Graves, loc . cit

Hughes Bennett, Pathology and Treatment of pulmonary tuberculosis. Edinburgh, 1853. — Clinical Lectures on the principles and practice of Medicine. Edinburgh, 1859.

Rokitansky, Lehrbuch der pathologischen Anatomie. Wien, 1865.

Virchow, Pathologie cellu laire, traduction de Picard. Paris, 1861.

388 TUBERCULOSE. PHTHISIES PULMONAIRES.

nant spontanément, ou sous des influences irritatives, dans un organisme incapable de répondre par une formation plus parfaite à la provocation pathogénique.

J’ai dit enfin que la caséification est un processus de débilité : et ce principe n’est pas plus contestable que les précédents, puisque l’état caséeux est l’aboutissant des inflammations aiguës ou lentes, qui ne peuvent arriver à résolution ; puisque l’effet secondaire de cet état est une dissociation nécrobiotique ; puisque la caséification est la caractéristique des altérations locales que détermine la scrofule , maladie dystrophique par excellence . — Les deux cent un cas de pneumonie fibrineuse qui ont servi de base au beau travail de Ziemssen ont été observés à Greifswald. Cette ville est située dans une position très salubre, sur la côte de la Baltique ; elle est riche, le prolétariat y manque à peu près complètement, et la population doit à ces conditions favorables une constitution remarquablement robuste;car, sur ces deuxcentuncasde pneumonielobaire (croupale) primitive, Ziemssen a vu trois fois seulement la caséification de l'exsudât avec formation ultérieure de cavernes, et, dans ces cas, les enfants étaient manifestement scrofuleux. C’est à cette circonstance exceptionnelle que l’auteur attribue cette terminaison fâcheuse. Sur quatre-vingt-dix-huit cas de pneumonie catarrhale , Ziemssen n’a eu que deux faits de caséification ulcéreuse, et, dans ces deux circonstances aussi, les conditions organiques des malades étaient remarquablement mauvaises i. — Je puis vous citer une autre preuve bien péremptoire des rapports qui unissent la caséification

1 . Ziemssen, Pleuritis nnd Pneumonie im Kindesalter . Berlin, 18G2.

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aux constitutions mauvaises : en 1863, Grossmann a publié un travail spécial sur le diagnostic différentiel de la tuberculose miliaire etderexsudatpneumonique caséeux; il a utilisé, pour ce travail, cinq cent quatre-vingt-dix observations, et cette étude lui a si bien démontré l’influence de la constitution sur l’état caséeux, qu'il finit par inscrire la constitution scrofuleuse au nombre des signes diagnostiques qui distinguent la phthisie caséeuse de la tuberculeuse 4.

Les principes que je viens de développer condamnent par eux-mêmes un certain nombre de méthodes thérapeutiques, qui doivent être totalement et sans réserve éliminées du traitement de la phthisie et des maladies qui y conduisent : les émissions sanguines, les agents dits contro-stimulants, notamment le tartre stibié, les débilitants, la diète, tombent sous le coup de cette proscription. Qu’il puisse surgir tel ou tel épisode dans lequel l’un quelconque de ces moyens soit momentanément utile, je veux bien le croire ; mais comme méthode générale de traitement, je les repousse de toutes mes forces.

Cela dit, je vais examiner, au point de vue de la médication, les trois éventualités entre lesquelles j’ai divisé les cas de phthisie pulmonaire : processus phthisiogènes à début et à marche aigus ; — processus phthisiogènes à début torpide ; — phthisie confirmée. Après quoi, nous étudierons la conduite à tenir à un moment où l’intervention médicale est plus puissante encore : je veux parler

1. Grossmann, MïliartuberJtulose , und kâsiges, pneumonisohes Exsudât. Mainz, 1863.

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de la période de prédisposition ou période prémonitoire. Ces quatre groupes de faits comprennent l’ensemble des conditions diverses dans lesquelles la phthisie se présente à la thérapeutique. — Mon intention n’est point de vous faire un exposé didactique de toutes les médications qui ont été préconisées contre la phthisie pulmonaire ; j’entends simplement vous indiquer les moyens qui constituent ma pratique personnelle, et que vous me voyez employer tous les jours.

Dans les processus phthisiogènes aigus , qui sont toujours, vous vous le rappelez, des processus pneumoniques, ma conduite est toujours la même, soit que le malade se présente à cette période de ramollissement qui fait craindre la formation d’ulcérations, soit qu’il s’agisse de cette phase plus tardive où les cavernes sont évidentes. Tout moyen débilitant est exclu du traitement ; je ne permets pas même les tisanes dites émollientes ou adoucissantes, qui n’ont d’autre effet que de faire disparaître totalement l'appétit, parce qu’elles aggraventle catarrhe gastrique, accompagnement obligé de tout mouvement fébrile ; je donne pour boisson de l’eau vineuse, dans laquelle le vin rouge entre pour une proportion d’un tiers au moins. Quels que soient le degré et le type de lafièvre, j’alimente le malade ; je le nourris plus ou moins, c’est vrai, selon le degré de l’anorexie et l’intensité du catarrhe stomacal, mais le moins qu'il reçoive, c’est dubouillon de bœuf deux fois par jour, du vin de Bordeaux en quantité variable de 10 à 20 centilitres, et dans l’intervalle de ces espèces de repas, je donne encore par cuillerée de la gelée de viande. Je vous recommande beaucoup cette préparation qui rend vraiment de grands services ; elle nourrit

