ENSEIGNEMENTS D'UN FAIT CLINIQUE. AG

s'étendent sur les divers organes, dont la compression se révèle par des désordres caractéristiques. Si ces conditions topographiques sine qua non ne sont pas réalisées, la morbiformation est parfaitement impuissante eu égard à la compression, quand bien même l’altération du poumon formerait au niveau du hile une protubérance extrinsèque. Les choses étaient précisément ainsi dans le cas actuel, et le malade n’a eu ni dysphagie, ni dysphonie, ni aphonie, ni accélération des battements du cœur, ni modifications des pupilles, aucun accident, en un mot, qui soit imputable à la compression ; la dyspnée était l’effet direct de insuffisance pulmonaire résultant de la destruction du tissu, et les douleurs étaient en rapport, soit avec la lésion même du poumon, soit: plutôt avec le processus pleural, — L'absence des phénomènes de compression vient donc s'ajouter à l’absence de cachexie pour obseurcir l'appréciation; aussi la forme diffuse du cancer pulmonaire, quand elle existe seule, ne peut-elle être reconnue avec quelque certitude que par les signes stéthoscopiques, ou plus précisément par la distribution et la persistance de ces signes, mises en regard de la marche générale de la

maladie.

jy,

Dans quelques cas, les phénomènes de compression ne manquent pas totalement, mais ils sont incomplets, et, bien loin de reproduire le tableau clinique des tumeurs des médiastins. Ce qu’on observe le plus souvent alors, cest la cyanose et la turgescence de la face et du cou, par suite de la gêne de la circulation dans les veines brachiocéphaliques et dans la cave supérieure ; ce facies, qui est étranger aux maladies chroniques communes de l’appareil respiratoire, peut tromper, et fourvoyer le diagnostic

3 Ja recherche d’une affection du cœur imaginaire; il importe d’être prévenu du fait; chez l'individu dont je vous ai présenté les pièces, cel aspect cyanosé existait, mais à un dégré fort léger ; en revanche, je l’ai observé à son maximum d'intensité chez un monsieur de Lille, auprès duquel mon éminent confrère, Je professeur Wannebroucq, me fit l'honneur de m'appeler au mois de février de cette année; 1l v avait chez ce malade un cancer diffus avec prédominance à l’un des sommets; la stase veineuse cervico-faciale avait été l'un des premiers phénomènes appréciables, ef elle avait bientôt acquis un tel développement que, sans infiltration œdémateuse proprement dite, le visage était défiguré par une tuméfaction bouffie, résultant de la dilatation excessive de tout le réseau veineux; ce facies imposait l’idée d’une maladie du cœur, et cet organe était parfaitement sain ;'et, tandis que les canaux veineux cervico-thoraciques étaient comprimés au point de déterminer cette étrange altération, nous constations l’absence de tout autre symptôme de compression. Au mois d'avril suivant, je suis de nouveau mandé auprès du malade; la situation est la même au

point de vue de la compression, les phénomènes de

cachexie font complétement défaut, comme à l’époque de ma première visite, et peu de jours après le patient succombe à l’asphyxie lente, sans avoir euun seul instant ni dysphagie ni altération vocale. Il n'y

a pas eu d’autopsie, mais dans l'intervalle de mes deux.

visites une manifestation morbide s'était produite, qui apportait au diagnostic une confirmation absolue; la plupart des ganglions accessibles s'étaient tuméfiés et indurés, et de plus, de petites tumeurs non ganglion-

(Mere

naires étaient apparues sur divers points dans le tissu sous-cutané.

