LES ACCIDENTS GRAVES DU DIABÈTE GLYCOSURIQUE

OU ACÉTONÉMIE

Le nom de diabète sucré a servi jusqu'ici à dénommer des états pathologiques distincts; c'est, du moins, la doctrine que nous avons essayé de mettre en lumière dans les leçons qui précèdent, où nous avons été conduit à admettre trois espèces principales de diabète ayant chacun une origine, une évolution et une lésion spéciales :

Le diabète lié à une lésion matérielle du système nerveux, diabète traumatique ou de Cl. Bernard.

Le diabète se rattachant à la grande famille du rhumatisme chronique, diabète arthritique, et qui, selon nous, serait mieux désigné sous le nom de diabète de l'herpétisme.

Le diabète lié à la destruction du pancréas ou diabète pancréatique.

Or, malgré la différence de leur origine et de leur nature, ces diverses espèces de diabète peuvent se compliquer, à un moment donné, d'accidents graves, souvent mortels, sur lesquels l'attention du médecin doit être particulièrement attirée. Cependant, elles n'y prédisposent pas toutes d'une façon égale et le diabète pancréatique est à cet égard, de beaucoup le plus redoutable.

Ces complications, encore assez peu connues, sont désignées d'ordinaire sous le nom de coma diabétique, dénomination dangereuse à mon sens, car elle donne au médecin une fausse sécurité et lui fait croire qu'il n'y a pas de péril imminent tant que des phénomènes comateux ne se sont pas produits. Plusieurs auteurs ont attribué ces accidents à la formation d'acétone dans le sang des diabétiques et

les ont décrits sous le nom d' acëtonémie . Ce point de pathogénie n'est pas élucidé; je crois, toutefois, que le mot peut être conservé sans inconvénient, à la condition qu'il serve à désigner l'ensemble des complications survenant dans le cours du diabète et reconnaissant pour cause la rétention dans l'économie de produits toxiques, quels qu'ils soient, de même que le mot urémie n'indique pas un empoisonnement par l'urée, mais par toutes les substances excrémentielles de l'urine que le rein n'élimine plus. Ces réserves faites, il me paraît qu'il y a lieu de décrire cinq formes cliniques d'acétonémie pouvant exister d'une façon isolée, mais coexistant souvent et donnant lieu à un tableau symptomatique singulièrement complexe. Je les désignerai comme il suit, d'après le désordre fonctionnel prédominant, forme musculaire, forme gastro-intestinale, forme pulmonaire, forme cardiaque, et forme cérébrale ou comateuse.

La forme musculaire, qu'on méconnaît trop souvent, ne peut cependant échapper à un esprit quelque peu clairvoyant. Elle est caractérisée par des sensations pénibles de fatigue, tin malaise général, de la courbature, en un mot, par un accablement excessif. À ces phénomènes s'ajoutent des points douloureux au niveau des masses musculaires, et une vive sensation de souffrance à l'occasion du moindre mouvement. Les malades, inquiets, ont une angoisse excessive ou plutôt le sentiment intime d'une fin prochaine. Le faciès est décoloré, bien qu'il n'y ait pas de changement notable dans l'expression de la physionomie. On ne constate pas de réaction fébrile, mais plutôt un abaissement de température d'un demi-degré, coïncidant en général avec une diminution de la quantité d'urine.

Ces accidents persistent pendant un certain temps, et disparaissent fréquemment; mais s'ils ne sont combattus, ils s'accentuent tout à coup, ou se compliquent des symptômes de l'une ou de l'autre des formes qui vont suivre, comme s'ils n'en étaient que la phase prodromique.

