Slawjansky, Ueber die Leuhœmie ( Med . Westnih

LEUCÉMIE. — PSEUDOLEUCÉMIE.

partout, et la seule différence à signaler, c’est que la rate est plus fréquemment atteinte dans la maladie de Hodgkin que dans la leucocy thémie ; elle présente trois foyers néoplasiques chez le malade dont je mets les pièces sous vos yeux.

De quelque côté donc que je tourne mes regards, je ne rencontre que des similitudes, mieux encore une identité parfaite, et dans cette situation je suis amené à conclure que la leucocythémie est un fait contingent et accessoire, un épiphénomène, qui ne produit par lui-même aucun symptôme particulier, qui ne modifie ni les caractères cliniques, ni les caractères anatomiques, ni les allures, ni les terminaisons de faffection;il me paraît illogique alors de dénommer la maladie par cette dyscrasie secondaire qui est sans importance par elle-même, et de la séparer ainsi d’une affection de tous points semblable, à la leucémie près. Ce qui crée la maladie, ce qui lui donne ses caractères cliniques, ce qui en fait les dangers, c’est le développement des tumeurs glandulaires, ce sont ces tumeurs elles-mêmes, ce sont aussi les produits similaires hétérotopiques : c/est là qu’il convient de chercher la désignation nosologique de l’affection, et puisque ces tumeurs prennent naissance et se généralisent par un travail spontané de l’organisme, indépendamment de toute diathèse commune, je ne vois pas de dénomination plus exacte que celle-ci : diathèse lymphogène, laquelle est avec ou sans leucocythémie.

Une question maintenant se présente que je ne veux pas passer sous silence. Pourquoi la leucémie, présente dans un cas, manque-t-elle dans l’autre? Cette question a déjà été posée, mais la solution n’en a pas été poursuivie

DIATHÈSE LYMPHOGÈNE.

avec une bien grande sollicitude ; Virchow, par exemple, se borne à dire qu'il ne recherchera pas la raison de cette différence, et l’explication suggérée par Wunderlich est démentie par l’histoire de notre malade : le professeur de Leipzig pense que la leucémie est produite lorsqu’un organe hématopoïétique est affecté seul pendant un certain temps, et qu’elle manque lorsque la majorité de ces organes sont atteints à la fois ou à peu près simultanément. Cette interprétation n’est guère acceptable ; car, si elle était fondée, notre homme devrait présenter un type parfait de leucocythémie , puisque chez lui la première tumeur est restée isolée pendant huit ans au moins.

Pour moi, Messieurs, j’ai sur cette question,, non pas trois réponses (ce serait un luxe bien propre à inspirer la défiance), mais trois observations à vous présenter.

Il se peut que la leucocythémie ne résulte pas directement de l’arrivée surabondante des éléments glandulaires dans le sang, et qu’elle soit la conséquence du défaut de transformation des globules blancs en globules rouges. Il est clair que si cette transformation , qui est l’évolution normale des cellules du sang, vient à cesser, les éléments lymphatiques, encore bien qu’ils arrivent en proportion ordinaire, seront bientôt surabondants , et que la leucémie sera ainsi constituée. Ce n’est là qu’une hypothèse, je le reconnais moi-même, mais cette hypothèse a pour elle un fait qui est digne d’une sérieuse attention. Lloyd Roberts a publié l’observation d’une fille de vingt-six ans, qui est entrée dans son service avec tous les attributs d’une chlorose des plus avancées; la malade ne présentait, du reste, aucune lésion organique

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appréciable, aucune tuméfaction de la rate non plus que des glandes lymphatiques ; l’examen du sang révéla pourtant un état leucémique dans la proportion colossale de 1 globule blanc sur 2 rouges ; après trois mois de traitement, cette fille était guérie, et les rapports des deux ordres de globules étaient sensiblement normaux l 2. Je ne puis me permettre de douter des affirmations de Roberts, touchant l’absence de tumeur splénique ou ganglionnaire, la guérison de la malade en est d’ailleurs une preuve indirecte ; dans ce cas, par conséquent, la leucémie était indépendante de toute modification des organes hématopoïétiques, et imputable seulement, selon moi, à un défaut de transformation des leucocytes en hématies.

