II. — DIABÈTE TRAUMATIQUE ET NERVEUX (DIABÈTE DE CL. BERNARD

La connaissance de ce type diabétique est l'œuvre du célèbre physiologiste Cl. Bernard, qui, par ses expériences sur la piqûre du 4e ventricule attira l'attention des médecins sur les rapports du diabète avec les affections cérébrales. Larrey, auparavant, avait publié (Clin, chirurgicale, t. I, p. 128) un cas de diabète avec analyse des urines, chez un sujet atteint de blessures à la téte. Plus tard, Goolden (1855), Leudet (1857), Fritz (1859), Griesinger (1859), Levrat-Perroton (1859), Bauchel (1860) et d'autres auteurs encore rapportèrent des observations de diabète manifestement lié à un traumatisme ou à une lésion spontanée de l'encéphale. Mais le travail le plus important sur la matière est le

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mémoire de Fischer ('), dans lequel, ce médecin cherche à mettre d'accord les faits cliniques avec les résultats de l'expérimentation, et s'applique à tracer le tableau du diabète traumatique. Depuis lors, Brouardel et Richardière (Ann. d'hygiène publique, nov. 1888) se sont occupés du même sujet, au point de vue méd ion-légal surtout, et, dans une communication à l'Académie de médcci: o (1888), je me suis appliqué à différencier ce diabète des deux autres types admis par moi. Tout récemment enfin, une de mes élèves, Mlle Bernstein Kohan, a présenté, à la Faculté de Paris, une thèse dans laquelle elle cherche à faire de ce diabète, joint à celui qui est l'effet d'une lésion nerveuse spontanée, une affection distincte tant par ses causes que par son évolution et les désordres qui lui font cortège. Deux malades, en ce moment sous vos yeux, vous donneront une idée de ce type spécial.

A. D...,âgé de quinze ans, avait toujours joui d'une excellente santé, quand il y a deux mois, en mars 1889, ses études se trouvèrent interrompues d'une façon imprévue par un accident, peu grave en lui-même, mais qui n'eut pas moins des suites très fâcheuses. Faisant des exercices de gymnastique sur un trapèze, il tomba d'abord sur les fesses, puis s'étendit sur le dos et resta deux minutes environ par terre avant de se relever, sans aucune perte de connaissance, mais éprouvant dans tout l'abdomen des coliques violentes qui le forçaient à rester assis sur une chaise, les bras appuyés sur les parties douloureuses. Pendant les jours qui suivent, ce jeune malade affecté de douleurs de reins ne continue pas moins à aller à son école; mais, six jours après sa chute, il commence à uriner beaucoup, et il s'établit une véritable lutte entre le maître qui veut le garder en classe et le jeune garçon qui demande à sortir à chaque instant pour satisfaire un besoin. En même temps, apparaissent une polydipsie et une polyphagie intenses.

Quinze jours plus tard, cet enfant se voit obligé d'abandonner l'école; il reste chez ses parents, pendant deux mois, mangeant et buvant beaucoup, urinant de même, après quoi, il entre dans notre service où il est soigné durant trois mois pour un diabète que je considérais comme un diabète maigre, à cause de son début brusque, de l'intensité de la soif, de la grande quantité des urines et de sucre, du dépérissement enfin du petit malade. Au bout d'un mois il sort amélioré sous l'influence du régime, mais tous les symptômes notés persistent.

Il entra de nouveau dans notre service le 2 septembre 1890. Cette

(') P. Fischer, Du diabète consécutif aux traumatismes (Arch. de méd. Paris 1802 U II, p. 257 et 415).

l'ois, il me parut qu'il y avait lieu de faire des réserves louchant 1*» diagnostic antérieur. Effectivement, après dix-huit mois, l'enfant n'avait pas maigri, il s'était développé, n'offrait pas trace de myœdème, conservait ses forces pour jouer et courir, hien que se sentant les genoux a coupés » lorsqu'il faisait des courses trop longues ou montait un escalier.