Précédée dans certains cas de courbature et de fatigue générale, la forme gastro-intestinale se distingue par du dégoût, du malaise d'estomac, des nausées suivies de vomissements abondants. Composés de mucosités et de bile, ces vomissements reviennent par intervalles, et cela, pendant plusieurs jours. Une constipation opiniâtre se montre dans quelques cas, tandis que d'autres fois il survient une diarrhée liquide, extrêmement abondante, précédée ou accompagnée de coliques violentes et d'une diminution notable de la sécrétion urinaire. Ce flux gastro-intestinal, il ne faut pas l'oublier, est le résultat ordinaire d'un

DIABÈTE GLYCOSURIQUE. 459 travail naturel et en quelque sorte providentiel destiné à éliminer lés déchets organiques qui intoxiquent le malade, car, la fatigue musculaire et l'angoisse disparaissent le plus souvent à sa suite, et l'on a vu se produire parfois, après sa cessation, de la céphalée, une dyspnée intense, ou encore un coma des plus graves.

Cette diarrhée est donc essentiellement respectable, et le rôle du médecin est de favoriser l'effort d'élimination de l'organisme en prescrivant des purgatifs et des diurétiques. Bien coupable celui qui tenterait d'arrêter par une médication intempestive un mouvement curateur de cette sorte.

La forme pulmonaire ou dyspne'ique a pour principaux caractères une sensation pénible d'oppression avec difficulté des mouvements respiratoires, qui survient d'emblée ou succède aux accidents que nous venons de décrire. La respiration est accélérée, précipitée, mais égale, contrairement à ce qui se passe dans l'urémie. C'est un essoufflement comparable à celui que produit une marche rapide ou une longue course. La face n'est pas violacée, mais pâle, livide; le malade est demi-assis dans son lit ou bien dans l'orthopnée ; il est fatigué par une toux sèche, mais non quinteuse; agité et anxieux, il éprouve une sensation d'angoisse qui lui donne l'idée d'une fin prochaine; son haleine a une odeur que l'on a comparée à celle de l'alcool, de l'éther, ou à celle que répandent certains fruits, les pommes et surtout les melons.

Cet état ne trouve son explication dans aucun désordre pulmonaire ou cardiaque ; et si parfois l'auscultation fait découvrir un léger souffle au niveau des orifices du cœur, le médecin ne doit pas s'y arrêter : il s'agit ici, en effet, d'une dyspnée d'origine toxique, simplement nerveuse ou peut-être liée à de l'anoxémie.

Distincte des phénomènes de la respiration dite de Cheynes-Stokes dont elle n'a pas les intermittences, la dyspnée diabétique n'en est pas inoins des plus pénibles, car l'acte respiratoire est très fréquent et extrêmement laborieux. Cette dyspnée a une durée variable; elle peut persister pendant plusieurs jours, ensuite disparaître, à moins qu'il ne s'y ajoute des phénomènes de paralysie cardiaque ou de coma diabétique.

Les désordres cardiaques se'manifestent habituellement par la fréquence et la petitesse du pouls. Celui-ci s'accélère et arrive rapidement à battre 120, 140 fois par minute, et même davantage. Il est petit, régulier, de plus en plus faible : les extrémités sont froides, la faiblesse

est générale, la fatigue excessive, la température abaissée. Les malades, en apparence bien portants la veille, à part un léger degré d'essoufflement, sont pris tout à coup d'un malaise général avec impossibilité de rester debout ou d'exécuter le plus léger mouvement sans pâlir et tomber en faiblesse.

Un fait s'est présenté récemment à mon observation : Une dame de ma clientèle, à la suite d'une légère atteinte de grippe, subit une série d'impressions pénibles et de fatigues. Sous ces influences, elle pâlit, perd ses forces, a des mélrorrbagies répétées, devient inquiète et parle de sa fin prochaine, comme si elle se sentait gravement atteinte. Elle était dans cet état depuis une quinzaine de jours au moins, lorsqu'un malin elle fut prise, en se levant, d'une sorte de lipothymie et tomba sur son parquet; on la recoucha ; et, après avoir respiré des sels et pris un peu d'éther, elle essaya quelques instants plus tard de se lever à nouveau, mais elle ne tarda pas à s'apercevoir qu'elle ne pouvait rester debout. Elle éprouvait une angoisse excessive et tomba une seconde fois, sans perdre entièrement connaissance.

