III. — LE DIABÈTE MAIGRE OU DIABÈTE PANCRÉATIQUE

Malgré quelques faits épars clans les différents recueils scientifiques, où il est question de glycosurie et de lésion pancréatique, ce type est resté méconnu, jusqu'au jour où, nous basant sur l'observation anatomique et clinique, nous avons cherché à établir l'existence d'une relation entre l'altération ou mieux la destruction du pancréas et une certaine forme de diabète que, par opposition avec le diabète gras, nous avons désigné sous le nom de diabète maigre (')-. Toutefois, l'étude de ce nouveau type est loin d'être achevée, et pour le faire admettre, il nous faut l'appui d'observations cliniques et anatomo-pathologïques précises. C'est pourquoi nous allons vous présenter tout d'abord les faits que nous avons recueillis sur ce sujet, après quoi, nous vous parlerons des expériences pratiquées sur les animaux, dans le but de vérifier notre manière de voir. Ces recherches, venant apporter la confirmation expérimentale aux données cliniques, ne peuvent laisser le moindre doute sur la relation que nous avons voulu établir, mais la nature de cette relation est toujours à déterminer.

Une femme de soixante ans, atteinte de coliques abdominales, en septembre 1875, et de vomissements, devint, peu de temps après, polydipsique, polyphagique, polyurique et glycosurique, sans cause appréciable. En même temps, elle perdait ses forces et maigrissait à vue d'œil. Un peu plus tard, elle se mettait à tousser, et le 27 octobre, à la suite de quelques furoncles de la région sacrée, elle succombait dans un état comateux. A part plusieurs foyers de tuberculose pulmonaire disséminés au sein des deux poumons, le pancréas est le seul organe particulièrement lésé et présente trois parties fort distinctes. Une première partie, constituée par la queue, est ferme, dure, résistante, manifestement atrophiée; elle a une étendue de 6 centimètres. Dans une seconde partie qui comprend un peu plus du tiers moyen de l'organe, le tissu du pancréas a totalement disparu (fig. 61). C'est à peine si l'on arrive à trouver la trace de son canal. Une troisième partie enfin est constituée par la tête de l'organe qui, petite et atrophiée, a néanmoins conservé sa forme et présente des grains

(') Voyez Noies et rèfl. à propos de deux cas de diabète sucré avec altération du pancréas {Bull, de l'Acad. de méd. Paris, 1877, p. 1215. — Ibid. 1888, p. 588).

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glanduleux très reconnaissables. Le canal pancréatique vient s'aboucher avec le canal cholédoque au niveau de l'ampoule de Water. Un stylet fin poussé daus ce canal se trouve arrêté au niveau du point où disparait la substance pancréatique ; un autre, très fin, introduit dans la portion reslante de la queue du pancréas, est également arrêté près de la partie moyenne, de telle sorte que le canal pancréatique est d'abord rétréci, puis complètement fermé dans tout son tiers moyen, et par suite de cette altération, le parenchyme du pancréas s'est atrophié et a totalement disparu sur ce point. La queue du pancréas offre, à l'examen microscopique, un épaississement des cloisons, avec atrophie graisseuse des épilhéliums des lobules. La tête présente

Fig. 61.— Atrophie et destruction partielle du pancréas.

A, aorte. — Ar. artère rénale. — km, artère mésentérique infér. —t, V, nerfs splanchniques.— I', ganglions semi-lunaires. — Y.?', reine splénique. — Vm, veine mésentérique. — p p', le pancréas dont le canal réuni au canal cholédoque Ce débouche dans l'ampoule de Water kv (1/2 grandeur)

un épaississement fibreux des cloisons interlobulaires, et une atropine granuleuse et graisseuse des épithéliurns d'un grand nombre d'acini ; c'est à peine si quelques lobules ont encore leur épithélium intact. Les ganglions du plexus solaire ne sont pas tuméfiés; leurs cellules sont normales. 11 est sans doute difficile d'être fixé sur le point de départ de ce désordre pancréatique, mais si on tient compte des

coliques et des vomissements présentés par la malade, il y a lieu de les attribuer au séjour momentané d'un calcul.

Le second fait concerne un homme de quarante-deux ans, qui, au

Fig. 62. — Calculs des canaux du pancréas avec atrophie de cette glande, o, aorte. — n, n, nerl's splanchniques et ganglions semi-lunaires. — x, tronc cœliaque. — xv, veine splénique. — p, pancréas dont les canaux bourrés de calculs s'ouvrent dans l'intestin e. — c, canal cholédoque qui débouche avec le canal accessoire dans l'ampoule do Water (1/2 grandeur).

printemps de l'année 1874, devint tout à coup polydipsique, polyphagique, polyurique, en même temps qu'il maigrissait et perdait ses

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forces. Bientôt après, on reconnut qu'il était atteint d'une glycosurie abondante, dépassant 500 grammes dans les vingt-quatre heures, et le 8 mars de l'année 1877, il succombait avec du muguet et des évacuations involontaires, dans un état de profond marasme et de somnolence. Comme dans le premier cas, les poumons étaient le siège de foyers multiples de tuberculose lobulaire, et le pancréas se trouvait si fortement altéré qu'il fallut la plus grande attention pour le découvrir. Il était en effet considérablement diminué de volume, jaunâtre, mince, aplati, et d'aspect rubané (fig. 62). La substance parenchymateuse avait disparu, et ce qui en restait avait été transformé en granulations moléculaires grisâtres ou graisseuses. Le canal principal qui va se jeter dans le duodénum, au niveau de l'ampoule de Water, était élargi au point que son calibre n'était pas moindre que celui de l'uretère; le canal accessoire, un peu moins large, aboutissait à cette ampoule avec le canal cholédoque. La cause de la dilatation des canaux pancréatiques était la présence dans leur intérieur, de nombreux calculs d'un blanc brillant et d'un volume variable. Ces calculs, hérissés d'arêtes nombreuses, étaient légers, entièrement composés de carbonate de chaux; l'un d'eux, cylindrique, et dont le volume dépassait celui d'un gros pois, avait une longueur de près de 2 centimètres; les autres étaient moins volumineux, mais très nombreux, de sorte que le canal principal était comme bourré par ces corps étrangers dans toute l'étendue de la tête de l'organe, et le canal accessoire dans toute sa longueur; aussi était-il facile de suivre ces canaux. Les conduits qui venaient s'y déverser avaient, pour la plupart, leurs orifices bouchés par des calculs plus petits, de telle sorte que la glande tout entière se trouvait dans l'impossibilité absolue de sécréter, au moins depuis un certain temps.

