SYMPTÔMES. A

mune de l’urémie ; je dis la forme commune, et j'entends par là l’urémie par insuffisance rénale; mais dans la forme plus rare, dans l’urémie par défaut d’excrétion ou ammoniémie, l'élévation de température est constante. Au surplus, ce n’est jamais uniquement aux phénomènes de la période d'intoxication que le diagnostic doit être demandé; les accidents antérieurs sont bien autrement sigmificatifs : dans un cas douteux, la présence de l’albumine dans l'urine n’a pas grande valeur, car, si l’on ne peut pas la donner comme constante dans Vatrophie hépatique, il faut du moins se souvenir qu’elle yest extrêmement fréquente ; l'étude microscopique de l'urine fournit en revanche des caractères différentiels de premier ordre.

+ Quant aux hémorrhagies provoquées par l’état d’acholie, elles varient beaucoup par leur nombre, leur abondance et leur siége, elles peuvent être bornées aux muscles, “comme chez notre malade, au tissu du cœur, ainsi que je lai vu dans un autre cas, mais il est infiniment rare qu’elles fassent complétement défaut.

On a attaché une importance extrême à la diminution rapide et considérable du volume du foie, dont on a voulu faire un signe quasi-pathognomonique de l'état appelé tcéère grave; c'est là une erreur, et cette erreur est encore un fruit des théories exclusives dont je vous ai signalé le danger : il en est de ce signe comme des précédents, il est en rapport avec la nature de l'altération; et, en fait, la grosseur de l'organe varie selon les groupes étiologiques. Dans l’atrophie spontanée, dans l’atrophie par substances toxiques, la diminution de volume est constante, et j'ajoute qu’elle est primitive; mais dans

les hépatites parenchymateuses il n’en est déjà plus ainsi. Si le malade ne meurt pas trop vite, vous verrez bien survenir la diminution de volume, mais elle manquera tout à fait s’il en est autrement ; et comme, dans le cas supposé, elle est précédée d'une tuméfaction générale, il peut très-bien arriver, si la mort est très-rapide, que cette période initiale de turgescence soit seule observée, et c’est ce qui a précisément eu lieu dans le fait rapporté par Neuschler (1) ; enfin, dans la dégénérescence par maladie préalable du foie, le volume de l'organe est entièrement subordonné à cette lésion première : vous le trouverez toujours gros ou tout au moins normal dans l’angiocholite suppurative et l’obturation des voies biliaires; et, dans Ja sclérose, vous le trouverez gros ou petit, selon que l'hépatite interstitielle aura, oui ou non, dépassé la période d’hypermégalie.

Telles sont, messieurs, les différences que peut présenter, suivant les cas, la symptomatologie de l’empoisonnement biliaire; elles sont légères, vous le voyez. Autant, en effet, sont variables les processus qui amènent la destruction des cellules hépatiques, autant sont nombreuses les routes qui conduisent à l’état d’acholie, autant sont semblables et univoques les accidents qui le caractérisent, une fois qu'il est constitué.

Cela dit sur les causes, les lésions et les phénoménes du syndrome appelé 2ctère grave, je reviens à cette question dont J'ai déjà dit quelques mots : quelle est, dans tous les cas, la cause directe de la mort, ou, plus précisément encore, quel est le poison ? S'agit-il, comme on

(1) Neuscliler, Acute gelbe Atrophie {Würtemberg. Correspond. Blatt, 1868).

MÉCANISME DE L'INTOXICATION. 543 l'enseigne, d’une cholémie, c’est-à-dire d’un empoisonnement produit par la résorption de la bile déjà sécrétée et son accumulation dans le sang? Ou bien s’agit-il, comme je le prétends, d’une acholie, c’est-à-dire d’un empoisonnement produit par la suppression de la sécrétion biliaire ? Laissons de côté, je vous prie, les théories et les hypothèses, voyons les faits.

» Chez le malade qui a été le sujet de cette étude, l’acholie a été évidente, palpable ; je vous en ai donné déjà les raisons démonstratives, Je n'y reviendrai pas. . Lorsque dans les cas d’empoisonnement biliaire consécutif à une sclérose on trouve à l’autopsie une destruction totale des cellules hépatiques, et que cependant il ny a pas eu d'ictère, ou que la jaunisse, si elle existait d'abord, a été diminuant à mesure que s’aggravait la “situation du palient, il est impossible, en bonne ‘conscience, de songer à une cholémie. Sur quoi, je vous le demande, pourrait-on étayer une semblable hypothèse ? L’organe qui fait la bile est détruit, et il n’y a ni dans urine ni à la peau les preuves de la présence de la bile en nature. Jci donc, comme dans notre cas actuel, 1l est bien certain que c’est le défaut de sécrétion qui est en cause, et non pas la résorption d’un produit qui ne peut plus être formé. J’ai rapporté dans ma clinique de la Oharité un fait qui appartient à cette catégorie. Lorsqu'une hépatite diffuse tue sans ictère, pouvezvous admettre la cholémie ? Assurément non, et si alors on constate à l’autopsie une destruction générale des cellules du foie, il faut bien reconnaître l'acholie, et lui attribuer à la fois et l’empoisonnement et l'absence d’ictère. Or, c’est précisément ainsi que les choses se sont

5h SUR L'ATROPHIE PARENCHYMATEUSE DU FOIE.

présentées dans l'observation de Treutler. Une femme de soixante ans est affectée d’une vaste pneumonie double, qui dès le début est accompagnée de vomissements d’un liquidé noirâtre, de douleurs dans le côté droit et dans l'épaule droite, d’une agitation nerveuse excessive; puis l'intelligence s’affaisse, et au septième jour la mort a lieu dans le coma. Il n’y à point eu d'ictère, mais l’urine a renfermé momentanément du pigment biliaire. L’autopsie révèle, Imdépendamment des foyers pneumoniques, une destruction partielle de la muqueuse de l'estomac; le reste de cette membrane est ramolli, épaissi, fortement injecté; l'estomac et l'intestin contiennent un liquide brunâtre grumeleux. Le foie pèse cinq livres trois quarts, il est hyperémié et friable, surtout dans la partie postérieure du lobe droit; l’examen microscopique démontre qu'il n’y a plus dans ce lobe de cellules normales, on n’y trouve qu'un détritus moléculaire ; dans le lobe gauche on saisit çà et là quelques cellules, mais elles contiennent une masse granuleuse avec des gouttelettes de graisse (1). L'auteur fait remarquer que l’inflammation gastro-intestinale ne peut guère être considérée comme l’effet de l’altération du sang, et que les phlegmasies de l'estomac, des poumons et du foie ont été contemporaines, mais inégalement accessibles au diagnostic; puis il termine par cette réflexion, qui montre qu’il a été frappé des difficultés de ce fait eu égard à la théorie ordinaire de la cholémie : malgré une suppression lotale de fonction, il n’y a point eu d’ictère. Je n'ai

(1) Treutler, Case of acute hepatitis with double pneumonia (Med. Times and Gaz., 1868).