Jaccoud, Traite de pathologie interne

jaccoud. — Clinique Lariboisière. — 3e tirage. 27

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d'un autre genre, mais ils prétendent à tort ou à raison que ce sont ceux-là seuls qu’ils peuvent digérer, et que la vue seule de la viande leur cause un dégoût insurmontable. Les faits de ce genre sont fort rares dans la pratique hospitalière, ils le sont moins chez les personnes des classes élevées, surtout chezlesfemmes. Pour tourner la difficulté dans ces cas-là, j’ai recours au vin d’Aroud, à l’extrait de viande et au quinquina ; la quantité des principes de viande y est assez considérable pour faire de ce vin un véritable nutriment, et la présence du quinquina ajoute encore à son action. Je puis vous affirmer d’ailleurs que ce produit est d’un goût agréable, et que même pendant la saison chaude il n’est point sujet à s’altérer, pourvu qu’on ait soin de le conserver dans un endroit frais. Certes, cet artifice ne vaudra jamais l’alimentation par la viande en nature, mais c'est une précieuse ressource dans les cas particuliers dont il s’agit. Vous pouvez encore l’utiliser chez les malades qui, tolérant le régime commun, répugnent ày joindre l’usage delà viande crue ; quelques cuillerées de ce vin complexe dans l’intervalle des repas suppléent dans une certaine mesure à cette lacune toujours regrettable.

Voilà quel est le régime par lequel je réponds à l’indication tirée de l’insuffisance nutritive ; quant aux médicaments, ils sont au nombre de trois : l’huile de foie de morue, l’arsenic, le fer, voilà mes moyens, je n’en emploie pas d'autres. Mon but est celui-ci : Je cherche à obtenir ; une restauration de la nutrition et des forces , afin que l'accroissement de la résistance organique arrête le 'processus local , et substitue à l’évolution nécrobiotique un état stationnaire , ou même une évolution réparatrice. Ce

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principe résume, selon moi, toutes les indications thérapeutiques des phthisies et des processus de débilité en général. — Je ne donne jamais simultanément les trois médicaments précédents, mais je les administre toujours deux à deux, c’est-à-dire, suivant les cas, l’huile de foie de morue et le fer, ou bien l’huile de foie de morue et l’arsenic.

L’huile de morue, vous le voyez, est un élément constant de mon traitement, et je le tiens pour éminemment utile. Après avoir soulevé un engouement aveugle, ce remède est tombé dans un discrédit non moins injuste, et certains nihilistes n’ont pas craint d’abriter leur désolante inaction derrière cette remarque triomphante : l’huile de poisson ne peut pas agir sur les tubercules, elle ne peut pas les empêcher de marcher selon leurs allures fatidiques; dès lors il ne convient pas d’imposer au malade une médication qui lui répugne, et qui fatigue les organes digestifs.

Les médecins qui raisonnent ainsi montrent simplement qu’ils ne soupçonnent même pas les véritables sources des indications thérapeutiques, et qu7ils ignorent la nature des processus phthisiogènes, tuberculeux ou autres. Moi non plus, je ne pense pas que l’huile de morue ou telle autre substance aille agir directement sur la lésion pulmonaire, en vertu d’une sorte d’affinité élective; mais en revanche je sais que cette huile est par ellemême un nutriment, puisqu’une partie est absorbée ; je sais quelle est un agent d’épargne et de calorification ; je sais aussi que pour ces motifs, et en outre par les matières qu’elle contient, cette huile a une action reconstituante indéniable; et appuyé sur ces notions, je la donne tou-