Le prompt dépérissement de ces malades, l'énorme quantité de sucre constatée dans leurs urines, jointe à la rapide évolution du mal, me conduisirent à voir dans ces faits un diabète spécial que je désignai sous le nom de diabète maigre, et à attribuer ce diabète à la lésion pancréatique.

D'autres faits ne tardèrent pas à me convaincre de la justesse de cette interprétation, ils ont été communiqués à l'Académie de médecine (séance du 8 mai 1888); leur ressemblance avec ceux qui précèdent est telle qu'il nous est impossible de ne pas vous les rappeler.

Un peintre en bâtiments, âgé de quarante ans, se porte bien jusqu'au

mois de janvier 4 880 où, sans autre cause que des chagrins de famille, il est pris, d'une façon presque subite, de polydipsie, de polyphagie, de polyurie, et, contraste frappant, tandis que ces phénomènes se déclarent, il maigrit avec rapidité, perd ses forces physiques et intellectuelles, et se trouve frappé bientôt après d'impuissance génitale. L'examen des urines révèle l'existence d'une glycosurie abondante. Cet état se continue jusqu'en septembre 1887, époque à laquelle ce malade arrive au marasme et se met à tousser; en octobre surviennent plusieurs hémoptysies, et le 9 novembre, la mort a lieu dans un état de profonde torpeur avec une langue sèche et 32°,5 de température.

Les organes sont sains, à part les poumons atteints de plusieurs foyers de tuberculose et le pancréas qu'il eût été difficile de trouver sur le cadavre, si l'altération n'eût été diagnostiquée à l'avance. Cet organe petit, atrophié, lobulé, mesure au plus 14 centimètres dans sa longueur. La tête, de teinte gris rougeâtre, est ferme, moins réduite que le corps

Fig. 63. — a, ampoule de Water. — c, canal cholédoque, —p, portion oblitérée

du canal pancréatique.

et la queue qui par leur minceur et leur coloration jaune se confondent en quelque sorte avec le tissu cellulo-adipeux adjacent. Contrairement au canal cholédoque dont les dimensions sont normales, le canal de "Wirsung se trouve rétréci à partir de l'ampoule de Water et permet à peine le passage d'un fin stylet, dans une longueur de 2 centimètres 1/2. Ce canal incisé, il est facile de reconnaître à partir de ce point une complète oblitération dans l'étendue de près de 2 centimètres, après quoi il redevient perméable, mais très réduit (fig. 65). Toute la portion de parenchyme située derrière le point d'oblitération est entièrement graisseuse; celle qui se trouve en avant, moins altérée, ne présente pourtant aucun lobule glandulaire bien net; de telle sorte que l'organe peut être considéré comme complètement détruit. Son poids total, d'ailleurs, n'est que de 55 grammes. Aucune trace de calcul ne venant rendre compte de la lésion qui a pu amener l'oblitération du canal de Wir-

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sung, sa genèse nous paraît difficile à expliquer; toutefois, des raisons sérieuses nous portent à croire que les faits de ce genre ne sont pas extrêmement rares et qu'ils passent le plus souvent inaperçus.

Une fleuriste, âgée de quarante-cinq ans, est bien portante jusqu'en octobre 4 886, époque où elle commence à éprouver une poiydipsie intense avec polyurie bientôt suivie de polyphagie ; en môme temps qu'elle perd ses forces et maigrit d'une façon rapide, surviennent des démangeaisons aux parties génitales, les cheveux tombent, les dents se déchaussent et disparaissent sans être cariées (gingivite expulsive). Le 9 mars 1888, cette malade, admise dans notre service, offre les apparences d'une sénilité avancée et rend dans les vingt-quatre heures 9 litres d'urine renfermant plus de 50 grammes de glycose par litre; la faiblesse est très grande, la mémoire fait défaut. Tenant compte des douleurs de ventre éprouvées antérieurement par la malade, nous soupçonnons l'existence d'une lithiase pancréatique et nous rattachons le diabète à l'altération de cet organe.

Le 15 mars, cessation de l'appétit; le 14, la langue se sèche et la malade tombe dans une sorte de coma alternant avec de l'agitation, car elle essaye par moments de sortir de son lit, les extrémités s'engourdissent, deviennent violacées, les paupières sont abaissées, les yeux vitreux, le pouls petit, filiforme, nous paraît ralenti; la respiration est lente et profonde avec des intermittences, l'haleine forte rappelle un peu l'odeur du chloroforme; le coma s'accentue et la mort survient le 15 au matin.

