INSIPIDE. PATHOGÉNIE. INDICATIONS PRONOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES

Le diabète insipide est un état morbide caractérisé par une émission exagérée et non passagère d'urines d'un poids spécifique faible, sans sucre ni albumine. Cet état n'est pas une maladie, mais un syndrome qui, malgré des origines diverses, n'est pas moins sous la dépendance constant d'un désordre nerveux. Nous étudierons tout d'abord ce syndrome en tenant compte de ses conditions étiologiques, et nous chercherons à établir sa pathogénie, de façon à pouvoir arriver à des indications pronostiques et thérapeutiques utiles. La présence dans nos salles d'un certain nombre de malades atteints de cette affection va nous aider dans celte tâche. Faisons remarquer qu'il ne s'agit pas ici d'une polyurie temporaire comme celle qui survient à la suite d'attaques d'hystérie ou d'épilepsie, mais bien d'un désordre persistant et sérieux qui peut dans certains cas entraîner la mort.

Un cas de polyurie bien nette est celui d'un malade qui occupe le lit 47 de la salle Piorry. Agé de cinquante ans, journalier, cet homme jouit d'une santé excellente jusqu'en 1888. Au mois de décembre de cette même année, il fait une chute de cheval et, tombant lourdement sur ses fesses, il se fait une double contusion avec ecchymoses. On le porte dans son lit, et la douleur qu'il ressent est si vive qu'il garde un repos absolu pendant huit jours. Dès le lendemain de l'accident, il est pris de soif, et s'aperçoit que ses urines ont augmenté de quantité. Au bout d'une semaine, il émettait environ 8 litres d'une urine peu colorée et très peu dense; la soif devenait très vive, et la miction le tourmentait surtout la nuit, car il était réveillé presque toutes les heures par un besoin impérieux de vider sa vessie. L'analyse des urines a été pratiquée plusieurs fois, et jamais rien d'anormal n'y

a été révélé, si ce n'est une trop forte proportion d'eau. La polyurie a toujours persisté depuis lors, ainsi que la polydipsie. Vous voyez qu'il urine aujourd'hui 5 litres environ dans les vingt-quatre heures, et que les divers traitements employés ont été à peu près impuissants à diminuer la sécrétion morbide des urines.

Un malade que plusieurs d'entre vous ont pu voir pendant longtemps dans notre salle d'hommes, était un grand garçon qui, ayant reçu sur la région frontale un coup avec enfoncement de l'os, devint à la suite polyurique et polydipsique, mais non glycosurique ; il rendait chaque jour de huit à dix litres d'une urine très claire et très peu dense. Chez un jeune homme de vingt-deux ans, observé par Flatten (Archiv. f. Psychiatrie,Xll, o, 671, et Union médicale, 1885, t. II, p. 217), une blessure du côté gauche de la région occipitale et de la nuque fut suivie de perte temporaire de connaissance, de diplopie et de diminution de l'acuité de l'oreille droite, puis de polydipsie, de polyurie (12 litres d'urine par jour) et de paralysie des muscles droits externes, totale à gauche, partielle à droite.

Les faits de polyurie consécutive à un traumatisme ne sont pas extrêmement rares. Vous en trouverez plusieurs cas dans notre thèse d'agrégation [De la polyurie, Paris, 1869). Le traumatisme tantôt porte sur la région du crâne, tantôt sur d'autres régions. Dans le premier cas, il est ordinairement suivi d'une perte de connaissance à laquelle succèdent presque aussitôt la soif et la diurèse. Dans le second cas, il atteint d'autres régions, les reins, les hypochondres, etc., et la polyurie se manifeste quelques jours plus tard, comme nous l'avons vu du reste pour le diabète traumatique. Il y a donc lieu de rapprocher de ce diabète le phénomène que nous étudions, d'autant plus qu'il y est fait mention dans quelques cas de la coexistence d'une glycosurie qui cesse généralement au bout de quelques jours.

Des lésions des centres ou même des cordons nerveux, acquises ou congénitales, peuvent d'ailleurs être suivies du même accident. Roberts (*) rapporte le cas d'un homme de soixante ans, polyurique depuis trois mois, dont l'hémisphère cérébral gauche et cérébelleux du côté droit présentaient chacun un tubercule jaune ancien. Chez une jeune fille de vingt-deux ans, atteinte de diabète insipide, l'autopsie pratiquée par Virchow révéla la présence d'un glio-sarcome, de 5 centimètres de long sur 1 centimètre d'épaisseur, adhérent au plancher du ¥ ventricule qu'il remplissait depuis l'aqueduc de Sylvius jusqu'au

. ') W. Roberls, A practical Irealiscon uriharxj and: rcnal diseuses. London, 1865.

bec du calarnus scriptorius. Des lésions syphilitiques ont été dans quelques cas (voy. mon Traité de la syphilis, 2* édit., Paris, 1875, p. 565) l'occasion d'une polyurie, principalement lorsqu'elles avaient leur siège au niveau ou dans le voisinage du bulbe rachidien. D'autres lésions peuvent produire le même désordre, de sorte que la polyurie simple, comme le diabète traumatique, se rattache quelquefois à des lésions multiples et diverses des centres ou des cordons nerveux dont l'action est tantôt directe, tantôt réflexe.

Certaines malformations cérébrales ou plutôt bulbaires peuvent être suivies du même accident. Le malade couché au numéro 25 de la salle Saint-Denis est dans ces conditions. C'est un garçon de trente-trois ans, né d'un père bien portant et d'une mère très nerveuse. Atteint d'accès de fièvre intermittente contractés à l'âge de douze ans, et d'une fièvre typhoïde à vingt-deux ans, puis d'une pleurésie, ce garçon nous présente aujourd'hui les signes d'une intoxication alcoolique légère. Il est faible et de petite taille, avec un crâne peu développé. Pendant son enfance et jusqu'à l'âge de quinze ans, il a eu de l'incontinence d'urine; d- puis plusieurs années, il se lève la nuit pour uriner. Bien portant jusqu'alors, il y a deux ans, ce malade se met à maigrir, perd sa gaieté ainsi qu'une partie de son poids (de 412 livres, il est tombé à 80) ; puis, à partir de ce moment, il commence à perdre la mémoire et la vivacité de ses facultés. Tous ces symptômes se sont accrus depuis un an à l'occasion d'un violent chagrin (mort d'une parente), l'amaigrissement a progressé, les forces ont diminué, les troubles intellectuels se sont accentués, puis, il est survenu une soif vive et l'appétit a augmenté dans de très fortes proportions. En même temps est apparue une céphalalgie vive et très tenace, siégeant sur le côté gauche du crâne.

Lors de son admission à l'hôpital, ce malade a de la peine à soulever son pot de tisane; au dynamomètre, il marque 15 à droite, 10 à gauche; il lui est impossible de monter rapidement les escaliers ou de courir sans éprouver de violentes palpitations accompagnées de douleurs précordiales très intenses et d'essoufflement rapide. L'amaigrissement

• est considérable, les pectoraux font la corde; toux sèche et rare, pas d'expectoration. Les troubles intellectuels sont surtout accusés depuis janvier. Le malade a perdu la mémoire au point qu'il est obligé de tout écrire sur un carnet; il ne sait plus mettre l'orthographe, les

moindres opérations intellectuelles sont devenues difficiles, il ne présente aucune idée de suicide ou de persécution et de grandeur. Il est extrêmement impressionnable, pleure facilement, est très fréquemment

pris dè' faiblesses, de lipothymies qui vont quelquefois jusqu'à là syncope; par contre, il n'a pas de stigmates d'hystérie.

Les poumons, le cœur, le l'oie et la rate sont normaux. Les urines, fortement augmentées de volume, se maintiennent entre 4,500 et 5,000cc, leur coloration est pâle, leur densité = 1007 ; la quantilé d'urée excrétée varie entre 30 et 35er par vingt-quatre heures. Cet étal persiste depuis l'admission du malade dans notre service, sans changement appréciable, et cela malgré la médication. C'est là, en somme, un individu d'une mauvaise conformation encéphalique et qui, depuis sa naissance, présente des désordres divers et particulièrement des troubles de la sécrétion urinaire et de la miction, certainement liés à l'état de son système nerveux.

E. S..., âgé de vingt et un ans, atteinte de surdi-mutité, est amenée à l'Hôtel-Dieu, le 17 juillet, par les agents de la police. C'est une fille peu développée qui est née en Suisse, dans le canton d'Àrgovie et qui a une sœur jumelle, sourde et muette comme elle, mais d'ailleurs bien portante. De dix enfants, deux jumeaux sont morts à quinze jours, deux autres sont mort-nés. Une sœur aînée est sourde, trois frères se portent bien. Le père et la mère n'avaient dans leur famille, ni jumeaux, ni sourds-muets, ni polyuriques, du moins au rapport du frère, et ils n'étaient pas parents. Le père rhumatisant est mort d'apoplexie, la mère d'une fièvre typhoïde.

Notre jeune personne, faible et délicate, est atteinte depuis sa naissance de polydipsie et de polyurie ; depuis longtemps obligée de se lever la nuit pour boire, elle absorbe aujourd'hui plus de 20 litres de liquide dans les 24 heures. A l'âge de dix ans, ses parents consultèrent un médecin qui prescrivit de l'eau de chaux, mais la polyurie et la polydipsie persistèrent à un tel point que cette pauvre enfant cherchait à étancher sa soif partout où elle se trouvait, dans les ruisseaux et les rivières et dépensait tout l'argent dont elle pouvait disposer à acheter des oranges et des citrons. Son appétit est ordinaire, elle est maigre el offre une grande faiblesse. La quantité des urines, pendant l'espace de trois mois passés à l'hôpital, a oscillé entre 7 et H litres, à l'exception d'un jour où, à la suite d'une attaque d'épilepsie, elle a atteint 17 litres. L'acide gallique donné à la dose de 2 grammes et de 2er,50 ne produisit aucun résultat. Le fer et les douches parurent amener une diminution des urines qui tombèrent à 6 litres, mais à ce moment, la malade quitta l'hôpital.

. La polyurie dans cette seconde catégorie de malades est quelque

chose d'analogue, au bégaiement ou à tout autre trouble congénital de l'encéphale sans lésion apparente, car si elle ne révèle un désordre cérébral, elle traduit tout au moins le fonctionnement défectueux d'un centre bulbaire.

Les boissons alcooliques par leur action sur l'organisme sont, dans un certain nombre de. cas, la cause occasionnelle sinon efficiente du diabète Insipide. Les faits à cet égard ne sont pas rares; de ceux qui se trouvent consignés dans la thèse que je vous signalais tout à l'heure, vous me permettrez de rapprocher ceux qui sont en ce moment sous vos yeux.

B... (Jacques), trente-sept ans, né d'un père emphysémateux et d'une mère nerveuse, hystérique, reçut en 1870, sur la région frontale deux coups de crosse de fusil dont il porte les cicatrices, et plus tard il contracta des fièvres intermittentes à Kœnigsberg. En 1885, à la suite d'un écart de régime, il est pris de polyurie et de polydipsie, urine environ 6 J'tres par vingt-quatre heures. Deux mois plus tard, il se trouve mi- ux, mais après de nouveaux excès de boissons, la polyurie se reproduit plusieurs fois. C'est dans ces conditions qu'il est admis dans notre service, en mai 1887. Il se plaint de pesanteur et de douleur dans la région des reins; les urines des vingt-quatre heures sont de 8 à 10 litres et plus ; les besoins d'uriner sont surtout impérieux le matin et à la suite des repas. Dans la nuit, le malade est éveillé par une sensation de brûlure de la gorge et de l'œsophage, telle que, pour se désaltérer, il avale coup sur coup près de 11 litres de tisane. L'appétit persiste et il existe même un léger degré de polyphagie, malgré une sensible diminution des forces ; le poids du malade est de 65ke,500.

Tous les organes sont intacts, à part le foie qui déborde de deux travers de doigt. (Extrait de valériane et ensuite 6 et 10 centigrammes d'extrait thébaïque.)

Les urines, du 5 au 4 juin, donnent les résultats suivants :

Quantité 13 litres.

Coloration jaune pâle.

Réaction acide.

Densité 1004.

Urée 3&r,26 par litre, 39^,35 pour vingt-quatre heures.

Phosphates 0er,242 par litre, 3«r,15pour vingt-quatre heures.

Chlorures l«r,20 par litre, 15^,60 pour vingt-quatre heures.

Sucre, albumine, bile. . . néant.

Les doses de valériane et d'extrait thébaïque sont augmentes et

iVl LEÇONS DE CLINIQUE MÉDICALE.

portées à 20 grammes pour la première de ces substances et à 20 centigrammes pour la seconde. On y ajoute l'extrait de belladone et l'on fait prendre des douches au malade, le tout sans succès appréciable, car le 27 juin il rend encore 10 litres d'urine contenant 25 grammes d'urée. En juillet, il demande sa sortie, sans avoir obtenu un grand résultat ; il pèse alors 61 kilogrammes.

Ce cas peut servir de transition entre ceux qui précèdent et ceux qui suivent, car ici le traumatisme semble avoir prédisposé à la polyurie qui aurait été simplement occasionnée par les excès de boisson.

