HYPERTHERMIES SUBITES DANS LE COURS DES MALADIES FÉBRILES AIGUËS

Je viens d'observer, dans la clientèle de la ville, une scarlatine d'apparence régulière, et qui s'est brusquement terminée par la mort à la suite d'une élévation subite de la température. De tels faits ont une importance pratique considérable, et il me paraît utile de vous tenir en garde contre de pareilles éventualités.

La plupart des maladies fébriles aiguës, infectieuses, telles que fièvre éruptive, fièvre typhoïde, pneumonie, fièvre rhumatismale, etc., ont une évolution définie, en quelque sorte cyclique. Elles procèdent par septénaires, et il est possible de prévoir, sinon de prédire, l'instant où elles se termineront. On s'habitue à l'idée de la marche régulière de ces affections; il y a plus, chacun de nous doit être pénétré de cette notion, pour n'être pas tenté de troubler le processus naturel par une intervention maladroite.

Mais tous les faits ne se plient pas à cette loi. L'évolution classique peut être dérangée tantôt par des complications matérielles, tantôt par l'apparition soudaine de troubles dynamiques d'une gravité redoutable. Dans ce dernier cas, au cours de la maladie ou même pendant la convalescence, tout à coup, sans cause appréciable, la température s'élève considérablement, le délire apparaît, et la mort survient rapidement. C'est avec ces désordres mal déterminés et assez peu connus que le médecin a le plus à compter, c'est devant eux qu'il reste le plus souvent impuissant.

Vers 1866, un de mes anciens maîtres, Rayer, soignait en ville une jeune fille atteinte d'une scarlatine au sixième jour; la trouvant relativement bien, il dit aux parents de la considérer comme hors d'affaire. Il était à peine remonté dans sa voiture qu'on accourt le rappeler. Des accidents graves venaient d'éclater, et, quelques heures après, la malade succombait.

Il y a quelques jours, j'étais mandé pour une jeune femme d'une trentaine d'années, bien constituée, bien portante, quoique très ner-

veuse, et qui commençait une scarlatine. Dans la nuit, elle avait été prise de mal de gorge avec fièvre modérée. Les piliers et le voile du palais étaient rouges, les amygdales légèrement tuméfiées et recouvertes d'un enduit pultacé. Le surlendemain, l'éruption était caractérisée, la température à 40 degrés; la malade accusait un peu d'oppression sternale. Le même jour, au soir, il me sembla que la paupière supérieure du côté droit était légèrement abaissée. Pas d'autre svm ptôme encéphalique, pas de délire, quatre-vingt-sept pulsations, trente respirations, tous les organes sains. La nuit est calme, et, le lendemain, tout va bien jusque vers deux beures de l'après-midi. Alors commence un délire doux, tranquille, accompagné d'élévation de la température, d'une légère agitation. A six heures, le délire s'accentue tout à coup, la malade s'agite, crie, cherche à se lever; elle a, à plusieurs reprises, des vomissements bilieux.

Au moment de mon arrivée, les traits offraient une profonde altération, l'œil terne était excavé, le visage blême, les lèvres cvanosées L éruption avait pâli. Je me demandai d'abord si l'altération de la physionomie n'était pas l'effet du vomissement. Mais ayant appliqué un thermomètre sous l'aisselle, je constatai, au bout de trois minutes que la température dépassait déjà 40 degrés. Dix minutes plus tard la malade s'étant un peu calmée, il fut possible de lui laisser le thermomètre plus longtemps, cinq minutes ; il marquait 42°,5. Le pouls qui jusque-là était demeuré perceptible, malgré sa grande faiblesse, cessa d être senti. La respiration devint convulsive, saccadée, intermittente tandis que les traits du visage se décomposaient de plus en plus et que la pâleur se prononçait davantage.

La mort survint à sept heures et demie, cinq heures après le début des accidents ; la température axillaire était, en dernier lieu, de 41°,5.

Ce fait n'est pas le seul qui se soit présenté à mon observation. Il y a cinq ans, en 1881, un de mes excellents confrères vint me chercher vers huit heures du soir. Ses deux fils étaient atteints de scarlatine • 1 un était en convalescence; l'autre, arrivé à la fin de sa maladie, avait ete pris, vers six heures du soir, de délire et d'une élévation brusque de température. Que fallait-il faire? J'engageai mon confrère à mettre le ma ade dans un bain froid. Mais, quand j'arrivai chez lui à neuf heures, son (ils venait d'expirer. Il était âgé de dix-huit ans.

