DE LÉSIONS CARDIAQUES

Sur le cancer diffus du poumon, — Méthode et moyens du diagnostic. — Observation et autopsie. — De la cachexie. — Des phénomènes de: compression. — Observation.— De l’hydrocéphalie comme terminaison du cancer pulmonaire.

Sur quelques faits de rétrécissement mitral. — Des signes stéthoscopiquesde cette lésion. — De leur valeur sémiologique, De leur mode de

production. — Examen comparatif des symptômes et des lésions. —

D'un cas de sténose mitrale avec embolie cérébrale et infarctus def:

reins. — D'un cas d’endocardite mitrale et tricuspide. — Lésion rare

des poumons.

De la pâleur de la face dans le rétrécissement mitral, — Inconstance de-

la cyanose et des stases périphériques. — Conséquences pour le diagnostic.

De l’hypertrophie cardiaque liée à la néphrite parenchymateuse. MESSIEURS,

Le cancer du poumon se présente sous deux formes; il est réuni en masse de manière à constituer une tumeur dans laquelle toute trace de tissu pulmonaire a disparu, et qui occupe la totalité d’un lobe, ou même la presque totalité de l'organe ; dans ce cas, le cancer du poumon es une véritable tumeur intrathoracique ; — ou bien il est

A ns

diffus, et alors il est déposé dans le parenchyme en noyaux disséminés et isolés, entre lesquels le tissu pulmonaire est normal ou simplement hypérémié. Cette dernière forme oppose au diagnostic de bien plus sérieuses difficultés que la précédente, je les ai signalées déjà dans une de mes leçons de la Charité, et j'ai indiqué les éléments les plus certains de l'appréciation clinique ; mais le sujet est assez intéressant pour que je ne craigne pas d'y revenir, à l’occasion du fait remarquable que nous avons eu récemment sous les yeux; il porte avec lui quelques enseignements importants, et il démontre, en outre, la certitude de la méthode diagnostique que je suis dans tous les cas de ce genre.

Un homme âgé de cinquante ans est entré dans le service, salle Saint-Jérôme, n° 1, ie 24 janvier 1872; il présentait de la dyspnée, de la toux, des douleurs thoraciques prédominant à droite, il accusait un affaiblissement considérable, mais il n’avait pas de fièvre ; 1l s’agissait donc évidemment d’une maladie apyrétique de l'appareil respiratoire. L’interrogatoire ne révelait aucun antécédent de famille suspect ; lui-même avait toujours eu une bonne santé, en ce sens qu'il n'avait Jamais été obligé de s’aliter ; seulement il avait depuis plusieurs années une toux habituelle. Au mois de septembre 1871 la toux était devenue plus fréquente et plus pénible; 1l s’y était joint une oppression légère mais permanente, un point de côté à droite ; et au commencement d’octobre, 1l y avait eu un crachement de sang peu abondant qui avait duré plusieurs jours; le sang, toutefois, n'avait pas été rendu pur, il avait toujours été mêlé aux crachats; depuis lors, ces phénomènes avaient persisté sans changement, mais

le malade avait constaté une diminution graduelle de ses forces et de son embonpoint, et à la fin de décembre il avait eu une nouvelle hémoptysie, présentant les mêmes caractères que la premiére.

A son entrée à l'hôpital nous avons constaté à gauche une sonorité normale, à droite une matité considérable dans toute la hauteur depuis la base jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate; dans les régions mates les vibrations vocales étaient diminuées sans être supprimées, et l’on entendait à l’auscultation un souffle dur et de la bronchophonie; mais à la limite supérieure de la matité, le souffle chargeant de timbre était aigu, et la bronchophonie prenait le caractère égophonique franc. En présence de ces signes on ne pouvait douter de la présence d’un épanchement liquide dans la cavité pleurale droite; mais, remarquez bien ceci, tandis que la matité, le souffle dur ct labronchophonie impliquaient un épanchement abondant, la conservation des vibrations vocales et l’égophonie dénotaient sans conteste une couche mince de liquide; j'étais amené par cette incompatibililé des phénomènes à cette conclusion que la totalité des signes physiques n’était pas imputable à l’épanchement, et que derrière la couche liquide certainement peu épaisse, le tissu du poumon présentait des lésions capables de contribuer à la production de la matité, du souffle et du retentissement vocal capables aussi d'assurer, malgré la présence du liquide, la transmission des vibrations vocales.

Pour démontrer la justesse de cette conclusion il fallait éliminer l’épanchement ; j'y réussis au moyen des drastiques unis au calomel, et quelques jours plus tard, le 29 janvier, les modifications notables des signes physiques

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ENSEIGNEMENTS D'UN FAIT CLINIQUE. 157 ne laissent aucun doute sur la disparition du liquide et sur l’existence de lésions pulmonaires bien autrement importantes.

La matité est toujours générale à droite, mais on peut

aisément constater qu’elle n’est point égale partout; sur

certains points, notamment dans la région qui correspond au bile du poumon, elle est absolument totale ; sur d’autres elle est moins prononcée, il y a évidemment un mélange de zones mates et de zones relativement sonores. Les vibrations vocales existent partout, mais elles sont notablement accrues au niveau des points en matité com-

pléte.

