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neuses quelque dépôt définitif, qui, tout en produisant le souffle, type de l'insuffisance bicuspide, n'a déterminé aucun désordre dans le fonctionnement du cœur, ni dans l'équilibre circulatoire.

Ce jeune homme avait habituellement le teint peu coloré, mais dès les premiers jours de sa maladie il devint d’une pâleur de cire, de manière à nous offrir le type parfait de cette febris pallida dont les anciens ont fait à juste titre un des caractères distinctifs de la fiévre rhumatismale. Il était depuis six jours dans le service et tout indiquait une évolution favorable, lorsque au matin du septième jour nous constatons une recrudescence fébrile dont l’examen du cœur vient bientôt rendre compte : dans toute la région de la pointe il y a des frottements perceplibles à la main et à l'oreille, et au lieu du souffle systolique limité, dont la veille encore nous avions noté la présence, nous trouvons un souffle diffus qui empiète sur le petit silence, et qui à la pointe, au foyer xiphoïdien, au foyer aortique, masque entièrement le premier claquement normal ; ce premier bruit n'existe plus qu’à gauche du sternum au niveau de la troisième articulation synchondro-costale, c’est-à-dire au foyer de l'artère pulmonaire. La conclusion est évidente ; il s’agit d’une péricardite sèche circonscrite pour le moment à la région de la pointe, et d’une endocardite généralisée qui modifie toutes les valvules sauf celles de l’artère pulmonaire. — Le lendemain la péricardite s’est étendue, les frottements sont beaucoup plus forts là où ils existaient la veille, et ils peuvent être perçus dans la totalité de la région ; l’endocardite est dans le statu quo, mais le jour suivant il n’en est plus de même, et, tandis qu’on entend toujours à l’ori-

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fice aortique et à lorifice tricuspide un souffle systolique qui laisse parfaitement saisir le second bruit normal, à la pointe les choses ont changé : il y a un souffle dur au second temps, lequel fait suite sans interruption au souffle du premier temps aux dépens du petit silence complétement effacé. Conséquemment sur les valvules de l'aorte les lésions de l’endocardite n’ont d’autres effets que de rétrécir un peu l'orifice et de faire vibrer la colonne sanguine à son passage, de là le souffle au premier temps avec intégrité du second bruit; à l’orifice tricuspide l’altération détermine simplement une occlusion imparfaite des valvules, une légère insuffisance qui se traduit, elle aussi, par un souffle systolique xiphoïdien avec persistance du second bruit ; mais à l’orifice mitral les produits inflammatoires sont plus abondants et situés vraisemblablement au pourtour même de l'ouverture; non-seulement ils empêchent l’occlusion de la valvuie, déjà compromise du reste par l'attaque d'il y a deux ans, mais encore ils rétrécissent l’aire de l’orifice et donnent lieu, si je puis ainsi dire, à une sténose mitrale aiguë.

La recrudescence fébrile provoquée par l’endo-péricardite a été de courte durée, et ces lésions si graves par leur siége et leur étendue n’ont pas empêché la guérison du rhumatisme, en tant que maladie articulaire; du dixiéme au douzième jour la fièvre est tombée pour ne plus reparaître, les douleurs ont cessé, si bien que le malade regagna la liberté complète de ses mouvements dans toutes les jointures; mais l’altération du cœur à persisté, ou pour mieux dire, est allée s’accentuant de plus en plus; le processus générateur aigu était éteint, ses effets subsistaient dans la phase apyrétique et torpide, qui est la

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seule qu’on observe généralement dans les altérations organiques du cœur. Les phénomènes stéthoscopiques ne sesont plus modifiés, ils ontseulement pris plus de rudesse, un timbre plus râpeux surtout à la pointe, et peu de jours après la chute de la fièvre, les souffles ne différaient en rien de ceux qu’aurait pu donner une lésion semblable remontant à plusieurs années ; du reste, souffle au premier temps à l’orifice tricuspide et aortique , souffle continu du premier et du second temps à la pointe, deux bruits normaux dont le premier était difficilement perceptible à l'orifice pulmonaire, tous ces signes persistaient sans changement ; les frottements péricardiaques étaient de plus en plus forts, maïs au lieu d’être également entendus dans tous les points de la région comme les premiers jours, ils avaient disparu par places, de sorte qu’on trouvait disséminés sans ordre entre les points à frottements, des points silencieux qui n’avaient certainement pas existé dans le début; cette particularité qu’il était trés-facile d'apprécier en se servant d’un stéthoscope d'un très-petit diamètre, jointe à ce fait que les changements de position du malade n’apportaient aucune modification ni dans les frottements eux-mêmes, ni dans les rapports respectifs des points bruyants et des points silencieux, était pour moi la preuve d’adhérences partielles entre les deux feuillets du péricarde. J’appelle votre attention sur ce signe qui est nouveau, et je vous prie de bien vous pénétrer des conditions dans lesquelles il est vraiment révélateur. Si je n’avais observé cette péricardite qu’à cette seconde période, alors qu’il y avait déjà ce mélange de zones à frottements et de zones muettes, je ne pouvais tirer de là aucune conclusion relativement à des adhé-

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rences, je devais tout simplement admettre que la péricardite n’était pas générale; mais je constate pendant plusieurs jours la présence de frottements littéralement étendus à la totalité de la région, puis je vois les bruits disparaître par places, tandis qu’ils persistent à côté avec une force égale sinon plus grande; enfin, je constate que cette disposition est définitive, elle n’est donc pas imputable à un commencement de résolution, et ma conclusion est la seule possible : des adhérences partielles ont fait disparaître les frottements sur certains points. Dans ces conditions la valeur de ce signe est absolue, et je m’applaudis d’avoir eu l’occasion de vous le faire connaître, à propos d'un cas où il a été observé avec toute la précision désirable. L’extinction partielle disséminée des bruits de frottement dans le cours d’une péricardite qui a produit d'abord des frottements généralisés sur tous les points, est un signe d’'adhérences partielles du péricarde.

Dans cette situation si grave, l'état du malade fut pendant quelques jours assez satisfaisant ; à notre grande surprise il n’avait pas de dyspnée, il toussait à peine, il conservait la même pâleur qu’au début, nulle part nous ne trouvions d'œdème , l’urine n’était pas albumineuse.

C’est en grande partie au séjour continuel au lit que j'attribue cette immunité temporaire.

Les lésions du cœur bornaient leurs effets, en apparence du moins, aux signes stéthoscopiques ; les phénomènes de l’hématose insuffisante, qui est certaine en pareil cas, ne se traduisaïent que par l’inertie du processus nutritif, par l’affaiblissement rapide, et par un amaigrisse- | ment qui déjà vers le vingtième jour éveillait l’idée d’un