TRAITEMENT

sans fatigue, et laisse dans la bouche une impression de fraîcheur qui compense pour quelques moments l’ardeur produite par la fièvre et aussi par la médication. On peut, en ayant soin de consulter au préalable le goût du malade, aromatiser cette gelée avec du jus d’orange ou de citron, auquel cas elle est plus agréable encore. Permettez que j’ajoute un autre détail, rien n’est inutile pour la bonne direction d’un traitement : pour que ce nutriment produise les bons effets que je lui assigne, il faut qu’il soit préparé avec le plus grand soin et que la coagulation résulte de la qualité et de la coction des viandes, et non pas de l’addition de colle de poisson, ou de telle autre plus mauvaise encore. Vous ne devez donc jamaisempJoyerlagelée dite de viande, qu’on trouve chez les marchands de comestibles ; vous devez la faire faire à domicile, et vous assurer par vous-mêmes qu’elle présente les conditions voulues de sapidité et de consistance. Comme la maladie est longue, même dans les cas heureux, il peut bien arriver que le patient prenne cette gelée en dégoût, quelque excellente qu’elle soit d’ailleurs; vous avez alors la ressource du jus de viande proprement dit, dont les propriétés organoleptiques sont toutes différentes. En alternant au besoin ces deux préparations , je n’ai jamais éprouvé le moindre embarras pour prolonger aussi longtemps qu’il le fallait ce mode d’alimentation.

Yoilàpour la diététique. Je n’insiste pas sur les soinsde propreté, sur la nécessité de changer souvent les objets de literie, sur la surveillance des fonctions intestinales, il n’y a là rien de spécial à la maladie qui nous occupe; j’arrive aux médicaments. Le plus ordinairement ils sont

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au nombre de deux seulement, l’alcool et le quinquina ; par exception, et pour répondre à une indication particulière que je préciserai dans un instant, j’ai recours simultanément à la digitale. Tels sont les moyens fort simples, mais aussi puissants que rationnels, auxquels j’ai dû les plus beaux succès de ma pratique : rappelez-vous la malade de Sainte-Claire, rappelez-vous l’homme de Saint- Jérôme,, et vous pourrez apprécier vous-mêmes l'admirable valeur de cette médication.

Le mode d’administration des médicaments n'est pas de médiocre importance dans une circonstance où l’on sait au préalable que le traitement devra être prolongé sans changement notable pendant une longue série de semaines ; il faut songer au dégoût, à cette répugnance invincible que présentent souvent les malades, et qui apporte de regrettables entraves à l’action thérapeutique : il faut donc se préoccuper de trouver une forme qui prévienne, ou du moins retarde autant que possible le moment de la satiété. Je me suis arrêté à la méthode suivante, dont une expérience de dix années a définitivement établi la supériorité. Au lieu de donner l’alcool et le quinquina dans un julep gommeux, préparation inerte par ellemême etde digestion difficile, qui expose à une intolérance rapide, je prends pour véhicule un mélange analogue à la potion cordiale des hôpitaux de Paris, dans lequel je remplace le sirop de sucre par du sirop d’écorce d'orange. La composition est celle-ci : Yin rouge vieux, 125 gram. ; — teinture de cannelle, 8 gram. ; — sirop d’écorce d’orange, 30 gram. A ce véhicule déjà actif par luimême j’ajoute l’alcool sous forme de vieux cognac, à une dose qui varie de 30 à 80 gram. selon les conditions par-

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ticulières de chaque cas, c’est-à-dire suivant le sexe, l'âge, les habitudes du malade, suivant le degré du mouvement fébrile, et l’état des forces. C’est lui en définitive qui, ici comme toujours, fournit l’indication principale. Votre but, c’est la réparation des lésions pulmonaires ; mais cette réparation exige un certain temps, et la première chose à faire, c’est de mettre le patient en état de résister à l’influence consomptive de la maladie pendant le temps nécessaire à l’évolution du processus curateur. Cela est d’une évidence voisine de la banalité, et pourtant il faut bien rappeler ce principe fondamental de la thérapeutique, puisque trop souvent encore on voit l’indication fournie par l’état des forces délaissée pour les indications secondaires tirées de l’état local ; or, la poursuite de ces dernières est le plus souvent chimérique, et, au grand détriment du malade , on abandonne ainsi la proie pour l’ombre. Chez la femme dont je vous ai rapporté l’histoire, l’adynamie était si profonde , que j’ai dès les premiers jours porté la dose d’alcool à 80 grammes, et l’événement a bien justifié l’importance que j’avais attachée à cette indication à l’exclusion de toute autre.