Lorsque je la vis, elle me dit : « J'ai cru que j'allais mourir », puis elle me raconta qu'elle se sentait très malade et que sa vie était menacée; sa face était pâle, sa respiration haute et fréquente; elle accusait une douleur, sorte de sensation de constriction ou de barre, au-dessous des deux clavicules. L'auscultation révélait un léger souffle systolique à la base du cœur, ce qui portait à se demander tout d'abord s'il ne s'agissait pas d'une crise d'angine de poitrine, et si les accidents observés ne se trouvaient pas sous la dépendance d'une lésion de l'aorte et des artères coronaires ; je prescrivis : éther, bromure et révulsifs. La malade éprouva, le lendemain, en se levant une nouvelle perte de connaissance, et il lui suffisait de se retourner dans son lit pour provoquer le même accident. La singularité de ces phénomènes me fit penser au diabète. L'examen des urines démontra que le liquide offrait une densité élevée et renfermait 50 grammes de sucre par litre. Dès lors, ma conviction était faite; j'abandonnai l'hypothèse d'une crise angineuse avec syncope que j'avais admise trop facilement sur la simple constatation d'un souffle cardiaque. Il me parut qu'il fallait agir énergiquement ; pour faciliter l'élimination des substances toxiques, j'ordonnai un lavement purgatif et des diurétiques qui malheureusement ne furent pas acceptés de suite, puis du bromure de sodium et de 1 elher. La face pâlit de plus en plus, le pouls était fréquent, la respiration, haute et accélérée, s'accompagnait d'une sensation de profonde dyspnée; des

DIABÈTE GLYCOSURIQUE. 461 douleurs vives étaient ressenties dans la plupart des membres et même dans le thorax, le moindre mouvement dans le lit était suivi d'un malaise extrême et de lipothymie. Cet état persista pendant cinq jours, l'expression du visage restait assez normale malgré la pâleur, la voix était à peine altérée , le sixième jour, la malade, malgré l'absence de tout désordre matériel du côté des poumons, se sentait en proie à une grande oppression, à une angoisse excessive avec accélération des battements du cœur qui atteignaient 140 par minute, et à six heures du soir elle succombait en quelques instants.

11 nous est sans doute difficile d'expliquer ce genre de mort, mais nous pouvons affirmer qu'il n'est pas le fait d'une syncope. Dans la syncope, en effet, la mort est instantanée et résulte d'un spasme du cœur : à l'autopsie, on trouve ses cavités absolument vides. Dans la forme cardiaque du diabète, le pouls s'accélère de plus en plus et le cœur cesse de battre comme s'il était paralysé ; ses cavités sont remplies de caillots sanguins. Resterait à déterminer le mécanisme de cette paralysie. Serait-elle l'effet d'une abolition fonctionnelle des hématies, d'une anoxémie, ce que semblerait indiquer la grande décoloration des téguments, ou bien résulterait-elle d'un défaut d'action des pneumogastriques qui n'exerceraient plus leur influence modératrice sur les sympathiques? Si le mécanisme de ces troubles et leur cause étaient connus, peut-être y trouverions-nous des indications utiles pour le traitement.

La forme cérébrale, qui est de beaucoup la mieux étudiée, peut survenir d'emblée ; mais, souvent aussi, elle succède à l'un ou à l'autre des accidents que nous venons d'énumérer. Dans la plupart des cas, elle est annoncée par des phénomènes prodromiques : lassitude, malaise général, courbature. Les phénomènes qui la constituent sont variables et consistent tantôt en une céphalée d'intensité moyenne avec ou sans étourdissements, tantôt en des vertiges qui mettent les malades dans l'impossibilité de marcher et de se tenir debout; tantôt en un délire d'action, parfois maniaque. La céphalée est surtout nocturne, les vertiges se montrent de préférence le matin, au réveil ; le délire consiste dans une agitation qui pousse le malade à sortir de son lit, à s'enfuir : témoin un malade, de notre service, qui fut trouvé une nuit suspendu aux barreaux de l'escalier. Ces modalités existent dans quelques cas isolément et disparaissent ensuite ; mais fréquemment, elles coexistent et sont suivies de somnolence et de coma.