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jours, je la donne quand même, sachant que je m’adresse ainsi à l’état constitutionnel, et que je réponds à l’indication morbide qui domine toutes les autres. — Plus souvent que vous ne le pensez, vous réussirez à faire prendre l’huile de foie de morue brune ou blonde sans aucun artifice, il vous suffira de bien renseigner le malade sur l’importance du médicament; si, en dépit de sa bonne volonté et de sa soumission, ilest tourmenté par des nausées aussitôt après avoir pris l’huile, conseillez-lui de mordre à pleine bouche dans une tranche de citron, ou bien additionnez l’huile avec du sirop d’écorce d’orange; ces moyens sont bien simples, et ils m’ont suffi bien souvent pour assurer la tolérance. Restent-ils inefficaces, je vous recommande cet autre procédé qui m'a réussi chez les personnes les plus rebelles, et qui a l’avantage d’aider à la digestion de l’huile : au moment de la boire, je fais ajouter à celle-ci de l'eau-de-vie, du rhum, du kirsch ou du whisky dans la proportion de deux tiers d'huile et un tiers d’alcool, et ce mélange, qui ne laisse dans la bouche que le goût de la liqueur alcoolique,est moins fatigant pour l’estomac que l’huile pure. Le médicament, vous le savez, doit toujours être administré dans l’état de vacuité, et c'est toujours une bonne précaution que de faire fermer les narines au moment de l’ingestion, vu que l’odeur est plus désagréable que le goût lui-même. Il faut commencer par de très petitesdoses, une, puis deux cuillerées à bouche par jour; mais si vous voulez obtenir le plein effet de cet agent, il faut arriver progressivement à des quantités bien plus considérables, de 150 à 200 grammes chez les jeunes gens et les adultes, en prenant en considération non seulement la tolérance gastrique, mais aussi la

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tolérance intestinale. Dans quelques cas enfin où cette préparation s’est montrée insuffisante pour vaincre la résistance de l’estomac, j’ai eu recours avec succès au procédé conseillé par Williams, qui consiste à ajouter à chaque dose d’huile 1 milligramme ou 1 milligramme et demi de strychnine. Du reste, cet éminent confrère a la même confiance que moi-même dans l’efficacité de l’huile de foie ; et cette confiance, il la base aussi sur les enseignementsde sa pratique. Dans son travail publié en 1868, ilacomparé à cet égard deuxpériodes décennales; pendant la seconde, l’huile a été Je principal agent de sa médication, et les résultats, soit au point de vue de l’arrêt définitif du mal, soit au point de vue de la prolongation de la vie, ont été infiniment plus satisfaisants h

Je réserve l’emploi des ferrugineux pour les cas où le malade présente des signes certains d’anémie globulaire ; ces cas sont moins fréquents qu’on ne serait tenté de le croire à priori, en songeant à la débilité constitutionnelle qui est la base de toute phthisie chronique. Cette débilité résulte d’un mode vicieux de la nutrition dans son ensemble, dont la cause intime nous échappe, et qui peut être parfaitement indépendant de l’hypoglobulie , telle que nous pouvons l’apprécier ; mais, lorsque celle-ci existe, elle fournit, selon moi, une indication importante qui ne doit pas être négligée, car, en y obéissant, on combat un élément, accessoire je le veux bien, mais réel, de la débilité morbigène. Dans ces conditions, j’emploie généralement l’iodurede fer, en sirop chez les très jeunes enfants, en pilules dans les autres circonstances. Je fais prendre

1. Williams, On the nature and treatment of pulmonary Consumption as exemplijied in private practice {The Lancet , 1868).

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ces pilules au moment du repas ; le nombre varie, selon les individus, de quatre à huit par jour. Dans quelques cas, j’ai eu recours au perchlorure de fer, mais je dois dire qu’il m’a toujours paru moins bien toléré que l’iodure, et je me suis arrêté à cette préparation, dans laquelle la présence de l’iode ne peut être indifférente. — Lorsque les accidents sont tout à fait au début, que le malade, quoique bien et dûment affecté d’un processus phthisiogène chronique, est encore à une période très rapprochée du moment qui a transformé la maladie imminente (période prémonitoire) en maladie confirmée, je conseille, si la saison le permet, une cure ferrugineuse par les eaux naturelles, et je choisis les stations qui joignent à leurs sources les avantages d’un climat fortement tonique ; je reviendrai sur ce point en examinant le traitement de la période prémonitoire.

