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marasme prochain. En voyant se prononcer de plus en plus les signes physiques du retrécissement mitral, je m'at- tendais à chaque instant à une hémorrhagie pulmonaire malgré l'existence de l'insuffisance tricuspide; sur ce point mes prévisions ont été réalisées, mais par une altération tout à fait exceptionnelle, qui ne permettait pas de reconnaître l’hémorrhagie pendant la vie. — Un matin on nous dit que le malade a été pris dans la nuit d’une oppression assez considérable, je constate pour la première fois un peu d’œdème aux membres inférieurs, une teinte légèrement cyanosée de la face et des extrémités ; l’oppression persiste et augmente dans la journée, le lendemain le patient est dans l’assoupissement que détermine si souvent l’anoxémie à la période ultime des maladies du cœur, et le jour suivant il meurt en cet état; c'était le vingt-neuvième jour depuis le début de l'attaque de rhumatisme, le vingt-deuxième depuis l’apparition des accidents cardiaques, il y avait dix-sept jours que la fièvre et les manifestations articulaires avaient complétement cessé.

Voici les pièces anatomiques. La péricardite s'affirme par la présence d’un revêtement néo-membraneux à saillies inégales qui occupe principalement, mais non exclusivement la face antérieure du cœur et le feuillet correspondant du péricarde; cette péricardite est sèche, malgré la longueur de l’agonie, il y a à peine quelques gouttes de liquide, et il ne pouvait en être autrement en raison des adhérencesmultiples qui cloisonnent la cavité ; notez bien ces adhérences qui démontrent la valeur du nouveau signe que je vous ai indiqué. — L’endocardite “est vraiment générale, car non-seulement elle occupe les

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valvules en des points que nous allons préciser, mais sur les colonnes charnues, sur les muscles papillaires, vous pouvez voir l'endocarde épaissi et opaque, et ces modifications, surtout en raison de l’âge du sujet, dénoncent à coup sûr un processus inflammatoire. Les valvules pulmonaires sont intactes, ainsi que nous l’avions reconnu ; mais vous avez un exemple d’une lésion fort rare, il y a une endocardite tricuspide ; les trois lames de la valvule sont rigides, boursouflées, l’une d’elles présente sur sa face intérieure près du pourtour de l'anneau des dépôts granuleux multiples; la perte, au moins partielle, de la souplesse des lames explique parfaitement l'insuffisance que nous avons diagnostiquée d’après le souffle systolique xiphoïdien. J’insiste expressément sur cette altération, d'abord en raison dela justesse du diagnostic, laquelle démontre une fois de plus l’importance pratique de nos quatre foyers d’auscultation du cœur ; puis, en raison de sa rarelé qui est vraiment extrême, sauf, vous le savez, chez les nouveau-nés. — L'état du ventricule gauche est rigoureusement conforme au diagnostic formulé; l'endocardite des colonnes charnues, des muscles papillaires, est plus accusée qu’à droite; l’épreuve de l’eau démontre que les valvules aortiques sont suffisantes, mais elles sont rugueuses, turgescentes, indurées, de là le souffle systolique au foyer de l’aorte avec conservation du second bruit normal. Quant aux lésions de l’orifice mitral, elles dépassent tout ce que l’on voit d'ordinaire; les valvules déformées par les dépôts qui les recouvrent sont revenues sur elles-mêmes et remontées vers l’anneau, elles ont perdu tous leurs caractères de lames membraneuses, et représentent de grosses nodosités rugueuses adhé-

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rentes entre elles de manière à former une sorte d’entonnoir à sommet inférieur; l'insuffisance est donc aussi complète que possible ; en fait, au point de vue de la fonction, il n’y a plus de soupape. L’orifice mitral est tellement rétréci qu’il admet à peine l’extrémité du petit doigt; après incision, sa circonférence ne mesure que h1 millimètres et demi au lieu de 93 à 95 millimètres, moyenne chez l'adulte ; eu égard au degré de la sténose, je ne connais pas un autre exemple semblable à celui que | nous avons sous les yeux. En présence de cette altération colossale, qui entravait au maximum la déplétion : des : veines pulmonaires, on a peine à concevoir l'absence de rupture vasculaire dans les poumons; Je ne vois à ce fait . qu'une seule explication, c’est l'insuffisance tricuspide qui diminuait d'autant l’ondée sanguine dans l'artère pulmonaire ; mais même en tenant comple de cette insuffisance qui, à ce point de vue, peut être dite compensatrice, l'absence d’hémorrhagie considérable reste tout à fait insolite ; 1l en est de même du défaut de cyanose et de stase cervicale. — Avec une endo-péricardite aussi étendue, on devait supposer que le tissu du cœur était devenu graisseux ; celte présomption a été confirmée par: l'examen microscopique qu'a bien voulu pratiquer avec son zèle ordinaire, mon interne M. Sevestre; il y a une dégénérescence granulo-graisseuse des fibres musculaires dans toute la couche superficielle sous-jacente au péri-. carde ; même à l’œil nu, vous pouvez voir que cette couche contraste par sa décoloration avec les parties profondes du myocarde. RTS Fee Je vous ai dit qu’il n’y a pas eu d’hémorrhagie pulmonaire ; vous voyez, en effet, que les poumons ne pré-