Chez notre malade de Saint-Jérôme, les dépôts cancéreux siégeant en dehors du poumon n’ont donné lieu à aucun phénomène symptomatique; les raisons de ce silence sont ici faciles à saisir. Les productions intrapéricardiaques n’avaient pas modifié la forme des vaisseaux, elles n’exerçaient donc pas une compression suffsante pour déterminer de l'œdème ; d’une autre part, le feuillet pariétal de l'enveloppe était tout à fait sain, il avait gardé son aspect lisse et poli, 1l n’y avait donc pas les conditions nécessaires pour la production de bruits de frottement. Dans les derniers jours de la vie, un peu de liquide sanguinolent s'était épanché dans le péricarde, tandis qu’il se faisait dans la plèvre droite une effusion de sérosité, qui était parfaitement pure malgré l'existence de nombreuses productions cancéreuses sur cette membrane ; ce détail mérite d’être noté, parce quil montre une fois de plus l’inconstance du rapport que l’on a voulu établir entre le cancer pleuro-pulmonaire et l’épanchement sanguinolent. — Le cancer du foie n'avait provo-. qué aucun symptôme parce qu’il ne s’étendait pas à l’estomac, et qu'il ne compromettait à aucun degré ni Îles éléments du hile ni les grands canaux sanguins et biliaires ; il ne pouvait done y avoir ni ictère ni ascite. Ce fait n’est point absolument rare ; il faut bien se souvenir que certains cancers du foie par suite de leur disposition topographique ne déterminent aucun des symptômes ordinaires de la maladie, et ne peuvent être soupçonnés que par le développement d’une cachexie, dont aucune lésion saisissable ne peut rendre compte.

YACCOUD, — Clin. Lariboisière. 5 80

L'absence d’accidents cérébraux, malgré la présence de tumeurs multiples de la dure-mère, n’a rien qui puisse surprendre; vu leur situation originelle, ces tumeurs ne pouvaient exercer aucune influence sur le tissu nerveux, et, comme, dans leur développement ultérieur, elles ont marché vers la périphérie, l'immunité du cerveau a persisté jusqu'à la fin. On pourrait attribuer à ces. néoplasmes une part prépondérante dans la production de l’hydrocéphalie ultime, cependant je suis peu disposé à accepter cette interprétation pathogénique; je crois plutôt que l’effusion séreuse a été causée par la gêne de la circulation dans Île thorax, dont les effets ont été facilités par la fluidité anormale du sang. Je fonde cette opinion sur le siége même des tumeurs intra-crâniennes, qui n’apportaient aucun obstacle au cours du sang veineux, et sur un fait que j'ai observé à l’hôpital Saint-Antoine en 1867 : un homme d’une soixantaine d’années, profondément anémique, était atteint d’un cancer de VS iliaque ; il était dans mon service depuis quelques semaines, lors-

qu'il tomba dans un assoupissement comateux, et il suc- comba quatre jours plus tard. J'ai trouvé à l’autopsie. une hydrocéphalie considérable, sans tumeur encéphalique; la possibilité d’un épanchement séreux cérébral par le seul fait de l’altération du sang est par là démontrée; a fortiort est-il admissible lorsque, à la dyscrasie se joint une gêne, même légère, de la circulation en retour ; je pense donc que c’est ainsi que les choses se sont passées chez notre malade, et queles tumeurs de la dure-mère ont été étrangères au développement de l’hydrocéphalie qui l’a tué.

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LÉSIONS CARDIAQUES. h67

Les pièces anatomiques que je vais maintenant vous présenter concernent des lésions. cardiaques, et je pense que l'examen de ces faits peut fournir d’utiles déductions cliniques.

Nous avons eu pendant longtemps dans notre service, salle Saint-Jérôme n° 31, un vieillard affecté d’une hémiplégie gauche par embolie cérébrale, et d’une altération rénale qui avait donné lieu, pendant quelques jours, à de lhématurie, sans albuminurie consécutive. L'origine de Pembolie cérébrale était une lésion organique du cœur, remarquable à la fois par lintensité et par la netteté des signes physiques auxquels elle donnait lieu. Les phénomèênes morbides étaient bornés à la pointe; sur le foyer d’auscultation du ventricule droit dans la région xiphoïdienne, aucun bruit anormal ne pouvait être-saisi ; là, comme au foyer aortique, comme sur celui de l'artère pulmonaire, les claquements étaient réguliers, et cette localisation absolue des symptômes dans la région de la pointe donnait à l’appréciation une facilité et une précision peu communes. Dans cette zone où l’on percevait à la main un frémissement cataire à maximum systolique, | on entendait un bruit de souffle d’une force véritablement insolite, d’un timbre râpeux éclatant ; ce souffle, sans aucune contestation possible, était légèrement présystolique ; il débutait avant la systole, subissait un renforcement notable au moment de la contraction ventriculaire, puis il couvrait tout le petit silence et tout le second claquement, mais il ne dépassait pas la durée de ce second bruit, et n’empiétait point sur le grand silence; celui-ci était vraiment silencieux, mais raccourci par lapparition présystolique du souffle, à la révolution cardiaque suivante.