Il y a à la médication ferrugineuse une contre-indication qu'il faut toujours respecter : c’est le fait d’hémoptysies antérieures , ou bien encore cette constitution particulière dont je vous ai esquissé les traits, et qui doit inspirer la. crainte d’hémoptysies prochaines. Ces malades sont impressionnables, ils ont la peau fine et diaphane, les veines délicates et apparentes ; chez eux, l’appareil cardio-vasculaire est dans un état permanent d’excitation qu’exagère la moindre influence, et ils sont sujets à des fluxions sanguines subites et répétées vers la tête : dans ce cas, le fer peut, en animant l’excitabilité cardiaque, faciliter la fluxion bronchique et hâter l’hémorrhagie. Je m’en abstiens alors ; mais c’est là la seule contre-indication que je reconnaisse dans les cas où les ferrugineux sont d’ailleurs indiqués par une anémie glo-

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bulaire évidente. Je n’ignorepas que d’éminents médecins, en particulier Trousseau etBlache, ont condamné l’usage du fer chez tout individu atteint ou même suspecté de phthisie, en fondant leur proscription sur le danger des hémoptysies ; mais, au lieu de vous courber sans examen devant l’autorité de cette assertion, reportez-vous aux observations qui l’ont inspirée, je ne pense pas que vous en trouviez une seule qui vous satisfasse, c’est-à-dire qui établisse nettement le rapport de cause à effet entre la médication ferrugineuse .et l’hémoptysie. Pour moi, je ne m’arrête que devant la contre-indication que je vous ai signalée ; je donne le fer à tous les malades à hypoglobulie, et je n’ai pas encore observé un seul fait qui m’ait mis en défiance contre les résultats de cette pratique. — Je ne prolonge pas indéfiniment la médication, comme je le fais pour l’huile de morue, le régime, le vin et la viande alcoolisés ; dès que les phénomènes imputables à l’anémie globulaire sont amendés, ou bien en l’absence d’amélioration après un délai de deux mois, je laisse de côté le fer, et j’en viens à la médication arsenicale que j’institue d’emblée dans les cas où l’indication spéciale du fer fait défaut, c’est-à-dire dans la grande majorité.

J’ai renoncé à toutes les préparations arsenicales liquides ; elles présentent certaines difficultés, on pourrait dire certains dangers, auxquels on échappe en se servant de la forme granulée, dont l’action d’ailleurs est plus puissante et plus rapide. J’emploie exclusivement les granules d’acide arsénieux à un milligramme, mais j’exige toujours que ces granules proviennent d’une pharmacie àproduits irréprochables : lamanipulation en est délicate, et si elle n’est pas faite avec tous les soins et tout le

temps qu’elle exige , on risque d’avoir un dosage irrégulier, et alors, à côté de granules parfaitement inertes, vous en aurez d’autres qui contiendront le double, si ce n’est plus, de la quantité normale. Je règle cette médication de la manière suivante : Les granules sont toujours pris au commencement de chacun des deux principaux repas. Je commence avec deux par jour, et tous les huit jours j’augmente de deux jusqu’à ce que je sois arrivé à huit ou dix, selon les cas ; quand cette dose maximum est atteinte, je la maintiens indéfiniment, à.moins qu’il ne survienne quelque phénomène d’intolérance, crampes d’estomac, inflammations oculaires, éruptions cutanées, vomissements, diarrhée ; alors je ne supprime point le médicament, je me borne à en diminuer momentanément la dose, et je reviens, aussitôt que possible, au maximum toléré. D’après les effets de l’acide arsénieux à doses massives, on pourrait croire que les vomissements et la diarrhée doivent être les plus fréquents et les plus précoces des symptômes d’intolérance, il n’en est rien : le plus souvent c’est la constipation qu’on observe ; les vomissements sont un peu moins rares que la diarrhée, mais c’est en somme la gastralgie qui oblige le plus ordinairement à restreindre la dose de la médication.

Ces réserves faites, il n’y a dans la maladie elle-même aucune circonstance qui doive faire interrompre l’administration de l’arsenic : il améliore puissamment le processus nutritif, et répond ainsi à l’indication morbide fondamentale ; il calme l’hyperkinésie vasculaire etl’excitation nerveuse, et remplit ainsi deux indications symptomatiques importantes ; enfin, il a une action antifébrile assez marquée pour combattre efficacement la fièvre in-

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termittente vespérale, c’est-à-dire celle qui n’est pas liée à une poussée pneumonique ou granuleuse aiguë : par cette propriété, il obéit, dans une certaine mesure, à l’indication fournie par le caractère consomptif de tout mouvementfébrile. Aussilongtemps donc quele processus phthisiogène garde les allures torpides qui en ont marqué le début, aussi longtemps qu’il n’y a pas d’épisodes aigus à fièvre pseudo-continue, la médication arsenicale doit être maintenue au maximum toléré ; et il en est exactement de même, le fer excepté, des moyens précédents. Conséquemment, je peux résumer cet exposé en vous disant que, dans les processus phthisiogènes chroniquea, mon traitement invariable et constant comprendle régime spécial, la viande alcoolisée, le quinquina, l’huile de foie de morue, l’arsenic, et accessoirement le fer ; à cette médication interne j’ajoute, ne l’oubliez pas, les cautères successifs dans les régions sous-claviculaires.

