua pas moins son existence ordinaire de coutelier jusqu'en 1886, époque à laquelle survint l'hémiplégie dont je vous ai parlé et qui fut l'occasion de la mise en évidence de la glycosurie. Les urines examinées réduisaient franchement la liqueur de Fehling.

Depuis qu'il est dans nos salles, c'est-à-dire depuis quatre mois, nous avons soumis ses urines à des analyses fréquentes. La quantité oscille entre 5 et 4 litres. Le sucre ne dépasse pas 120 grammes par vingtquatre heures. L'azoturie, mesurée par l'urée, varie entre 28 et 52 grammes par jour. La mise au régime (pain de gluten, viande, légumes verts et vin) n'a pas modifié sensiblement ces proportions. La physionomie est bonne, le faciès est coloré, l'embonpoint n'est pas excessif.

Le diabète en somme, chez ce malade, a entraîné peu de désordres; les réflexes sont conservés, la sensibilité est intacte partout. Il n'existe aucun trouble visuel, mais, depuis dix ans, les fonctions génésiques sont à peu près éteintes. Si l'existence est menacée, ce n'est pas par la glycosurie, mais bien par l'insuffisance cérébrale qui est sous la dépendance de l'artério-sclérose et qui peut s'accompagner, un jour ou l'autre, d'insuffisance rénale ou cardiaque.

De ce fait qui, à lui seul, nous donne le tableau exact du diabète gras, il me serait possible de rapprocher, sans sortir de nos salles, plusieurs observations à peu près identiques, tant est grande la ressemblance des cas de ce genre, mais elles ne prouveraient pas davantage, comme du reste, on peut le voir en consultant un fait rapporté plus haut (voy. p. 555).

11 est rare et presque exceptionnel que le diabète gras se termine: par une guérison définitive ; le plus souvent, il se continue sans aggravation jusqu'à la fin de la vie, mais parfois aussi, lorsque les conditions hygiéniques sont mauvaises, il lui arrive d'amener la mort. Cette terminaison est l'effet direct ou indirect du diabète : l'effet direct quand

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elle est produite par les accidents toxiques dont je me propose de vous entretenir et qui sont généralement connus sous le nom à'acélonémie, l'effet indirect quand elle est le résultat d'une complication. Malgré leur multiplicité, les complications du diabète gras ne relèvent pas moins d'une condition commune : la prédisposition générale de l'organisme à l'envahissement par les agents microbiens. Les diabétiques deviennent la proie facile de ces agents, ils offrent un terrain favorable à leur développement; aussi sont-ils emportés, le plus souvent, par des états infectieux tels que : anthrax, phlegmon diffus, érysipèle, pneumonie, gangrène des poumons ou d'autres organes, et surtout par la tuberculose. Celte dernière maladie est toutefois relativement rare dans le diabète, si ce n'est chez les personnes qui font des excès. Sur 20 cas, nous l'avons obsèrvée deux fois, et deux fois, il s'agissait de personnes adonnées à des excès alcooliques ou au libertinage.

Si l'acétonémie n'a pas lieu, et si aucune de ces complications ne vient à se produire, la mort est l'effet ordinaire d'une des manifestations de la maladie générale dont le diabète gras n'est qu'un syndrome, et cette manifestation, dans la majorité des cas, c'est l'artériosclérose qui entraîne à sa suite des désordres de l'encéphale (hémorrhagie ou ramollissement), du cœur (sclérose et dégénérescence graisseuse du myocarde), des reins (néphrite artérielle). A ces désordres qui ont pour effet l'insuffisance des organes en question, s'ajoute encore la nécrose des extrémités par oblitération artérielle. Cette nécrose, considérée à tort, comme un effet de la glycosurie, est simplement le résultat d'une lésion vasculaire. Il n'en est pas de même toutefois de la gangrène qui se produit généralement à la limite de la partie nécrosée, car elle se trouve manifestement favorisée par l'état spécial des liquides et des solides dans la glycosurie; c'est elle qui est surtout dangereuse et qui tue.