Le coma diabétique est ainsi souvent précédé de prodromes, mais quelquefois aussi il a un début subit. Dans ce dernier cas, à la suite

d'une fatigue, d'une marche ou d'un effort, le malade tombe frappé d'une sorte d'ictus apoplectique qui rappelle celui de l'hémorrhagie cérébrale. Le collapsus est complet, les muscles sont dans la résolution, le tégument est insensible, les paupières sont closes, les pupilles dilatées, les extrémités refroidies, la face pâle, la bouche entr'ouverte. L'haleine, aigre, acre, très pénétrante, a une odeur intermédiaire entre celle du vinaigre et celle de l'alcool. La déglutition est difficile ou impossible; la respiration courte et saccadée, quelquefois ralentie; la température normale ou abaissée. Les déjections sont involontaires et la torpeur profonde. Cet état peut durer de quelques heures à plusieurs jours ; il se termine à peu près toujours d'une manière fatale, et cependant je crois qu'une médication appropriée pourrait s'en rendre maître, comme il arrive aujourd'hui pour le coma urémique.

Tels sont les divers accidents qui viennent compliquer le diabète ; il m'a paru préférable d'en donner des tableaux distincts dans le but d'attirer sur eux toute l'attention qu'ils méritent, et d'ailleurs si, dans quelques cas, ces tableaux se confondent, ils n'en conservent pas moins leurs principaux traits, Frerichs, qui a bien étudié les cas de diabète mortel, divise en trois groupes les accidents qui peuvent se produire au cours de cette maladie. Au premier groupe se rapportent des accidents qui apparaissent brusquement, d'ordinaire à la suite d'une fatigue ou d'une longue course, et qu'il attribue à une paralysie cardiaque. Ils consistent en une faiblesse générale avec pâleur, refroidissement des extrémités, accélération des battements du cœur, somnolence, bientôt suivie de mort avec ou sans perte de connaissance. Le second groupe est caractérisé par des désordres gastriques, accompagnés de céphalée, de délire, de coma avec angoisse et dyspnée. Ces accidents durent de vingt-quatre heures à trois ou quatre jours. Le troisième groupe comprend des désordres assez semblables, sauf la dyspnée et l'angoisse, et qui finissent généralement par le coma, après une durée de plusieurs jours.

Celte description, qui met en évidence toute la gravité des accidents toxiques du diabète, montre l'importance qui s'attache à leur diagnostic. L'acétonémie, toutefois, de même que l'urémie, se révèle dans quelques circonstances par des désordres passagers et curables, mais souvent méconnus. Nous savons que, dans l'urémie, semblables désordres se manifestent par un changement dans le caractère, par des impatiences, de l'insomnie, une céphalée constrictive, surtout nocturne, et qu'ils disparaissent fréquemment au bout de quelques jours, à la suite d'une débâcle spontanée ou d'une diurèse abondante. Dans l'acétonémie,

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ces troubles consistent en des sensations de faiblesse excessive, avec engourdissement de toutes les facultés; le sommeil est nul ou agité; l'esprit est triste, inquiet, tourmenté par le sentiment d'une fin prochaine ; le caractère est acariâtre et maussade. Une dame soignée par moi, il y a quelque temps, se plaignait de tout cet ensemble symptomatique; et comme je ne trouvai aucune lésion matérielle pour l'expliquer, je demandai à faire l'examen des urines. A celte proposition, la malade me dit qu'elle avait été diabétique, mais qu'elle était depuis longtemps absolument guérie, car, d'ailleurs, elle n'avait ni polydipsie, ni polyurie, ni polyphagie, mais de l'inappétence et du dégoût pour les aliments. L'analyse des urines m'ayant donné 45 grammes de sucre par litre d'urine, je prescrivis un fort purgatif, et les accidents disparurent rapidement pour reparaître au bout de quelques jours. Pendant deux semaines, cette même malade ne cessa de se plaindre d'une fatigue extrême et d'annoncer à tous sa fin prochaine. Les diurétiques et les purgatifs eurent encore raison du mal, qui cessa enfin totalement, et depuis deux ans elle continue à se bien porter; elle a repris sa gaieté, sa bonne humeur et se déclare transformée; les urines, examinées de nouveau, ne contiennent plus de sucre. Par conséquent, la glycosurie peut disparaître, malgré la persistance de la maladie dont elle n'est que le symptôme, mais les malades ne sont pas pour cela à l'abri de phénomènes toxiques, et souvent, on la voit reparaître lorsque surviennent ces phénomènes. C'est d'ailleurs ce qui se passe pour l'albuminurie, qui revient à peu près constamment au moment des crises d'urémie ou même après.