A part le cœur peu volumineux, sans doute par suite de la diminution de la masse sanguine et les reins légèrement hypertrophiés à cause ■de la polyurie, un seul organe est altéré, c'est le pancréas. Cet organe, perdu au milieu des vaisseaux et du tissu cellulo-adipeux qui l'entoure, est très difficile à trouver ; sa longueur, en effet, est au plus de 14 centimètres ; sa largeur est variable. La queue, un peu plus large que le corps, est mince et lamelliforme; ce dernier se trouve réduit à un simple cordon fibreux, occupé presque tout entier par le canal pancréatique. La tête, mieux conservée, a la forme d'un cône dont la base, qui mesure 5 centimètres en largeur sur 1 centimètre en épaisseur, est en rapport avec le duodénum. Le canal de Wirsung, au lieu de s'ouvrir directement avec le canal cholédoque au niveau de l'ampoule de Water, présente son embouchure à 2 centimètres au-dessus de celte ampoule, ;au sommet d'une valvule connivente. Son orifice est manifestement • oblitéré par un calcul dur, résistant, du volume d'un petit pois, qui

n'a pu le franchir (fig. 64). Au delà, ce canal est large, dilaté dans tout son trajet, jusqu'à la queue de l'organe. Les parois en sont épaisses; le tissu glandulaire atrophié a presque totalement disparu; le canal accessoire est lui-même élargi et s'ahouche dans l'intestin, au niveau de l'ampoule de Water; il renferme une fine poussière composée surtout d'éléments cellulaires amassés en grumeaux. Les vaisseaux spléniques ont un volume normal. Le tissu du pancréas est en voie de transfor-

Fig. 61. — n, ampoule de Water. — c, canal cholédoque. — x, calcul à l'embouchure du canal de Wirsung, au sommet de l'un des plis du duodénum.

mation fibro- graisseuse ; le tissu fibreux y est abondant et élastique, tandis que les acini sont jaunâtres, atrophiés et graisseux.

Depuis lors, j'ai eu à traiter deux nouveaux faits confirmatifs des précédents ; permettez-moi de vous les signaler en quelques mots :

B... (Louise), couturière, quarante-huit ans, admise le 5 septembre 1889, dans notre service à l'hôpital de la Pitié, n'offre rien dans ses 'antécédents héréditaires qui puisse faire croire à la maladie pour laquelle elle vient réclamer nos soins. Les antécédents personnels traduisent un passé herpétique; migraineuse jadis, elle a aujourd'hui des hémorrhoïdes, des varices, de la blépharite ciliaire, des désordres trophiques des articulations, des ostéophytes, et, en outre, de l'acné de la face et du vitiligo symétrique des mains et des pieds

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Depuis deux ans, cette malade dépérit; cependant, à partir de cette i époque, elle s'est mise à boire et à manger plus qu'autrefois; sa soif

• est très vive, elle boit environ 3 à 4 litres de liquide dans les vingtquatre heures, elle urine abondamment, se lève trois et quatre fois chaque nuit, et prétend rendre de 4 à 5 litres d'urine dans le même

! espace de temps. En mai dernier, elle s'est mise à tousser, à cracher du sang et à maigrir encore plus; elle se sent en outre un peu de fièvre

I le soir. L'examen des urines que commandait un tel ensemble, révéla l'existence d'une glycosurie abondante. Pendant toute la durée de son

; séjour dans nos salles, vous avez pu voir se dérouler les deux affections : la tuberculose pulmonaire et le diabète sucré. À la première appartien-

inent les crachats purulents, les hémoptysies, la fièvre hectique; à la

.seconde surtout le dépérissement progressif, la diminution de poids.

I L'état des urines a varié entre 5 et 6 litres par vingt-quatre heures.

iUn grand nombre d'analyses ont montré que la quantité de glycose

>était pour le moins de 200 grammes dans cet espace de temps.

Cette quantité diminua dans les deux derniers jours de la vie, elle n'était plus que de 26 grammes; par contre, la proportion d'urée resta à peu près normale. La marche progressive de la tuberculose et du

• dépérissement, ayant fini par épuiser cette malade, elle succomba le 3 janvier 1890, quatre mois après son admission dans notre salle.

Outre la tuberculose caractérisée par des destructions du parenchyme | pulmonaire et de nombreuses cavernes sur lesquelles je n'insiste pas, le I pancréas est le siège de lésions considérables; atrophié, fortement scléirosé, il se trouve à peu près totalement détruit, au point de peser, au plus, 40 grammes; son canal très dilaté se trouve rempli de calculs, et :sur un point il est entièrement oblitéré, aussi bien que le canal accessoire qui renferme également un certain nombre de graviers. C'est donc là un nouvel exemple de lithiase du pancréas, suivie de l'atrophie de cette glande et d'une glycosurie avec polyurie et polydipsie abondantes.

Un jardinier, âgé de quarante-cinq ans, est entré dans notre service de la Pitié en juillet 1887. Ses antécédents héréditaires et personnels *sont ceux d'un rhumatisant chronique. Le diabète a débuté chez lui en

• octobre 1886 par une exagération extrême de la soif, bientôt suivie de polydipsie, et d'une polyphagie très franche. Néanmoins, à partir de cette époque, ce malade s'amaigrit, et, au lieu de 80 kilogrammes qu'il pesait alors, il n'offre plus que 56 kilogrammes lors de son entrée dans notre salle. Les forces en même temps ont diminué d'une façon

•surprenante, non seulement les forces physiques et intellectuelles,

mais encore la puissance génitale. Ne voulant pas insister par trop sur tous ces phénomènes et sur plusieurs autres qui existaient au moment de l'admission de notre malade, vous me permettrez de les énurnérer simplement, en suivant avec exactitude leur chronologie symptomalique. Pendant toute une première phase, très longue, puisqu'elle s'étend de juillet 1887 à février 1888, notre malade n'a présenté que des phénomènes diabétiques. Polyurique sans excès, puisque son taux urinaire restait à peu près constamment à 7 litres, il avait et de la polyphagie et de la polydipsie. La glycosurie variait peu, elle se maintenait aux environs de 375 grammes par vingt-quatre heures. Les fonctions génitales étaient muettes, la vue faible, les forces nulles.