Sa figure alors était rose rougeâtre, légèrement houffie, son ventre hallonné, ses veines sous-cutanées abdominales se faisaient remarquer par un léger degré de dilatation. Les membres amaigris étaient Le siège de quelques ostéophytes aux genoux, et de plusieurs petites, taches purpuriques sur leur face antérieure; les organes internes n'offraient rien à noter.

L'examen du système nerveux démontrait l'absence complète de troubles de la sensibilité et de la motilité et l'intégrité des organes des sens. Le sommeil était tranquille, et il y avait un peu de somnolence dans la journée. Le malade, souvent atteint de céphalée, offrait une polydipsie de moyenne intensité (de 4 à 5 litres par vingt-quatre heures); la polyphagie, la polyurie et la glycosurie étaient notables; le poids s'élevait à 54 kilogrammes. Le régime des diabétiques est institué, à nouveau, et on y ajoute des douches tièdes d'une demi-minute de durée; bromure et iodure de potassium. Le 8 septembre survient une diarrhée qui ne dure pas; le jeune malade se met à boire jusqu'à 8 litres de liquide par vingt-quatre heures, il urine près de 10 litres. L'appétit est bon, l'analyse des urines donne les résultats suivants : urine jaune pâle d'une densité de 1052, réaction neutre; urée, 5*r,124 par litre (51sr,24 par vingt-quatre heures); glycose, 71er,25 par litre (712sr,50 par vingt-quatre heures); absence d'albumine.

Le 8 octobre, il existe une céphalée nocturne intense, une diarrhée avec violentes coliques qui cèdent à l'emploi d'une potion laudanisée. Le 22, les besoins d'uriner la nuit sont fréquents (15 à 20 fois); la quantité d'urines rendues dans les vingt-quatre heures est de 10 litres, la densité de 1050, le sucre est toujours abondant.

Cet état se maintient sans modification appréciable jusqu'à la fin d'octobre 1890, où ce jeune malade nous quitte. Pendant tout ce temps, le chiffre des urines oscille entre 8 et 10 litres par vingt-quatre heures, avec une glycosurie toujours abondante, une polydipsie et une polyphagie considérables. Le poids subit plusieurs oscillations insignifiantes pour tomber enfin à 52ks,750 le 18 décembre.

Le 17 février 1891, ce jeune garçon entre pour la troisième fois dans notre service à l'tlôlel-Dieu. On ne constate pas grand changemeni

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dans son état, bien qu'il n'ait pas très rigoureusement suivi le régime que nous lui avions prescrit. La polyphagie et la polydipsie n'ont pas changé, les urines sont de 7 à 8 litres dans les vingt-quatre heures et le besoin se fait sentir plus fréquemment la nuit que le jour. Il n'y a pas d'incontinence à l'état de veille, mais pendant le sommeil l'urine s'échappe goutte à goutte. Les urines très pâles, d'une densilé de 1028, ne contiennent pas d'aiùumine, mais elles renferment 62 grammes de glycose par litre (496 grammes par vingt-quatre heures) et 40 grammes d'urée. Le ventre est ballonné, très dur à sa partie inférieure; le foie déborde de deux travers de doigt le rebord des fausses côtes.

Le sommeil est tranquille et la sensibilité normale; les réflexes rotuliens paraissent quelque peu affaiblis, la peau est sèche, mais il n'existe pas de prurit. L'embonpoint est conservé, il n'y a pas de myœdème; le visage est coloré, légèrement bouffi, poids = 52k«,500. Le 15 mars, nouvelle analyse des urines dont la quantité est de 7 litres par vingtquatre heures; il existe 69 grammes de sucre et 5 grammes d'urée par litre. L'urine est pâle, la réaction neutre, la densité de 1034. Le jeunemalade se trouve mieux, en ce sens qu'il est plus robuste, boit et mange moins (').