J’ai dit que le degré de la fièvre doit être pris en considération pour la dose quotidienne de l’eau-de-vie : en effet , la tolérance pour l’alcool est d’autant plus parfaite, que la température fébrile est plus élevée. C’est là un fait que la théorie n’aurait pu faire prévoir, et dont une observation prolongée m’a démontré la réalité. Tant que la fièvre est forte, vous pouvez prodiguer l’eau-de-vie sans provoquer aucun phénomène d’ivresse ; si vous maintenez la même dose maximum après que la fièvre est terminée, vous aurez infaillible-

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ment à combattre des accidents d’ébriété. C’est donc à la fois d’après l’état des forces et d’après le degré de la fièvre, j’entends le degré bien et dûment apprécié au thermomètre, qu’il faut régler la dose de l’alcool. Mais si l’atténuation, et à fortiori la cessation de la fièvre, indiquent une diminution dans la quantité du remède, ce serait une faute grave que d'en suspendre brusquement l'usage ; en procédant de la sorte, vous verriez infailliblement reparaître les symptômes adynamiques, parce que l’organisme ne peut être impunément privé tout d’un coup du puissant auxiliaire auquel il a dû sa victoire : c’est par degrés, par une série de modifications quasi insensibles d’un jour à l’autre, qu’il faut arriver à supprimer l’alcool, et dans les cas qui tournent assez bien pour qu’il soit question d’une période de convalescence, le médicament doit être maintenu pendant toute sa durée à des doses successivement décroissantes.

L’influence que peut avoir sur le degré de la médication alcoolique la connaissance des habitudes du malade, vous la concevez sans peine : à une personne qui ne fait ordinairement usage ni de vin pur, ni de spiritueux, vous prescrirez des doses faibles, surtout pour commencer; à l’individu, au contraire, qui est accoutumé à consommer journellement une certaine quantité d’alcool, sous une forme quelconque, vous donnerez d’emblée les doses maxima, car vous avez ici un double but à atteindre, d’abord maintenir l’habitude organique, et en surplus obtenir l’action thérapeutique. — Les indications tirées de l’âge apparaissent d’elles-mêmes, il est inutile d’y insister. Q liant au sexe, il n’a point l’importance qu'on serait tenté de lui attribuer : s’il convient d’en tenir compte, c’est

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uniquement parce que, dans la majorité des cas, les habitudes de fétat de santé diffèrent chez l’homme et chez la femme ; aussi cette considération ne doit-elle modifier en rien l’indication posologique fondamentale tirée de l’état des forces et du degré de la fièvre. J’aivudes demoiselles et des dames qui, en temps ordinaire, n’absorbentjamais une goutte d’eau-de-vie, tolérer admirablement pendant plusieurs semaines, et jusqu^à succès complet, une médication dans laquelle l’alcool figurait pour une dose quotidienne de 50 à 80 grammes.

A cette potion vineuse ainsi alcoolisée selon les règles que je viens de vous exposer, j’ajoute dès le début, et dans tous les cas, de l’extrait mou de quinquina à la dose de 2 à 4 grammes. Cette potion est donnée par cuillerée à bouche toutes les heures ou toutes les deux heures, selon les cas. Comme elle ne contient rien qui soit incompatible avec le travail de la digestion, il n’est pas besoin de se préoccuper des heures où le malade prend son bouillon ou sa gelée de viande, et le sommeil est la seule circonstance qui doive faire interrompre l’adminislration du remède. La médication joint ainsi à sa puissance une simplicité pratique qui est toujours désirable, mais qui est surtout précieuse dans les maladies de longue durée.

Le traitement étant institué de la sorte, je le continue imperturbablement jusqu’à l’issue bonne ou mauvaise de la lutte ; quels que soient les épisodes pathologiques qui surviennent, je ne me laisse point détourner par eux de la voie qui, seule, présente quelques chances de succès: que la toux augmente sous f influence de l’alcool, ce qui n’est pas rare les premiers jours, qu’il survienne une sensation d’ardeur pénible dans la bouche et dans la gorge,

peu importe, ce sont là des inconvénients secondaires qui ne sont rien en face de la solennité du but poursuivi. Il m’arrive bien, durant le cours de la maladie, de changer en plus ou en moins la dose de l’alcool, de l’extrait de quinquina ou du sirop, mais c’est là tout, et la potion vineuse alcoolisée est invariablement maintenue jusqu’à la fin. Du reste, l’expérience multipliée que j’ai de cette préparation me permet de vous dire que vous ne rencontrerez jamais chez le malade aucune résistance qui vous empêche d’en prolonger l’usage, aussi longtemps que vous le jugez nécessaire ; non seulement cette potion est acceptée volontiers en raison de son goût agréable, mais vous constaterez bien souvent comme moi qu’elle est désirée avec avidité par les malades, qui aspirent au moment où ils doivent la prendre, poussés qu’ils sont par une sorte d’appréciation instinctive du bien qu’elle leur fait.

Si l’on n’éprouve jamais aucun embarras pour maintenir la médication précédente dans ce qu’elle a de fondamental, vin, quinquina et eau-de-vie, il peut surgir cependant quelques circonstances qui obligent à modifier la potion type ; je tiens à vous les faire connaître pour vous indiquer en même temps les moyens fort simples à l’aide desquels je tourne ces difficultés. Vous rencontrerez par exception des malades qui, après quelques jours, se plaignent de ne plus supporter aussi bien le traitement; ils ont d’abord des renvois, puis une certaine répugnance, et, si cet état de choses persiste, ils en arrivent àvomir de temps en temps une cuillerée de leur potion. Supprimez alors la teinture de cannelle, et vous verrez disparaître ces inconvénients ; vous n’oublierez pas que cette teinture est