Toute cette première phase présenta une uniformité et une monotomie surprenantes jusqu'en février 1889, époque à laquelle apparut une hémiplégie droite, vulgaire, avec une aphasie momentanée. 11 me fut difficile tout d'abord de saisir la relation qui pouvait exister entre celte hémiplégie et le diabète de ce malade, mais je ne tardai pas à reconnaître qu'il était artério-scléreux et que la lésion de ses vaisseaux cérébraux avait été le point de départ d'un petit foyer hémorrhagique, cause de la paralysie. Du reste, les urines examinées avec soin ne renfermaient pas seulement du sucre mais encore de l'albumine, phénomène qui nous parut se lier à une lésion rénale dépendante du désordre artériel. A la suite de ces accidents, il survint une série de phénomènes dont les caractères désignaient manifestement une insuffisance urinaire. C'était : un cercle douloureux au pourtour de laHête, des vomissements bilieux peu abondants, de la diarrhée, une dyspnée intense sans lésion pulmonaire. Tous ces accidents cédèrent assez rapidement à l'action de diurétiques énergiques; quant à l'hémiplégie, elle disparut presque entièrement.

L'apparition d'une tuberculose pulmonaire, en juin 1889, marqua le début d'une nouvelle phase, car cette maladie, par ses progrès successifs, débilita le patient de plus en plus et finit par entraîner la mort, en octobre 1890, quatre ans après le début du diabète. La glycosurie n'avait pas cessé un seul instant. Le malade ne pesait plus alors que 100 livres, depuis quelque temps du reste il mangeait fort peu. La quantité des urines avait toujours oscillé entre 7 à 8 litres, et le sucre n'avait jamais été moindre de 500 à 400 grammes.

L'examen de l'encéphale révèle l'existence d'une artério-sclérose et d'un foyer hémorrhagique ancien, situé au niveau de la capsule externe du côté droit, et de plus quelques lacunes dans la substance nerveuse. Les deux poumons sont le siège à leurs sommets de lésions

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tuberculeuses avancées. Le tube digestif, peu altéré, a sa membrane muqueuse légèrement ardoisée, les fèces sont décolorées. Le cœur, flasque, offre une teinte feuille morte, due à l'altération granuleuse de la fibre musculaire. Le système artériel est sclérosé dans sa plus grande étendue. Le foie, assez ferme, présente plusieurs plaques de pigmentation. Les reins d'un volume presque normal sont durs et légèrement granulés à leu« surface. La rate est peu modifiée, mais le pancréas, notablement diminué de volume, se trouve totalement dépourvu de parenchyme, du moins, dans sa moitié splénique, et se présente comme un simple cordon cellulo-fïbreux. La moitié duodénale, fortement diminuée de volume, est nulle, aplatie, assez peu sclérosée. Le canal de Wirsung se trouve absolument oblitéré à son embouchure dans le duodénum, car je ne peux faire pénétrer jusque dans l'intestin le plus fin stylet introduit dans ce canal.

Rapprochée du fait précédent, cette observation est très instructive, en ce sens qu'elle montre la nécessité de baser le diagnostic des maladies sur les symptômes et non sur les coïncidences. Effectivement, nos deux malades avaient les attributs de l'herpétisme, et on était naturellement conduit à diagnostiquer chez eux un diabète gras arrivé à la période d'amaigrissement. Cependant la rapidité du début, l'abondance de la glycosurie, le dépérissement excessif me conduisirent à diagnostiquer, chez le dernier tout au moins, un diabète pancréatique, et l'autopsie confirma ce diagnostic.

Ces faits ne sont pas les seuls que nous ayons observés jusqu'ici ; plusieurs autres ont passé sous nos yeux et nous ont présenté des désordres cliniques et anatomo-pathologiques semblables ; c'est un total de 25 cas, dont 17 ont été suivis de mort. Le début de la maladie, dans itous ces cas, s'est produit au milieu de la pleine santé ; il a été brusque : presque subit et s'est manifesté par de la polydipsie, delà polyuriê avec glycosurie, bientôt suivie de polyphagie, en même temps que survenaient un amaigrissement rapide, une déperdition progressive des forces physiques et génitales et un changement notable dans le caractère des personnes affectées. Puis, à ces symptômes s'ajoutaient des désordres provenant du trouble général de l'a nutrition, et tout particulièrement la sécheresse et la perte d'élasticité de la peau qui devenait écailleuse, la chute des cheveux et des dents, enfin la tuberculose.

La soif, toujours vive et impérieuse, souvent plus intense la nuit que le jour, tourmente le sommeil des malades; ceux-ci se plaignent de sécheresse de la gorge, de sensations pénibles diverses; l'un d'eux

nous disait qu'il lui semblait avoir du plâtre dans la bouche ; un autre était pris d'une céphalalgie qui disparaissait lorsqu'il avait étanché sa soif. La quantité de boisson prise dans les vingt-quatre heures dépasse, en général, 5 litres; nous avons vu des malades qui buvaient jusqu'à 12 et 15 litres dans cet espace de temps.

La polyphagie est relativement moins intense, mais cependant encore très grande et parfois dévorante. La quantité d'aliments ingérés est beaucoup plus considérable que dans l'état normal; les malades arrivent à manger en abondance de la viande et des œufs. La langue est tantôt ordinaire, tantôt légèrement saburrale ; à une phase avancée de la maladie, elle devient rouge, se desquame, puis l'appétit diminue et il se produit quelquefois du muguet et une diarrhée plus ou moins abondante. Les selles peuvent être graisseuses et décolorées. Deux de nos malades ont prétendu avoir éprouvé, vers le début de leur maladie et même un peu plus tôt, de vives douleurs à l'épigastre. Ces douleurs, qui avaient le caractère des coliques abdominales, ont particulièrement attiré notre attention, et, dans un cas au moins, elles nous conduisirent à diagnostiquer une lithiase pancréatique, qui fut continuée par l'examen nécroscopique.