Les accidents d'une certaine intensité passent plus difficilement inaperçus; mais, le coma excepté, ils n'éveillent pas toujours sufisammenl l'attention du médecin. Les défaillances qu'accompagnent l'accélération du pouls, une dyspnée intense, une fatigue excessive et le pressentiment de la mort sont faciles à reconnaître. 11 n'en est pas de même s'il existe une simple dyspnée et en même temps de l'albuminurie, car la confusion avec la dyspnée urémique est chose facile ; de même le délire et le coma ont, dans l'urémie et l'acétonémie, de telles ressemblances que, sans l'odeur de l'haleine et l'analyse des urines, il serait difficile de les distinguer. Remarquons encore que, dans nombre de cas, les phénomènes de l'acétonémie peuvent être attribués au désordre matériel d'un organe, le cœur notamment. Les défaillances qui surviennent à la suite des mouvements et qui rendent impossible la station debout, sont d'autant plus faciles à rattacher à une affection cardiaque que souvent, en pareil cas, il existe des souffles à l'auscultation du cœur et

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qu'elles sont parfois accompagnées de douleurs préslernales, d'oppression et d'angoisse. Ajoutons qu'il serait encore possible de mettre sur le compte de l'estomac, l'oppression, la pâleur et les lipothymies, si les troubles de cet organe ne survenaient peu à peu, contrairement à ceux de l'intoxication diabétique, qui sont presque toujours subits.

L'acélonémie se montre habituellement à la suite de fatigues physiques ou morales, d'un refroidissement, mais quelquefois aussi sans cause appréciable. Accident relativement commun chez les enfants et les jeunes gens affectés de diabète, elle se rencontre encore chez les personnes âgées, atteintes du même mal. L'époque de la maladie où elle survient est très variable, mais en général elle constitue un accident de la phase avancée. Les différents types diabétiques n'ayant pas la même évolution, elle apparaît beaucoup plus tôt dans le diabète pancréatique et plus tard dans le diabète herpétique où d'ailleurs on l'observe moins fréquemment. Provoquée le plus souvent comme l'urémie par un désordre de l'organisme, elle se manifeste, tantôt à la suite de fatigues physiques ou morales, d'une émotion vive, d'un refroidissement, et, suivant quelques auteurs, après un régime par trop animalisé; tantôt au cours ou à, la fin d'une maladie intercurrente, même légère, comme un état gastrique, une bronchite, une pneumonie, etc. ; aussi des soins hygiéniques sont-ils nécessaires chez les diabétiques. Le danger chez ces malades étant surtout dans les crises d'acétonémie, le médecin devra conseiller une hygiène sévère, une attention minutieuse par rapport aux excréta et une médication appropriée à la moindre alerte.

Les accidents en question ont été attribués tout d'abord à l'empoisonnement de l'organisme par l'acétone, comme autrefois les accidents graves survenant au cours d'une albuminurie ont été mis sur le compte d'un excès d'urée. Mais, comme l'urée en excès dans le sang ne produit pas l'intoxication dite urémique, ainsi l'acétone ne paraît pas être la cause de l'intoxication diabétique. Si cette substance, reconnue dans l'urine par Brand, Petters et Kaulich, et plus tard dans les organes des diabétiques par d'autres auteurs, a pu conduire Kussmaul, Fôster, Tappeiner, de Gennes, etc., à identifier l'intoxication par l'acétone à celle du diabète; par contre, Scheube, Frerichs, Jaksch, Sanders, Albertoni, J.-L. Prévost et P. Binet déclarent que les accidents graves du diabète ne peuvent être attribués à l'acétone. D'autres auteurs ont accusé non plus cette dernière substance, mais des corps capables de lui donner naissance, tels que les acides éthyl-acétique (Bupstein),