Le début insidieux du diabète gras rend son diagnostic des plus difficiles, du moins dans la première période de son évolution. Aussi, ce diagnostic est-il quelquefois l'effet du hasard, et souvent, il n'est porté qu'à une époque déjà avancée du mal, à l'occasion d'affections intercurrentes, telles que : épistaxis rebelles, gangrène des extrémités, hémorrhagie cérébrale, état comateux, etc.; ou bien encore quand un chirurgien, prêt à tenter une opération, vient à demander l'examen des urines. Alors se révèle l'existence d'une glycosurie chez une personne qui, jusque-là, paraissait convaincue de l'excellence de sa santé, et qui, dans quelques cas, ne présentait ni polydipsie, ni polyphagie, ni polyurie, du moins très appréciables.

Un fait des plus intéressants à cet égard est celui d'une dame de quarante-trois ans, surveillante dans ma salle d'hôpital, migraineuse et obèse depuis plusieurs années et qui me paraissait jouir d'une excellente santé, lorsque tout à coup, en 1885, elle fut prise, sans cause appréciable, d'une fièvre avec 39 degrés de température, d'une céphalée des plus intenses et de vomissements verdâlres, en même temps que d'une vive oppression. Mon interne, appelé auprès d'elle, crut tout d'abord à une fièvre typhoïde, mais l'intensité de la céphalée, la nature des vomissements, l'oppression et les plaintes de la malade me firenL penser à une attaque d'urémie, et, eu effet, les urines examinées séance tenante renfermaient du sucre et de l'albumine. Un traitement énergique ne tarda pas à avoir raison de cette crise, et la malade se rétablit ; mais, depuis lors, elle, a été reprise six à sept fois des mêmes accidents, à part la fièvre, qui a généralement fait défaut. Dans l'intervalle des crises, la santé est normale, l'embonpoint persiste, il n'y ;i ni polyphagie, ni polydipsie, ni polyurie, le sucre et l'albumine disparaissent même quelquefois. En 1887, cette même malade dont la sœur, plus âgée, est obèse, rhumatisante et diabétique, fut atteinte d'arthrite des deux genoux, ayant tous les caractères du rhumatisme chronique. D'ailleurs elle présente des varices aux deux jambes et une déviation des orteils des deux pieds.

Ces diabètes trompeurs, déjà connus de P. Frank, qui les désignait sous la dénomination de diabètes decipiens, doivent toujours être présents à l'esprit du médecin, du moins, chez les personnes qui ont un certain embonpoint et qui offrent les signes de l'herpétisme. L'examen des urines suffit, alors, pour reconnaître la glycosurie, mais il ne faut pas oublier que ce symptôme étant intermittent, il est nécessaire de recommencer plusieurs fois cet examen sur les urines des vingtquatre heures, et de tenir compte de l'embonpoint, de la soif, de l'appétit, de la quantité et de la densité des urines.

Affection relativement bénigne par elle-même, le diabète gras devient un désordre sérieux lorsque celui qui en est atteint, soumis à un amaigrissement progressif, éprouve une fatigue générale, de l'oppression, les signes indicateurs d'un commencement d'acétonémie, en un mot, et enfin quand vient à se produire l'une ou l'autre des complications dont je vous ai parlé. Mais comme ces accidents peuvent l'aire défaut, et que d'ailleurs une hygiène et des soins de propreté convenables permettent, jusqu'à un certain point de les éviter, la mort dans le diabète gras est le fait pour ainsi dire habituel de la

DIABÈTE GLYCOSURIQUE. 4'25 maladie à laquelle il se rattache, et le plus souvent c'est l'artériosclérose qui, dans ces ces conditions, vient terminer l'existence.