Au n° 54 de la salle Piorry est couché un jeune homme de vingt-quatre ans, employé à la Halle aux vins. Depuis l'âge de dix-huit ans il fait des excès alcooliques de toute espèce, mais il est plus spécialement adonné à l'absinthe, dont il boit plusieurs verres par jour. Menacé de perdre son emploi à cause de sa conduite, il a essayé à plusieurs reprises de résister à ses habitudes; et de fait il y arrive assez bien pendant quelques semaines, Mais un moment arrive où le besoin devient impérieux, car il est dipsomane; alors il oublie ses résolutions antérieures, et se met à boire jusqu'à tomber dans la rue. Il y a deux ans, en allant à ses affaires, il est pris brusquement d'un étourdissement et perd connaissance ; il tombe sur le trottoir, ses membres sont agités de violentes secousses; une écume blanchâtre s'écoule de ses lèvres. La crise dure environ quinze minutes; et notre homme est tout étonné de se trouver à l'hôpital ; il n'a aucun souvenir de ce qui s'est passé, les renseignements qu'il nous donne lui ont été fournis par les personnes qui avaient assisté à la scène et l'avaient accompagné. Le lendemain même de cet accident, les urines augmentent très notablement de quantité ; on les examine, et l'on n'y trouve aucune substance anormale. La polyurie a toujours persisté depuis cette époque ; les besoins d'uriner sont fréquents, diurnes aussi bien que nocturnes, et non douloureux. Vers la fin d'avril 1890, à la suite de libations copieuses, ce malade tombe de nouveau sur la voie publique, dans une nouvelle crise hystéro-épileptique et il est transporté à l'hôpital dans notre service.

C'est un garçon pâle, assez fortement musclé, à l'œil égaré et dur. Il se plaint d'une céphalalgie frontale intense et d'engourdissements musculaires. Son sommeil est agité, troublé par des rêves terrifiants et des réveils en sursaut. Les lèvres et la langue sont le siège d'un tremblement très marqué, visible à distance. Le réflexe plantaire est extraor-

dinairement exagéré; il suffit de titiller légèrement la plante des pieds pour provoquer des soubresauts convulsifs dans les membres inférieurs. La pression de la paroi abdominale au niveau des émergences nerveuses est très douloureuse et donne lieu à la projection de l'abdomen en avant, avec incurvation de la colonne vertébrale formant un véritable arc de cercle analogue à celui des hystériques dont on comprime la région ovarienne- De plus, la pression des masses musculaires sur les côtés du sternum et au niveau des gouttières vertébrales est ressentie très douloureusement. Vous savez que je considère cette hyperalgésie comme caractéristique de l'intoxication chronique par les essences : absinthe, anis, badiane, etc. ; mais ici, ces phénomènes pourraient peut-être tenir en partie à l'hystérie. Notre malade, en tout cas, est polyurique; il rend, dans les vingt-quatre heures, environ 7 litres d'une urine très claire, légèrement acide, ne renfermant ni sucre, ni albumine. L'urée totale est de 50 grammes en moyenne, c'est-à-dire qu'elle ne dépasse pas la normale. Enfin, la quantité des phosphates et celle des chlorures n'est pas augmentée. Il s'agit donc d'une polyurie simple, sans modification du taux des éléments normaux.

Cette polyurie étant survenue à la suite d'excès de boisson et d'une attaque de nerfs, il faut rechercher à laquelle de ces deux causes elle doit être rattachée. Semblable question se pose au point de vue de l'accès nerveux dont les allures étaient celles de la grande attaque d'hystérie. Cette crise était-elle indépendante de l'excès qui l'a précédée, ou eu était-elle la conséquence ? La réponse à ces questions n'est pas sans difficulté, mais si l'on tient compte du mauvais équilibre du système nerveux, on est conduit à lui faire jouer ici le rôle le plus important. C'est du reste ce qui arrive encore pour le fait suivant, où l'absinthe ne paraît pas moins avoir le principal rôle.

G..., Jules, âgé de trente-six ans, journalier, admis à plusieurs reprises dans notre service, présente des accidents analogues à ceux qui viennent de vous être rapportés. Je l'ai vu pour la première fois au mois de juillet 1889, il se plaignait alors de troubles dyspeptiques, de douleurs épigastriques, de pyrosis, de pituites, et d'une, insomnie complète avec rêves et cauchemars. Il avoue des habitudes alcooliques et absinthiques invétérées depuis l'âge de quatorze ans, mais il a cessé de boire depuis quelques semaines, son estomac étant devenu tout à fait intolérant. Dans son hérédité et dans ses antécédents personnels, ije ne trouve rien de spécial à signaler. Comme le précédent malade, il a le réflexe plantaire très exagéré, il accuse une vive douleur

à la pression de la paroi abdominale et â la pression des lombes. Le lendemain du jour où il enlre dans notre service, il est atteint d'une attaque convulsive avec cri initial, perte complète de connaissance et chute. Les membres, d'abord énergiquement raidis, se détendent bientôt brusquement, et sont agités de secousses cloniques à larges oscillations. La face est congestionnée et bouffie, il ne. s'écoule pas de salive spumeuse de la bouche, il n'y a .pas d'incontinence d'urine. La quantité d'urines émises dans les vingt-quatre heures qui suivent est de 4 litres; je pense d'abord à une polyurie passagère; mais la sécrétion continue les jours suivants avec la même abondance et ne s'arrête pas. Dès ce moment la polyurie est constituée et elle n'a jamais cessé depuis lors. La .quantité du liquide urinaire a varié dans de larges limites suivant le moment de l'observation, et surtout suivant le traitement prescrit. La courbe a oscillé en effet entre 10 litres et 5 litres et demi, pour se maintenir à 6 litres en moyenne dans les vingtquatre heures. Je dois vous faire observer que l'usage de la valériane à haute dose a agi très favorablement ici, et cela à plusieurs reprises.

Les urines toujours limpides, jaune pâle, d'une densité moyenne de 4002; n'ont jamais contenu ni sucre ni albumine. La quantité d'urée, dosée à plusieurs reprises, n'a jamais dépassé la normale. Pendant son séjour à l'hôpital, le malade a eu, à deux reprises différentes, de petites crises se traduisant par une sensation de chaleur à la tète avec rougeur du visage, par de la constriction au niveau du larynx, et par une 'perte de connaissance de courte durée, une demi-minute environ. Les convulsions cloniques notées dès la première attaque n'ont pas .reparu. Ici, comme dans le cas précédent, la santé générale est bonne, l'appétit excellent, l'appareil cardio-vasculaire intact..

B... (Charles), horloger, âgé de trente-sept ans, entré dans mon service le 51 décembre 1889, est né de parents jouissant d'une bonne santé, n'ayant aucune tare nerveuse; quant à lui, il n'accuse qu'une lièvre typhoïde à l'âge de dix ans. A seize ans, il entre en apprentissage et, entraîné par ses camarades, il se laisse aller à boire de l'absinthe, dont il avoue avoir fait abus pendant plusieurs années. Vers le milieu de 1886, étant âgé de trente-quatre ans, il tombe dans la rue pour la première fois. Il perd complètement connaissance, se blesse à la tempe gauche, et est transporté à l'hôpital Lariboisière. Il observe à ce moment qu'il éprouve des besoins pressants d'uriner; jl se lève cinq ou six fois chaque nuit et émet un liquide jaune clair, extrêmement limpide qui, ayant un excès d'eau, ne présente aucune modification

dans sa composition. Il reprend son travail au bout de deux mois, mais les attaques épileptiformes se montrent de nouveau. A plusieurs reprises, il tombe sur la voie publique, et on le transporte à l'hôpital le plus voisin, aussi a-l-il été successivement soigné à Necker, à l'Hôtel- Dieu, à Saint-Antoine. C'est dans des circonstances analogues qu'il est amené dans mon service. C'est un homme bien constitué, à la peau brune, aux lèvres lippues et tremblantes. Il offre les signes caractéristiques de l'absinthisme, sur lesquels je n'ai pas à revenir. Il se plaint, d'une diminution sensible de la mémoire, surtout pour les faits récents, éprouve souvent des scintillements devant les yeux, et parfois le con tour des objets lui paraît diffus, comme irisé. Trois jours après son entrée, au moment où, descendant de son lit, il était occupé à mettre ses chaussures, il tombe sans connaissance, la face en avant. Ses muscles d'abord raidis, sont e isuite agités par de brusques mouvements de llexion et de tension ; sa face est congestionnée, sa bouche écumeuse. Transporté sur son lit, il doit y être maintenu; l'attaque dure vingt minutes environ et se termine peu à peu sans ronflement ni coma. Ces phénomènes se sont reproduits cinq fois dans l'espace de quatre mois, et toujours avec des caractères analogues.

Dans l'intervalle de ces attaques à grand fracas, le malade a parfois des vertiges rappelant le petit mal épileptique; il lui semble qu'il va tomber, sa vue se trouble; mais il a le temps d'atteindre un meuble, un objet quelconque, après lequel il se cramponne, et tout se termine ainsi au bout de quelques secondes. Les urines sont abondantes, et leur quantité varie entre 6 et 9 litres dans la journée; elles sont limpides, décolorées, sans dépôt, et l'analyse n'y décèle rien d'anormal. Comme dans l'observation précédente, le traitement a une influence manifeste sur le taux de leur émission; mais leur quantité n'est jamais descendue au-dessous de 5 litres.

Les trois derniers malades dont je viens de vous retracer l'histoire se ressemblent à tel point que leurs observations paraissent calquées l'une sur l'autre. Absintbisme, crises convulsives, polyurie, tels sont les symptômes cardinaux que chacun d'eux présente, et qui offrent, chez tous, des caractères semblables. Quelle relation pouvons-nous établir entre ces symptômes? Quelle est leur subordination?

J'ai signalé depuis longtemps déjà les accès convulsifs que l'on rencontre chez certains individus à la suite d'excès d'absinthe. Je vous rappellerai le cas d'un garçon de pharmacie de l'hôpital Laennec qui. s'étant enivré avec de l'essence d'absinthe, fut pris de convulsions

généralisées, tomba sans connaissance, la face injectée, l'écume aux lèvres, le corps ployé en arc de cercle à la façon des hystériques; puis de grandes secousses musculaires se produisirent, les membres se projetant au hasard, et l'attaque se termina sans coma ni renflement. Liés ù une intoxication aiguë par l'absinthe, ces accidents disparurent avec elle pour ne plus se reproduire. Or, il n'en est pas tout à fait de même chez nos malades qui ont eu des crises convulsives multiples, et il se peut que ces crises soient sous la dépendance d'une excitabilité réflexe innée et exagérée; dans ces conditions, les excès de boisson n'ont, sans doute, été que la cause occasionnelle.

A côté de ces faits, il est possible de ranger des observations moins complexes où des excès alcooliques sont manifestement suivis de polyurie, ainsi que cela est arrivé pour d'autres cas consignés dans notre thèse d'agrégation (De la polyurie. Paris, 1869). Nous avons eu sous les yeux un certain nombre de malades que je pourrais vous donner comme exemple, mais je me contente de vous signaler un cas bien caractérisé, celui du patient couché au numéro 46 de la salle Piorry. C'est un homme de quarante-six ans, robuste en apparence, exerçant la profession de forgeron. Il avoue avoir commencé à boire de l'absinthe dès 1870; il en absorbait des quantités énormes, vingt à trente verres dans une même journée. A un moment, sa passion était tellement violente qu'il en avait toujours un carafon sur lui, et le soir il en mettait une certaine provision sous son oreiller. En 1888, à la suite de libations copieuses, il tombe sur la voie publique et est porté à l'Hôtel-Dieu, où il a une crise de délire alcoolique avec rêves terrifiants, hallucinations et agitation extrême; on lui met la camisole de force, qu'il garde pendant deux jours. Il ne sait pas si à cette époque la quantité des urines a augmenté; jamais son attention n'a été attirée sur ce point. Le 4 avril 1890, il finit de purger une condamnation à six mois de prison, durant lesquels il lui a été impossible de se livrer à aucun excès alcoolique. Aussitôt sorti, il court chez le marchand de vins, et là se livre à une véritable orgie; pendant une semaine il boit force verres d'absinthe. Le 11 avril au soir, il est amené à la Pitié; il a du délire, il voit des serpents autour de lui, ses dents grincent, il pousse des cris inarticulés. On lui administre du chloral à l'intérieur, on lui fait des injections de morphine, et deux jours après le délire cesse; la céphalalgie et les nausées persistent seules. Dès le lendemain du jour de l'admission dans nos salles, nous remarquons que les urines sont pâles et abondantes, 3 litres dans la journée. Depuis ce moment la polyurie a continué et a même augmenté d'une

façon progressive : de 5 litres, le taux des urines s'est élevé à 4, 5, 8 et 10 litres par vingt-quatre heures. Par l'administration de l'extrait de valériane nous n'avons oblenu qu'une amélioration insignifiante, et encore aujourd'hui 10 juillet, les urines atteignent la quantité de 7 litres. A aucun moment elles n'ont contenu de sucre ni d'albumine; jamais la quantité d'urée ni celle des phosphates n'a dépassé la moyenne normale. L'état général est d'ailleurs excellent, les digestions régulières, et le malade a même sensiblement augmenté de poids. Ce fait est un bel exemple de polyurie, consécutif à l'ébranlement nerveux résultant d'une intoxication aiguë par l'absinthe.