La polyurie, presque toujours en rapport avec l'état de la soif, tourmente assez généralement les malades par son abondance et l'obligation où elle les place de se lever la nuit. La quantité des urines rendues dans les vingt-quatre heures oscille entre 4 et 10 litres ; elle est le plus ordinairement de 5 à 7 litres; la densité varie entre 1025 et 1055; la coloration est jaunâtre ou pâle; l'émission est souvent suivie d'un prurit insupportable aux parties génitales, principalement chez la femme. La glycosurie se fait remarquer par son abondance ; la quantité de sucre rendu a été, par litre de liquide, de 50 à 85 grammes; celle des vingt-quatre heures, assez constante, a oscillé entre 500 et 500 grammes, l'urée est généralement augmentée.

L'autophagie survient peu de temps après le début de ces premières manifestations ; elle s'accentue rapidement, à tel point, que plusieurs de nos malades ont perdu 15 à 20 kilogrammes en trois ou quatre mois, malgré l'absence de tout signe de tuberculose. Cette diminution de poids atteint sans doute toutes les parties de l'organisme, mais principalement le tissu cellulo-adipeux et les muscles. Ceux-ci, amincis ol flasques, réagissent localement sous le doigt qui les excite (myœdème); la peau est rugueuse, écailleuse, peu élastique. Une de nos malades, jeune femme de trente ans, a présenté une éruption généralisée, constituée par des saillies rougeâtres, surmontées de petites pustules, el

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dont l'aspect rappelait assez bien celui d'une mûre. Par contre, le furoncle et l'anthrax ne se sont présentés à notre observation que dans deux cas, soit parce que la marche rapide de la maladie ne favorise pas leur évolution, soit pour une autre cause que nous ignorons encore.

Les cheveux tombent fréquemment sur plusieurs points, leur chute donne naissance à de l'alopécie plutôt qu'à de la calvitie ; les dents s'altèrent au bout d'un certain temps, et cela de deux façons différentes : tantôt, elles se déchaussent peu à peu et sortent de leurs alvéoles par le fait de l'affection connue sous le nom de gingivite expulsive; tantôt, elles sont rapidement érodées et détruites par une carie qui débute surtout au niveau du collet et les tranche en quelque sorte.

Les forces physiques, dès l'apparition de la polydipsie et de la polyphagie., commencent à diminuer ; le malade se sent courbatu, mal à l'aise, de plus, il éprouve une fatigue musculaire générale au moindre exercice, et, s'il peut continuer son travail pendant quelque temps, deux ou trois mois environ, il est forcé de l'abandonner ensuite. Les forces génitales ne disparaissent pas moins rapidement, car plusieurs de nos malades se sont déclarés impuissants au bout de six semaines ou deux mois de maladie.

Tous ces désordres, on le conçoit, ne manquent pas d'exercer une influence fâcheuse sur les facultés intellectuelles, et particulièrement sur le caractère des malades. L'intelligence baisse quelque peu, la mémoire diminue, le travail de l'esprit devient pénible, le caractère s'assombrit, la gaieté disparaît, fait place à la tristesse et à l'inquiétude. Les organes des sens, peu troublés dans les cas suraigus, finissent par s'altérer clans le cours de ceux qui se prolongent. Trois de nos malades ont présenté des débuts de cataracte, quelques autres accusaient un léger degré de surdité.

Ces accidents se continuent pendant plusieurs mois, quelquefois pendant une année et plus, sans autre changement notable qu'un amaigrissement progressif et une déperdition des forces de plus en plus considérable; après quoi surviennent des désordres d'un autre genre, qui les compliquent et finissent généralement par amener la mort .

Les phénomènes qui caractérisent cette seconde phase sont de deux ordres : les uns, effet d'une sorte d'intoxication par insuffisance d'élimination, se manifestent par de la dyspnée, une sensation de constriction du thorax, un grand malaise avec léger degré d'agitation, fréquemment suivi d'une dyspnée excessive ou d'un coma profond' surtout chez les jeunes gens. Les autres, résultat de la dénutrition générale, consistent en des lésions tuberculeuses des poumons, et, dan

LANCEREAUX. — 2* P(lit. QQ

eerlainë cas, en des désordres voisins de la gangrène. C'est au milieu de ces accidents que nous avons vu la mort se produire 17 fois sur 20, comme l'indique le tableau suivant :

Coma sans désordre appréciable de l'encéphale. . 0 cas. Broncho-pneumonie avec pleurésie suppurée. . . 2 — Tuberculose pulmonaire 9 —

La tuberculose a été le mode de terminaison le plus commun, puisque nous l'avons constaté 9 fois sur 17 cas. Des noyaux disséminés de broncbo-pneumonie avec pleurésie suppurée ont été rencontrés dans 2 cas ; 6 fois, la terminaison fatale a eu lieu au milieu d'un coma profond et plus ou moins brusque. Cet accident redoutable emporte les malades d'une façon rapide, le plus souvent en deux ou trois jours.

La marche de la maladie a toujours été prompte, pour ainsi dire aiguë, si on la compare aux autres types de diabète. Le temps écoulé depuis le début présumé du mal jusqu'à sa terminaison par la mort, a varié comme il suit :

De 6 mois à 1 an 5 cas.

De 1 an à 2 ans (i —

De 2 ans à 4 ans 5 —

De 4 ans à 6 ans 1 —

Cette forme de diabète, dont la durée, vraisemblablement subordonnée au degré d'altération de la glande pancréatique, oscille entre un et six ans, ne peut donc manquer d'inspirer au médecin de vives inquiétudes ; aussi, en pareil cas, notre pronostic est-il des plus graves, quand surtout la maigreur et la déperdition des forces tendent à s'accroître. C'est qu'en effet, lorsque le malade ne succombe pas dans le coma diabétique, il est pour ainsi dire voué à la tuberculose, sinon à une complication phlegmoneuse ou gangréneuse des poumons, ou du tissu cellulaire sous-cutané.