Un an plus tôt, j'étais appelé un dimanche malin auprès d'une jeune Anglaise de dix-huit ans, arrivée au septième jour d une scarlatine. Mie était soignée par un confrère qui l'avait trouvée si bien la veille

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an soir qu'il avait cru pouvoir s'absenter et aller passer son dimanche à la campagne. Je me trouvai en présence d'une jeune fille splendide, admirablement constituée, en proie à un délire effrayant, E lie s'agitait, se frappait la poitrine, se déchirait les seins. La peau était chaude, brûlante, le pouls petit et précipité, la respiration accélérée et, de temps à autre, il se produisait des convulsions de quelques-uns des muscles du visage. Je manquais de thermomètre; mais il me fut facile de reconnaître que ces accidents se liaient à une brusque élévation de la température. Je prescrivis une potion avec laudanum et teinture de digitale, et je proposai un bain froid qui fut immédiatement accepté. Il est vrai de dire qu'il s'agissait de parents anglais. La jeune fdle fut placée dans un bain à 28 degrés; en y ajoutant de l'eau froide, j'en abaissai progressivement la température jusqu'à 16 degrés environ. Elle en sortit plus calme; mais, une fois sur son lit, elle eut encore une grande agitation; puis, quelques minutes plus tard, elle s'endormit pendant deux heures; le lendemain, elle était sans fièvre et en pleine convalescence. Huit jours plus tard, elle partait pour l'Angleterre, complètement guérie.

Les faits de ce genre sont moins communs dans la rougeole. Lors de la dernière épidémie de rougeole qui sévit à Paris il y a environ un an. j'eus à soigner une jeune fille de douze ans, d'une constitution robuste. La maladie avait une intensité moyenne et une marche régulière. A part un mal de tète qui survint vers le cinquième jour, tout allait très bien, et le septième jour au soir la fièvre tombait entièrement. Le lendemain, huitième jour de la maladie, la jeune fille était gaie et semblait convalescente. Le matin, elle se mit à lire et à étudier dans son lit; mais, vers onze heures et demie, elle prononça des paroles incohérentes, s'agita et présenta quelques convulsions des muscles de la face. A mon arrivée, vers une heure, le thermomètre marque 41°,5. Un bain froid abaisse la température à 39 degrés, mais ne calme la malade que pour un instant. Bientôt la fièvre remonte au même taux, et le délire s'accentue avec soubresauts des tendons et secousses convulsives dans les membres. A cinq heures, je revois cette jeune malade avec mon distingué collègue, le docteur Bergeron, qui ne se rappelle pas avoir observé un semblable fait. Un nouveau bain est suivi d'une nouvelle rémission momentanée. Mais les accidents reparaissent presque aussitôt et, dans la nuit, commence une agonie qui dure vingt-quatre heures.

Les fièvres éruptives n'ont pas le monopole de ce genre d'accidents.

Ces crises de température peuvent se rencontrer dans la plupart des maladies aiguës, et vous savez l'importance qu'on accorde aux perturbations thermiques dans la fièvre typhoïde et dans la pneumonie. Mais la maladie surtout exposée à ces désordres est le rhumatisme articulaire aigu. Dans l'étude qu'on en a faite, ils ont été généralement décrits, du moins chez nous, sous le nom de rhumatisme cérébral.

Tous les faits ainsi désignés ne relèvent sans doute pas de l'hyperthermie, car l'expression rhumatisme cérébral a souvent servi à réunir des cas absolument disparates. Si vous parcourez les observations, vous en trouverez où il ne s'agit que d'un délire alcoolique aigu chez des rhumatisants; puis, à côté, il en est où la méningite, et même la méningite suppurée, ne peut être contestée, et alors ce n'était plus la fièvre rhumatismale qui était en cause, mais plutôt une infection à localisations multiples sur les articulations et sur les méninges, un pseudo-rhumatisme infectieux. A part ces cas, on peut affirmer que la plupart des accidents foudroyants du rhumatisme aigu franc sont liés à l'hyperthermie.

Les médecins anglais ont nettement démontré la relation existant entre les troubles cérébraux graves du rhumatisme franc et l'élévation de la température. Quand ces accidents éclatent, l'hyperthermie se manifeste en même temps; et quand l'effort thérapeutique a abaissé la température, le malade redevient calme. Donc, en présence de désordres cérébraux au cours du rhumatisme, il importe d'abord d'appliquer le thermomètre pour déterminer la variété à laquelle ils appartiennent, et pour chercher dans l'hyperthermie une indication thérapeutique. Ces accidents surviennent parfois avec une brusquerie, une violence inouïe. Dans une observation de Ringer, le malade allait quitter l'hôpital quand il succomba en deux heures avec 43 degrés de température. Un de mes malades, jeune homme de vingt-huit ans, au cours d'un rhumatisme d'apparence bénigne, fut emporté trois ou quatre heures après le début de l'élévation thermique.