Dans d'autres cas, le début du mal est occasionné par une émotion morale vive, par une grande frayeur. L'observation suivante que m'a communiquée un de nés meilleurs élèves, M. Thiroloix, interne des hôpitaux, est un bel exemple de ce genre. Il s'agit d'un nommé X..., âgé de quarante-sept ans, mécanicien, qui entre en 1888, à l'Hôtel- Dieu, salle Saint-Charles, dans le service de M. le docteur Empis. Il n'existe chez ses ascendants aucun antécédent héréditaire, aucune tare nerveuse ; le père et la mère vivent encore. Ce malade a eu la fièvre typhoïde à l'âge de vingt ans, et, depuis, sa santé a toujours été bonne. Pendant vingt-cinq ans il a été employé sur les navires en qualité de mousse, de matelot, et enfin de mécanicien. C'est un homme bien bâti, très grand, fortement musclé. Son système pileux est très développé; il a une chevelure épaisse, mais toute blanche. Il n'a plus, dit-il, d'aptitude au travail; sa mémoire et son intelligence ont notablement décliné. Il y a huit ans, étant à bord d'un navire, il tombe à la mer pendant une manœuvre. On le retire de l'eau quelques minutes après, et c'est seulement au bout de plusieurs heures qu'il reprend connaissance. Cet accident lui causa une frayeur extrême. Dès le lendemain, survient un phénomène qui le frappe vivement : lui qui, la veille urinait normalement, se met à pisser plusieurs litres dans la journée. Cette polyurie n'a jamais cessé depuis lors, mais elle a présenté des oscillations nombreuses; elle s'exagère par périodes durant lesquelles le malade rend jusqu'à 16 litres par jour. En moyenne, il mine 5 à 6 litres dans les vingt-quatre heures. Un examen approfondi ne révèle aucune lésion des organes : le cœur, les vaisseaux, le rein, les poumons sont sains. Notre homme répond nettement à ce qu'on lui demande, mais il reste abattu, sans énergie. Pour retenir un fait, il est obligé de le lire plusieurs fois; il passe toute la journée à lire Le même journal, les mêmes passages, qu'il oublie ensuite très

vite. Il mange et dort bien, n'a pas de tremblement des mains, pas de troubles de la sensibilité. L'analyse des urines, faite à plusieurs reprises, n'a jamais permis de constater la présence du sucre ou de l'albumine. La quantité d'urée a varié entre 15 et 18 grammes [(aijour. Le malade est resté deux mois et demi dans le service; il n'a présenté aucun pbénomène autre que cette polyurie. L'emploi du bromure de potassium à hautes doses n'a été de nul effet. Le valérianate de zinc, à la dose quotidienne de L2b centigrammes, a fait baisser la quantité d'urines de 16 à 4 litres. Le malade est sorti de l'hôpital en mai 1888, urinant encore de 3 à 4 litres dans les vingt-quatre heures.

Des impressions physiques un peu violentes peuvent agir à l'instar des émotions vives, et provoquer sinon engendrer la polyurie, comme l'indiquent quelques observations rapportées dans la thèse que je vous ai citée, et auxquelles j'ajouterai les deux faits suivants, dans lesquels deux causes inverses, comme un coup de soleil et un brusque refroidissement, ont pu amener ce même désordre.

Une femme, âgée de trente et un ans, reçoit un coup de soleil sur la région postérieure du cou. Quelques jours plus tard, à la suite de douleurs vagues dans le thorax et dans les cuisses, elle est atteinte de polyurie et d'une soif très vive; elle rend, dans les vingt-quatre heures

6 litres et plus d'urine, d'une densité de 1004. Quinze jours plus tard, à ces phénomènes s'ajoutent une fatigue générale, des vomissements verdàtres. Un traitement belladoné est resté sans résultat, l'extrait de valériane a diminué d'une façon notable la proportion d'urine, mais ce qui a eu plus d'influence encore, c'est une fièvre qui survint deux mois environ après le début de celte polyurie et qui fit passer la quantité d'urine de 5 et 6 litres à 1 litre, tandis que la densité montait à 1018. Lorsque cette fièvre eut cessé, la quantité d'urine augmenta de nouveau pour diminuer ensuite sous l'influence d'un nouveau malaise accompagné de fièvre. Deux mois et demi après le début de sa polyurie, la malade quittait l'hôpital, très sensiblement améliorée.

Un garçon de dix-huit ans, né de parents atteints de rhumatisme chronique, se trouvant en voyage, subit pendant plusieurs heures l'action d'une pluie froide; quelques jours plus tard, il urine de 6 à

7 litres par jour, et en même temps son appétit diminue ainsi que ses forces, et il s'amaigrit graduellement. Il n'existe aucun désordre dans les organes. Les urines, pâles et légèrement alcalines, analysées avec soin un jour où leur quantité était de 9 litres, présentaient une

DIAISÈTE INSIPIDE. b',Q

densité de 1001 et contenaient 15«r,o0 d'urée, l«r,123 d'acide phosphoriqne, et iUTJ de chlorures. Le traitement consista dans l'emploi de l'extrait de valériane à la dose de 4 grammes tout d'abord, et ensuite de G grammes. Malgré cette dose, les urines restèrent abondantes et le malade fut pris de vomissements alimentaires et aqueux. Un mois après l'emploi de la valériane le malade, toujours sans appétit, avait perdu 1 kilogramme de son poids; ce médicament fut suspendu et remplacé par un régime lacté exclusif. La dose ingérée dans les vingt-quatre heures était de 6 litres et, malgré cette quantité de boisson, les urines tombèrent, en huit jours, de 10 ou H litres à 6 litres. Deux mois après son admission à l'hôpital, le malade quittait le service sensiblement amélioré.

Une polyurie passagèr se manifeste assez fréquemment à la fin des maladies pi/rétiques aiguës, lorsque se produit la défervescence. Ce phénomène, généralement considéré comme une crise, est alors plutôt favorable que nuisible, et d'ailleurs purement transitoire. Il n'en est pas de même de ces cas, rares il est vrai, où, à la suite d'une maladie aiguë telle que la diphthérie, le rhumatisme ou la fièvre typhoïde, on voit apparaître une polyurie persistante. Dans ces faits, il y a lieu, ce nous semble, d'attribuer la polyurie à un désordre du système nerveux, comparable, à part le siège, à celui qui, dans les mêmes circonstances, donne lieu à des phénomènes paralytiques. Indépendamment des cas relatés dans notre thèse, celui du malade couché au n° 2 de la salle Saint-Denis est, à cet égard, des plus instructifs.

C'est un menuisier, âgé de vingt-quatre ans, né de parents rhumatisants et dont le grand-père paternel a été atteint d'aliénation mentale. Mince, délicat, d'une taille élancée, il a été réformé pour faiblesse de constitution. A l'âge de cinq ans, il eut des fièvres intermittentes, et depuis lors il s'était bien porté quand, en janvier dernier, il fut atteint d'une fièvre typhoïde. Il prétend que, dans le cours de cette maladie, il ressentit, à deux reprises différentes, une céphalée occipitale accompagnée de vomissements, et que, depuis lors, cette céphalée s'est manifestée d'une façon intermittente, mais moins forte. Vers le 15 mars, pendant le cours de sa convalescence, survint, en même temps qu'une soif vive, une polyurie des plus accentuées qui n'avait jamais existé jusque-là. Les urines rendues dans les vingt-quatre heures furent tout d'abord de 7 à 8 litres, et plus tard elles montèrent jusqu'à 22 litres. A diverses reprises néanmoins, cette polyurie diminua, et la diminution parut au malade coïncider avec une recrudescence des douleurs

occipitales. Le teint est bon, l'embonpoint normal; le lobule de l'oreille est adhérent. Le cœur est légèrement hypertrophié, mais ne présente aucun bruit anormal. La tension artérielle à la radiale est de 19. Tous les organes, à part les reins, fonctionnent régulièrement. La quantité d'urine émise en vingt-quatre heures est de 14 litres; la densité de 1004; ni albumine, ni sucre.

Du 20 mai au 8 juin, la quantité d'urine monte progressivement de 14 à 22 litres, quoique le malade prenne du bromure de potassium, depuis 5sr,50 jusqu'à 6 grammes. Le 8 juin, ce médicament est remplacé par l'extrait de valériane : la quantité d'urine diminue progressivement et descend à 11 litres vers le 10 juillet. La dose d'extrait de valériane est portée progressivement de 6 à 18 grammes. La densité de l'urine oscille entre 1001 et 1004.

Du 12 juillet au 1er août, la quantité d'urine varie de 12 à 18 litres, la densité oscille entre 1001 et 1002. Les analyses qui en sont faites dans cet espace de temps donnent en urée pour les vingt-quatre heures : maximum 26 grammes, minimum 24 grammes.

Jamais il n'a existé de polyphagie, car le malade, depuis son séjour à l'hôpital, mange moins que la moyenne de ses camarades ; il pèse (août 1891) 122 livres, tandis qu'au mois d'avril précédent son poids était de 138 livres. Au commencement d'août, il se produit à différentes reprises des vomissements aqueux, abondants, et chaque fois le malade se plaint d'une recrudescence des douleurs occipitales. Ce symptôme, plusieurs fois renouvelé, nous ayant fait penser, malgré l'absence d'albuminurie, à la possibilité d'une insuffisance urinaire, nous a conduit à prescrire, pour le combattre, des lavements purgatifs énergiques. De fait, ces lavements nous ont toujours paru améliorer la situation, mais la polyurie ne continue pas moins malgré les moyens employés.

Dans certains cas, enfin, l'hérédité peut être regardée comme une cause de polyurie, car il se rencontre non seulement [des individus polyuriques dès leur enfance, mais aussi des malades dont les ascendants et les collatéraux ont été atteints de la même affection. Ce sont ces cas qu'on a décrits et publiés sous le nom de polyurie héréditaire. J'ai cité ailleurs (') l'observation d'une jeune femme de vingtquatre ans, de bonne santé habituelle, et qui, à la suite du sevrage de son enfant, fut atteinte d'une soif vive avec polyurie simple. Son père et son frère étaient glycosuriques. Le frère mourut du diabète; le

(') E. Lanccrèaux, De la polyurie (diabète insipide). Thèse d'agrégation. Paris, 1869.

père succomba à une phthisie pulmonaire, et cessait d'être glycosurique quelques jours avant la mort. Quant à la malade qui présentait les signes d'une tuberculose commençante, elle rendait en moyenne 9 litres d'une urine très pâle, marquant 1000 au densimètre, sans sucre ni albumine; l'urée et les chlorures furent trouvés en quantité normale. La diurèse subit une légère diminution sous l'influence de la valériane. La quantité d'urines tombait à 6 litres par jour, et la densité remontait à 1006 lorsque la malade fut perdue de vue.

Pain (*), dans sa thèse, publie une observation très intéressante de polyurie héréditaire qui est résumée dans le tableau suivant :

MÈRE POLYURIQUE

Garçon. Ga: ;on. Garçon. Garçon. Fille.

Polyurique. Non. Polyurique. Polyurique Non.

Garçon. Garçon. Garçon. Fille.

Polyurique. Folyurique. Non. Polyurique.

Cette observation est très démonstrative, puisque l'hérédité de la polyurie se maintient pendant trois générations.

Je viens de faire passer devant vos yeux un certain nombre de polyuriques ; ils représentent les types que vous rencontrerez le plus souvent, et c'est pourquoi je me suis si longuement étendu sur leur étude. Mais mon rôle n'est pas fini, il me faut encore vous tracer le tableau de cette maladie et vous montrer que la polyurie varie peu, et qu'ainsi, malgré des causes multiples, il y a lieu de croire à une condition pathogénique unique.

La polyurie n'épargne aucun âge; on l'observe dans la première enfance comme à la période sénile de la vie ; elle éclate soudainement, ou, ce qui est plus rare, se développe avec une certaine lenteur. Tantôt le malade se plaint de la gêne que lui impose l'obligation d'uriner fréquemment; tantôt il souffre principalement de la soif, et toujours «es deux symptômes, quelle que soit leur subordination, sont insépa-

(?) De la Polyurie. Thèse de Paris, 1869. Comparez :Weil, De la forme héréditaire du diabète insipide [Gaz. méd. de Paris, 1883, p. 515)..

LANCEIŒAUX. — 2° édït.

rables l'un de l'autre, en sorte qu'il n'y a pas de polyurie vraie sanspolydipsie; mais il est des individus pour qui la sensation de la soif est un supplice, tandis que d'autres n'y trouvent qu'un avertissement qui les engage à boire avec profusion. Il en est de même de l'envie d'uriner qui, chez quelques malades, est d'une exigence impérieuse, tandis que d'autres restent maîtres de la fonction. Dans un certain nombre de cas, la polyurie ne constitue guère qu'une infirmité; les individus, bien portants, conservent l'intégrité de leurs fonctions et leur activité, et n'éprouvent qu'une incommodité plus ou moins grande sans retentissement appréciable sur l'organisme, si longue que soit l'affection. Cependant il est commun de voir les polyuriques devenir tout au moins délicats et présenter à un faible degré les malaises généraux auxquels les diabétiques sont sujets. Ils se plaignent alors de douleurs épigastriques, de pesanteurs, de maux de reins, de fatigues; assez rarement toutefois, ils s'amaigrissent, s'œdématient et succombent.