De ce cas de diabète manifestement traumatique, nous rapprocherons le fait suivant où la glycosurie se trouve sous la dépendance d'une mauvaise conformation des centres cérébro-spinaux.

B..., journalier, âgé de trente-neuf ans, a perdu son père d'un suicide pour perte de la vision, et sa mère d'une anasarque. De cinq frères et sœurs, il en a deux qui sont fous. Ce malade, qui n'a eu ni migraines, ni épistaxis, ni rhumatisme, ni varices, ni hémorrhoïdes, reconnaît avoir uriné dans le lit jusqu'à l'âge de quatre ans, et avoir été obligé, depuis lors, de se lever deux à trois fois toutes les nuits (polyurie dès l'enfance). Il n'a jamais eu de syphilis, mais deux bronchites, l'une à vingt-sept, l'autre à vingt-neuf ans. Ces accidents ne l'empêchaient pas de travailler quand, en 1886, il s'aperçut qu'il se fatiguait facilement. L'année suivante, il était atteint, en novembre, d'une fluxion de poitrine à la suite de laquelle on constatait l'existence d'une glycosurie (24 février 1888). A cette époque, ce malade buvait et mangeait beaucoup sans parvenir à calmer sa faim et sa soif; il urinait abondamment et fut soumis à un régime durant trois mois ; il maigrit quelque peu et, sur la fin de l'année 1889, il était admis dans le service

(■) Ce fait a dcjà servi à la thèse de Mlle Bernstein-Kohan : Contribution à l'étude du diabète traumatique. Paris, 18!)i.

du docteur Charcot qui lui reconnut une glycosurie des plus abondantes et des accidents nerveux, qu'il rattacha au tabès. Pendant son séjour à la Salpêlrière, ce malade vit la quantité de glycose des vingtquatre heures s'élever au chiffre énorme de lkil,025, celle de l'urée oscillant entre 100 et 91 grammes; il aurait eu, de plus, une double otite suppurée, avec perforation des deux tympans. Le 12 juillet 1890, il quittait, cet hôpital et, le 25, il entrait à la Pitié où il resta jusqu'à la fin d'octobre 1890. Depuis ce moment jusqu'à son entrée dans notn; service à l'Hôtel-Dieu, le 15 juillet 1891, il se remit au travail, mais il fut obligé de changer de profession à cause d'un trouble profond de la vision qui s'accentua d'une façon progressive et rapide.

C'est un homme petit, ayant à peine la taille requise pour le service militaire, imberbe, à part une moustache peu fournie, qui a les lobules des oreilles adhérents et les pieds plats. Il entend difficilement depuis son enfance, et aujourd'hui il est presque entièrement sourd et voit à peine, car ses yeux sont atteints d'une double cataracte; sa tète est petite, mal conformée, aplatie en arrière, son intelligence est faible, mais il sait lire et écrire, et sa mémoire lui permet de nous renseigner sur sa maladie. Les poumons, le cœur et les viscères abdominaux sont intacts, les artères temporales légèrement dilatées. Le malade, dont le poids pendant son séjour à la Salpêlrière, a oscillé entre 47 et 58 kilogrammes, pèse aujourd'hui 51 kilogrammes: il raconte qu'il a maigri et que ses forces ont diminué depuis le début de sa maladie, il marque 15 de chaque côté au dynamomètre; il marche bien, avec un peu d'hésitation toutefois, ce qui paraît tenir à la cécité. 11 ne se plaint d'aucune souffrance, si ce n'est, la nuit, d'une vive sensation de brûlure dans les deux pieds, qui l'oblige pour dormir à les mettre hors des couvertures, et cependant lorsqu'il vient à les palper, il les trouve plus froids que ses mains. Ses facultés génitales ont notablement diminué depuis deux ans surtout ; il a à peine des désirs sexuels et cependant les rapports, très rares aujourd'hui, sont toujours possibles.