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acéto-acétique (Jaksch), crotonique (Stadelman), oxybutyrique (Minkowski, "Wolf, etc.), ou leurs éthers et aldéhydes; et dans ces derniers temps, enfin, on a pensé que le coma diabétique pouvait être dû à la présence de ces acides venant diminuer, dans de grandes proportions, l'alcalinité du sang : de là les tentatives hardies de Stadelman et de Lépine, qui ont transfusé des solutions alcalines dans les veines de leurs malades.

La diversité de ces opinions prouve que la condition pathogénique des accidents graves du diabète reste à déterminer; il peut se faire en effet qu'il se produise au cours du diabète, à côté de l'acétone et de ses dérivés, des principes plus toxiques encore et qui, à cause de leur faible quantité ou de leur nature, aient échappé à l'analyse chimique. Un seul point, toutefois, paraît indiscutable, c'est que ces accidents sont le résultat d'une auto-intoxication et que, dans la majorité des cas, cette intoxication s'accompagne d'un abaissement de la quantité des urines. De là l'indication de favoriser, comme dans l'urémie, l'élimination des substances toxiques, tant par la voie gastro-intestinale que par la voie rénale ; mais, du reste, l'emploi des purgatifs drastiques et des diurétiques est d'un grand secours en pareil cas, puisque les succès que j'ai obtenus leur sont dus. La preuve en est dans un fait qui vient de se passer sous vos yeux : un homme de cinquante ans, atteint d'un diabète maigre des plus sérieux (300 grammes de sucre dans les vingtquatre heures), voit ses urines diminuer tandis qu'il éprouve une fatigue, un anéantissement excessif et une céphalée intense; la nuit il se lève, cherche à s'échapper, ne retrouve plus son lit; il délire et se sent très oppressé. Le lendemain survient heureusement une diarrhée abondante qui se continue pendant quarante-huit heures, et après laquelle tous les accidents disparaissant, le malade se trouve dans l'état où il était précédemment. Quelques jours plus tard, les mêmes accidents reparaissent et cessent rapidement sous l'influence d'un fort purgatif.

A côté de ces indications viennent s'en placer d'autres : chez les malades qui offrent une pâleur générale et une oppression due vraisemblablement à un défaut d'oxygénation des globules sanguins, les inhalations d'oxygène trouvent une indication toute naturelle; puis, quand le pouls devient fréquent, que le moindre mouvement provoque des défaillances par suite d'une sorte de paralysie cardiaque, l'emploi de la caféine et de l'éther s'impose, comme aussi l'usage des lotions et des frictions stimulantes delà peau. Le médecin, enfin, doit être pénétré de la gravité de la situation et agir avec promptitude et énergie,

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car si les accidents toxiques du diabète ne sont rapidement combattus, la mort en est la conséquence fatale ; aussi importe-t-il de savoir reconnaître les phénomènes prodromiques de ces accidents de façon à pouvoir les combattre assez tôt et à éloigner leurs suites plus ou moins immédiates. H faut enfin chercher à les prévenir par une hygiène convenable, et en conseillant aux malades d'éviter la fatigue, les émotions et les causes de refroidissement.

A côté de leur importance clinique, ces accidents ont encore un réel intérêt médico-légal; ils peuvent faire soupçonner un empoisonnement et égarer la justice, aussi bien quand ils affectent la forme gastrointestinale que lorsqu'ils revêtent la forme syncopale ou comateuse. Ainsi, ils méritent d'être connus du médecin légiste qui devra songer à leur possibilité ; dans les cas douteux de mort, celui-cine manquera pas d'examiner le cœur et son contenu, et il se souviendra qu'il est, dans certains diabètes, des organes particulièrement lésés, le pancréas, par exemple.

OU POLYURIE NÉVROPATHIQUE