La polyurie est loin d'avoir une marche continue; elle offre chez le même individu, à des époques différentes, avec des conditions hygiéniques diverses, des degrés variables d'intensité ; quelques faits rares, il est vrai, signalent même une sorte d'intermittence. Ce qui est incontestable et indiqué dans un grand nombre d'observations, c'est la suspension ou la suppression de la polyurie par une maladie aiguë : fièvre typhoïde, variole, pleurésie, rhumatisme articulaire, etc. Ce fait remarquable existe également dans le diabète traumatique, et l'on a pu voir des cas de guérison soutenue survenir à la suite de maladies de ce genre.

La durée de la polyurie est variable, et les conditions de cette variabilité paraissent se rattacher en partie aux circonstances pathogéniques ou étiologiques qui ont présidé au développement de ce syndrome. Ainsi cette affection succédant à un traumatisme n'a souvent qu'une durée de quelques mois ou de quelques semaines, tandis que la polyurie engendrée par des lésions spontanées de l'encéphale est d'ordinaire persistante comme ces lésions. La polyurie des buveurs est généralement longue, celle des hystériques l'est peut-être un peu moins; mais la polyurie héréditaire, congénitale ou développée dans les premiers mois de l'enfance, est tenace, et dure souvent toute la vie.

Telle est l'esquisse générale de la polyurie (diabète insipide). Entrons maintenant dans plus de détails relativement aux caractères des urines, à leur abondance et aux conséquences de leur déperdition exagérée sur l'organisme.

Le symptôme capital du diabète insipide, celui pour lequel on le dé-

signe encore sous le nom de polyurie,et autour duquel pivotent, pour ainsi dire, tous les autres, est l'excrétion d'une quantité exagérée d'urine. Cette quantité varie depuis 4 et 5 litres jusqu'à 30 et 40 litres dans les vingt-quatre heures, et quelquefois même elle dépasse ce chiffre, sans grand inconvénient pour la san|é des malades. Elle est en général proportionnelle à celle des boissons ingérées, souvent plus considérable, rarement moindre. Les urines rendues sont limpides, claires, transparentes, sans odeur ni saveur, et assez semblables à l'eau ; elles sont d'ordinaire légèrement acides ou neutres, et, dans un certain nombre de cas, alcalines. Leur densité, toujours faible, varie depuis le poids spécifique de l'eau pure jusqu'à 1010; elle est rarement plus élevée, et, en général, oscille entre 1002 et 1004. Ces caractères sont importants à consigner, mais ceux que peut donner la chimie ne le sont pas noins : toutefois, nous sommes forcé de reconnaître qu'en raison des difficultés que présente cette étude, il reste beaucoup à faire à ce sujet.

Quelques expérimentateurs ont pensé qu'il suffisait en pareil cas d'analyser une quantité donnée d'urines, et se sont trouvés satisfaits parce qu'ils y avaient constaté la présence d'une abondante quantilé d'eau ; ils n'ont pas songé que, pour avoir des renseignements exacts et comparables, il importait de faire l'analyse des urines de vingt-quatre heures. Cette analyse seulement peut avoir de la valeur, en faisant connaître la somme totale des matières solides excrétées pendant cet espace de temps. Or, dans ces conditions, il y a, ainsi que nous allons le voir, de grandes oscillations tenant à des circonstances qu'il n'est pas toujours facile de déterminer. Les données les plus importantes et les plus exactes, que nous ayons sur la matière, nous sont fournies par l'ancien pharmacien en chef de l'hôpital de Strasbourg, M. Hepp, et sont consignées dans les deux thèses de MM. Kien et Kiener (^.Ces données comparables, puisqu'elles ont été obtenues par le même procédé, accusent une très grande augmentation d'eau sans changement notable des principes solides, et c'est d'ailleurs ce qui existe dans toutes nos observations.

L'eau est l'élément de l'urine toujours augmenté par rapport aux matières solides. Quant à la proportion de ces matières, serait-elle comme le pense le docteur Kien, tantôt diminuée, tantôt augmentée' et y aurait-il lieu d'admettre, avec cet auteur, la division de la polyurie essentielle en deux groupes: l'hydrurie, état dans lequel les matières

sJloS.îsc?. P°lyUrie' StraSb°Urg' 1865< - Kiener' ****** * l« Polyuri%

solides sont toujours en moindre quantité, et le diabète insipide, caractérisé par l'augmentation de ces mêmes principes? Je ne le crois nullement, du moins tant que nous n'aurons pas un plus grand nombre d'analyses chimiques. D'ailleurs cette manière de voir, contraire à celle de Roberts, se trouve justement critiquée par le docteur Kiener, qui en a montré les contradictions. Il est du reste possible d'établir, d'après les faits connus, que si les matières solides excrétées'par les reins dans les vingt-quatre heures se rencontrent dans des proportions variables, cela tient simplement à des conditions individuelles particulières, et non à des conditions morbides spéciales. Mais faut-il maintenant admettre, avec certains auteurs, que la quantité de matières fixes, entraînées par l'urine, augmente, non en raison proportionnelle, mais dans une certaine mesure et d'une manière continue avec la quantité de l'émission?

On se trouve conduit jusqu'à un certain point à cette donnée par quelques expériences bien faites de M. Kien sur lui-même ; car, augmentant la quantité des boissons, ce médecin augmentait en même temps la somme des déchets organiques et surtout la quantité d'urée : résultat déjà mentionné par Biscboff. D'un autre côté, "Weikart (l) avait reconnu que, dans les mêmes conditions, le sel marin augmente dans la proportion la plus considérable; ainsi, l'espèce de drainage produit par l'ingestion d'une grande quantité de boisson n'est pas tout à fait sans influence sur l'économie; c'est d'ailleurs ce que démontrent péremptoirement les médications thermales (2).

L'augmentation de la quantité d'urine est nécessairement accompagnée d'un besoin plus fréquent d'uriner, et ce besoin présente cette particularité qu'il est d'ordinaire des plus urgents. Il existe de "plus, du moins après un certain temps, un léger degré d'irritabilité de la vessie. Les parois de cet organe s'hypertrophient, quelquefois elles se fatiguent; d'où la nécessité d'user de la sonde.

La soif est un phénomène inséparable de la polyurie (diabète insipide), et ce phénomène a sa raison d'être nécessaire dans la grande quantité d'eau excrétée par les reins. De la difficulté où se trouve généralement le médecin ou même le malade de savoir si ce symptôme a

(*) Weikart, Archiv. der Heilkunde, t. I, Leipzig, 1860.

(*) Selon Beale (De l'urine, des dépôts unitaires, trad. franc., p. 174. Paris, 1865), au début du diabète insipide, la quantité d'urée excrétée est au-dessus de la moyenne, parce que la dilution des tissus favorise leur désagrégation. Mais plus tard la quantité d'urée excrétée diminue, parce qu'il s'en forme moins dans l'organisme qu'à l'état normal. La proportion des sels inorganiques comparée aux constituants organiques de l'urine est très grande, bien que d'une façon absolue la quantité excrétée soit moindre qu'à l'état normal.

précédé ou suivi la polyurie et de connaître la subordination de ces deux phénomènes, sont résultées des opinions diverses : la distinction de la polydipsie et de la polyurie par quelques auteurs, leur réunion par d'autres ; mais ces deux phénomènes sont connexes, et s'il n'en était ainsi, c'est la polydipsie qui serait subordonnée à la polyurie. Dans les faits que nous analysons la soif très variable ne peut être réprimée sans inconvénient; elle est toujours augmentée à moins qu'il ne survienne un état fébrile; quelquefois simplement gênante, elle est plus souvent impérieuse, inextinguible, tourmente les malades le jour et la nuit, les dérange de leur sommeil et les pousse jusqu'à boire de leur urine. La quantité de boisson nécessaire à chaque individu est, dans certains cas, très variable, un peu moindre que la quantité des urines rendues, ou proportionnelle.

L'appétit est d'ordr aire conservé, quelquefois diminué, rarement il est augmenté de façon à constituer une véritable boulimie et à augmenter la proportion des déchets organiques des urines. Les malades ont plutôt de la constipation que de la diarrhée, si ce n'est cependant dans certaines circonstances, vers la fin de la vie. Lorsqu'il est fait mention d'une diarrhée persistante dans le cours de l'affection, il existe le plus souvent une lésion concomitante des reins ou du moins une intoxication urémique. Celte intoxication paraissait très vraisemblable dans plusieurs des cas observés ici, et pour ce motif elle doit attirer toute votre attention. Dans un fait rapporté par M. Kien et par M. Kiener et dans un autre que vous avez sous les yeux, l'analyse chimique a dévoilé un excès d'urée dans le sang, en même temps qu'une diminution de cette substance dans l'urine. C'est pourquoi les lavements purgatifs, en favorisant l'éjection des substances extractives, ont pu soulager chaque fois les malades.

Si l'on excepte quelques désordres sérieux, tels que la diarrhée et ses conséquences, phénomènes des derniers temps du mal, comme aussi les inconvénients qui s'attachent à une émission fréquente et trop considérable d'urine, il faut reconnaître que la polyurie retentit peu sur la santé générale, qu'elle ne trouble pas sensiblement les fonctions de l'organisme, et que dans un certain nombre de cas elle est pour ainsi dire plutôt une infirmité qu'une maladie. Effectivement les fonctions intellectuelles conservent leur intégrité, car, à rencontre de Landouzy, nous considérons comme un simple fait de coïncidence l'imbécillité et la manie du vol observées chez deux malades dont cet auteur nous a laissé l'histoire. Les fonctions respiratoires ne présentent pas non plus de troubles sérieux, et tout à l'heure j'aurai l'occasion de

dire ce qu'il faut penser de la phthisie qui survient chez les polvuriques. Quant à la circulation, elle n'est le siège d'aucun désordre, et le sang, à part des cas exceptionnels, parait conserver ses propriétés; la température est d'ordinaire normale ou légèrement abaissée. Des taches purpuriques ont été quelquefois observées en petit nombre à la surface de la peau, et dans un cas de polyurie très avancée, Galezowski (*) a constaté l'existence de taches apoplectiques sur les rétines, moins nombreuses et moins étendues toutefois que dans la plupart des affections générales (maladie du cœur, albuminurie, etc.). Ainsi la polyurie simple peut durer longtemps sans porter le moindre trouble dans la santé. Les malades, du reste, ne maigrissent pas d'une façon sensible ; le plus grand nombre conservent leur vigueur primitive, et n'était la fatigue inhérente à leur infirmité, ils se croiraient pour la plupart très bien portants.

Les désirs vénériens sont généralement conservés chez eux, contrairement à ce qui arrive dans les maladies qui s'accompagnent de déperditions un peu considérables, le diabète sucré par exemple. Un certain nombre de polyuriques ont pu compter plusieurs enfants; une femme entre autres, atteinte depuis son enfance, était à son onzième lorsque son observation fut publiée. Il importe toutefois que les moyens de réparation, les aliments et les boissons ne fassent pas défaut. L'insuffisance des boissons amène chez les polyuriques une sensation incommode de chaleur, des picotements, des douleurs à l'épigastre, un malaise général, tous phénomènes qui sont le résultat de la déshydratation des tissus, ainsi que l'ont prouvé les expériences de Neuschler, de Neuffer et de quelques autres observateurs.

Ces troubles, cependant, sont passagers comme la cause qui les produit, et lorsque les polyuriques ont des moyens suffisants de réparation, leurs fonctions nutritives ne subissent aucune altération notable, du moins pendant un long espace de temps. C'est ainsi qu'aucun des nombreux cas que nous avons analysés dans notre thèse ne fait mention de troubles de la vision. Deux fois pourtant il est question de désordres oculaires; mais ces désordres étaient sous la dépendance d'une lésion cérébrale et d'une albuminurie. De même les furoncles de la peau, les antbrax, les gangrènes, affections assez communes dans le diabète sucré, font totalement défaut dans les observations de simple polyurie. A plus forte raison n'y rencontre-t-on aucune indication de ces caries dentaires, de ces inflammations des rebords alvéolaires, si particulières

(') Galezowski, Etude ophthalmoscopique sur les altérations du nerf optique, etc. Thèse de Paris, 1865.

au diabète glycosurique. D'un autre côté, la polyurie ne parait pas entraîner à sa suite de lésions consomptives des organes de la respiration, car pour peu qu'on étudie les faits, on reconnaît bientôt qu'ils n'indiquent pas positivement une influence fâcheuse de cette affection par rapport aux organes respiratoires. Deux ou trois faits au plus de tuberculose ont été observés dans ces conditions ; l'un est celui d'un jeune homme (*) qui abusait des alcooliques, et pour qui sait l'action nuisible de ces excès sur les poumons en particulier, il est bien évident que ce cas reste sans valeur au point de vue de la relation qui nous occupe. L'autre est celui d'un homme (2) âgé de trente-quatre ans et qui avait dans sa famille des antécédents de phthisie. Mais ce fait isolé ne saurait rien prouver, el personne ne sera surpris de rencontrer un phthisique sur une centaine d'individus; tel est, en effet, le chiffre approximatif des observations de t olyurie. Pourtant il est dans ces deux faits une circonstance qui mé..ite d'être signalée : c'est la présence, à certains intervalles, d'un excès de matières solides dans les urines dee vingtquatre heures. Cette circonstance porterait à croire que la phthisie a pu être influencée par le désordre urinaire; mais disons que cet excès d'urée était presque insignifiant, et qu'en tout cas il pouvait tout aussi bien être l'effet que la cause de la maladie thoracique.