Le diabète gras se trouvant lié dune façon intime à l'obésité dont il est en quelque sorte la continuation, l'hygiène doit être la base de son traitement. La diminution de l'acide carbonique dans l'exhalation pulmonaire, l'augmentation de la proportion durée dans les urines, sont du reste autant de circonstances qui portent à admettre, avec Bouchard, l'insuffisance des oxydations, un trouble de la nutrition générale comme condition pathogénique, non pas, ainsi que le pense cet auteur, de tous les diabètes, mais du type particulier que nous venons d'étudier en ajoutant que ce trouble est sous la dépendance du système nerveux.

L'indication thérapeutique alors très nette doit tendre à favoriser les échanges moléculaires, à activer la nutrition. Un régime azoté, associé à des légumes verts, une large aération, l'exercice musculaire, l'hydrothérapie, tels sont les moyens qui y répondent le mieux. 11 me semble inutile de vous détailler les aliments qu'il convient de conseiller, mais je dois dire qu'au point de vue des substances amylacées et sucrées, je suis moins sévère que beaucoup de mes confrères qui les défendent absolument. Sans négliger le pain de gluten, je permets quelquefois l'usage du pain ordinaire, mais en très faible quantité, j'exige que l'on prenne peu de sucre et qu'on s'abstienne des substances féculentes.

Tous les moyens propres à faire respirer le malade et à lui faire brûler ses aliments sont indiqués, dans l'espèce. Celui-ci doit habiter une chambre vaste et bien aérée, prendre autant d'exercice musculaire que possible, et faire chaque matin sur tout le corps une lotion froide, suivie d'une gymnastique appropriée. Les douches froides sont ici de la plus grande utilité, à la condition que leur emploi aura lieu pendant plusieurs mois, chaque année, car il ne faut pas oublier qu'un état pathologique inné et intimement lié à l'organisme ne peut être combattu par une médication de quelques semaines, quand un traitement de plusieurs années parvient difficilement à le modifier.

Les alcalins, en facilitant les combustions de l'organisme trouvent ici leur indication, et en particulier le bicarbonate de soude pur ou associé au carbonate de lithine. Je prescris en général 1 gramme du premier de ces médicaments et 50 centigrammes du second à chacun des deux repas, pendant plusieurs mois, après quoi je suspens l'emploi de ces agents pour le reprendre ensuite. Dans quelques cas, je me contente d'une eau de Vichy froide, Célestins, Saint-Yorre ou Hauterive. L'usage des eaux alcalines sur lieux est une pratique qu'il ne

faut pas négliger, si on ne se contente pas de boire ces eaux, et si er se livrant à des pratiques d'hydrothérapie on a soin de faire des saisons plus prolongées que celles qui sont généralement admises. Il m'est difficile de croire que l'usage des eaux de Vichy ou de Garlsbad pen dant trois à quatre semaines puisse avoir une grande utilité. A mon avis, il y a lieu de faire dans ces stations balnéaires un séjour plus prolongé, en subordonnant l'administration des eaux aux conditions spéciales de la santé générale.

Les antispasmodiques seront employés avantageusement toutes les fois qu'il y aura lieu de modérer le système nerveux, les narcotiques rendent de réels services quand ils sont bien supportés, et, dans le cas contraire, le bromure de potassium est un bon médicament à la dose de 2 à 5 grammes. La quinine et l'antipyrine seront utilisés dans le même sens, et aussi dans le but de diminuer la glycosurie; l'emploi de ces agents, toutefois, ne peut être continué au delà de huit à quinze jours, mais on doit y revenir à plusieurs reprises.

Tel est le traitement qui, dans l'état des connaissances actuelles, nous paraît le plus approprié à porter remède au diabète gras. Mais quand, malgré ce traitement, le diabète en question vient à produire les phénomènes d'empoisonnement connus sous le nom d'acétonémie, il importe de favoriser, par tous les moyens possibles, l'élimination des poisons, c'est ce que nous dirons dans une de nos prochaines leçons.