Les nombreux faits que nous venons de vous exposer ont une telle ressemblance, et les phénomènes qu'ils présentent sont tellement distincts de ceux des autres formes de diabète, qu'ils ne peuvent être confondus, et que nous sommes forcément conduit à en faire un type à part et à admettre pour le diabète maigre, sinon une cause, du moins une condition pathogénique toute particulière. Malgré des recherches rigoureuses, -il nous a été impossible d'arriver à trouver celte cause spéciale. Sur 25 malades , 5 étaient de grands buveurs de cidre, 4 avaient subi une intoxication palustre, les 15 derniers ne nous ont rien indiqué qui pût rendre compte de leur affection. Tous étaient

DIABÈTE GLYCOSURIQUE. 451

bien constitués, n'offraient aucune tare héréditaire ou acquise et jouissaient dune santé excellente, jusqu'au moment où se déclarèrent tout à coup les premiers phénomènes du diabète. Mais, si une circonstance étiologique particulière ne vient expliquer ces faits, il y a lieu, ce nous semble, de chercher leur raison d'être dans une condition organique semblable, sinon identique; cette condition, c'est l'altération du pancréas.

Nos dix-sept malades présentaient, en effet, une lésion matérielle du pancréas, et ce désordre, qui se manifestait dans la plupart des cas par un état d'atrophie plus ou moins avancée, était tel, que la fonction pancréatique se trouvait profondément modifiée, sinon détruite. Cette atrophie, il faut le reconnaître, n'avait pas toujours la même origine ; elle était tantôt subordonnée à l'obstruction ou à l'altération du canal de Wirsung; tantôt, liée à un désordre primitif des éléments épithéliaux et sécrétoires du pancréas ; tantôt enfin, soumise à une sclérose du stroma conjonctivo-vasculaire de la glande, avec dilatation de ses conduits excréteurs. A ce point de vue, l'analyse de nos faits donne les résultats suivants ;

Lithiase pancréatique avec obstruction du canal de Wirsung 2 cas.

Oblitération de ce même canal sans cause connue 4 —

Stéatose lente ou stéatose aiguë comparable à celle du foie dans l'ictère grave 9 (i)

Sclérose avec dilatation du canal pancréatique. 2 —

En somme, tous ces désordres concourent au même résultat, à savoir : l'atrophie plus ou moins complète de la glande pancréatique, et, comme ce n'est pas une seule et même lésion, mais un ensemble de désordres qui engendrent cette atrophie et produisent la destruction de la glande, il y a lieu de croire que cette destruction est la condition nécessaire à la genèse du diabète maigre avec toutes ses conséquences graves.

Réduit à une sorte de cordon fibro-graisseux, souvent difficile à découvrir à l'autopsie, le pancréas se trouve amoindri dans tous ses diamètres ; son poids, toujours diminué dans les cas d'atrophie par oblitération du canal de Wirsung, ne dépasse généralement pas 50 à 40 grammes. Un peu plus lourd et plus volumineux dans les cas

(*) Plusieurs de nos élèves, les docteurs Lapierre, de Sedan (Thèse de Paris 1879) Guelljot, de Reims [Gaz. méd. de Paris, 1881), puis le docteur Notta, de Lisieuî (bnton médicale, 1881, t. XXXI, p. 289), ont observé de leur côté des faits intéressants et nettement démonstratifs de stéatose pancréatique avec diabète sucré

de simple stéatose, cet organe pèse au plus 50 à 55 grammes, au lieu de 70 à 80, son poids normal. Ainsi, la diminution du poids du pancréas et l'altération de la fonction de cet organe ne font jamais défaut dans nos observations, et, comme malgré le soin que nous apportons dans les autopsies, à l'examen de cette glande, il ne nous arrive pas de constater de semblables altérations en dehors du diabète maigre, nous n'hésitons pas à admettre l'existence d'une relation pathogénique entre cette maladie et la lésion pancréatique.

Plusieurs auteurs, il est vrai, ont prétendu, depuis notre premier mémoire, que la coexistence du diabète et d'une altération du pancréas était une exception, que souvent on avait trouvé des lésions graves de cet organe, sans qu'il y eut de glycose dans les urines. A la vérité, il existe quelques observations de lithiase avec atrophie pancréatique sans qu'il y soit fait mention de glycosurie ; mais on voudra bien reconnaître avec nous que dans ceux de ces faits où le pancréas est profondément altéré, l'examen des urines a été négligé. Nous savons encore que la compression du canal de Wirsung à son embouchure, soit par un cancer, soit par une tumeur quelconque, est rarement accompagnée de glycosurie ; mais là aussi, l'état des urines n'attire pas toujours suffisamment l'attention des observateurs, et, dans certains cas, où on n'a pas trouvé de sucre dans le liquide urinaire, il y a à se demander si, par un examen plus tardif et plus minutieux, on ne serait pas parvenu à déceler la présence de cette substance. Nous le croyons d'autan mieux que des auteurs éminents : Bright, Frerichs, Harley, ont rapporté des cas de cancer de la tête du pancréas où il existait des phénomènes du genre de ceux qui caractérisent le diabète maigre, et lorsqu'on analyse ces faits, on arrive à reconnaître que la glycosurie toujours été tardive et ne s'est montrée qu'à une époque où le pancréa était profondément altéré, sinon détruit.

Dans un cas publié par Harley (4), l'examen des urines, à un momen où tout indiquait l'existence d'une compression du canal de Wirsung, ne permit de découvrir tout d'abord aucune trace de sucre dans l'urine e ce fut seulement plus tard que l'on vit apparaître une glycosurie abon dante, bientôt suivie de la mort. Le diabète maigre, en conséquence n'est pas un effet immédiat de l'oblitération du canal de Wirsung, i ne survient qu'à la suite d'une altération profonde du pancréas. Pr' tendre, d'un autre côté, que tous les diabètes sont d'origine panera tique, c'est une erreur qui ne vaux pas la peine d'être réfutée.