Lorsque la maladie évolue sans incident aigu, je n’apporte que des modifications de détail dans ma thérapeutique ; mais, dans le cours des manifestations aiguës, ma conduite est autre, et le traitement se rapproche de celui que je vous ai fait connaître pour les processus phthisiogènes aigus. Je diminue l’alimentation au point de la restreindre, si besoin est, aux bouillons et à la gelée de viande ; je supprime l’arsenic, le plus souvent aussi l’huile de poisson, à moins que, par exception, elle ne soit bien tolérée, et je donne la potion alcoolisée au quiquina, selon les procédés que je vous ai précédemment exposés ; en même temps je poursuis le désordre local au moyen de vésicatoires successifs, et, grâce à cette médication stimulante et révulsive, je limite au minimum l’influence

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toujours nuisible de ces poussées aiguës sur la marche générale de la maladie. L’action de l'alcool suffit le plus ordinairement pour maintenir la température à des chiffres moyens ; parfois, cependant, il n’en est pas ainsi, et, en raison du caractère consomptif de la fièvre, que vous n’oublierez jamais, je l’espère, après l’insistance avec laquelle j’y suis revenu, il convient d’introduire dans le traitement un médicament antifébrile. Je donne la préférence à la digitale incorporée à la potion alcoolique, ainsi que je vous l’ai précédemment expliqué : la dose quotidienne varie de 50 centigrammes à un gramme ; mais elle doit être diminuée très rapidement, et l’action du remède exige une surveillance attentive en raison des conditions préalables du malade, lesquelles sont de nature à faciliter et à hâter le collapsus spécial, que détermine la digitale à doses immodérées ou trop prolongées. Malgré la précaution du mélange alcoolique, vous vous heurterez parfois à une intolérance absolue de l'estomac ; et la potion vineuse, qui était parfaitement conservée, provoque des vomissements dès qu’elle est additionnée de digitale. Il ne faut point alors s’obstiner ; dans ce cas, d’ailleurs très rare, j’ai recours au sulfate de quinine pour remplir l’indication tirée de l’intensité du mouvement fébrile. — Lorsque la poussée aiguë est terminée, jerétabiis peu àpeu le régime qui était auparavant suivi, je cesse les antifébriles, et je reviens à l’arsenic. Mais si cette manifestation intercurrente a eu pour effet d’aggraver d’une manière persistante les lésions pulmonaires ; si, surtout, elle a provoqué le travail ulcératif de manière à substituer à la phthisie imminente une phthisie effective, je ne me contente point de revenir aux

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moyens primitifs, je fais continuer l’administration de l’alcool, ainsi que je vous l’indiquerai bientôt à propos du traitement de la phthisie confirmée.

C’est pour les sujets du groupe que nous étudions en ce moment que surgit la question des stations climatériques et des eaux minérales ; cette question est d’autant plus intéressante au point de vue thérapeutique, que le malade est encore plus près du début du processus chronique qui annonce la phthisie. C’estalors vraiment que ces ressources, venant en aide à la médication, peuvent être d’une réelle utilité, à condition pourtant qu’elles soient appliquées avec discernement et opportunité. Or, sur ce terrain , bien des erreurs sont commises, faute de notions suffisantes sur les localités et sur les eaux, faute aussi de principes solides qui puissent guider sûrement la détermination d'aprèslesindicationsfondamentales. C’estpour ce motif que je crois utile de vous entretenir un instant de ce sujet ; je n’entends point le traiter in extenso, je veux simplement vous faire connaître rapidement ma pratique personnelle et vous exposer les principes qui la dirigent. Avant tout, ne perdez pas de vue la catégorie de malades dont il s’agit: ces individus n’ont point encore les désordres graves de la phthisie confirmée, mais ils présentent déjà des lésions appréciables dans les poumons ; ces lésions ont évolué sourdement, lentement, avec un début torpide d’emblée ; elles coïncident souvent avec des symptômes laryngo-abdominaux. Bref, l’état est celui qui a été longtemps décrit à tort comme le premier degré de la tuberculose ou phthisie chronique.