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aussi de l’alcool, et vous augmenterez en proportion la quantité d'eau-de-vie. — Dans d'autres cas, ce n’est pas à une intolérance de ce genre que vous vous heurtez : le malade continue à trouver sa potion excellente, il veut la prendre parce qu’il reconnaît qu’elle est salutaire, mais il se plaint de la consistance épaisse que donne au liquide l’extrait de quinquina, et, quoi qu’il en ait, le dégoût survient. Il n’y a point alors à s’entêter, je supprime l'extrait; mais comme je tiens essentiellement à la présence du quinquina ou de ses principes, je substitue au vin ordinaire qui sert de véhicule une égale quantité de vin de quinquina, faisant choix, selon les goûts et les conditions du malade, du vin de quinquina au bordeaux, aumalaga ou au sherry. — Lorsque la maladie dure déjà depuis un certain temps, il n'est pas rare d’observer une stomatite érythémateuse que caractérisent la chute de l’épithélium, la dénudation des papilles linguales, une rougeur vive de la cavité buccale, et une chaleur brûlante très pénible. Cet état n’est point imputable au traitement stimulant, car je l’ai constaté chez des individus qui n’y avaient point été soumis jusqu’alors ; mais il peut constituer un véritable obstacle pour l’administration de la potion alcoolique, dont chaque cuillerée augmente l’ardeur des parties irritées. Il faut donc surveiller attentivement l’état de la bouche, et dès que l'on voit apparaître les premiers indices de la stomatite, il faut prescrire des lotions répétées plusieurs fois par jour avec la décoction d’orge ou de guimauve additionnée de sirop diacode dans la proportion de 40 à 60 grammes pour 250 de liquide. Au moyen de cette simple précaution, j’ai toujours pu continuer

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le traitement sans entraves et sans incommodité pour le malade.

Je vous ai dit. Messieurs, que je joignais parfois à ce traitement fondamental l’emploi momentané de la digitale ; voici dans quels cas surgit cette indication spéciale qu’on ne peut méconnaître sans péril. Dans ces processus phthisiogènes, qui, bien qu’aigus, ont toujours une longue durée, l’énergie contractile du cœur est compromise par le fait de la fièvre et de l’accroissement de chaleur, comme dans toutes les maladies fébriles longues ; ici comme là, l’adynamie du cœur est une des expressions partielles de la débilité générale. Mais à ces causes communes d'affaiblissement cardiaque s’enjoint une particulière à laquelle on n’a pas, que je sache, accordé une attention suffisante, du moins dans ce groupe de cas. Les altérations étendues et profondes des poumons gênent le cours du sang dans l’artère pulmonaire ; lorsque le travail de nécrobiose est commencé, cet effet est encore accru par l’oblitération de quelques-uns des rameaux de ce vaisseau, et ces conditions aboutissent à une surcharge du ventricule droit, laquelle écrase pour ainsi dire la force déjà défaillante du cœur. En cette situation que révèlent la faiblesse des battements et des bruits de l’organe, l’absence d’impulsion, la petitesse et le défaut de résistance du pouls, la cyanose de la face et la stase veineuse cervicale, il n’y a pas un moment à perdre ; ce n’est plus assez de prodiguer les stimulants qui agissent sur l’ensemble de l’organisme, il faut, si faire se peut, exciter directement la contractilité du cœur : l’indication est formelle, urgente, et vous avez le moyen de la remplir, c’est la digitale.

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C’est précisément ainsi que les choses se sont passées chez notre malade de Sainte-Claire. Pendantles quelques jours où elle a été sous le coup d’un danger imminent, c'est de la parésie cardiaque que venait le péril ; le pouls était presque effacé, nous ne trouvions plus la récurrence radiale ; les battements du cœur étaient à peine perceptibles, bien qu’il n’y eût aucun signe d’épanchement dans le péricarde ; les phénomènes de cyanose et de dyspnée allaient croissant : il y avait là un complexus épisodique auquel il fallait s’attaquer directement et sans retard. Je donnai la digitale selonle procédé que je vous exposerai dans un instant, et l'effet fut à la fois si rapide et si merveilleux, qu’il ne put rester aucun doute sur la justesse de l’indication que j’avais saisie, non plus que sur la valeur du moyen que j’avais employé pour y obéir. Déjà au bout de vingt-quatre heures, les battements du cœur avaient repris assez de force pour que la cyanose commençât à se dissiper ; l’amélioration sous ce rapport était plus notable encore le lendemain, et le troisième jour, je pus sans inconvénient supprimer la digitale, et continuer la médication alcoolique, qui, du reste, n’avait pas été un moment interrompue.

Dans ces conditions particulières, l’administration de la digitale exige une grande prudence ; il faut donner de très petites doses en raison de l’état général de l’organisme , dont l’adynamie pourrai t facilement substituer l’effet toxique à l’effet thérapeutique ; et pour la même raison il faut suspendre le médicament aussitôt que la contractilité du cœur est restaurée, quitte à y revenir ultérieurement si les mêmes accidents reparaissent. Je me sers de l’infusion faite avec les feuilles fraîchement pulvéri-

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sées ; la dose de feuilles varie de 30 à 50 centigrammes. On pourrait faire cette infusion dans 125 grammes d’eau, et sucrer, de manière à obtenir une potion de digitale que l’on administrerait alternativement avec la potion alcoolique, qui moins que jamais doit être laissée de côté. Mais je préfère de beaucoup le procédé suivant : Je fais faire l’infusion de la digitale avec une très petite quantité d’eau, 25 grammes, par exemple ; puis ce liquide étant convenablement filtré, je le fais ajouter à la potion alcoolisée. J’ai ainsi deux avantages : j’évite toute complication dans le traitement, et je préviens, dans la mesure dupossible, les nausées et les vomissements, que la digitale provoque d’autant plus facilement que l’adynamie estplusprofonde. — J’ai recours à ce procédé toutes les fois que l’indication de la digitale se présente pendant un traitement alcoolique, c’est vous dire que je l’ai employé dans la plupart des maladies aiguës graves, et je puis vous affirmer que vous obtenez ainsi tous les effets du médicament aussi bien que lorsque vous le donnez seul, et que la tolérance est beaucoup plus certaine et plus prolongée.