Qu'il s'agisse d'une fièvre éruptive, d'un rhumatisme articulaire ou de r* ute autre maladie aiguë fébrile, les accidents en question se prése&erit avec une physionomie assez semblable, comme si leur pathogénie était univoque. Ce qui ouvre la scène, c'est l'élévation de la température. Les malades divaguent légèrement, s'agitent; et lorsqu'ils sont jeunes, ils présentent assez généralement des mouvements convuleifs des muscles de la face. La respiration s'accélère, le pouls monte à 120 degrés ou au-dessus. Le visage s'anime, les yeux «'injectent, puis

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commence une phase de délire bruyant, d'agitation extrême, avec ou sans mouvements convulsifs. Le pouls s'affaiblit, l'excitation fait place à l'épuisement; il survient parfois des vomissements, le visage se décolore et les traits se tirent; le malade tombe enfin dans le coma, et la mort est proche. La température atteint une élévation excessive; Wilson Fox a trouvé 43°,8 dans un cas de rhumatisme cérébral. Dans l'observation de scarlatine que je rapportais tout à l'heure, le thermomètre marquait, dans l'aisselle, 42°, 5 au bout de cinq minutes. Ainsi, dans ces crises de température des maladies aiguës, comme dans certains accès pernicieux, on observe les limites extrêmes de l'hyperlhermie. Quand, sous l'influence d'un traitement approprié, ces crises viennent à céder, la température s'abaisse en général rapidement, le calme reparaît et la maladie continue ou bien elle cesse, si elle est arrivée à la lin de son évolution.

Le diagnostic de cette complication est relativement aisé. Quand, au cours d'une maladie fébrile aiguë,;vous voyez subitement apparaître du délire, de l'agitation, avec ou sans vomissements, appliquez le thermomètre : le degré de la température vous renseignera. Avec une méningite, l'hyperthermie n'est pas aussi considérable, et d'ailleurs presque chaque fois que, dans le rhumatisme, par exemple, on a diagnostiqué une méningite, l'autopsie a révélé l'existence d'une simple congestion, ou encore de l'opalinité ancienne des méninges, jamais d'exsudats récents. L'urémie coexiste peu avec une température élevée; la plupart du temps, elle s'accompagne d'un abaissement notable qui rend le diagnostic facile.

Le pronostic est d'une haute gravité. Dans la statistique de Wilson Fox, qu'on peut considérer comme favorable, sur 22 cas de rhumatisme cérébral hyper thermique, la mort est survenue 19 fois; sur 5 cas vus par moi, il y a eu une guérison.

Les conditions pathogéniques des accidents en question paraissent faciles à déterminer. L'élévation de la température étant le phénomène initial, son fastigium coïncidant avec les désordres les plus accentués, et ceux-ci venant à s'amender avec l'abaissement de la température, il est naturel de les rapporter à l'hyperthermie. Pour élucider ce problème, on s'est adressé à l'expérimentation physiologique. D'après les expériences pratiquées sur des animaux dont on élève artificiellement la température, quel que soit le mode d'administration de la chaleur, la mort arrive à une limite fixe, à savoir dès que la température dépasse de 4 à 5 degrés sa moyenne normale.

LANCEKEAUX. — i" édita

L'ensemble des phénomènes observés chez les animaux reproduit assez fidèlement ceux que nous avons décrits chez l'homme : d'abord agitation, puis accélération du pouls et de la respiration, enfin convulsions, coma et mort. A l'autopsie, le sang est liquide, les centres nerveux sont congestionnés, le foie, les muscles, le cœur, jaunâtres et mous, offrent à l'examen histologique un certain degré de désintégration granulo-graisseuse de leurs éléments. Ce sont là des lésions assez semblables à celles que l'on a constatées chez l'homme dans les cas qui nous occupent.

L'expérimentation se trouve donc ici d'accord avec l'observation clinique. Mais cette hyperthermie, quelle en est la raison? C'est le moment de faire intervenir des hypothèses dont l'une sans doute viendra répondre à la réalité, mais qui ont besoin de démonstration scientifique. Les physiologistes s'entendent pour localiser dans le bulbe, les centres thermogènes et tbermo-frénateurs. Pour user de l'expression de Claude Bernard, l'organisme humain pourrait, à l'aide de son système nerveux, « faire sur place du chaud et du froid », et l'on sait comment à ce point de vue le grand physiologiste opposait le système sympathique vaso-moteur aux nerfs calorifiques dont le type est la corde du tympan. La plupart des maladies où se produisent ces brusques hyperthermies appartenant à la classe des infections, ne peuton supposer une action directe des microbes sur le bulbe? D'un autre côté, il paraît plus naturel de mettre en cause les alcaloïdes toxiques, ptomaïnes ou leucomaïnes, dont les travaux récents font pressentir le rôle dans les processus pathogènes. Ces alcaloïdes peuvent, à un certain moment, s'accumuler dans l'organisme; et, si les émonctoires ne suffisent pas à leur élimination, ils mettent peut-être en jeu l'excitabilité spéciale de certains centres bulbaires au point de produire les accidents qu'on sait. Du reste, de pareilles interprétations s'adaptent à bien d'autres phénomènes pathologiques. Les abaissements de température de l'intoxication urémique, aussi bien que les convulsions qui la traduisent, relèvent pour beaucoup d'auteurs d'une nutrition viciée du système nerveux central, ou mieux de l'action de substances toxiques sur ce même système. Certaines altérations hépatiques peuvent encore modifier la température et le système nerveux par des procédés analogues.