Il existe un troisième cas de polyurie avec phthisie concomitante, mais il a trait à un malade qui avait été primitivement glycosurique. Conséquemment, nous sommes en droit de conclure que la polyurie ne produit aucun des graves désordres de nutrition qui s'observent quelquefois dans le cours du diabète sucré, et qu'elle n'altère pas d'une façon notable les fonctions nutritives. Aussi ne pouvons-nous, jusqu'à présent du moins, admettre l'assertion de Reith, qui prétend que tôt ou tard la polydipsie conduit à la phthisie. Cependant les individus atteints de diabète insipide sont plutôt maigres que gras; et après un temps ordinairement fort long, la fatigue qui résulte d'une soif insupportable et d'une diurèse exagérée, la déperdition plus grande de quelques principes inséparables du lavage incessant des tissus par la grande quantité des liquides absorbés, finissent par amener l'affaiblissement des forces, la perte de la vigueur corporelle. C'est alors qu'il se manifeste une anémie plus ou moins marquée, qu'apparaît l'œdème des pieds, et que la mort vient clore la scène, si jusque-là il n'est pas survenu d'autres complications.

Plusieurs auteurs ont cherché à établir une certaine connexion entre

(») Thèse de Kien, obs. n° 1, p. 22; Thèse de Kiener, n° 4, p. 61. (*) ld., obs. n» 2, p. 28; Id. de Kiener, n° 2, p. 42.

le diabète sucré et la polyurie (diabète insipide). Elliotson, en 1857 (Lancet, t. 11, p. 700, 1837-1858), rapporte, dans une leçon, qu'il a vu des cas de diabète insipide se changer en diabète sucré et certains cas de diabètes mellitus se terminer par un diabète insipide dans lequel l'urine présentait une densité qui ne dépassait pas 1000, et paraissait plus pure et plus limpide que le liquide de toute autre sécrétion, celui de l'hydrocéphale excepté. Watts [Lancet, 1840) soutient la même opinion, il croit à la métamorphose possible de ces affections et même à leur alternance, et prétend en avoir vu des exemples. Traube (Canstatt's Jahresbericht, 1854, t. IV, p. 254) aurait également vu le diabète insipide alterner avec le diabète sucré ou lui succéder. Même résultat aurait été constaté par Bence Jones (Gaz. des hôp., 1854, n° 7). Enfin Trousseau, après lui Reith et d'autres auteurs, ont admis que non seulement les deux diabètes pouvaient se transformer, mais qu'ils pouvaient être produits réciproquement par hérédité. Remarquons que jusqu'ici nous n'avons que des assertions, émanant, je le reconnais, d'autorités imposantes; mais il nous faut des faits et ceux-ci font défaut. Admettre que la polyurie (diabète insipide) puisse se transformer en diabète sucré, c'est là un fait qui ne me semble nullement démontré, et en effet il n'existe, que je sache, aucune observation de polyurie non traumatique qui ait jamais fini par une glycosurie. De toutes les observations que nous avons relevées, il n'en est aucune qui fasse mention de ce mode de terminaison. Conséquemment, il n'est pas possible d'identifier le diabète insipide avec le diabète sucré, ainsi que le voudraient certains auteurs. Au contraire, nous savons que ces affections sont très distinctes, notamment au point de vue de leur retentissement sur l'organisme. Une exception serait à faire cependant à l'égard de la glycosurie traumatique; cette forme pathologique se rapproche, beaucoup plus que le diabète sucré spontané, des cas que nous étudions, car elle paraît avoir quelquefois succédé à la polyurie.

Le rapport qu'on a cru saisir entre la glycosurie et le diabète insipide, on a cherché à l'établir entre l'albuminurie et le même diabète, mais il est fort douteux que l'albuminurie puisse faire suite à la polyurie ou survenir en même temps, sans l'intervention d'une cause spéciale. D'ailleurs, quand on cherche des faits à l'appui de cette assertion, on n'en trouve aucun qui soit probant, et si l'on a parfois constaté dans les urines, la présence de l'albumine, cette albuminurie était l'effet d'une lésion rénale concomitante. Ce n'est donc pas sur des observations qui font défaut qu'on a pu s'appuyer pour établir la théorie du rapport des deux affections, mais on s'est fondé

uniquement sur les données de la physiologie expérimentale, qui sont cependant insuffisantes pour légitimer de pareilles conclusions, tant que manquera la démonstration clinique.

Ce court exposé suffit pour faire voir avec quelle réserve il faut accepter les assertions touchant les rapports de la glycosurie et de l'albuminurie avec le diabète insipide, en tant qu'affections alternantes ou consécutives l'une à l'autre.

Personne ne s'étonnera de ce que l'anatomie pathologique du diabète insipide, affection rare et qui n'entraîne la mort qu'après de longues années, soit restée méconnue. Le docteur Koberts est arrivé à grand' peine à rassembler six cas de cette affection avec autopsie, et de l'ensemble de ces faits il a conclu qu'elle ne pouvait se rattacher à une lésion rénale. A ces aits nous avons pu en ajouter trois autres (De la Polyurie. Parii , 1869). Sur ce chiffre de neuf observations, les reins sont tantôt altérés au point qu'il est difficile de comprendre comment un malade dont le tissu rénal est, pour ainsi dire, complètement détruit, puisse encore rendre 12 pintes d'urine par jour (*); tantôt au contraire, d'une façon insignifiante, secondaire plutôt que primitive. Ainsi, en présence de lésions si dissemblables, nous sommes naturellement conduit à conclure que le diabète insipide ne peut être sous la dépendance d'une lésion de la substance propre des reins.

Dans ces conditions, comment interpréter l'hyperdiurèse qui constitue le phénomène essentiel du diabète insipide, quelle idée se faire de la physiologie pathologique de cette affection? Et d'abord, la polyurie n'est-elle que le résultat d'une soif exagérée, la conséquence en un mot de la polydipsie? Or, l'expérience apprend que le besoin de boire n'est pas l'effet d'une sensation purement locale, car Cl. Bernard ayant pratiqué une fistule à l'estomac d'un chien, remarqua que cet animal ne parvenait plus à étancher sa soif, et d'un autre côté Magendie, en injectant de l'eau dans le sang des animaux, arrêtait cette sensation. D'un autre côté, les observations de Falk, Neuschler[2) et Neuffer concordent à prouver que la diminution forcée des liquides n'arrête qu'incomplètement la diurèse, et que chez un polyurique la quantité d'urine dépasse notablement la quantité des boissons ingérées, d'où il résulte une déshydratation des tissus et une aggravation de sym-

{') Voy. Strange, Beale's Ârchiv, t. III, 18G1-1862.

(*) Ed. Neuschlei-, Beitvag zur KcntUniss dcreinfack und derzuckerfùhr. Hamruhr. [Archiv zur Forderung d. wissenschaftl. Ileilkundc, Bd. VI, Heft 1, 1861).

ptômes ('). Ainsi force est de chercher dans la fonction urinaire la raison physiologique de la polyurie.

Quelle que soit l'idée que l'on se fasse de cette fonction, que les glomérules de Malpighi, comme le pense Bowmann, laissent seulement filtrer l'eau du sérum, les autres principes solides étant sécrétés par l'épithélium glandulaire; que ces mêmes agents, comme le veut Ludwig, permettent la transsudalion de l'eau des sels et des matières extractives, ou bien que le sérum fdtre tout entier à travers le bouquet glomérulaire, l'albumine étant ensuite résorbée par l'épithélium des tubuli, ainsi que Kuss le prétend; il faut toujours reconnaître que deux grands phénomènes commandent à la sécrétion de l'urine : la filtration du sérum sanguin, d'une part, l'activité épithéliale glandulaire de l'autre, et qu'ainsi les influences pouvant modifier la sécrétion rénale agissent, soit sur la pression sanguine, soit sur les fonctions de l'épithélium. Goll a démontré que l'exagération artificielle de la pression sanguine dans l'artère rénale augmente la sécrétion urinaire et que la diminution de l'afflux par une ligature incomplète du vaisseau artériel diminue la quantité des urines. Claude Bernard (*), cherchant à augmenter la pression sanguine chez un chien par la ligature des deux artères carotides, des deux brachiales et des deux fémorales, a produit de la polyurie. Sur d'autres animaux, il a fait une expérience contraire : il a diminué la tension vasculaire en les soumettant à un jeûne prolongé ou en pratiquant une saignée abondante. Dans les deux cas, il a vu une diminution considérable dans la quantité des urines excrétées. L'augmentation de la pression dans les vaisseaux a été encore obtenue d'une autre manière; ainsi Bock, Hoffmann, en injectant de l'eau dans le torrent circulatoire, ont produit des polyuries intenses, mais passagères.

Un premier point est donc établi. Certaines polyuries peuvent reconnaître pour cause l'augmentation de tension sanguine dans le système artériel. Peut-être est-ce ainsi que s'expliquent les polyuries symptomatiques de l'artério-sclérose ; on sait en effet que, dans ce cas, le cœur est hypertrophié et le sang soumis à une pression considérable dans toute l'étendue de l'arbre circulatoire. Mais cette polyurie symptomatique n'est pas celle qui nous occupe.

(') Des expériences comparatives de Parkes et Neuffer ont montré que dans la polyurie la quantité des urines rendues dépasse celle des boissons ingérées, et d'ailleurs si, chez un polyurique, on vient à rationner les liquides, on ne tarde pas à voir se produire de la maigreur et une diminution notable des forces.

{*) Cl. Bernard, Leçons de physiologie expérimentale, 1854-1855.

D'un autre côté, une modification locale de la circulation rénale peut aussi amener des troubles de la sécrétion urinaire. Cette modification, ne pouvant être que l'effet d'un trouble vasculaire contractile ou paralytique, est nécessairement liée à une action nerveuse. Remarquez de suite que les caractères mêmes delapolyurie, son intensité variable, sa marche capricieuse, ses oscillations, parfois ses rechutes rapides, semblent bien indiquer une lésion d'ordre nerveux. Mais comment ce désordre nerveux peut-il arriver à produire la polyurie? Ici l'expérimenlation trouve sa place, et c'est le lieu de rapporter l'expérience célèbre de Claude Bernard (1). Voici comment s'exprime ce grand physiologiste : « Quand on pique sur la ligne médiane du plancher du 4e ventricule, exactement au milieu de l'espace compris entre l'origine des nerfs acoustiques et l'origine des nerfs pneumogastriques, on produit à la fois l'exagération des deux sécrétions hépatique et rénale. Si la piqûre atteint un peu plus haut, on ne produit très souvent que l'augmentation dans La quantité des urines, qui sont alors souvent chargées de matières albuminoïdes; au-dessous du point précédemment signalé, le passage du sucre s'observe, et les urines restent troubles et peu abondantes. Il nous a donc paru qu'il pouvait être possible de distinguer là deux points correspondant, l'inférieur à la sécrétion du foie, le supérieur à celle du rein. » Et il ajoute : « Seulement, comme ces deux points sont très rapprochés l'un de l'autre, il arrivera le plus souvent qu'en traversant la région où ils se trouvent, d'une manière oblique, et c'est là le cas le plus fréquent, on les blesse tous deux ensemble, et que l'on produise les deux effets simultanément, de sorte que l'animal est à la fois diabétique et polyurique. » Celte expérience démontre donc que le système nerveux exerce une action manifeste sur la fonction urinaire, et que cette fonction est exagérée par l'excitation d'un centre ou même d'un point de ce système. En effet, Eckard (2) a prouvé que la polyurie se montre après l'irritation de la moelle allongée et du cervelet, au niveau du vermis inferior, et on sait que les excitations ou la section du grand splanchnique produisent une augmentation de la sécrétion urinaire.

Ces expériences jointes à celles de Schiff et de quelques autres observateurs démontrent que la lésion d'une partie quelconque du système nerveux peut retentir sur le rein et provoquer la polyurie. Mais quelle voie suivent ces irritations pour arriver jusqu'à cet organe? C'est

(•) Cl. Bernard, hoc. cit., p. 337, 345, 412.

(*) Eckard, Deitrage fur Anat. und Physiol. Giessen, 1867.

ce qu'il est difficile d'établir aujourd'hui ; quant à leur mode d'action, elle n'est pas encore bien connue.

Roberls(1) et Kien(2) admettent qu'il s'agit d'une action vaso-motrice et que la cause unique et immédiate de la polyurie est la dilatation des vaisseaux capillaires du rein, dont les parois amincies laissent fdtrer la portion aqueuse du sang, et comme cette dilatation est forcément subordonnée à une influence nerveuse, ils font provenir cette influence d'un groupe de cellules situées au niveau du plancher du 4e ventricule, d'où partiraient les nerfs dilatateurs des vaisseaux du rein. Les lésions de ce plancher provoquent l'irritation du centre en question; l'excitation chemine le long des nerfs vaso-moteurs spinaux jusqu'aux vaisseaux du rein, et donne lieu à une dilatation active de ces vaisseaux et à une augmentation dans la tension du sang, d'où l'apparition de la polyurie. Quand l'excitation part d'un point quelconque de l'encéphale ou de la moelle épinière, elle remonte jusqu'au bulbe où elle se réfléchit. L'excitation vaso-motrice, suivant les cas, serait directe ou réflexe.

Eckard nie cette influence purement vaso-motrice. Il admet l'existence de nerfs sécréteurs venant du bulbe, quittant la moelle avec les nerfs thoraciques, suivant l'aorte et l'artère rénale et pénétrant avec les divisions de celle-ci dans le parenchyme.