Pour ne rien omettre, dans cet exposé, du traitement interne que j’applique aux processus phthisiogènes aigus, je dois encore vous signaler un détail : lorsque la faiblesse est extrême et que cet état est imputable à la consomption fébrile elle-même plutôt qu’à l’aggravation des lésions pulmonaires ou à la parésie cardiaque, je substitue dans la potion alcoolique le sirop d’éther au sirop d’écorce d’orange, et j’ajoute 8 à 10 grammes d’acétate d’ammoniaque. J’ai eu plusieurs fois àme louer de cette manière de faire, notamment chez cette femme de Sainte- Glaire dont je vous ai déjà si souvent parlé.

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Telle est la médication puissante au moyen de laquelle je cherche à soutenir et à restaurer les forces de l’organisme, afin qu’il puisse résister au processus morbide, le limiter par sa résistance même, et en effectuer enfin la réparation.

En même temps, et avec non moins de persistance, je m'efforce d’agir sur l’état local en prévenant des mouvements fluxionnaires qui ajouteraient à l’étendue des lésions, en restreignant la formation de nouveaux exsudats, et en activant la résorption des produits liquéfiés. Ce triple but, qui vous donne la mesure réelle de notre action directe sur les désordres pulmonaires, je l’atteins, ou, pour dire plus vrai, je le poursuis au moyen de l’application de larges vésicatoires volants ; je ne laisse pour ainsi dire pas un moment d’interruption dans l’emploi des révulsifs ; dès qu’un vésicatoire est sec, ou à peu près, j’en fais placer un autre dans la région voisine, de manière à avoir constamment sur un point quelconque du thorax une zone en activité. Cette méthode peut paraître cruelle, surtout si onia met en présence de l’incertitude du résultat ; mais par cela même que la situation est douteuse, il n’y a pas à s’arrêter aux considérations accessoires de convenance ou d’agrément ; la médication ne peut être utile que si elle est conforme aux règles précédentes, alors elle est réellement puissante ; et ce serait une faute que de ne pas l’appliquer avec une inexorable persévérance.

Du reste, beaucoup des inconvénients de détail inhérents à la vésication peuvent être atténués par un mode de pansement différent de celui qui est généralement usité ; je ne veux pas laisser échapper cette occasion de JACCOUD. — Clin. Lariboisière. — 3e tirage. 26

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vous le faire connaître. En premier lieu, il va sans dire que, lors de l’ablation du vésicatoire, l’ampoule doit être vidée de la sérosité au moyen d’une piqûre ou d’une petite incision dans le point le plus déclive, et que l’épiderme, laissé intact, doit retomber comme un voile protecteur sur la surface irritée sous-jacente ; cela fait, au lieu de panser avec le papier brouillard et le cérat, ce qui vous oblige à renouveler le pansement une fois, et dans la saison chaude deux fois dans les vingt-quatre heures, appliquez tout simplement un morceau de diachylon qui déborde d’un bon travers de doigt en tout sens la surface de vésication, et vous n’avez plus à vous occuper de votre pansement. Le travail de dessiccation et de réparation se fait silencieusement sous l’emplâtre protecteur ;il se fait d’autant plus vite et d’autant plus sûrement, que le contact de l’air ne vient pas de temps en temps modifier brusquement les conditions de la plaie, le malade échappe aux ennuis des pansements multiples, et quand on enlève le diachylon au bout de quatre jours, tout est fini, la cicatrisation est parfaite. Si vous avez soin d’inciser aux quatre coins le morceau d’emplâtre, il s’adapte exactement, et ne produit ni tiraillement ni incommodité d'aucun genre. Cette heureuse application de la méthode de pansement par occlusion mérite d’être vulgarisée ; aux avantages précédents elle joint encore le privilège de mettre à l'abri des inflammations secondaires, des bourgeonnements exubérants que présentent souvent les surfaces vésiquées soumises aux pansements multiples. Depuis plus de trois ans j’ai adopté le pansement unique au diachylon, et je n'ai pas observé un seul exemple de ces complications ; je ne puis admettre en bonne conscience l’influence d’une

série heureuse, et U faut bien que j’attribue à l’occlusion ce résultat favorable.

