DU RAMOLLISSEMENT ULCÉREUX DU POUMON

pneumonie caséeuse de forme quelconque, mais il n’y a pas de phthisie.

Les choses étant ainsi, il semble au premier abord que rien ne doive être plus facile que de démontrer les deux espèces de phthisie en interrogeant uniquement l’anatomie pathologique; il y aura dans les deux conditions des ulcérations petites ou grandes, mais dans un cas on rencontrera en outre les granulations spéciales, et dans l’autre cas on ne pourra qu'en constater l’absence. Eh bien! messieurs, il n’en est rien, la situation est autre, et cela pour plusieurs raisons que je ne veux point vous celer. Alors même qu'ils sont au débutentiérement indépendants de la tuberculose, les processus pneumoniques caséeux, ceux que j'appelle phthisiogènes, sont souvent compliqués, après un temps fort variable, d’une production secondaire de granulations ; à l’autopsie, on trouve alors des lésions complexes, pneumoniques et granuleuses, et l'interprétation devient difficile et contestable, pour ceux-là, du moins, qui n’ont pas encore analysé un certain nombre de faits semblables. D'une autre part, dans la tuberculose vraie, les granulations primordiales peuvent disparaître jusqu’à la dernière, sous l'influence de la nécrobiose et de l’ulcération ; sur ce fait vrai repose celle proposition qui n’est qu'un artifice d’argumentalion, mais à laquelle l’anatomie ne peut opposer aucune réponse satisfaisante : il n’y a pas de granulalions, C’est vrai, mais il y en a eu. Enfin, il faut compter encore avec une autre objection, dernier refuge, dernière échappatoire des partisans quand même de l’unité : il y avait des granulations, mais vous n’avez pas su les trouver. Les anatomo-pathologistes qui ont inventé

JACCOUD. — Clin. Lariboisière. 19

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cet argument écrasant, joignent, je n'en doute pas, une pratique infaillible à une science universelle, mais pourtant le silence est, selon moi, la seule manière de répondre à une semblable insinuation, qui me paraît n'avoir rien de commun avec la logique scientifique.

Mais les remarques sur lesquelles j'ai d’abord appelé votre attention ont une bien autre portée, car elles ont celte conséquence qu’un problème qui semble purement. anatomiquene peut être résolu par l'anatomie pathologique seule ; la démonstration de la dualité des phthisies doit être demandée au concours de l’anatomie et de la clinique ; la première vous a montré comment la question doit être posée, la clinique seule peut enseigner comment elle doit être jugée. Les antécédents, le mode de début, les symptômes, la marche de la maladie, voilà, messieurs, ce que vous devez interroger, pour avoir les éléments d’une appréciation précise et rigoureuse.

Il résulte de là que tous les faits cliniques ne peuvent être invoqués ; par cela même que les conclusions sont encore mal assises et contestées, il n’y a d’utiles au débat que les cas entièrement probants, et ils ne peuvent l'être que s'ils ont été suivis dès le début, j'entends le début réel et non le début apparent ; ou si, à défaut, les renseignements donnés par le malade sont assez nets pour qu’on puisse en reconstituer fidèlement l’histoire complète.

Ces conditions sont pleinement réalisées, je pense, par le fait dont je vais vous entretenir.

Le 3 octobre 1871, à la première heure du jour, arrivait dans notre salle Saint-Jérôme, n° 24, un homme de trente-sept ans qui avait été pris la nuit même , deux où

trois heures auparavant, d'un violent point de côté, et d’un frisson des plus intenses qui avait provoqué un claquement de dents et un tremblement prolongés. Cet individu s'était couché en parfaite santé, il n’avait fait aucune imprudence qui pût expliquer l'explosion de ces accidents. A la visite du matin, peu de moments après son entrée, le frisson avait fait place à une chaleur fébrile très-marquée, le thermomètre dépassait 40°, le pouls était plein, vif et fréquent, la peau chaude et sèche, la respiration était accélérée, pénible, saccadée, la toux était sèche et rare. L’examen de la poitrine ne révélait aucune anomalie ni à la percussion ni à l’auscultation , ce qu’on devait présumer, du reste, en raison de l'invasion toute récente du mal; quant à l'existence d’une affection aiguë de l'appareil respiratoire, on ne devait pas même en douter, en raison de la soudaineté du frisson, de la violence du point de côté et de l’intensité de la dyspnée.

Le lendemain, 4 octobre, les signes physiques sont appréciables et significatifs : au niveau du lobe inférieur du poumon gauche il y a quelques râles sous-crépitants fins, et dans la même région, la percussion-donne un son franchement tympanique; ce phénomène, dans ces conditions, est lié, vous le savez sans doute, à une induration pulmonaire en voie de formation, mais encore profonde. Dés le jour suivant, le tympanisme a fait place à de la matité avec augmentation des vibrations thoraciques ; les râles sous-crépitants ont pris le caractère crépitant vrai, et sont mêlés à du souffle bronchique avec bronchophonie; l’expectoralion est sanglante, visqueuse, adhérente ; bref, nous avons tous les signes d’une pneumonie fibrineuse lobaire occupant le lobe inférieur du poumon gauche.

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Le 6 octobre, la matité est plus complète encore, les râles crépitants ont disparu, le souffle et la bronchophonie sont à la fois plus étendus et d’un timbre plus retentissant ; de plus, dans les parties supérieures du même poumon, là où la sonorité est normale, on perçoit, surtout après la toux et dans les fortes inspirations, des bouffées de râles pseudo-crépitants à bulles extrêmement fines, et l’on con: state, disséminés dans toute l’étendue du poumon droit, des rhonchus moins abondants et un peu plus volumineux; de ce côté, la sonorité n’est pas altérée. Il ne n’agit donc point d’une simple pneumonie lobaire, et le diagnostic doit être formulé : pneumonie catarrhale disséminée avec hépatisation du lobe inférieur gauche. — A ce moment, le point de côté était beaucoup moins fort; la fièvre moins vive était maintenue entre 38° et 39°; la toux était plus fréquente et moins pénible.

Les antécédents du malade ne présentaient aucune par: ticularité notable, mais, pour être négative, l’anamnèse n'en avait pas moins ici une importance considérable: Cet homme était d’une constitution au-dessous de la moyenne ; néanmoins, 1l n’était point sujet à s’enrhumer, il ne toussait pas habituellement, il n’avait jamais craché de sang, et n'avait présenté aucun accident qui püt être rapporté à la scrofulose ; de plus, il n’y avait dans sa famille ni scrofule ni maladies chroniques de l'appareil respiratoire. La pneumonie actuelle était donc primitive, indépendante de toute diathèse, et la débilité du patient, qui avait beaucoup souffert pendant le siége de Paris, était la seule circonstance qui pût assombrir le pronostic: Toutefois, il y avait aussi dans les allures de la maladie une anomalie qui éveillait en moi une certaine préoccupa-

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