Yulpian, de son côté, met aussi en doute cette influence vaso-motrice directe ou réflexe. On n'a pas démontré, dit-il, l'existence des vasomoteurs du rein, et probablement ils n'existent pas. L'augmentation de la pression sanguine joue un rôle secondaire dans la production de la polyurie comme dans la sécrétion normale du rein. De même qu'on peut augmenter la circulation de la glande sous-maxillaire sans augmenter sa sécrétion (Cl. Bernard), de même on peut, par l'injection de chloral hydraté par exemple, déterminer une congestion active du rein telle qu'il y a quelquefois de l'hématurie, et cependant la diurèse n'est en rien augmentée. La vraie cause de la polyurie, pour cet auteur, paraît résider dans l'excitation sécrétoire de l'épithélium rénal. Les injections d'eau dans le torrent circulatoire agissent en modifiant la constitution des cellules des tubuli bien plus qu'en élevant la tension vasculaire. Reste à expliquer comment agissent les désordres du système nerveux pour amener cette irritation sécrétoire de l'épithélium glandulaire. Vulpian pense qu'il existe des filets excito-sécrétoires qui jouent vis-à-

(*) W. Roberts, A praclical trcalise on urinary and rénal discases. London, 1865. (2) Kien, De la Polyurie. Thèse de Strasbourg, 1865.

vis du rein le rôle de la corde du tympan à l'égard de la glande sousmaxillaire.

Quelle que soit la valeur de ces théories, deux faits ressortent clairement de notre exposé; d'abord il est possible de produire expérimentalement la polyurie ; en second lieu, ce syndrome morbide est. sous la dépendance d'une modification du système nerveux, qu'il s'agisse d'une action sur les petits vaisseaux ou sur les éléments cellulaires. Nous pouvons donc admettre qu'une lésion agissant par acte réflexe ou directement sur les cordons nerveux , dans un point quelconque de leur trajet depuis le bulbe jusqu'au rein, pourra produire ce désordre.

Ces connaissances pathogéniques nous permettent de comprendre comment, en clinique, la polyurie est toujours plus ou moins liée à une influence nerveusr. En effet, si nous exceptons les polyuries symptomatiques des aff étions rénales (rein atrophique, amyloïde, etc.), qui ne sont pas en cause ici, nous voyons que toutes les autres polyuries sont sous la dépendance du système nerveux, qu'elles soient l'effet d'un traumatisme, d'excès d'absinthe ou de toute autre boisson alcoolique, d'une émotion morale vive, d'une maladie pyrétique aiguë, d'un refroidissement ou d'une insolation. Les polyuries héréditaires n'ont pas d'autre cause, et l'action du système nerveux ne paraît pas discutable chez les personnes polyuriques, atteintes de malformation cérébrale ou de lésions encéphaliques spontanées ou traumatiques; celles qui surviennent à la suite de maladies fébriles ne peuvent enfin s'expliquer autrement, puisque les reins ne sont pas lésés, et qu'elles sont entièrement comparables aux troubles paralytiques qui succèdent parfois à ces maladies.

Le diagnostic du diabète insipide se fonde sur la connaissance de l'émission abondante d'une urine de faible densité, et ne renfermant ni sucre ni albumine. Cette connaissance n'offre pas de grandes difficultés, pour peu que le médecin ait soin de faire mesurer la quantité d'urine rendue dans les vingt-quatre heures, car, faute de ce soin, un certain nombre de cas de diabète pourraient passer inaperçus.

Le diabète insipide reconnu, il reste, pour arriver à un traitement rationnel, à rechercher ses conditions pathogéniques et éliologiques. C'est ainsi qu'il importe de savoir si la polyurie est traumatique ou spontanée, si elle a son point de départ dans le cerveau, la moell épinière, les ganglions nerveux, ou dans d'autres parties du corps; puis il reste encore à trouver la nature de la lésion ou du trouble pri-

mitivement existant. La valeur pratique de ce procédé est des plus grandes dans les cas par exemple où la syphilis joue un principal

rôle.

Toutes les affections qui s'accompagnent d'une augmentation plus ou moins notable des urines doivent être distinguées du diabète insipide. Parmi ces affections, il en est deux surtout qui méritent notre attention, d'autant mieux que jusqu'ici elles ont été plusieurs fois confondues avec la polyurie essentielle : je veux parler du diabète sucré et de l'affection désignée par R. Willis sous le nom d'azoturie.

Bien que la distinction du diabète insipide et du diabète sucré soit depuis longtemps établie, tous les auteurs, ainsi que nous le savons, ne sont pas ;d'avis de les séparer, et, s'appuyant sur des cas où tantôt la' glycosurie, tantôt la polyurie succèdent à un traumatisme, quelques-uns d'entre eux tendent à confondre ces états. D'un autre côté, depuis que Vohl (<) a fait la découverte de l'inosite dans l'urine glycosurique, quelques observateurs se sont demandé si les cas de diabète insipide ne sont pas simplement des cas de diabète avec inosite et dans lesquels la présence de cette substance n'aurait pas été cherchée dans l'urine. Mais le docteur Gallois (*) a réfuté cette supposition, puisque toules les fois qu'il a cherché l'inosite dans l'urine des polyuriques, il a obtenu un résultat négatif.

Le diabète insipide, on ne peut se le dissimuler, présente certaines analogies avec le diabète sucré, et ces analogies sont surtout frappantes si l'on compare entre elles les formes traumatiques de la polyurie et de la glycosurie. Ces formes, en effet, peuvent succéder à un coup ou à un choc sur la tête, à un ébranlement général de l'organisme, et dans ces conditions elles ont une tendance commune à une prompte guérison. La polyurie, d'ailleurs, accompagne fréquemment la glycosurie; et ces deux états ont presque le même point de départ, comme l'indique l'expérimentation. L'un et l'autre sont le résultat d'un trouble vaso-moteur, avec cette différence que les vaisseaux des reins sont exclusivement affectés dans la polyurie, tandis que les vaisseaux du foie le sont en même temps dans la glycosurie. Ajoutons pourtant que, d'après les faits connus, la glycosurie traumatique semble avoir une ténacité et une persistance plus grandes que la simple polyurie. Mais une différence capitale existe entre le diabète insipide et le

J.V0?' ArChiV' f; ph?*i0L Heilk" 1858' L IL ~ Comparez : Newkomm, Ueber der Vorkomm. von Leucin, etc., diss. inaug. Zurich, 1859.

année im' T rin°SUrie' Mémoircs e* Comptes rendus de la Société de biologie,

diabète glycosurique, c'est que, contrairement au premier, dans lequel la proportion des matières solides de l'urine n'est pas augmentée, ce dernier donne lieu à une déperdition de glycose et à l'excrétion habituelle d'une quantité plus considérable d'urée. De ce fait découlent les caractères distinctifs de ces deux affections.

Les urines, chez le polyurique, sont incolores, aqueuses, neutres ou alcalines, en tout cas fort peu acides et d'une densité toujours plus faible que l'urine normale, et même parfois d'un poids spécifique moindre que celui de l'eau; chez le glycosurique, au contraire, elles ont une teinte jaune pâle, sont presque toujours acides et d'une densité toujours plus élevée que la densité normale. Examinée au saccharimètre, l'urine du p' lyurique ne dérange en rien les phénomènes de polarisation primitive; celle du glycosurique manifeste instantanément son pouvoir de rotation vers la droite. Cette dernière réduit la liqueur ferrico-potassique, subit la fermentation alcooliqi e en présence de la levure de bière; la première ne modifie pas la liqueur en question et n'est nullement influencée par le ferment. La soif du polyurique est ardente, inextinguible ; celle du diabétique est souvent moins vive, elle diminue d'intensité quand la maladie s'avance soit vers la guérison, soit vers une terminaison fatale. L'appétit du premier est purement augmenté, quelquefois même il est diminué ; celui du second est impérieux, de plus en plus grand, il ne commence à diminuer qu'au moment où apparaissent les symptômes d'une affection intercurrente sérieuse. Le malade atteint de diabète insipide conserve ses forces corporelles, le jeu régulier de ses fonctions génitales, du moins tant qu'il a des aliments et des boissons en quantité suffisante; sans offrir d'embonpoint, il maigrit peu, car chez lui toutes les fonctions s'exécutent convenablement, et il peut vivre ainsi un très grand nombre d'années, malgré les inconvénients de son infirmité. L'individu affecté de diabète glycosurique, au contraire, dépérit le plus souvent, ses forces diminuent graduellement, ses fonctions génitales s'éteignent, l'émaciation fait sans cesse des progrès, jusqu'à ce que la phlhisie termine sa triste existence, si des complications ne viennent mettre ses jours en danger. Or, tandis que ces complications : affections furonculeuses de la peau ou du tissu cellulo-cutané, pneumonies, gangrènes, etc., ne se rencontrent jamais dans la polyurie, elles se voient assez communément dans le cours du diabète sucré. Il n'y a pas jusqu'à la marche et la terminaison de ces deux affections qui ne diffèrent : le diabète insipide a une marche lente, irrégulière ou intermittente, une durée généralement fort longue; le

diabète sucré présente une évolution plus régulière, et il se termine plus souvent par la mort. Par tous ces caractères, la polyurie (diabète insipide) se distingue nettement du diabète sucré, et il n'y a pas lieu, ainsi que le font encore quelques observateurs, de confondre ces deux affections.

Il est un état pathologique sur lequel les opinions sont jusqu'ici peu fixées et qui, pour ce motif, se trouve décrit par les auteurs sous des appellations diverses. Cet état, que caractérise une excrétion exagérée d'urée et conséquemmentune plus grande abondance de cette substance dans les urines, avec polyurie, a pu être confondu par certains auteurs avec le diabète insipide, tandis que d'autres l'en ont séparé. Beaucoup plus commune en Angleterre qu'en France, la polyurie avec excès d'urée a été désignée par Willis sous le nom d'azoturie, et par Prout (') sous le nom de diabète avec excès d'urée. Golding Bird(2), dans ses recherches sur les urines déposant de l'oxalate de chaux, rencontra un certain nombre d'échantillons où la présence de l'acide oxalique coïncidait avec une émission exagérée d'eau et surtout avec une excrétion anormale d'urée. Cet état, auquel il donne la dénomination d'oxalurie avec excès d'urée, ne paraît pas différer d'une façon notable de l'azoturie et du diabète avec excès d'urée; c'est, comme il le prétend d'ailleurs, une forme particulière de l'azoturie de Willis. Bouchardat (3) a de son côté étudié, sous le nom de forme nouvelle de consomption, un état maladif qui n'est autre que celui en question (4). Le tableau qu'il en a tracé est des plus fidèles et en parfaite harmonie avec ceux que nous ont laissés nos voisins d'outre- Manche. « Le malade ainsi affecté, dit cet auteur, maigrit et dépérit sans cause apparente, et, bien qu'il ait une alimentation fortifiante, il languit et ne se sent plus la force de se livrer à aucun exercice actif; sa peau est jaune, verdâtre, ses productions pileuses et cornées sont en souffrance; son appétit est très irrégulier, excessif ou nul; il a une bouche sèche, une soif vive, des alternatives de diarrhée et de constipation, et souvent il se plaint d'un sentiment de douleur ou de pesan-

(') W. Prout, Traité de la gravelle, etc., trad. franc. Paris, 1822. Dostock a public, sous le nom de Diabète insipide (voy. vol. III, p. 107, des Mcdico-chirurgical transactions. Londres, 1812, et Journal général de médecine, t. LXV, p. 81, 1817), des faits qui vraisemblablement se rattachent à celte affection, car la densité de l'urine était dans un cas de 1,034.

(*) De l'urine et des dépôts urinaires, trad. fr. Paris, 1861.

I3) Ann. de ihérap., 1840 et 1807; Supplément k\' Annuaire de thérapeutique , 1861. (*) C'est à cet état pathologique que Falk et après lui Yogel ont donné le nom de polypissurie.

teur dans la région des reins; il est hypochondriaque, triste, irritable, loquace, tourmenté par des frayeurs et des insomnies. Les urines rendues sont plus abondantes et plus denses qu'à l'état normal ; leur poids spécifique varie de 1020 ou 1025 à 1050 et au delà ; elles ne renferment aucun principe étranger, mais elles laissent un résidu considérable et contiennent deux ou trois fois plus d'urée que l'urine normale. »

C'est là, parait-il, un véritable état de consomption dans lequel il semble, d'après Beale, qu'une partie de. la masse nutritive du sang, au lieu de servir à la nutrition des tissus, se convertisse rapidement en urée et soit excrétée. Cependant, si l'on se donne la peine d'examiner et de soumettre à un contrôle 'erieux, comme l'a fait le professeur Bouchardat ('), les observations considérées comme des cas d'azoturie (diabète insipide avec excès d'urée), on reconnaît bientôt que ces observations n'ont qu'une valeur relative et douteuse, tenant à ce que là quantité d'urines rendues en vingt-quatre heures n'a pas été mesurée, que les cas où l'excès de production d'urée a été constatée sont très rares, et que la continuité de cet excès n'a pas été suffisamment suivie. Dès lors il ne faut admettre qu'avec une certaine réservé comme affection distincte, un diabète insipide avec excès d'urée, puisque, de l'aveu même d'un des maîtres les plus compétents dans là matière, aucun caractère chimique précis ne légitime absolument cette distinction, et que d'ailleurs les caractères cliniques ne peuvent guère l'affirmer davantage. Il y a lieu de se demander si, dans ces cas, il ne s'agit pas de diabétiques où la glycosurie a pu faire momentanément défaut : il convient en tout cas d'avoir des faits nouveaux et plus complets avant d'admettre comme affection distincte la polyurie1 avec excès d'urée.