Les stations climatériques, dans ces conditions déterminées, sont d’un choix facile en ce qui concerne la

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station dhiver. Nous retrouvons ici notre principe des irritations accidentelles ; l’indication est évidente : il faut soustraire le malade aux influences pathogéniques issues des mauvaises conditions du climat et des oscillations brusques de la température ;mais, d’un autre côté, si l’on ne veut pas que cette précaution, salutaire en soi, devienne l’origine d’un danger réel, il faut pouvoir la concilier avec les exigences de l’hygiène générale, l’exercice et la vie en plein air. Cette double conditionne peut être réalisée en hiver que dans des contrées méridionales, distinguées non pas tant parl’élévation du chiffre thermométrique moyen, que par l’égalité de la température, par l’uniformité du mouvement de l’air et des autres circonstances météorologiques, et par une exposition qui mette à l'abri des vents violents et soudains qui soufflent du nord ou du nord-est. Cette dernière condition, qui est une des plus importantes, dépend avant tout de la configuration du terrain et des hauteurs qui l’avoisinent ; aussi, à latitude égale, et avec une différence de longitude et d’altitude quasi insignifiante, deux localités peuvent être en réalité fort dissemblables : l’une d’elles remplira de tous points l’indication première, tandis que l'autre n’y répondra que très imparfaitement. Et que faudra-t-il pour cela? Tout simplement que, dans cette dernière, les montagnes circonvoi sines servant d’abri soient entaillées d’une gorge, qui laisse arriver, en en augmentant la force par le resserrement, les vents aigres qui s’élèvent en hiver. Ce n’est donc pas seulement la latitude et l’exposition en elle-même que vous avez à considérer dans le choix d’une station d’hiver, c'est avant tout la configuration topographique. La localité est-elle vraiment à l’abri des vents

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froids, ou bien l’abri n’est-il qu’apparent? Voilà la question. Pour les stations très éloignées de nous, qui doivent à leur latitude un ensemble de conditions climatériques toutes particulières, cette question n’a pas la même importance; mais, pour les stations relativement rapprochées, pour celles de la Méditerranée, par exemple, cette considération reprend toute, sa valeur, c’est elle qui doit imposer le choix de larésidence : c’estlà du moins larègle que je suis, et que je vous conseille d’observer également.

Parmi les stations éloignées, je vous recommande à des titres inégaux l’Algérie, la Corse ; puis la Sicile, qui est préférable; l’Egypte, qui mérite mieux encore de fixer votre choix; Corfou, qui est supérieur ; enfin, et avant tout, Madère. A tout malade que n’arrête aucun obstacle matériel je conseille cette dernière station, et ce n’est qu’à son refus que je me rejette sur quelque autre. Située par 32° 45’ de latitude, sous une longitude de 12° 37’ O., la ville de Funchal, capitale de l’archipel et séjour das malades, a une température moyenne de 17°, 14 centigrades pendant la saison d’hiver, et une fixité thermométrique qui est un des caractères distinctifs les plus remarquables du climat de Madère ; il n'y a que 6 à 7 degrés de différence entre les moyennes du mois le plus chaud et du mois le plus froid.

Ce n’est pas tout: la ville, située sur le versant méridional de la chaîne des montagnes qui traverse l’île, est ouverte aux vents du sud venant de la mer, et efficacement protégé contre les vents du nord par des hauteurs qui, sur quelques points, dépassent 6000 pieds. Vous voyez là réalisées toutes les conditions d’une station d’hiver modèle ; aussi les résultats obtenus sont-ils des plus