Maintenant que j’ai terminé l’exposé de ma méthode de traitement dans les processus phthisiogènes aigus, je tiens, pour éviter toute interprétation vicieuse, à bien préciser l’importance que ja lui attribue. Loin de moi la pensée de vous laisser croire que toute pneumonie caséifiante aiguë traitée de cette façon doit guérir, ce serait vous abuser étrangement ; mais j’affirme, et cela sans hésitation et sans réserve, que cette méthode est la seule qui offre quelques chances d’efficacité ; c’est elle que j’ai employée chez les malades dont je vous ai parlé, et vous savez que chez eux les chances de réussite sont devenues des réalités; c’est elle qui, dans deux autres circonstances, m’a procuré des succès vraiment inespérés. Or, dans une maladie comme celle qui est en question, je pense que c’est déjà un progrès considérable que de posséder une méthode thérapeutique qui permet de dresser une colonne pour les guérisons à côté de celle des décès, et qui substitue à un arrêt univoque, parce qu’il était toujours fatal, un pronostic double, dont l’une des faces éveille chez le médecin l’espoir et le courage. — Souvenez-vous bien, d’un autre côté, que mon traitement n’est complet que s’il embrasse la totalité des moyens que je vous ai indiqués ; le régime particulier, la médication interne tonique et stimulante, la révulsion continue, tout doit marcher de pair et sans interruption aucune : non seulement la nature, mais la simultanéité des moyens, la persistance de leur application, voilà ce qui constitue ma méthode.

Je ne puis consentir à passer outre sans vous indiquer

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une conséquence non encore signalée de nos connaissances actuelles sur la phthisie pneumonique. Qu’il s’agisse d’une forme restant aiguë jusqu’à la fin, ou d’une forme qui, après une phase d’acuité, aboutisse à Tétât chronique (comme chez l’homme du n° 5 de Saint- Jérôme), peu importe ;une chose est bien certaine, c’est que, dans tous les cas à début aigu, la pneumonie est la période initiale et comme prémonitoire de la phthisie ultérieure. Eh bien, voilà le fait qui est fécond en enseignements pratiques d’une valeur considérable. Entre le moment où la maladie ne peut être qualifiée que de pneumonie, et celui où elle révèle bien positivementson caractère phthisiogène, il y a une phase de transition, laquelle est constituée par la résolution imparfaite ou nulle de l’exsudât ou des exsudats pneumoniques: je vous ai dit et je vous ai montré, par l’exemple du malade n° 5 de Saint-Jérôme, que cette résolution incomplète peut coïncider avec une défervescence trompeuse du mouvement fébrile ; de là, Messieurs, deux conclusions entièrement nouvelles, dont l’une a trait au pronostic, l’autre au traitement de la pneumonie en général, tant lobaire que lobulaire. Quels qu’aient été les caractères de la maladie, tant que cette phase transitoire mal définie, que j’appelle période d' encombrement, persiste, le pronostic demeure, doit demeurer suspendu. On peut trouver de précieux éléments d’appréciation dans les conditions individuelles du malade, dans les allures et les phénomènes de sa pneumonie ; mais on ne peut déduire de là qu’une somme plus ou moins considérable de probabilités. Un jugement absolu, sans réserve, n’est possible qu’après la disparition du dernier vestige de l’encombrement pulmonaire.

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L’observation démontre d’ailleurs que plus cette phase d’encombrement est longue, plus elle doit être suspecte, et qu’elle présente son maximum de gravité lorsqu’elle coïncide aveclapersistance du mouvement fébrile. Yoilà le nouvel élément qui doit être introduit dans le pronostic général de la pneumonie.

L’enseignement thérapèutique qui en découle est plus important encore. Puisque la prolongation de l’encombrement pulmonaire constitue une situation douteuse, pleine de périls chez certains individus , nous devons faire tous nos efforts pour diminuer la durée de cette phase incertaine ; ce n’est donc pas seulement quand nous nous trouvons en présence de ce danger que nous devons nous occuper de le combattre, nous devons avant tout cherchera le prévenir dans la mesure du possible, et cette considération nouvelle doit nous diriger dès le début, c’est-à-dire dans le traitement de la pneumonie aiguë initiale. Or, l’expérience m’a appris que la résolution est plus imparfaite, plus traînante, après les pneumonies qui sont traitées par les contro-stimulants et les débilitants, et que cet effet est surtout marqué lorsque les sujets sont de constitution faible, ou qu’ils ont été saisis parla maladie dans de mauvaises conditions de résistance. Comme c’est précisément alors que la lésion pneumonique mal résolue a le plus de tendance à la caséification et à la nécrobiose, il résulte de là une indication thérapeutique des plus formelles, savoir : que, dans les cas de ce genre, tout moyen hyposthénisant doit être proscrit, et que la pneumonie doit être d’emblée traitée par les toniques et les stimulants. La médication alcoolique n’a plus seulement pour but alors de diminuer

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l’aulophagie fébrile et de soutenir l’organisme jusqu'à la défervescence ; je me propose par là d’obtenir une résolution prompte et complète, et d’éviter la phase douteuse de l'encombrement persistant, que les conditions du malade rendraient plus particulièrement dangereuse au point de vue de l’évolution phthisiogène. Cette même indication préventive s’impose plus urgente encore dans les pneumonies secondaires, notamment dans celles qui sont consécutives à la coqueluche, à la rougeole, à la fièvre typhoïde et au diabète ; ici, du reste, le danger est depuis longtemps signalé. On a eu tort de considérer ces pneumonies comme prédisposant à la tuberculose véritable ; mais ce qui est certain, c’est qu’elles prennent plus souvent que toutes les autres le caractère phthisiogène. — La résolution traînante est moins grave, cela va sans dire, chez les individus robustes et de bonne constitution, surtout si le cycle pneumonique a été parfaitement normal ; néanmoins il convient même alors de ne pas s’endormir dans une fausse sécurité : dans tous les cas, combattez sans relâche l’encombrement pulmonaire qui succède aux maladies broncho-pulmonaires aiguës, voilà le précepte que je ne cesserai de vous répéter, parce qu’il ressort directement des rapports qui unissent les pneumonies à la phthisie.