La recherche des indications thérapeutiques nous place en dehors du domaine de l'hypotbèsé. Un fait esta retenir, c'est l'élévation de la température, qui doit, surtout préoccuper le médecin.

Pour satisfaire a cette indication, il est un moyen qui prime tous les

HYPERTHERMIES SUBITES. 515 autres : l'eau froide en bains, ou l'enveloppement dans un drap mouillé. On administre un bain à la température de 32 degrés environ qu'on refroidit ensuite jusqu'à 15 degrés par l'addition d'eau froide ou de fragments de glace, de façon à soustraire plusieurs degrés au malade. Le malade enveloppé dans un drap reste dans le bain jusqu'à ce que la température soit descendue à 58°,5 ou même au-dessous; s'il est menacé de se trouver mal, on le retire plus tôt. Il est ensuite frictionné avec des linges secs et placé dans un lit légèrement couvert. Au cas où la température viendrait à s'abaisser par trop et où il y aurait des menaces de collapsus, il faudrait réchauffer le malade à l'aide de bouteilles d'eau chaude et recourir à l'emploi des stimulants. Un seul bain suffit assez ordinairement pour produire un abaissement définitif, mais dans quelques cas, plusieurs sont nécessaires, c'est lorsque la température vient à s'élever à nouveau.

L'enveloppement dans des linges mouillés n'offre pas les avantages du bain, mais il est d'une application plus facile, du moins dans la pratique civile. Le malade, dans son lit, est entièrement déshabillé, un imperméable est placé au-dessous de lui et des serviettes trempées dans de l'eau froide ou glacée sont placées sur la tête, sur le tronc, sur les membres et fréquemment renouvelées. Des sachets de glace peuvent être appliqués sur toute la longueur de la colonne vertébrale. La température est soigneusement surveillée et les applications de froid cessent dès que l'abaissement désiré est atteint.

Dans le public français, ce dernier procédé rencontrerait sans doute moins de résistances, mais c'est à nous d'instruire nos compatriotes ennemis de l'eau froide. II faut leur montrer la mort comme imminente et insister sur cette unique chance de salut. Si l'on refuse, dégagez votre responsabilité, et essayez encore d'être utile à vos malades par 1 administration de certains médicaments, en tête desquels se placent la quinine, l'antipyrine et la digitale.

Il ne faut pas oublier que dans les cas où la température dépasse 41 degrés, le froid est à peu près le seul moyen favorable. L'essentiel pour réussir est de l'appliquer assez tôt. D'une enquête faite par un comité de la Société clinique de Londres, il est résulté qu'il était indispensable de ne jamais laisser la température dépasser 40° 5 car sur il malades qui ne prirent pas de bains et succombèrent, e'n'eurent jamais plus de 41 degrés, tandis qu'avec l'emploi des bains, on a vu des malades atteints de fièvre typhoïde et de pneumonie guérir même avec 42o,2. Il est à noter que dans le rhumatisme articulaire aigu on

résiste moins bien aux élévations de température et c'est surtout alors

qu'il est dangereux d'attendre.

Si l'on était nettement fixé sur la genèse des accidents en question, on serait mieux en mesure de les prévenir. Dans l'hypothèse de la rétention de produits toxiques au sein de l'organisme, surveillez les fonctions de tous les grands émonctoires, de la peau, de l'intestin et des reins. Mettez en pratique le vieux précepte qu'il faut, au cours des maladies aiguës, favoriser les excrétions, et vous vous en trouverez bien : puis, si malgré tout, survient une élévation de température, n'hésitez pas à administrer de suite un bain frais que vous refroidirez et renouvellerez ensuite selon les besoins. De cette façon vous obtiendrez parfois des résultats avantageux dans les cas graves dont j'ai tenu à vous entretenir; ce sera la meilleure des récompenses que vous puissiez espérer.