L'appétit est fort, car ce malade mange chaque jour : 250 grammes de pain de gluten, 1 kilogramme de pain ordinaire, 1500 grammes de viande et des légumes verts ; il boit environ 8 litres de liquide et urine en moyenne 10 litres. L'analyse des urines, faite par le pharmacien du service, a donné :

Le 21, Le 10 août,

avant le régime. après le régime.

Quantité. . . . 15 litres dans les 24 heures. 10 litres.

Urée 155 grammes. 153 grammes.

Sucre 958 — 659 —

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Ce sont là des chiffres considérables qui varient avec le régime et qui, vraisemblablement aussi, sont influencés par d'autres circonstances. C'est en tout cas une situation que nous devons suivre avec le plus vif intérêt.

Voilà en résumé deux malades chez lesquels la glycosurie atteint des proportions excessives et qui, néanmoins, se font remarquer par un état de santé relativement bon. Le plus jeune des deux, chez lequel ce symptôme a suivi un traumatisme d'une façon trop immédiate pour ne pas s'y rattacher, continue à se développer et conserve un certain embonpoint, bien que la proportion du sucre dépasse 700 grammes dans les vingt-quatre heures; le plus âgé, mal conformé cérébralement, névropathe, polyurique depuis son enfance et glycosurique à l'excès, à partir d'une époque difficile à déterminer, est, pour tous ces motifs, atteint d'un diabète dépendant de l'état de son système nerveux; du reste, il prétend avoir à peine maigri, il conserve en partie ses forces, et ses muscles, qui, comme ceux du précédent malade, ne présentent pas le phénomène du myœdème. En conséquence, on peut considérer comme un caractère propre au diabète de Cl. Bernard la conservation de la santé générale, dans les cas même où d'énormes proportions de glycose sont rendues dans les vingt-quatre heures. Ce caractère, rapproché de l'absence d'embonpoint, a une grande valeur séméiologique, d'autant plus, en effet, que, dans le diabète gras ou constitutionnel, la maigreur et le dépérissement se produisent dans des proportions considérables dès que la quantité du sucre urinaire vient à s'élever.

Quelle est la fréquence du diabète traumatique par rapport à l'ensemble des diabètes glycosuriques? c'est là une question sur laquelle nous possédons fort peu de documents; cependant Griesinger prétend l'avoir constaté 20 fois sur 225 cas, et Frerichs l'aurait vu 8 fois sur le nombre des cas de diabète qu'il aurait eu à traiter. Je dois déclarer, en ce qui me concerne, ne l'avoir pas rencontré plus d'une dizaine de fois, mais ces statistiques, en général, n'ont qu'une faible valeur, puisqu'elles sont faites par des médecins, qui sont généralement peu appelés dans les cas de traumatisme. Ce diabète d'ailleurs, relativement rare dans ces cas, exige, pour se produire, des conditions tout à fait spéciales. Les plaies de tête, les fractures des os et du crâne, les contusions de la tête et de la colonne vertébrale sont les circonstances auxquelles il succède le plus souvent. C'est ainsi que sur 45 observations rassemblées par Anna Bernstein Kohan, 25 se rapportent à des traumatisnies du crâne ayant porté 10 fois sur l'occiput et la nuque; 15 sont le fait d'un traumatisme de la colonne vertébrale; les autres ont trait

t52 LEÇONS DE CLINIQUE MÉDICALE,

à dos contusions des différentes parties du corps, produites pour la plupart par des chutes sur la région du ventre ou des reins et par des accidents de chemin de fer avec retentissement vraisemblable sur la féo-ion du bulbe. La perte de connaissance dans tous ces cas a été rare après l'accident, puisqu'elle est notée seulement 10 fois; l'âge où est survenu celui-ci a oscillé entre dix et cinquante ans.