Tels sont, Messieurs, les principes qui dirigent ma pratique dans le traitement des processus phthisiogènes aigus ; je viens au second groupe de faits.

Les cas qui le composent sont bien plus communs que les précédents, ce sont ceux que l’on rencontre journellement, et ils doivent à cette fréquence même un intérêt qui est encore accru par leur curabilité. Il s’agit ici non pas

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de phthisie, c’est-à-dire d’ulcération pulmonaire confirmée, entendons-nous bien, mais de processus phthisiogènes à début lent, lesquels, d’après une expérience trop souvent répétée, aboutissent tôt ou tard à la phthisie réelle. Ce groupe de faits répond assez exactement à ce qu’on a appelé, dans la théorie de Laennec, le premier et le second degré de la phthisie. La torpidité d’allures, la chronicité qui les distingue des processus du premier groupe, ne doivent être entendues que de lapériode initiale, Il se peut fort bien, et cette possibilité est fréquemment réalisée, que le cours tranquille de la maladie soit plus d’unefoisinterrompupardes manifestations aïguës ; mais ce qui caractérise ces faits généralement englobés sous le nom de phthisie chronique, c’est l'invasion lente et non brusque, apyrétique et non fébrile, graduelle etnon totale d’emblée. En fait, ces cas, supposés au début, se présentent ainsi : avec ou sans cause occasionnelle saisissable,la maladie s'accuse par un léger catarrhe bronchique avec imperméabilité relative ou induration des sommets ; la persistance de ces phénomènes, souvent aussi les conditions individuelles ou héréditaires du malade, obligent à tenir cet état pour suspect, et, dans bien des cas, sa signification est encore accentuée par un catarrhe laryngé avec altération du timbre de la voix, et par des symptômes gastro-intestinaux plus ou moins sérieux. Voilà la caséification ou la tuberculose à début lent, voilà le processus initial qui mérite à tous égards la qualification de phthisiogène ; car, s’il n’est pas enrayé, il ira progressivement, et faisant succéder le ramollissement à l'induration, il aboutira, après un temps variable, à l’ulcération et à la phthisie confirmée.

408 TUBERCULOSE. — PHTHISIES PULMONAIRES.

Le traitement exige ici autant de circonspection que de persévérance ; si vous voulez le conduire avec méthode, je dirai presque avec logique, je vous conseille de le baser, à mon exemple, sur les principes généraux que j’ai formulés au début de cette conférence. La fièvre étant hors de cause pendant l’évolution initiale de ces processus chroniques, nous nous trouvons en présence de deux indications fondamentales: l’une est fournie par le principe des irritations, l’autre est dictée par la notion de l’insuffisance nutritive ou hypotrophie, quiest à l’origine de toute phthisie.

Pour obéir complètement à l’indication tirée de l’influence nuisible desirritations, vous avez deux obligations distinctes à remplir : il faut soustraire le malade à toutes les causes d’irritation nouvelle de l'appareil respiratoire ; il faut combattre avec énergie le processus irritatif déjà constitué et les lésions qu’il a provoquées. Les moyens d’atteindre le premier de ces deux buts impliquent de la part du patient une obéissance absolue qu’on a souvent quelque peine à obtenir ; mais, en tout cas, le devoir du médecin est de formuler ses conseils dans toute leur rigueur, et s'ils ne sont pas suivis, la faute ne peut alorslui incomber. Dans les conditions que nous envisageons, une des causes d’irritation les plus puissantes est la fatigue du larynx ; cette cause est d’autant plus redoutable qu’elle agit lentement, insidieusement, de sorte que ses effets fâcheux ne sont pas d’emblée appréciables ; mais cette influence mauvaise est démontrée par l’expérience, il faut s’en souvenir. J’ai connu un médecin des plus distingués, qui, pris de ce catarrhe suspect, s’imposa héroïquement un mutisme absolu pendant plus d’une année ;

plus tard, délivré des accidents qui l’avaient inquiété, il aimait à raconter les efforts que lui avait coûtés ce sacrifice, auquel il n’hésitait pas à attribuer sa guérison. Je ne prétends pas que vous condamniez vos malades à un repos aussi pénible ; mais vous devez leur faire comprendre les motifs d’une sage réserve, et cette précaution est surtout nécessaire lorsque vous avez affaire à des personnes dont la profession exige un usage immodéré delà parole. Malheureusement, c’est justement alors que vous avez le moins de chances d’être écoutés. Jj’exercice du chant doit être entièrement abandonné, de même que celui des instruments à vent; je ne puis apporter aucun adoucissement à cette proscription, elle est absolue. On a dit, je le sais, que, dans une mesure limitée et tout à fait au début, ces pratiques constituent une gymnastique vocale et respiratoire, dont l’action est utile au point de vue de l’expansion des poumons et de l’amplitude des excursions thoraciques. En émettant cette singulière proposition, on a méconnu la véritable portée de ces exercices ; ils ne sont, en somme, que la répétition d’efforts artificiels qui ont pour but de rendre les inspirations aussi éloignées que possible, de prolonger outre mesure la durée de l’expiration, et de produire des reprises inspiratoires brèves et superficielles, peu favorables assurément à la bonne distribution de l’air dans les poumons. Je ne puis voir là, quant à moi, qu’un désordre fâcheux du mécanisme de la respiration, une cause de fatigue et d’irritation, sans compter que l’influence de ces efforts sur la production de l’hémoptysie est malheureusement trop bien établie.