Ma seconde observation a une base plus solide. Il se peut que, dans les cas à leucémie, la moelle des os soit altérée, tandis qu’elle ne l’est pas dans les cas sans leucémie ; cela demande explication. Les recherches de Bizzozero et de Neumann * ont établi que la moelle des os renferme des éléments cellulaires incolores, semblables aux globules blancs du sang; — des cellules de transition entre les globules blancs et les rouges; ces éléments sont des cellules colorées à noyau, mais le noyau présente toutes les phases de la métamorphose nucléaire, depuis le corps brillant à contours nets jusqu’au granule imperceptible et sans éclat ; — des cellules à globules

1. Lloyd Roberts, Case of leucocytliœmia ( British tned. Journal , 1869).

2. Bizzozero, Rendicanti delV Istituto Lombardo, 1865 — Sul Dlidollo delle Ossa. Napoli, 1869.

Neumann, Arch. der Heilhunde , X, XI, XII.

DIATHÈSE LYMPHOGÈNE.

sanguins, c’est-à-dire des cellules qui renferment de 2 à 10 corpuscules colorés du sang (Neumann). On ne peut douter d’après cela que la moelle osseuse n’appartienne à la classe des organes hématopoïétiques, et il est possible que les altérations de ce tissu aient un rôle prépondérant dans la production de la leucocythémie. L’assertion n'est pas une simple hypothèse. Déjà en 1868, Mursick \ a observé une leucocythémie rapidement mortelle chez un amputé qui fut atteint d'ostéomyélite après l’opération; et un peu plus tard Neumann a trouvé, chez un leucémique à tumeur splénique, la moelle des os tellement altérée, qu’on aurait pu croire tout d’abord à une suppuration ; tous les éléments cellulaires normaux de ce tissu étaient augmentés en nombre et en prolifération, les parois des artères d’un certain volume étaient comme criblées de cellules lymphoïdes, et l’examen du sang, qui eut lieu trois semaines avant lamort, y démontra, indépendamment des éléments ordinaires de la leucémie, des cellules de transition ; or ces cellules à l’état normal ne sont rencontrées d’une manière constante que dans la moelle des os. A l’autopsie, on put constater que ces éléments étaient plus abondants dans la moelle et dans les veines osseuses que dans le reste du sang. Enfin l’examen chimique du tissu médullaire pratiqué par Salkowski y démontra la présence des substances qui altèrent ordinairement le sang leucémique, savoir l’hypoxanthine. l’acide formique et butyrique, et des cris-

1. Mursick, Case of leucœmia occurring in connection with osteomyelitis following amgmtation of the thigh {New- York med. Record , 1868).

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taux octaédriques semblables à ceux qui ont été signalés dans le sang des leucocythémiques ; ces cristaux étaient plus abondants dans la moelle que dans le sang. D’un autre côté, le tissu de la rate était remarquablement riche en globules rouges, tandis que les veines spléniques étaient pleines d’éléments incolores ; il est donc certain que, dans ce cas au moins, c’est l’altération générale delà moelle des os qui était le point de départ de la dyscrasie leucémique du sang ; aussi Neumann a-t-il qualifié ce fait de leucémie myélogène.

En présence de ces données nouvelles, toutes les autopsies de leucocythémie sont incomplètes, et sans vouloir forcer la signification de ces faits, il y a lieu tout au moins d'en appeler à l’observation ultérieure.

Enfin je veux appeler votre attention sur une possibilité qui n’a pas été signalée jusqu’ici : dans les lymphomes purs, les voies de la circulation lymphatique ganglionnaire sont libres, le fait est notoite ; mais en est-il de même dans les lymphomes impurs et dans les lymphosarcomes vrais? Voilà une question préjudicielle qu’il faut résoudre, avant toute autre tentative d’explication. Lorsque l’enveloppe et la gangue conjonctives des ganglions sont épaissies et comme sclérosées, il est possible que les vaisseaux efférents soient imperméables par compression, et que si les globules blancs n’arrivent pas dans le sang, c’est tout simplement parce que la route est fermée. Il conviendrait aussi de s’enquérir de l’état de la grande veine lymphatique et du canal thoracique.