Les désordres spontanés à la suite desquels a été observé le diabète se distinguent également par leur localisation aux centres cérébrospinaux : ce sont, avant tout, des lésions situées au niveau du ¥ ventricule, dans le voisinage du bulbe, lequel se trouve excité par leur présence, et enfin des désordres matériels du cervelet, de la moelle épinière, du pneumogastrique et des ganglions du grand sympathique.

La conception du diabète dans tous ces faits repose sur les célèbres expériences de Cl. Bernard qui est arrivé à produire à volonté la glycosurie par la piqûre de la partie du plancher du 4e ventricule située entre les origines des acoustiques et des pneumogastriques. La section du pneumogastrique, pas plus que celle du grand sympathique, n'empêchant les effets de la piqûre de se produire, CL Bernard se mit à exciter les extrémités sectionnées de ces nerfs et reconnut que l'excitation du bout central du nerf vague, au cou, donnait lieu à la glycosurie, tandis que celle du bout périphérique n'avait aucune action, d'où la conclusion qu'à l'état normal, la fonction glycogénique du foie, constitue un réflexe dû à une incitation périphérique partant des filets du vague qui se distribuent à l'appareil respiratoire. En procédant de la même façon, c'est-à-dire par des sections des nerfs, le même grand physiologiste arriva à reconnaître que le conducteur de l'irritation centrifuge est la moelle cervicale.

Ces expériences, répétées par d'autres observateurs, donnèrent toujours des résultats identiques, du moins quant à la piqûre du 4e ventricule, car, d'après Schiff, la piqûre ou la blessure d'une partie quelconque du système nerveux central, depuis les couches optiques jusqu'à la 6e paire dorsale, produirait la glycosurie. Les auteurs, en somme, s'accordent à reconnaître l'influence exercée par le système nerveux sur la fonction glycogénique du foie, et l'attribuent au système des fibres vaso-motrices qui augmentent la circulation hépatique; ds reconnaissent que le principal centre des vaso-moteurs du foie est bien celui qui avait été primitivement déterminé par Cl. Bernard et la majorité est d'avis que c'est la moelle qui sert de conducteur centrifuge; mais il y a désaccord sur le point d'émergence qui serait échelonné sur toute la hauteur de l'axe spinal, depuis l'endroit le plus élevé de la

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moelle cervicale (Pavy) jusqu'au niveau de la moelle où commencent les splanchniques et même jusqu'à la moelle lombaire (Vulpian). — D'ailleurs, à côté du diabète bulbaire direct, il y a les glycosuries d'origine réflexe, produites par l'excitation du bout central du vague, parla section du nerf sciatique (Schiff), par la lésion du trijumeau (Frerichs) et peut-être aussi par celle d'autres nerfs, ce qui ferait du diabète nerveux une affection plus complexe et sans doute aussi plus fréquente qu'on ne le suppose généralement. Toutefois, comme en clinique les traumalismes produisent rarement les effets isolés de l'expérimentation, on comprend qu'il soit, souvent difficile, dans le diabète traumatique, de retrouver la lésion ou le trouble nerveux initial.

Les phénomènes du diabète de Cl. Bernard sont d'ailleurs très variables, et cela se conçoit, si on tient compte de l'intensité du choc, du siège du traumatisme, ou encore de la lésion matérielle qui lui a donné naissance. L'analyse de 24 observations suffisamment précises a conduit À. Bernstein-Kohan à reconnaître que 6 fois le sucre fut trouvé en petite quantité (2 à 10 grammes pour 1000), avec polyurie considérable dans 2 cas seulement; 5 fois, celte proportion s'est élevée de 10 à 26 grammes pour 1000, mais ne coïncidant qu'une seule fois avec une grande quantité d'urine; 6 fois le taux du sucre est monté à des limites assez élevées (50 pour 1000), une seule fois avec une polyurie excessive. Dans les 7 derniers cas enfin, le sucre a atteint la quantité énorme de 720 grammes par jour, et les urines celle de 10 litres. La polyphagie, néanmoins, ne fut notée que 5 fois.