Le refroidissement doit être évité comme un des dan-

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gers les plus sérieux au point de vue de la précipitation des accidents ; mais autre chose est la transition brusque du chaud au froid qui constitue le refroidissement dans le sens pathologique ; autre chose, l’impression d’un air plus ou moins froid, lorsque le corps n’est pas échauffé. Ce serait, à mon avis, une véritable faute d’hygiène que de confiner les malades à la chambre ou à peu près, sous le prétexte de les soustraire aux irritations à frigore. Qu’ils soient convenablement vêtus de flanelle, qu’ils évitent toutes les circonstances infiniment variées qui pourraient les exposer à un refroidissement par transition brusque ou par suspension soudaine de l'exercice, à la bonne heure; mais ces précautions dûment prises, les malades doivent vivre, autant que possible, en plein air, et cela dans toute saison : les temps humides et pluvieux doivent seuls les confiner, pour le reste il suffit de choisir les heures et l’exposition. — Si le danger des refroidissements est chose bien connue, il est un fait moins vulgaire qui est celui-ci: les transitions brusques du froid au chaud, le séjour prolongé dans des milieux de haute température sont au moins aussi nuisibles ; ce sont des causes puissantes de fluxion laryngo-bronchique ; ce qui se passe chez les individus affectés de laryngite aiguë simple vous en donne la preuve évidente ; après un séjour dans un endroit trop chaud, l’altération de la voix et l’ardeur laryngée sont toujours beaucoup plus prononcées. Deux fois déjà j’ai vu des jeunes gens qui présentaient les signes d’une induration suspecte des sommets, être pris d'hémoptysie après une soirée passée au théâtre durant la saison chaude. En hiver, le danger ne serait pas moindre, en raison de la haute température qui est maintenue dans

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ces salles, et il y aurait de plus le danger du refroidisment à la sortie ; le plus sage est d’interdire tout à fait lafréquentation des spectacles, desbals, des concerts, etc.

L’indication tirée du principe des irritations, vous savez ce que j’entends parla, et je vous demande pardon de cette expression abréviative, oblige le médecin à défendre aux malades les métiers à poussières, et ceux qui exposent à l’inhalation de vapeurs irritantes ou caustiques ; il est vrai que, dans bien des cas, cette interdiction ne pourra pas être observée, mais nous n'en avons pas moins le devoir de signaler les dangers de ces professions.

C’est en suivant cette marche que vous arriverez à préserver le malade de toute cause d’irritation nouvelle ; quantauprocessusirritatifdéjà existant, c’est aux révulsifs et aux dérivatifs que vous devez vous adresser pour le combattre. Je ne veux pas nier l’utilité que peuvent avoir alors les emplâtres de tbapsia, les vésicatoires répétés, ou bien encore les applications d’huile de croton, les badigeonnages de teinture d’iode ; mais je ne pense pas avoir mal interprété les résultats de mon observation, en concluant que les cautères ont une action plus puissante que tous les autres moyens. Toutes les fois que j’ai à traiter un malade qui est affecté d’un processus phthisiogène chronique et non pas encore de phthisie confirmée, je fais appliquer des cautères sous la clavicule, d’un seul ou des deux côtés, selon le siège des lésions. Ces cautères à la pâte de Vienne sont très petits, de la grandeur d’une pièce de vingt centimes au maximum ; je ne les entretiens pas, je n’y applique ni pois, ni pommade épispastique; je ne demande à chacun d’eux que la suppuration nécessaire pour l’élimination de l’eschare. Mais dès que

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la dessiccation commence, j’en fais placer d’autres de la même manière, et je continue de la sorte aussi longtemps que je constate quelque modification favorable.

Ces applicationsrépétées de cautères ponctiformes sont constamment utiles pour diminuer la toux, pour calmer les douleurs thoraciques propres à cette période de la maladie ; mais dans bien des cas en outre elles enrayent soit définitivement, soit pour un temps notable, le processus local ; non seulement les lésions ne s'étendent pas, mais elles rétrogradent, ou tout au moins leur évolution est arrêtée, en ce sens quelles ne dépassent pas lapériode d’induration et de catarrhe ; le ramollissement ulcéreux, et l’état de phthisie confirmée qui en est la suite, sont alors prévenus.

Par l’ensemble de ces moyens je pense répondre dans la mesure la plus large à l’indication tirée de l’influence mauvaise des processus irritatifs, car je combats les altérations déjà effectuées, et je cherche àprévenir la formation de lésions nouvelles. Mais, je me hâte de le dire, quelle que soit la valeur de celte partie de la médication, elle resterait impuissante, si l’on n’y joignait le traitement interne qu’impose le principe d’hypotrophie. L’heure est trop avancée pourqueje traite aujourd’hui avecles détails pratiques qu’elle comporte cette question intéressante; j’en remets l’étude à notre prochaine réunion.