Les phénomènes d’auscultation présentent la même inégalité dans leur distribution : là où il y a la matité forte et l’exagération des vibrations vocales, on perçoit un souffle intense avec retentissement bronchique de la voix, dans les autres régions il n'y a plus de souffle, on ne trouve que quelques râles de volume moyen ; tout à fait à la base il y a des frottements pleuraux. — Le côté gauche ne présente aucune anomalie notable, on n'y entend que quelques rhonchus disséminés. — La matité précordiale

n'est pas augmentée, les bruits du cœur sont normaux,

le premier est seulement un peu sourd. — L’expectoration, assez abondante, est composée de crachats mucopurulents peu épais, ayant une teinte rosée des plus évidentes. |

En ce qui concerne les phénomènes sléthoscopiques, je retrouvais ici une similitude absolue avec le malade dont j'ai analysé l’histoire dans mes leçons de la Charité ; l'équivalent anatomique de ces phénomènes pouvait être dégagé sans difficulté aucune. Il y avait dans

le poumon droit des indurations circonscrites disséminées, et la plus volumineuse de ces indurations correspondait à la région du hile; ce diagnostic physique pouvait être affirmé sans réserve, il n’y avait place jusque-là pour aucune incertitude ; la nature de ces indurations, c’està-dire le diagnostic nosologique, restait seul à déterminer. Le siège de ces noyaux, l’absence complète de tout phénomène de ramollissement à leur niveau, l'intégrité du poumon gauche et des deux sommets ne permettaient pas de songer à des indurations tuberculeuses; — la diffusion de la lésion éliminait la pneumonie chronique ; — l'émaciation et le dépérissement d'une part, d'autre part l’absence de tout signe de dilatation bronchique, l'absence d’œdème aux membres inférieurs éliminaient la sclérose pulmonaire ; — et, par cette exclusion rigoureuse j'étais conduit à affirmer, sans incertitude aucune, l'existence d’un cancer diffus du poumon droit. Telle est, messieurs, la marche par étapes que doit toujours suivre le jugement de ces cas difficiles ; elle vous conduit sûrement des signes stéthoscopiques bruts à l’état physique du poumon; après quoi la comparaison, la confrontation, si j’ose ainsi dire, de cet état physique avec la marche et les caractères des autres symptômes, vous amène non moins sûrement à la conclusion nosologique.

Notre malade a présenté un autre phénomène qui a été longtemps regardé à tort comme un signe certain de cancer thoracique; il y avait dans le creux sous-claviculaire droit un ganglion considérablement tuméfé, et uniformément induré, sans adhérence aux téguments ; dans la région cervicale ce ganglion était isolé, mais on en trou-

ENSEIGNEMENTS D'UN FAIT CLINIQUE. 459 vait un semblable, quoique moins volumineux, dans le creux inguinal du côté droit.

Ce signe n’a point la signification univoque qui lui a été attribuée ; il est utile parce que dans les maladies chroniques des poumons il restreint le diagnostic entre le tubercule et le cancer, mais la conclusion pour être rigoureuse ne doit pas aller au delà; la tumeur ganglionnaire ne devient un signe positif de cancer que lorsque vous avez pu par d’autres motifs éliminer la tuberculose. J'ai rapporté, en 1567, un fait dans lequel le diagnostic cancer avait été basé sur l’altération des ganglions cervicaux, et l’autopsie a montré une tuberculose généralisée du système ganglionnaire et des séreuses.

Dés le 1° février l’état du malade a présenté une aggration considérable, les douleurs thoraciques extrêmement violentes ne pouvaient être atténuées pour quelques instants que par des injections sous-cutanées de morphine, la dyspnée était accrue ; le 3, au matin, on put constater la reproduction d’un épanchement peu abondant dans la plèvre droite. Le soir de ce même jour survint un assoupissement comateux que j'atiribuai à de l’hydrocéphalie par trouble de la circulation encéphalique en retour, et le 5 le patient a succombé sans être sorti du coma.

L’AUTOPSIE a confirmé le diagnostic mais elle a montré deslésions bien plus étendues que nous ne l’avions supposé. — La cavité pleurale droite contenait une assez grande quantité de liquide citrin, parfaitement limpide; quant aux lésions du poumon et des autres organes vous pouvez les constater vous-mêmes sur les pièces que je mets sous vos yeux. — Au niveau du hile du poumon drout est une masse volumineuse de cancer encéphaloïde, qui

pénètre profondément dans l'épaisseur du tissu; celte production a débuté selon toute apparence par les ganglions qui entourent les bronches; ils sont fusionnés et perdus dans le néoplasme, de sorte qu'il est impossible d'en retrouver le moindre vestige ; les canaux bronchiques, les vaisseaux, traversent la masse dans liquelle ils sont comme creusés, mais leur calibre est conservé,

leur forme est normale, ils n’ont subi aucune compression. Une section de haut en bas a été pratiquée sur toute la longueur du poumon, et sur la surface de coupe que

je vous présente, vous pouvez voir des noyaux encéphaloïdes disséminés dans toute la hauteur de l'organe ; leur

volume varie depuis celui d’une noisette jusqu’à celui

d'une grosse noix. La plèvre est grandement altérée ;

elle présente sur ses deux feuillets, mais principalement

sur le feuillet costal, un semis de nodosités cancéreuses,

et la lésion est à son maximum sur la plèvre diaphrag-

matique, où elle forme une véritable croûte continue et. bosselée. — Le poumon gauche est tout à fait sain, mais

sur la plèvre viscérale un examen attentif révèle la pré-

sence de quelques petites granulations à peine saillantes;

si le malade eût vécu plus longtemps le processus eût été

certainement bilatéral.

Le péricarde contenait à peu près un verre de liquide fortement sanguinolent; comparez cet échantillon avec la sérosité extraite de la plèvre, et vous pourrez apprécier le contraste des deux épanchements ; le feuillet cardisque est criblé de plaques cancéreuses peu saillantes tout à fait semblables à celles de la plèvre; elles existent sur tout le segment intra-péricardiaque de l'aorte, de l'artère pulmonaire et des veines de ce nom : ces dernières