La polyurie, dans ces cas, a été fréquente, mais non constante, puisque sur 28 cas où l'état de la sécrétion rénale se trouve indiquée, 4 fois, l'absence de ce symptôme est signalée et l'on est en droit de supposer qu'elle faisait défaut dans la plupart des observations où elle n'est pas mentionnée. Quatorze fois, sur les 24 cas restants, la polyurie était considérable, et dans quelques cas un diabète insipide succéda au diabète sucré, comme si la nature de ces troubles était semblable. La quantité des urines émises dans les vingt-quatre heures a du reste varié entre 4, 6, 8 et 10 litres, et a même atteint jusqu'à 16 et 20 litres. La densité moyenne a oscillé, entre 1020 et 1050, elle ne s'est pas abaissée au-dessous de 1014, mais parfois elle s'est (''levée jusqu'à 1054. La composition chimique de ce produit n'a été malheureusement recherchée que dans un petit nombre de cas. L'albumine ne s'y rencontre pas en général; pourtant, dans un fait observé par Brouardel, sa présence suivit de près le traumatisme cl précéda l'apparition du sucre de plusieurs mois. D'un autre côté, Fischer rapporte que Schill a eu l'oc-

LANCEREAUX. 2" édita 00

casion de voir 5 cas de fracture des vertèbres de la région dorsale . supérieure avec glycosurie et albuminurie. Dans tous ces cas, une commotion du centre bulbaire était d'autant plus vraisemblable que l'alternance de la glycosurie avec l'albuminurie, pas plus que la terminaison de cette dernière par néphrite, ne se trouvait signalée, comme cela se voit si souvent dans le diabète gras. Les proportions d'urée et d'acide urique sont habituellement celles des vingt-quatre heures, et si quelquefois l'urée est en plus grande abondance, comme chez l'un de nos malades, cela tient uniquement au régime.

La polydipsie suit à peu près les variations de la polyurie, elle existait, à différents degrés dans 25 cas (Bernstein-Kohan) ; excessive dans 14, elle était modérée clans les autres. La quantité de boisson prise dans les vingt-quatre heures est en général de 5 à 6 litres, elle atteint quelquefois cependant de 45 à 16 litres, et même un malade observé par Fischer buvait jusqu'à 30 litres. Par conséquent, la soif, à l'instar de la polyurie et de la glycosurie, est un phénomène très inconstant et qui varie er quelque sorte avec les différents malades. Il en est de même de la polyphagie avec la différence que ce symptôme, contrairement à ce qui a lieu dans le diabète maigre, dont l'étude va bientôt nous occuper, est relativement rare, car il n'en est question qu'une dizaine de fois dans les faits connus, et 7 fois seulement il a été considérable.

Les autres phénomènes, généralement associés à la glycosurie, tels que : maigreur, perte des forces, impuissance génitale, se sont plusieurs fois rencontrés dans le diabète traumatique, mais nous devons reconnaître qu'ils n'atteignent jamais le degré excessif qu'on constate dans les autres types diabétiques. La peau est souvent sèche et rugueuse, du inoins lorsque la polyurie est exagérée, et il est à noter que, à l'exception de la cuisson et des démangeaisons des parties génitales, les éruptions de ce tégument sont très rares, à l'inverse de ce qu'on observe dans le diabète gras, preuve que les désordres cuta.i s <> ce type ne sont pas, comme le pensent certains auteurs, le fait de la Jycosurie. Les furoncles et les lésions phlegmoneuses auxquels c symptôme semble prédisposer, sont également des affections d'une extrême rareté dans le diabète qui nous occupe, puisque, à part un cas de Griesinger, ces accidents n'ont pas été vus. On peut en dire autant des phlegmasies simples et gangréneuses. La tuberculose pulmonaire y est de même peu commune, et n'est signalée que A fois, tandis qu'elle est, comme nous le verrons, pour ainsi dire constante dans le diabète pancréatique, au bout de quelques années.