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remarquables quand les malades en sont encore à la période initiale sans ramollissement, sans ulcérations. Je ne me bornerai pas à invoquer mon expérience qui ne porte que sur trois cas, dans lesquels le processus a été complètement arrêté après deux et trois séjours à Madère ; mais je vous renverrai au travail remarquable de Dührssen, dans lequel l’auteur a étudié, à un point de vue vraiment scientifique, non seulement l’influence de la résidence à Funchal, mais le mode d’action des stations climatériques en général. Dührssen a fait également une catégorie à part des individus qui en sont encore à l’infiltration compacte du début, et sur neuf cas de ce genre, il a observé cinq cas de guérison complète, et quatre d’amélioration tellement notable, que les malades n’avaient pas voulu prolonger leur séjour. — Dans un second groupe, l’auteur range les cas dans lesquels le ramollissement existe déjà, mais sans signe d’excavation ; ici encore la guérison est possible ; il ne l’a vue qu’après une résidence d’un an et demi à trois ans, et elle est rare, mais l’amélioration est à peu près constante. Sur douze cas il y a eu deux guérisons, huit améliorations ; dans les deux autres faits, la maladie n’a pu être enrayée. — Je suis convaincu que si l’on joignait à l’heureuse influence du climat une thérapeutique plus réelle que celle qui est pratiquée d’ordinaire, les résultats seraient encore plus satisfaisants. — Dührssen a formé ses deux derniers groupes avec les cas à cavernes, en réservant pour le troisième ceux dans lesquels les excavations sont petites et entourées d’une zone de ramollissement peu étendue : sur dix faits de ce genre, il a eu deux guérisons, trois améliorations, quatre aggravations, une mort. — Le quatrième groupe, composé de

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trois cas seulement à cavernes et à délabrements pulmonaires très considérables, contient trois décès. — L'auteur estime à deux ou trois hivers la durée nécessaire du séjour, et il le recommande aussi pendant l’été aux individus irritables qui ont des infiltrations déjà étendues Pour ce cas particulier, je crois ce conseil acceptable, parce que la moyenne thermique la plus élevée ne dépasse pas 24° centigrades ; mais pour les cas à lésions commençantes, lesquels forment la majorité du groupe que nous étudions, je ne puis me ranger à cette opinion, pas plus pour Madère que pour les autres résidences d’hiver : nous retrouverons cette question à propos des stations d’été.

Les malades moins privilégiés qui ne peuvent se rendre ni à Madère, ni à Corfou, ni dans aucune des régions lointaines précédemment signalées, peuvent être dirigés sur le midi de la France, l’Italie, le Portugal et l’Espagne. Dans ces dernières contrées, PAlgarve et Malaga doivent être particulièrement conseillés en raison de leurs conditions climatériques excellentes. En Italie, indépendamment des stations méditerranéennes sur lesquelles je vais revenir, vous avez la ressource de Pise, dont la moitié septentrionale, située sur la rive droite del’Arno, est complètement exposée aux vents du midi, tandis qu’elle est parfaitement à couvert contre les courants du nord et du nord-ouest. Oubien vous pouvez utiliser certaines parties du Napolitain, Mola di Gaëta, par exemple, et la rive sep-

1. Dührssen, Ueber Ursachen und Reilung der Lvngenscliwindsucht nach Beobachtungen avf Madeira ( Deutsche Klinik , 1866).

Voyez aussi l’excellent ouvrage de Gigot- Suard, Des climats sous le rapport hygiénique et médical. Paris, 1862.

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tentrionale du golfe de Naples. Quant aux stations méditerranéennes, je place au premier rang la station française de Menton, puis les villes italiennes de San-Remo et Bordighera : ces localités, situées toutes trois dans la Riviera di Ponente, présentent tous les avantages de température, d’exposition et d’abri que l’on peut trouver à cette latitude ; mais entre les trois, Menton se distingue encore par la réalisation plus parfaite de ces conditions primordiales. Au second rang je place Cannes, dont l’emplacement est déjà plus ouvert que celui des villes précédentes. Mais je ne puis consentir à faire figurer Nice parmi les stations d’hiver recommandables aux valétudinaires : abri incomplet contre les vents septentrionaux, variations brusques de la température, tels sont les inconvénients qui, selon moi, enlèvent à Nice l’importance qu’on s’est efforcé de lui attribuer au point de vue médical. Du reste , aucune considération , aucun artifice d’argumentation ne peut prévaloir contre les différences frappantes que présente la végétation à Nice, d’une part, à Menton, San-Remo et Bordighera, de l’autre. Indépendamment de ces stations maritimes, le midi de la France vous présente à Amélie-les-Bains, au Yernet, à Pau, des résidences tout à fait appropriées, à des degrés divers, à la classe de malades que nous étudions.