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: sentent ni infiltration mi foyer, il n’y a donc certainement pas eu d'hémorrhagie dans le sens ordinaire du mot; mais 11 y a eu non moins certainement des hémorrhagies punctiformes extrêmement nombreuses, c’est Ja seule interprétation possible de l’altération vraiment singulière des poumons ; je n'ai, pour ma part, jamais rien vu-de semblable, et je ne pense pas qu'une lésion de ce genre ait été signalée dans des conditions pareilles à celles de notre malade. Si vous examinez à l'œil nu la surface de ‘ces poumons, vous la voyez piquetée dans toute son étendue d’un semis rougeâtre ou rouge-brun qui r'appelle, sauf pour l'intensité de la teinte, l'aspect des pou- . mons pigmentés des vieillards; les taches qui composent ce semis sont réguliérement rondes, bien isolées les unes des autres, en aucun point vous ne les trouverez confluentes. Le microscope démontre -que ces taches sont formées par de petits amas de granulations d’hématine disséminés à la surface des organes. Cela est déjà fort singulier, car ce n’est pas de la sorte que se présentent les hémorrhagies capillaires punctiformes, lorsqu'elles sont récentes. Mais ce n'est pas toul:sur une coupe pratiquée dans l'épaisseur du poumon, vous retrouvez des points qui ont la même apparence et la même nature que les précédents ; puis, vous remarquez en outre, de petits ilots d’un brun rouge, ayant tous les caractères extérieurs des points de pneumonie miliaire au début. Or, dans ces points-là, qui‘sont en minorité relativement aux précédents, le microscope montre encore des granulations d’hématine, mais ces granulations au lieu d’être libres

sont contenues dans des cellules d'apparence épithéliale. | Cette disposition est très-facile à constater, elle est si

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nette qu’elle ne permet aucun doute, et je vous prie de l’observer vous-mêmes sur les pièces que M. Sevestre a bien voulu préparer à cet effet. — En soi, et d'une manière générale, la pénétration de l’hématine dans des cellules, n’est point absolument insolite; mais on ne l’a vue jusqu'ici, à ma Connaissance du moins, que dans des états très-anciens. Je ne crois pas qu’elle ait été signalée dans une altération récente comme celle dont il s’agit ici; d’ailleurs, l'abondance de ces dépôts d’hématine est encore tout à fait exceptionnelle, et cette notion d'anatomie pathologique n’est pas un des enseionements les moins importants du fait que nous venons : d'étudier ensemble. En dehors de ces taches hématiques, les poumons ne présentent aucune autre lésion qui puisse être rapportée à l’hémorrhagie; les branches et les rameaux de l'artère pulmonaire minutieusement examinés aussi loin qu’on a pu les suivre sont tout à fait libres, il n'ya pas vestige d’obstruction embolique.

Ces deux cas de sténose mitrale type ont eu, indépendamment des signes stéthoscopiques, un autre trait commun, c'est la pâleur des malades, l’absence de cyanose et d’œdème, et je ne saurais trouver de meilleure occasion pour vous mettre en garde contre une opinion généralement accréditée, qui peut en mainte circonstance égarer le diagnostic. La cyanose de la face et des extrémités, l’'œdème rapide des membres inférieurs, les troubles viscéraux précoces, tels que congestion du foie, œdème pulmonaire, albuminurie, sont présentés comme les symplômes réguliers du rétrécissement mitral ; cette affirmation est déjà erronée, car ces sympiômes sont fréquents, et:

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non constants; mais ce n’est pas tout, on part de cette affirmation pour établir un caractère clinique différentiel entre la sténose mitrale et l’insuffisance de l'aorte; on attribue à celle-ci la pâleur persistante de la face, le défaut de troubles circulatoires périphériques, et l’on veut que ces phénomènes extérieurs aient pour le diagnostic une importance prépondérante, et qu'ils dominent les conclusions fournies par la localisation du souffle. Je ne vous fais point là une histoire de fantaisie; j'ai vu des médeeins d’une irrécusable compétence, hésiter à admettre un rétrécissement mitral, ou même en nier l’existence, quoique le maximum du souffle diastolique fàt dans la région de la pointe, par cette seule raison que le malade avait la pâleur et la régularité de circulation qui caractérisent dans leur manière de voir l'insuffisance aortique. Soyez certains, messieurs, qu'il y a dans tout cela une erreur grave par exagération; les phénomènes de cyanose et de stase périphérique sont plus fréquents dans la sténose mitrale que dans linsuffisance aortique, voilà tout; mais il n’y a là rien d’absolu, et en aucun cas, entendez-vous bien, cette considération ne doit affaiblir les conclusions déduites du siége des souffles. Pour que

ces deux lésions puissent être l’objet d’un diagnostic dif-

férentiel, il faut naturellement que le rétrécissement mitral produise un souffle au second temps; eh bien! si après un examen aitentif et réitéré, vous êtes parfaitement certains que ce souffle diastolique a son maximum à la pointe, ou un peu au-dessus, en un mot, en un point plus éloigné du foyer d’auscultation de l'aorte que du foyer de la pointe, vous pouvez être également certains qu'il y a une sténose milrale, et vous pouvez affirmer