Telles sont, Messieurs, les observations que j’ai à vous présenter touchant le problème pathogénique que j’ai soulevé; quelle que soit la conclusion qu’imposent les

DIATHÈSE LYMPHOGÈNE.

études futures quanta l’origine réelle de la leucémie, la signification clinique et nosologique de ce phénomène n’en peut être modifiée, et je maintiens sans réserve comme affection unique la diathèse lymphogène avec ou sans leucocythémie.

Les causes de cette diathèse sont ignorées ; on sait seulement qu’elle est indépendante de la scrofule et de la granulose, indépendante aussi de l’infection palustre ; pour être négatifs, ces renseignements n’ont pas moins une grande importance pratique. Rien de précis quant à l’âge ; il y a des observations depuis six ans jusqu’à soixante,, et au delà ; pour le sexe, la situation est plus précise, la maladie dans ses deux formes est beaucoup plus fréquente chez l’homme que chez la femme. La diathèse frappe ordinairement des individus de constitution faible ou débilitée ; mais des exceptions pourraient être signalées, qui ne permettent pas de formuler une proposition absolue.

La généralisation des tumeurs est toujours l'effet d’un travail spontané, auquel on ne peut assigner aucune autre cause que la disposition organique elle-même ; dans la majorité des cas, il en est de même de la première tumeur qui apparaît ; parfois, cependant, c'est une irritation ganglionnaire commune qui est l’occasion et l’origine des manifestations diathésiques. Dans un cas de Meyer, des amygdalites répétées entretenaient depuis quelque temps un gonflement permanent des glandes sous-maxillaires ; l’ablation des amygdales fut pratiquée, et peu de temps après, la chaîne ganglionnaire commença à se prendre. Chez un homme de cinquante-quatre ans, observé par le même médecin, ce sont des gingivites

ÉTIOLOGIE. PRONOSTIC.

et des caries dentaires qui donnèrent lieu à la première tumeur, et cette irritation lymphatique commune fut le point de départ de la généralisation. Enfin, chez le malade de Bohn, un homme de cinquante-six ans^c’est également après des angines répétées et l’ablation des tonsilles, que les hyperplasies commencèrent à se généraliser. Bien qu’exceptionnels, ces faits ont une importance réelle pour l'appréciation pronostique des. irritations ganglionnaires.

La diathèse lymphogène à forme leucémique est relativement fréquente pendant la grossesse 4, et elle présente souvent alors une marche plus rapide.

Le pronostic peut être exprimé d’un mot, il est fatal ; la mort a été jusqu’ici la terminaison constante de la maladie ; le cas de Lloyd Boberts fait seul exception ; mais il ne saurait modifier la sévérité de ce jugement, puisqu'il s'agissait alors d’une leucémie sans altérations organiques. Le traitement a consisté dans une alimentation reconstituante, et l’administration de la teinture anglaise de perchlorure de fer à la dose de trente gouttes par jour.

La thérapeutique a fait appel à quatre médications, savoir : l’iodure de potassium et les applications topiques de teinture d’iode ; — l'huile de foie de morue, les martiaux, le quinquina et le régime tonique ; — les mercuriaux, qui ont été principalement administrés sous la forme de la décoction de Zittmann ; — les arsenicaux. Notre malade a été soumis, dès son entrée, à la médi-

1. Vidal, De la leucocytliêmie splénique. Paris, 1856. Paterson, Edinburgh med. Journal , XV, 1870.

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cation par l’iodure de potassium à doses croissantes ; il en prend actuellement 4 grammes par jour; il a du vin de quinquina, une alimentation presque exclusivement animale et du vin de Bordeaux ; j’ai l’intention de lui faire prendre en outre un bain sulfureux tous les deux jours, plus tard de l’acide arsénieux ; mais l’impuissance trop prouvée de la thérapeutique contre cette maladie ne me laisse aucune illusion sur le résultat final de mes efforts.