La polyurie n'est'pas rare dans les néphrites artérielles, et elle peut atteindre jusqu'à 4 litres et plus par jour, ce qui représente le triple de la sécrétion normale, mais alors le caractère nocturne de cette polyurie et la réaction des urines serviront à reconnaître la lésion rénale.

La polyurie qui est l'effet de l'action des diurétiques, de l'usage des eaux minérales est trop dissemblable de celle qui nous occupe pour que nous ayons à en rechercher les caractères distinctifs. Nous en dirons autant de ces polyuries passagères qui arrivent quelquefois dans la convalescence des maladies aiguës, et notamment dans le cho-

(') Boucliardat, Annuaire de thérapeutique, 1809.

LAKCEREAUX. — 2* dit.

léra où elles ont été regardées comme un symptôme favorable, de ces polyuries non moins intéressantes qui apparaissent quelquefois tout à coup dans le cours d'un œdème, d'un épanchement ascitique ou pleurétique. L'invasion brusque et la courte durée de la polyurie dans tous ces cas, tels sont les caractères qui distinguent ce symptôme du diabète insipide.

Le diabète insipide n'est pas redoutable, en ce sens qu'il ne menace pas l'existence des malades, du moins pendant un certain nombre d'années, mais il n'est pas moins une affection sérieuse, à cause de sa ténacité, et de sa terminaison fatale dans quelques cas. Les circonstances qui engendrent ce diabète peuvent par cela même modifier sa gravité. La polyurie conditionnée par un traumatisme est de beaucoup la moins sérieuse; ordinairement temporaire, elle peut disparaître au bout de quelques jours, de plusieurs mois, mais parfois aussi, elle devient persistante. Les polyuries héréditaires, celles qui sont liées à l'hystérie ou à une émotion vive, ont ordinairement une longue durée; heureusement elles évoluent sans modifier notablement la santé générale. Celles qui reconnaissent pour cause une intoxication chronique, soit par l'alcool, soit par les essences, paraissent beaucoup plus tenaces, et les faits assez nombreux que j'ai pu recueillir, apprennent que si l'on arrive à les modifier, à les atténuer, il est difficile de les faire complètement disparaître, témoin l'absinlhique, dont il a été question plus haut, chez lequel la polyurie persiste d'une façon ininterrompue depuis trois ans. Il importe, en tout cas, de tenir un grand compte de l'état général avant de formuler un pronostic: méfiez-vous des polyuriques qui maigrissent, surtout quand l'amaigrissement est considérable et rapide, car leur existence peut être menacée. Surveillez attentivement la quantité des matières excrémenlitielles éliminées par vos malades; si l'urée, par exemple, descend brusquement au-dessous de la normale, redoutez des accidents urémiques. Quoi qu'il en soit, je crois que la polyurie simple est une affection sérieuse, mais non très grave; je tiens le pronostic bien moins dangereux que celui de la polyurie avec azoturie, phosphatune et surtout glycosurie.

Le traitement du diabète insipide se ressent évidemment de la pauvreté de nos connaissances pathogéniques. Si, comme j'en suis convaincu, cette polyurie est le résultat d'un élat névropathique, l'indication thérapeutique rationnelle doit viser tout d'abord le système

DIABÈTE INSIPIDE. 499 nerveux. C'est dans ce but que je prescris l'hydrothérapie, sous forme de douches froides ou tièdes de très courte durée sur le trajet de la colonne vertébrale et sur la racine des membres. L'eau froide, toujours utile dans les cas où il existe une modification des centres encéphaloraédullaires, agit de plus ici comme tonique et comme reconstituant, oomme rénovateur des globules rouges.

Les préparations pharmaceutiques mises en usage varient suivant les auteurs, et aussi suivant l'idée pathogénique qu'on se fait de la polyune. Passer en revue la liste de tous les médicaments employés oontre cette affection, serait une besogne aride, longue et inutile - je vous parlerai seulement de ceux qui exercent sur elle une action manifeste.

L'ergot de seigle, le bromure, et l'iodure de potassium ont été employés dans le but de diminuer le pouvoir réflexe des centres nerveux Mais ces agents paraissent n'avoir donné que des résultats inconstants maigre les succès attribués autrefois au dernier.

L'administration des toniques, des ferrugineux, a produit de bons effets entre les mains des médecins anglais (<) ; malheureusement cette médication n'a jamais amené qu'une amélioration passagère

Le docteur Le Fort a obtenu d'heureux résultats de l'application des courants électriques continus, concordant avec ceux constatés antérieurement par Seidel («) et que j'ai rapportés dans ma thèse d'agrégation Cet auteur pratiquait l'électrisalion en appliquant l'un des pôles dune forte balterie sur la région lombaire, près de la colonne vertébrale et l'autre sur l'hypochondre correspondant.

Pourtant, si j'en crois ma propre expérience, c'est aux antispasmodiques qu il faut surtout s'adresser. On a successivement emplové le castoreum, l'asa fœtida, le camphre, la belladone, l'opium, la valériane. Ce dernier agent est celui qui m'a le mieux réussi ; il se donne sous forme d'extrait à la dose de 6 à 12 grammes par jour, en augmentant progressivement la dose suivant les effets obtenus jusqu'à 24 et 2o grammes. Trousseau (*) avait déjà reconnu l'heureuse influence de ce médicament; et, dans un cas où il porta peu à peu la dose de valériane de 10 à 30 grammes dans les vingt-quatre heures, il fit rapidement tomber les urines de 29 à 6 litres. Mais l'intolérance arriva; on dut cesser l'usage du médicament et la polyurie reparut bientôt. Moi-même, j'obtiens facilement ainsi chez mes malades une

(') Fraser, On diabètes. London Hospilal Reports, t. IN, 1808

( Seidel, Jenaiscke med. Zeiischrift, III, p. 350, 1805.

I ) irousscau, Clinique médicale de l'IIÔlel-Dieu. Paris 18G<>

diminution notable de la quantité des urines; mais l'amélioration ne se maintient pas toujours, et je dois reconnaître que des effets d'accoutumance à cette médication ne tardent pas à se manifester. Quoi qu'il en soit, la valériane est encore la préparation la moins infidèle; c'est à elle que vous devrez surtout vous adresser, et si vous ne pouvez vous flatter d'amener toujours la guérison de vos polyuriques, du moins vous les soulagerez, tandis que, par un régime et une hydrohérapie bien faite vous entretiendrez leurs forces et leur santé.

HÉMATURIE ET HÉMORRHAGIES NÉVROPATHIQUES

Un élément trop souvent oublié dans l'étude des hémorrhagies, c'est l'élément nerveux. Il y a à peine quelques années, on groupait encore les hémorrhagies internes sous deux chefs : 1° hémorrhagies par altération des solides; 2° hémorrhagies par altération des liquides. Cette division fort incomplète, laisse de côté un grand nombre d'hémorrhagies, ce sont toutes celles qui résultent d'un désordre de l'innervation. Aussi est-il nécessaire, selon nous, d'ajouter à cette ancienne classification un nouveau genre d'hémorrhagies, les hémorrhagies névropathiques. Un cas rentrant dans ce dernier groupe et qui est en ce moment sous nos yeux, servira à vous édifier sur ce point.

Au n° 9 de la salle Sainte-Geneviève est couchée une femme de trente-cinq ans, petite, bien constituée; mariée à l'âge de seize ans, elle a eu cinq enfants : quatre sont morts, et le survivant, un garçon de sept ans, est très nerveux. Née. d'un père ivrogne et d'une mère névropathe, elle a une sœur extrêmement nerveuse ; de plus, elle est sujette, depuis l'âge de quinze à seize ans, à des attaques hystériques ou hystéro-épileptiques, précédées d'une sensation de boule à la gorge, et accompagnées d'une perte complète de connaissance.

Il y a six semaines, en rentrant chez elle, cette femme eut avec son mari une très vive discussion ; elle se mit dans une violente colère, car peu de chose suffit pour l'exciter, vous avez déjà pu le constater; après cette querelle elle eut une attaque de nerfs qui, dit-elle, dura trois heures; l'écume lui vint à la bouche et, la crise terminée, elle éprouva le besoin d'uriner; c'est alors qu'elle remarqua que ses urines, claires auparavant, avaient une teinte rouge, noirâtre. Cette anomalie, persistant, lui causa quelque inquiétude, et elle vint se présenter à la consultation le 8 juillet dernier.

A son entrée, elle nous remit une fiole qui, dit-elle, contenait de ses urines; malgré sa bonne foi apparente, j'ai craint quelque super-

chérie, car il faut toujours se méfier des hystériques; j'ai fait sonder la malade, et tous, vous avez pu constater que l'urine recueillie avait la même coloration que celle de la fiole. Au microscope, on v trouvait des globules sanguins en grande abondance, la cbaleur et l'acide nitrique précipitaient un coagulum albumineux considérable; du reste, rien d'anormal.

A part le symptôme hématurie, la santé de cette personne est excellente; l'habitus extérieur demeure bon, la sensibilité est peu troublée, à peine conslate-t-on une légère douleur ovarienne et racbidienne à la pression. Les organes urinaires n'offrent aucune altération appréciable; le cœur, la rate et le foie, minutieusement observés, sont dans un état de parfaite intégrité, néanmoins l'hématurie offre la même intensité depuis bientôt six semaines, sans variation apparente dans la quantité des urines qui reste normale.

Quelle est donc celte hémorrhagie? Résulte-t-elle d'une lésion matérielle de la vessie? La sonde ne révèle l'existence ni d'un calcul, ni d'une tumeur. On voit parfois des productions polypeuses de la vessie très vasculaires amener une hématurie persistante, par déebirure de leurs vaisseaux ; mais ici, rien de semblable. S'agit-il d'une hématurie endémique du genre de celles qui, en Egypte et au cap de Bonne- Espérance, résultent de la présence dans le sang d'un parasite, le distome hématobie {distomum hœmatobium), et qui au Brésil, aux Antilles et dans l'Inde sont produites par la filaire du sang? En réalité, il n'est pas possible de songer à l'existence de ces parasites, car la malade n'a jamais quitté la France, et au microscope on ne découvre ni œufs, ni larves dans l'urine. Mais, si l'on lient compte de l'état général et des antécédents de cette femme, des circonstances où s'est produite cette hématurie, de son mode et de son évolution, on arrive à cette conclusion qu'il s'agit d'une hématurie névropathique.

Vous êtes sans doute surpris de ce diagnostic et de cette dénomination, et cependant l'affection en question n'est pas très rare. L'ouvrage si intéressant de Latour (d'Orléans), dont je ne puis trop vous conseiller la lecture, renferme deux exemples semblables dont un lui est personnel : Une femme extrêmement jalouse et excitable, qui avait un mari des plus libertins, se mettait dans une violente colère, à laquelle succédait une sorte de « syncope nerveuse » chaque fois que celui-ci rentrait; et lorsqu'elle sortait de cet état, ses urines étaient noires. Le médecin Van Hur raconte que sa nièce, s'étant mise dans une colère excessive, rendit sans incommodité, pendant quatorze jours, des

HÉMATURIE ET HÉMORRHAGIES INÉVROPATIIIQUES. 503

urines noires; et cette hématurie se reproduisit tous les quinze jours pendant cinq mois (').

Dans ces deux faits, il s'agit de femmes jeunes, nerveuses et impressionnables, mais ce serait un tort de croire que cette hématurie est spéciale à la femme, car il m'est arrivé plusieurs fois de la rencontrer chez l'homme névropathe et hémorrhoïdaire. Le frère d'un grand peintre, sujet à des épistaxis dans sa jeunesse, hémorrhoïdaire dans l'âge mûr, dut être soigné par moi à l'âge de soixante-quatorze ans et à une année de distance pour des hématuries qui ne durèrent pas moins de huit jours. Un homme de soixante-huit ans, hémorrhoïdaire et rhumatisant, traité par nous depuis plusieurs mois, est atteint d'une hématurie qui cesse et reparaît d'une façon presque intermittente sans la moindre altération de la santé générale et sans aucun désordre appréciable du côté des reins ou de la vessie explorée par un spécialiste. Toutes ces hématuries ont d'ailleurs une physionomie assez particulière, car, indépendamment de leur brusque apparition, à la suite d'une vive émotion, elles laissent rarement voir dans l'urine ces caillots sanguins si communs et pour ainsi dire constants dans l'hématurie consécutive à un néoplasme quelconque ou même à un calcul.

L'hématurie n'est pas le seul accident de ce genre ; tous les organes peuvent être le point de départ d'hémorrgagies névropathiques. Cependant bien qu'étudiées par des auteurs recommandables tels que Latour (d'Orléans), Lordat (de Montpellier) (2), Gendrin (3), Parrot (*), Vulpian (5), etc., ces hémorrhagies sont peu connues. Elles ne constituent pas moins un type des plus nets, comme je me suis appliqué à le démontrer dans un travail général sur la matière (8) où les hémorrhagies sont divisées en trois groupes, suivant leur point de départ dans une altération des vaisseaux du liquide sanguin ou dans un troflfble de l'innervation vaso-motrice : 1° les hémorrhagies angiopathiques; 2° les hémorrhagies hémopathiques; 3° les hémorrhagies névropathiques.