Quant aux stations climatériques d’été,, je ne parle pas des eaux minérales, auxquelles nous allons arriver ^indication qui doit en déterminer le choix est toute différente : moyennant quelques précautions, il est facile dans cette saison d’éviter les irritations accidentelles à frigore , et la considération du caractère de débilité inhérent à la maladie domine à mes yeux toutes les autres. Il convient donc

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de laisser de côté tous les climats qui, à un degré quelconque, méritent la qualification de débilitants, et de s’adresser exclusivement aux climats fortifiants. Cette action tonique présente plusieurs degrés qui ont été très heureusement groupés par Lombard sous les dénominations caractéristiques que voici : climats plus doux que toniques ; — climats toniques et vivifiants ; — climats toniques et très excitants. Cette influence, quoi qu'on ait pu dire, est principalement subordonnée à l’altitude; l’exposition, la configuration du sol, la disposition des ouvertures dans les vallées, ont une importance réelle pour le degré moyen de la température, l’état hygrométrique de l’air et la direction des courants ; mais la question de hauteur domine toutes les autres, à ce point que le chiffre métrique de l’altitude est la caractéristique la plus certaine des divers groupes des climats de montagnes. Sur ce point des chiffres-limites, je m’éloigne un peu des conclusions de Lombard; jusqu’à 1100 mètres je considère le climat comme plus doux que tonique ; de 1100 à 1300 mètres il est tonique et vivifiant; de 1300 à 1800 mètres il est tonique et très excitant. C'est dans l’un de ces trois groupes que vous devez choisir les stations d’été, en vous guidant d’après l’âge et le degré des lésions, d’après l’intensité des symptômes de catarrhe, et d'après l’excitabilité du malade ; le rapport est inverse entre ces circonstances et le degré de l’altitude ; lorsqu'il s’agit simplement de climats plus doux que toniques, de 1000 mètres et au-dessous, vous pouvez sans inconvénients vous dispenser de transition et faire succéder la station d’été à celle d’hiver ; mais pour les autres groupes il est essentiel de procéder par des

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gradations ménagées, sinon le changement brusque de la pression barométrique pourrait donner lieu à de sérieux accidents.

Je ne puis aborder dans ses détails cette question d’itinéraire médical, dont le réglement varie d’ailleurs selon le point de départ et la destination finale, et je veux me borner à vous indiquer, d’après mon expérience, les stations types des trois groupes de climats de montagnes pour la Suisse , qui réalise avec une supériorité sans égale toutes les conditions favorables. Pour les altitudes de 500 à 1100 mètres (premier groupe), je vous signale en progression croissante de hauteur, Interlaken, dans le canton de Berne ; — Schœnbrunn (600 mètres), dans le canton de Zug ; — Meyringen (602 mètres) ; — Lauterbrunnen (791 mètres), dans le canton de Berne ;

— Seelisberg (841 mètres), dans le canton d’Uri ; — Weissenburg (896 mètres), dans le canton de Berne ;

— Gaïs (924 mètres), dans le canton d’Appenzell ; — Château-d’Oex (994 mètres), dans le canton de Vaud ;

— Engelberg (1033 mètres), dans le canton d’Unterwalden. — Comme types du second groupe , de 1100 à 1300 mètres, vous avez les Ormonds dessous et dessus (1129, 1163 mètres); — les Diablerets (1170 mètres), dans le canton de Yaud ; — Grindelwald (1139 mètres), dans le canton de Berne ; bien que d'une altitude moins élevée que les deux localités précédentes, Grindelwald doit au voisinage des glaciers une température plus fraîche le matin et le soir, et, par suite, des oscillations thermiques très accusées entre le milieu et les extrémités du jour ; cette station peut être considérée comme une transition entre le second et le troisième groupe. Il en