[l) Harley, Complète obslr. to the bile and paner ealicduet. (Transact. ofthcpalh Soc. Londoti, 1862, t. XIII, p. 118.)

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Joints à nos observations personnelles, les cas de cancer finissant par un même désordre, la destruction du pancréas, mettent hors de doute la relation que, depuis l'année 1877, je m'efforce d'établir entre une forme particulière de diabète et l'atrophie pancréatique, bien convaincu que les faits cliniques, rigoureusement observés, n'ont pas moins de certitude que le? faits expérimentaux, puisqu'ils ne sont que des expériences naturelles.

La science médicale est avant tout une science d'observation, l'expérimentation est son contrôle. Or, ce contrôle, je devais chercher à l'établir avec le célèbre Cl. Bernard, quand la mort vint nous l'enlever. Quelques-uns de mes élèves, entre autres le docteur Ch. Rémy, essayèrent, mais sans succès, de provoquer le diabète sur des lapins par l'ablation ou la destruction du pancréas. Cependant Haller, Bouchardat et Sandras avaient vu survenir chez les animaux, à la suite de la ligature du canal pancréatique, de la polydipsie, de la polyurie, de la polyphagie, et une maigreur manifeste ; aussi, en 1889, Yon Mering et Minkowski (') parvinrent à produire, après l'extirpation du pancréas, en même temps que ces phénomènes une véritable glycosurie et donnèrent ainsi une éclatante démonstration à nos recherches cliniques, car, suivant eux, l'ablation totale de cette glande est la condition nécessaire à l'apparition de tout l'ensemble symptomatique que nous désignons sous le nom de diabète maigre.

Les expériences de ces auteurs ont été confirmées par les recherches plus récentes de Lépine(!), Gley, Hédon (s) et par celles encore inédites de mon interne, M. Thiroloix qui, en ce moment, prépare sur la matière, dans mon laboratoire à l'Hôtel-Dieu, un travail important destiné à mettre hors de doute la production de la glycosurie à la suite de l'extirpation du pancréas, alors même qu'elle n'existe pas à la suite de la sclérose artificielle de cet organe.

La genèse du diabète après l'ablation de cette glande est donc certaine, mais il reste à en déterminer aujourd'hui le mécanisme. Plusieurs

(») Von Mering et Minkowski, Diabètes mellitus nach total Pankreas-exlirpation (Labor. de cl. méd. Strasbourg, 1889. = Diabète expérimental consécutif à l'extirpation du pancréas {Centra Iblatt f. klin, med., n° 23, 1890; Cenlralblatt f. med.- Wissensch., n° 27, 1890. Trad. Montpellier med., 1890, t. XIV, p. 535).

(2) Lépine, Rapport entre le diabète et les lésions du pancréas (Soc. des se. méd. de Lyon, oct. 1889; Lyon méd., 1889, p. 308). — Extirpation du pancréas et diabète (ibid. 1889, p. 493).

(3) E. Hédon, Extirpation du pancréas; diabète expérimental [Arch. de nirrl. expérimentale, l,rjanvier 1890).

auteurs el particulièrement Lépine (de Lyon) se sont mis à l'œuvre, mais jusqu'ici aucune donnée précise n'a été fournie sur ce point qui reste toujours à l'état hypothétique, et comme les hypothèses n'ont, pour nous, de valeur que dans le laboratoire, où elles conduisent l'expérimentateur à des recherches nouvelles, je me dispenserai de vous en parler. Vous trouverez d'ailleurs tout ce qui a été écrit à ce sujet dans les mémoires originaux.

En somme, la destruction du pancréas chez l'homme et son extirpation chez les animaux sont manifestement suivies d'un diabète maigre, mais les explications qui ont été données de ce fait laissant toujours à désirer, la thérapeutique de ce diabète est des plus pauvres. Combattre la glycosurie serait certainement chose difficile sinon impossible; mais, en admettant cette possibilité, ce ne serait sans doute pas un grand pas vers la guérison, car nous voyons les animaux devenir polydipsiques, polyuriques et maigrir avant d'être glycosuriques. Ce qu'il faudrait ce serait de rendre la fonction perdue à un organe important, vraisemblablement essentiel à l'existence. Or, comme en pareil cas, on ne peut espérer reconstituer l'organe détruit et lui rendre son activité propre, il faut chercher à suppléer à son fonctionnement; c'est ainsi que nous procédons le plus souvent avec avantage, dans les cas d'insuffisance urinaire. La pancréatine serait un moyen, pour ainsi dire, tout indiqué ; mais cette substance, certainement utile, ne se comporte nullement comme le suc pancréatique, elle est du reste insuffisante, de telle sorte que nous sommes conduits à chercher des organes de suppléance. Ces organes, nous, ne les connaissons pas absolument, mais à en juger par l'état hypertrophique des glandes duodénales observé chez nos malades et le peu que nous savons de leur fonction, il semble que ces glandes doivent venir en aide au pancréas altéré.

Les glandes salivaires sont dans les mêmes conditions, et si les glandes de Brùnner peuvent échapper à nos moyens d'action, il n'en est pas de même de celles-là, car leur sécrétion est largement mise en jeu par le Jaborandi, aussi le raisonnement nous conduit-il à faire usage de ce médicament ou de son principe actif, la pilocarpine, dans le traitement du diabète pancréatique. Cette indication, basée sur l'analyse clinique 6t physiologique, conduit à une méthode de traitement bien différente de celle qui est généralement préconisée. Plus tard, la connaissance de la condition pathogénique de la glycosurie pancréatique, nous amènera sans doute à trouver d'autres moyens; car c'est ainsi que l'on doit procéder en présence de toute maladie : chercher l'indication et ensuite les moyens qui peuvent le mieux y répondre.