Par contre, les affections le plus souvent associées au diabète trau-

DIABÈTE GLYCOSURIQUE. 435 maliquc appartiennent au système nerveux, et consistent en désordres de la sensibilité tels que céphalée, vertiges, douleurs névralgiques, analgésie ou hyperesthésie, en désordres du mouvement toujours liés à' des lésions matérielles du même système (paralysie, atrophie musculaire). Les troubles psychiques, peu communs, sont mal déterminés par les auteurs; ceux-ci cependant signalent de la tendance à l'hypochondrie ou à la mélancolie.

Le début du diabète en question est variable par rapport au traumatisme. Sur 54 observations où le moment d'apparition de la glycosurie a ete noie, 11 fois, selon Bernstein-Kohan, ce symptôme survint immédiatement après l'accident, H fois il se manifesta de vingt à vingt-cincr jours plus tard, et, dans 12 cas, au bout de un mois à six ans Cette grande différence semblerait tout d'abord donner peu de créance au traumatisme dans la production de la glycosurie, mais il n'en est rien si 1 on tient compte du fait que, le plus souvent, le médecin n'est appelé que tardivement à donner son avis et qu'il lui arrive dans beaucoup de cas d'oublier l'examen des urines. Du reste, la glycosurie n'est pas toujours le premier symptôme, car on l'a vue se produire parfois un certain temps après la polyurie et l'albuminurie. Le diabète traumalique, a part quelques cas, a un début insidieux, moins peut-être que le diabète gras, beaucoup plus que le diabète maigre, et, pour ce motif, il est rarement reconnu à sa naissance; aussi conviendrait-il d examiner les urines avec soin toutes les fois qu'un traumatisme vient a léser le système nerveux. Rappelons que des troubles nerveux divers e plus souvent très vagues, précèdent parfois la glycosurie, et constituent ainsi une. sorte de période intermédiaire entre le traumatisme et le diabète, permettant de relier ces deux états.

Ce diabète, confirmé évolue de deux façons différentes : ou il marche rapidement vers la guérison, ou il conduit peu à peu à la mort par épuisement, s il ne survient des complications. La durée, dans les cas légers, ne dépasse guère quatre à cinq mois. Sur H cas de «nié mon, une fois seulement le diabète s'est prolongé pendant deux ans (Lrouardel) ; pour tous les autres, la durée a oscillé entre trois se marnes et quatre mois. Dans la plupart de ces faits, la glycosurie avait suivi de très près le traumatisme, et, malgré des allures en apparence sérieuses, elle avait cessé rapidement, laissant parfois à sa suite une polyurie persistante. '

Les cas de diabète non guéris ont présenté un début insidieux et tardif par rapport au traumatisme; la durée du mal a varié depuis plusieurs mois jusqu'à quatre et cinq ans. Dans ceux qui n'ont pas té

suivis de mort, l'évolution a été intermittente plutôt que progressive, et il y est fait plusieurs fois mention non seulement de rémission, mais d'une amélioration notable de l'état général des malades.

Le diabète de Cl. Bernard survient donc tantôt peu de temps après le traumatisme, il est alors précoce, aigu et généralement bénin; tantôt plus tardivement; il offre dans ce cas une évolution lente et un pronostic réservé, sinon fatal, de telle sorte que plus ce diabète se prolonge, plus il est sérieux. Aussi, sans accepter l'opinion de Hoffmann (Congrès de Wiesbaden, 1884), pour qui tout diabète, qui n'est pas guéri au bout de deux ans, a une issue nécessairement fatale, on peut dire avec assez de vérité que les chances de guérison deviennent douteuses dans les cas où l'affection persiste plus d'une année. Aussi, pensonsnous, avec Mlle Bernstein-Kohan, que plus le diabète traumatique est tardif, plus il est grave.