Ces dernières hémorrhagies, les plus communes sans aucun doute

H Voy. D. Latour, Histoire physiologique et médicale des causes essentielles imméd. et proch. des hémorrh. Orléans, 1815.

(2) Lordat, Traité des hémorrhagies. Paris, 1808.

(3) N. Gendrin, Traité physiologique de médecine pratique, 1. 1, p. 22 Paris 1858 («) Parrot, Elude sur la sueur de sang et les hémorrhagies névropathiques (Gaz

hebd. de méd. et de chirurg., p. 655, 1859). 1

(") A. Vulpian, Leçons sur l'appareil vaso-moteur, t. I, n «MB et t TI n <S9I Paris, 1875. ' 1 p-

(6) E. Lancereaux, Traité d'anatomie pathologique, t. I, p. 562. Paris, 1875.

parmi les hémorrhagies internes, ont leur type physiologique chez la femme, où elles se manifestent à chaque époque menstruelle. A l'état pathologique, elles s'observent dans les deux sexes, d'une façon presque égale, siègent en différents points du corps, et particulièrement à la surface de la peau et des membranes muqueuses, où elles se traduisent tantôt par une simple infiltration, tantôt par un véritable écoulement sanguin. Le sang" simplement infiltré se présente sous la forme de taches ecchymotiques ou de purpura. Un exemple de cette dernière forme hémorrhagique est passé sous vos yeux il y a quelques jours seulement : un homme, atteint d'intoxication chronique par l'alcool, éprouvait de vives douleurs dans les membres, des fourmillements et des picotements dans les pieds, et, de plus, des désordres de l'innervation vaso-motrice plus prononcés au niveau des membres inférieurs, où existait un purpura disposé par zones en rapport avec la distribution des filets nerveux. Deux hommes jeunes, très nerveux, qui ont séjourné pendant quelque temps clans nos salles, étaient pris d'épistaxis chaque fois qu'ils se mettaient en colère. Une femme de 23 ans, névropathe et peu intelligente, dont plusieurs d'entre vous ont sans doute gardé le souvenir, se promenait un dimanche à Bondy, lorsqu'elle entendit crier : au loup! Prise d'une frayeur atroce, elle s'enfuit à toutes jambes, et le lendemain elle entrait dans notre service pour un purpura symétrique des deux jambes. — L'hémorrhagie avec écoulement de sang n'est pas moins commune. Je me souviens d'avoir vu à l'hôpital de la Charité, une femme nerveuse, hystérique, qui, à plusieurs reprises, présenta tout à coup un suintement sanguin de la face dorsale des mains. Un fait plus intéressant encore est celui de cette jeune Belge du nom de Louise Lateau, qui, chaque vendredi, à heure fixe, tombait dans une sorte d'extase et présentait un écoulement sanguin aux pieds et aux mains. La physiologie, dit le savant rapport du docteur Warlomont, commence à comprendre les faits de ce genre et à leur donner une explication raisonnable. , Les hémorrhagies névropathiques des viscères ont été peu étudiées jusqu'ici, bien qu'on admette l'existence d'hémorrhagies des voies aériennes et des poumons survenant à la suite de lésions cérébrales, ou d'une vive émotion. Le poumon, toutefois, n'est pas le seul organe exposé à ce désordre. Tous les autres viscères, reins, estomac, intestins, peuvent en être atteints, et le cerveau lui-même, si nous nous en rapportons à quelques faits, y est également sujet; aussi je ne doute pas qu'on ne revienne un jour à l'opinion des anciens, en ce qui concerne certaines apoplexies cérébrales.

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Les hémorrhagies d'origine nerveuse sont ordinairement précédées de sensations douloureuses sur place ou ailleurs, selon qu'elles sont directes ou réflexes; d'autres fois elles apparaissent après une vive émotion, une frayeur soudaine, une attaque de nerfs, une grande surexcitation, comme chez un malade soigné par nous et qui était pris d'abondantes épistaxis chaque fois qu'il se mettait en colère. Elles se montrent au sein des tissus sous forme de taches ecchymotiques multiples, ordinairement diffuses contrairement aux hémorrhagies dues à des lésions des parois vasculaires, lesquelles donnent naissance à des caillots qui compriment et irritent les parties voisines. C'est là une circonstance des plus importantes pour le diagnostic de ces affections; il en est une autre qui ne l'est pas moins, c'est la conservation de la santé générale. Aussi, malgré des hématuries datant de six semaines, vous pouvez voir que notre jeune malade n'accuse aucun malaise, et ne présente pas la moindre apparence d'anémie, tandis qu'il en serait autrement s'il y avait une lésion matérielle des voies urinaires ou une altération du liquide sanguin. Je puis ajouter qu'à moins de pertes sanguines extrêmement abondantes, j'ai toujours été surpris de la bonne santé apparente des malades, dans ces conditions.

La marche des hémorrhagies névropathiques, rarement continue, est le plus souvent intermittente, quelquefois périodique; la récidive en est la règle. La durée oscille entre quelques heures et plusieurs mois. La terminaison est presque toujours favorable ; la mort est exceptionnelle. Pourtant, un cas observé par moi en 1861, dans le service de Gendrin dont j'étais l'interne, a eu cette terminaison : un jeune homme n'ayant aucun cas d'hémophilie dans sa famille, était occupé dans le palais de Fontainebleau, au déménagement d'une bibliothèque de prix qui faillit se briser. La vive frayeur qu'il en éprouva fut. bientôt suivie d'une éruption de purpura, pour laquelle il entra à l'hôpital. Quelques semaines plus tard, survinrent des épistaxis abondantes, puis de l'hématurie, enfin une anémie profonde et la mort. L'autopsie ne révéla aucune lésion apparente des organes. Semblable fait s'est présenté depuis lors à notre examen.

Le diagnostic des hémorrhagies névropathiques repose sur les anté cédents du malade, les conditions dans lesquelles s'est produit l'écoulement sanguin, les phénomènes douloureux qui les accompagnent, les caractères mêmes de ces hémorrhagies, comme l'absence habituelle de caillots, et les effets, relativement peu sérieux, qui en sont la conséquence. Cependant il est des circonstances où le médecin peut avoir de la peine à se prononcer, c'est lorsque ces hémorrhagies ont

pour siège le pharynx, l'estomac, les voies aériennes. Dans toutes ces conditions, il est habituel de diagnostiquer des lésions matérielles de ces organes, de croire à de la tuberculose, à un ulcère stomacal ou à tout autre désordre. Il en est de même en ce qui concerne les hématuries, d'autant plus faciles à confondre que la plupart du temps elles sont l'effet d'un désordre matériel, et cependant on ne pourra mécon naître l'origine nerveuse de certaines de ces hémorrhagies si l'on veut bien se reporter aux faits cités plus haut.

Le pronostic des hémorrhagies névropathiques est relativement bénin, et môme dans certains cas, elles semblent nécessaires à la santé : tel' est le flux hémorrhoïdaire qui, comme la fluxion menstruelle, devient une sorte de fonction de l'organisme. Pourtant elles parviennent quelquefois à anémier profondément les individus et même, lorsqu'elles se répètent, à causer la mort.

Les causes des hémorrhagies névropathiques se groupent naturellement sous les trois chefs qui suivent : influences physiques, influences physiologiques, influences pathologiques.

Les agents physiques, comme le froid et le chaud, prédisposent à ces hémorrhagies, sans doute par leur action sur le système nerveux. Ainsi, chez certaines peuplades des régions boréales, les Esquimaux, les Groënlandais, les Kamtschadales, on observe communément des épistaxis et des hémoptysies à la suite d'hypérémies des fosses nasales et des poumons, et cela en l'absence de la tuberculose qui, nous le savons, est très rare dans ces contrées. De même, une chaleur excessive peut engendrer des épistaxis, et même des hématuries. Latour (d'Orléans) raconte qu'un évèque, faisant sa tournée pastorale pendant une grande chaleur, fut pris d'hématurie dans sa voiture. Cl. Bernard a démontré que des lapins, placés dans une atmosphère à haute température, présentent de nombreuses ecchymoses sous les téguments et les membranes séreuses.

De toutes les influences physiologiques, la plus fréquente est l'ovulation. Effectivement, lorsque l'ovule s'échappe de la vésicule de deGraaf, les vaisseaux de la muqueuse utérine soumis à l'action des nerfs vasomoteurs, se congestionnent et laissent exsuder le sang menstruel, c'est là un phénomène normal; mais, dans quelques cas, le système nerveux, excité, réagit sur d'autres muqueuses, celles des fosses nasales, de l'estomac ou 'des poumons, et de 'là des épistaxis, des hématémèses et des hémoptysies que l'on considère comme des phénomènes de déviation des règles. La plupart des faits d'hématidrose ont été aussi observés

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chez des femmes mal menstruées ou hystériques. A ces mêmes influences appartiennent encore les hémorrhagies par commotion morale. Latour h l'Orléans), qui vivait à la fin du siècle dernier, rapporte plusieurs cas (1 hémorrhagies survenues à la suite de colère ou de frayeur. Il raconte que, sous la Terreur, un grand nombre de condamnés, qu'on emmenait subitement à 1 echafaud, étaient pris d'hémorrhagies diverses : épistaxis, hématémèses, purpura généralisé. Ces mêmes accidents, les épistaxis surtout, se produisaient chez un de nos malades âgé de trentecinq ans chaque fois qu'il avait une violente colère ; ils finirent par l'anémier profondément.

Parmi les influences pathologiques, il faut placer tout d'abord les névroses et, avant tout, l'hystérie. Les hémorrhagies nerveuses sont plus fréquentes, chez la femme, à gauche qu'à droite, en raison des manifestations hystériques plus communes de ce côté. Vous en trouverez de nombreux exemples dans les ouvrages ou mémoires de Latour, Gendrin et Parrot. L'épilepsie est quelquefois suivie des mêmes accidents. Latour cite un individu qui, à chaque vertige épileptique, avait une hémorrhagie. L'état constitutionnel que les anciens désignaient du nom d'état hypochondriaque et que j'appelle herpétisme, en raison des éruptions diverses dont il est souvent accompagné, prédispose manifestement à ce genre d'affection. Les hémorrhagies, dans cette maladie, ont pour siège ordinaire le nez dans le jeune âge, et dans un âge plus avancé, la fin du gros intestin, où elles sont connues sous le nom d'hémorrhoïdes. Ce flux sanguin, parfois périodique, et qui a la plus grande ressemblance avec la menstruation, peut encore avoir d'autres localisations : le pharynx, les voies respiratoires, l'estomac et enfin les intestins ou la vessie. Le père d'un de mes internes, homme robuste, bien portant, rendit un jour par l'anus une quantité considérable de sang pur, un peu noir. 11 n'avait pas d'hémorrhoïdes; on crut à l'existence d'une tuberculose ou d'un cancer intestinal. Cette hémorrhagie devint intermittente, périodique même. Je la traitai par le bromure de potassium et par un régime approprié. Elle ne tarda pas à céder, et depuis lors elle n'a pas reparu.

Les lésions matérielles des nerfs et des centres nerveux sont, dans quelques cas, à l'instar des névroses, le point de départ de fluxions ou d'épanchements sanguins. Dans un mémoire intéressant, l'un de nos maîtres, le docteur Marrotte, a démontré que certaines métrorrhagies pouvaient succéder à des névralgies iléo-lombaires. Brown-Séquard et Vulpian sont arrivés à produire expérimentalement des hémorrhagies du même genre en pratiquant des sections sur divers points de l'encé-

phale. Des lésions cérébrales, telles que : hémorrhagie, ramollissement, ont quelquefois donné lieu à la formation d'ecchymoses épicraniennes, cutanées ou même stomacales (Charcot).

Ainsi, il existe toute une classe d'hémorrhagie sans lésion vasculaire, et sans altération du sang, ces hémorrhagies sont sous la dépendance immédiate du système nerveux, et il y a lieu de croire que ce système agit directement sur les vaisseaux, pour en produire soit la dilatation, soit le resserrement. Il y a diapédèse des globules plutôt que rupture des parois vasculaires, ce qui explique l'absence habituelle de caillots. Vous savez qu'on a constaté le passage des globules blancs à travers les parois vasculaires; il se peut que, dans certaines conditions déterminées, les globules rouges traversent également ces parois. C'est ce que démontreront sans doute des recherches ultérieures.

Ces hémorrhagies, si spéciales dans leurs symptômes, leur pathogénie et leur évolution, réclament forcément une thérapeutique à part. Si un traitement local parvient quelquefois à les arrêter, il ne saurait prévenir leur retour; pour cela, il faut avant tout agir sur le système nerveux vaso-moteur par l'ergot de seigle et le bromure de potassium, et surtout par l'hydrothérapie. J'ajouterai que le sulfate de quinine offre, dans quelques cas, de grands avantages; tout dernièrement encore, il m'a permis de faire cesser, chez une de mes clientes âgée de quarante-sept ans, une métrorrhagie ancienne avec paroxysmes nocturnes; et cette métrorrhagie ayant reparu au bout de trois semaines, se trouva arrêtée de nouveau à l'aide de ce même médicament.