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Il reste à alimenter le malade, à entretenir ses forces, à lui procurer du sommeil, s'il en manque, et à le placer dans des conditions d'hygiène favorables. N'attendez pas de moi une énumération d'aliments qui ne repose sur aucune donnée précise, mais sachez qu'un régime azoté et lacté doit être préféré atout autre. La noix vomique et la strychnine se trouvent indiquée:, si l'appétit vient à diminuer, comme aussi le chloral, s'il existe de l'insomnie; enfin des lotions froides, un appartement aéré sont des moyens hygiéniques qu'il ne faut pas négliger en pareil cas. En plus de tous ces moyens, il y a lieu de s'occuper des excréta, de façon à éviter les phénomènes d'auto-infection ou d'acétonomie qui constamment menacent l'existence des diabétiques, quand surtout ils ont une forte proportion de sucre dans l'urine. Il résulte de là, une dernière indication plus urgente encore que les précédentes, qui est de combattre les accidents dyspnéiques et comateux, indices d'un empoisonnement par insuffisance d'élimination. Les diurétiques, mais surtout les purgatifs drastiques sont les agents auxquels l'observation et l'expérience nous ont appris à donner la préférence ; ils réussissent généralement, du moins pendant un certain temps, surtout si on y ajoute des piqûres d'éther, de caféine et des inhalations d'oxygène-

Après avoir exposé les caractères propres à chaque type diabétique, il n'est pas sans intérêt, pour nous résumer, d'en montrer les analogies et les différences, de faire, en un mot, le parallèle de chacun d'eux. Disons tout d'abord que, des trois types admis par nous, il en est un qui se dislingue d'une façon nette et précise des deux autres, c'est le diabète gras. De beaucoup le plus commun, il a surtout servi de modèle à la description que les auteurs ont donnée jusqu'ici du diabète. Essentiellement héréditaire et constitutionnel, il est une maladie de famille, se transmettant tantôt sous sa propre forme, tantôt sous forme d'accidents divers, mais faisant partie d'un même grand processus pathologique, l'herpétisme. Nous connaissons, en effet, plusieurs familles dont les générateurs sont atteints de diabète et de rhumatisme chronique, alors que les descendants présentent, les uns de la gravelle et des arthrites sèches ou goutteuses, des accès d'asthme ou des éruptions diverses, les autres un diabète presque toujours joint à plusieurs de ces mêmes manifestations.

Assez généralement, ces derniers marquent leurs tendances glycosuriques, dès le jeune âge, car on les voit devenir obèses très tôt : dès l'âge de sept ans parfois, plus souvent de douze à quinze ans, et surtout entre vingt et un et vingt-cinq ans, rarement plus tard. Les

phénomènes de ce diabète sont relativement peu accentués, et souvent intermittents, la lésion anatomique fait défaut, l'évolution en est lente et la durée fort longue. La mort, effet dans quelques cas d'une intoxication, dite acétonémique (coma, dyspnée diabétique), ou bien d'une complication (phlegmon, anthrax, tuberculose), est le plus souvent la conséquence d'une affection coïncidente et surtout de l'artério sclérose.

Bien différent est le diabète traumalique. Subordonné à un ébranlement ou à une lésion quelconque du système nerveux, il est toujours accidentel, et n'a pas de tendance certaine à se transmettre par hérédité. Indépendant de toute autre manifestation, à l'exception de quelques troubles nerveux très vagues, il se fait remarquer par la variabilité des phénomènes et des lésions qui le caractérisent, par celle de sa marche et de ses différents modes de terminaison, enfin par la cessation de la glycosurie sous l'inQuence d'un état fébrile. Il est le moins stable de nos trois types, ce qui résulte de ses origines diverses et accidentelles.

Le diabète maigre ou pancréatique se rapproche de ce dernier type, beaucoup plus que du diabète gras, car il est, comme lui, accidentel et ne s'accompagne pas forcément de polysarcie. II se distingue par un début brusque et spontané, par l'intensité et l'indépendance de ses manifestations, par sa lésion, par l'abolition de toutes les forces vives de l'organisme, mais surtout par une évolution rapide, une extrême maigreur et une terminaison pour ainsi dire fatale. Celle-ci est le fait ordinaire, d'un dépérissement excessif, auquel s'ajoute fréquemment une tuberculose à marche rapide, ou bien elle resuite d'une complication phlegmoneuse ou gangréneuse, sinon d'un empoisonnement acétonomique (coma ou syncope diabétique).

Absolument distinct du diabète gras, tant par son évolution que par ses manifestations et sa lésion, ce dernier type est moins éloigné du diabète traumatique, dont il se rapproche souvent par ses symptômes, et si, en clinique, il y a lieu de l'en séparer à cause surtout du désordre pancréatique et de la persistance de la glycosurie dans les états fébriles, l'expérimentation sur le chien, par contre, semble l'en rapprocher. Elle démontre, en effet, comme il résulte d'expériences multiples faites, celte année même, par mon interne, M. Thiroloix, qu'il est possible, dans certains cas, de détruire la glande pancréatique par des injections de bitume de Judée, de poudre de charbon aseptique, sans produire de glycosurie, ou même de polydipsie et de polyurie, tandis que si l'on vient à extirper ensuite cette glande, on voit apparaître ces phénomènes, ce qui peut porter à croire, qu'ils sont l'effet de l'irrita-

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tion ou de la section de cordons nerveux voisins, et que le diabète pancréatique est un simple diabète nerveux d'origine réflexe. Cependant, il nous est difficile de croire qu'il en soit ainsi d'après les données cliniques, aussi maintenons-nous comme exacte la description de nos trois types diabétiques. Mais dans le but d'arriver à une démonstration rigoureuse et précise, sur ce prlnt, nous cherchons en ce moment, M. Thiroloix et moi, à irriter les nerfs du pancréas et du plexus solaire, sans détruire la glande, car ces expériences complémentaires nous paraissent nécessaires pour éclairer d'une façon définitive la pathogénie nerveuse du diabète maigre ou pancréatique.