En somme, ce diabète est loin d'être toujours accompagné de polyphagie; la polydipsie et la polyurie n'y sont nullement constantes et la glycosurie est très variable, puisque la quantité de sucre rendue dans les vingt-quatre heures oscille entre 10 et 700 grammes. Toutefois, il y a lieu de remarquer que ces oscillations ont trait à des individus différents et ne se rencontrent jamais chez la même personne, de telle sorte que l'abondance de la glycosurie se trouve bien certainement en rapport avec l'intensité du choc, le point de départ et le degré de l'excitation produite par le traumatisme ou par un désordre nerveux quelconque. Un point à noter d'ailleurs, c'est que malgré l'énorme proportion de sucre excrétée quelquefois dans les vingt-quatre .heures, la santé générale reste bonne, contrairement à ce qui a lieu dans les autres formes diabétiques. Les malades que vous avez sous les yeux sont à cet égard des plus instructifs.

Le diabète traumatique, d'après les faits connus et ceux que nous vous avons présentés, se distingue nettement du diabète gras, tant par ses causes, et l'absence d'obésité, que par son évolution, et les désordres nerveux : névralgies, paralysies circonscrites, etc., qui l'accompagnent. Ces désordres sont, en effet, différents de ceux qui font cortège à ce dernier, et qui consistent en poussées congestives et troubles trophiques multiples. — La séparation entre le diabète traumatique et la polyurie serait plus difficile à établir, si on n'avait le soin de multi plier les analyses d'urines, car nous savons que ce symptôme précède, dans quelques cas, le diabète traumatique et inversement; c'est là un point sur lequel nous aurons à revenir dans une leçon subséquente. Ce

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diabète du reste, ainsi que l'avait vu Cl. Bernard chez les animaux, est généralement modifié chez l'homme par un état fébrile aigu qui fait cesser immédiatement la glycosurie.

Le pronostic du diabète traumatique est subordonné à la quantité de glycose contenue dans les urines des vingt-quatre heures et à sa durée. 11 est sérieux lorsque cette quantité dépasse 500 grammes, et à plus forte raison quand elle s'élève a 700, 800 grammes et plus. D'un autre côté, si l'on voit souvent ce diabète cesser au bout de quelques semaines et de quelques mois, il faut reconnaître que les chances de guérison commencent à devenir douteuses, dans les cas où il persiste plus d'une année; aussi peut-on dire qu'au bout de cet espace de temps, son pronostic est grave.

Ce type diabétique est néanmoins relativement peu redoutable, car sur 45 cas, Bernstein-Kohan a constaté la terminaison par la guérison 14 fois, par la mort 15 fois, et sur ce chiffre 5 fois le traumatisme plutôt, que le diabète en fut la cause. 16 fois enfin la glycosurie se continua avec ou sans amélioration et les malades furent perdus de vue.

Le traitement du diabète de Cl. Bernard varie nécessairement, suivant qu'il est l'effet d'un traumatisme, d'un désordre matériel ou d'un trouble purement fonctionnel du système nerveux. Dans tous ces cas, il y aurait à rechercher si l'action de ce système sur la fonction glycogénique du foie est directe ou réflexe, car c'est à elle que doit s'adresser l'agent médicamenteux. Le bromure de potassium, l'hydrothérapie trouvent leur indication dans le cas où il n'existe aucun désordre matériel. Par contre, en présence d'une lésion spontanée ou autre, il y a lieu d'en rechercher lu nature; ce que nous avons fait avec succès dans plusieurs cas de diabète survenu chez des syphilitiques où la guérison a été obtenue par l'emploi de l'iodure de potassium et du mercure (voy. notre Traité de la syphilis, 1" et 2e édition, Paris, 1866 et 1875). Lorsque le désordre est traumatique, il ne faut pas moins essayer de le combattre par des moyens convenables, ou tout au moins le trouble fonctionnel qui en résulte. Tous ces moyens, bien entendu n'empêcheront pas le régime qui doit être approprié comme quantité et comme qualité à l'intensité de la glycosurie.