est de même de Weissenstein (1282 mètres), dans le canton de Soleure.; — Le dernier groupe est plus intéressant, à vrai dire, pour la période prémonitoire de la phthisie dont nous nous occuperons bientôt, que pour la phase des processus phthisiogènes constitués ; cependant, quand les accidents sont tout à fait au début, quand il s’agit encore, moins d'altérations locales que de débilité constitutionnelle, les 'premières stations du groupe peuvent être utilisées avec avantage, à condition que le séjour ait été précédé d’une résidence dans quelqu’une des localités du groupe précédent. J’ai à vous indiquer ici Churwalden (1213 mètres), dans le canton des Grisons; — Rosenlaui (1350 mètres), dans le canton de Berne ; — Rigikaltbad (1442 mètres), dans le canton de Lucerne ; — Mühlen (1473 mètres), dans le canton des Grisons; — Zermatt (1623 mètres), dans le canton du Valais ; — la Rigi-Scheideck (1648 mètres), dans le canton de Schwytz ; — enfin les villages de la Haute-Engadine, notamment Samaden (1743 mètres) ; Sils-Maria (1798 mètres); Silvaplana (1798 mètres); Pontresina (1807 mètres) ; et Saint-Moritz (1855 mètres).

Les localités au-dessus de 1500 mètres ne figurent ici que pour rendre rémunération complète, mais elles doivent être réservées exclusivement pour les individus qui sont encore à la période prodromique de la maladie, ou bien encore pour ceux qui, par des séjours successifs dans les régions moins élevées, ont obtenu l’accoutumance et une amélioration notable. Ces précautions exprimées, je m’inscris en faux contre l'assertion contenue dans quelques ouvrages de climatologie, à savoir: que peu de personnes peuvent séjourner dans les cli-

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mats au-dessus de 1200 mètres ; l’expérience démontre qu’il n’en est rien, et c’est là une exagération fâcheuse qui peut, dans un cas donné, empêcher le médecin d’utiliser l’action vraiment révivifiante de ces stations suprêmes.

J’ai tenu, Messieurs, à vous donner ces détails, fruits de mon expérience, sur la question trop négligée des stations d'été, mais j’insiste encore sur ce point, que c’est seulement pour les malades tout à fait au début que ces données trouvent leur application ; pour ceux qui présentent déjà des lésions notables et persistantes, il y a mieux à faire que la simple cure climatérique, et la belle saison doit être mise à profit pour l’emploi des eaux minérales. J’appelle sur ce sujet toute votre attention ; car je me trompe étrangement, ou bien la rénovation de la doctrine phthisiologique doit avoir pour effet de donner à cette méthode thérapeutique une direction plus rationnelle, partant plus sûre, et une importance plus considérable. Sur ce point encore, c’est uniquement de ma pratique personnelle et des principes qui la guident que je me propose de vous entretenir.

Il n’est pas une eau minérale qui exerce une action quelconque sur la granulation tuberculeuse elle-même, voilà un fait fondamental qui révèle aussitôt les véritables sources des indications ; il n’y en a que deux, l’état constitutionnel — et le processus pneumonique ou catarrhal. Vous voyez par cela seul l’importance pratique énorme delà notion et du diagnostic des deux phthisies; tandis que dans la tuberculeuse le traitement thermal ne peut modifier que les lésions surajoutées à la tuberculose et provoquées par elles ; dans la pneumonique ou

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caséeuse, le traitement, en agissant sur ces altérations, porte de fait son action sur le fond même de la maladie, et s’il est bien adapté à l’état constitutionnel qui, dans bon nombre de cas , est l’origine de ces processus phthisiogènes, il peut aussi prévenir la formation de nouveaux désordres. Telle étant la situation, les motifs de la détermination sont en réalité les mêmes que dans les catarrhes broncho-pulmonaires simples, et je divise les faits, au point de vue qui nous occupe, en deux groupes seulement : dans l’un je range les cas dans lesquels le processus pulmonaire coïncide avec une maladie constitutionnelle actuelle ou antérieure à laquelle il est rationnellement imputable ; ce sont les phthisies secondaires ; — dans l’autre je réunis les cas dans lesquels le processus pulmonaire plus spontané, plus indépendant pour ainsi dire, ne peut être rattaché qu’à la débilité générale , à l’hypotrophie qui est la base commune de toutes les phthisies, ce sont les phthisies primitives.

Les unes et les autres peuvent être ou ne pas être tuberculeuses ; mais cette circonstance, si importante pour le pronostic, est dans Tespèce sans valeur notable, le traitement thermal agissant exclusivement, je le répète, sur les lésions pneumoniques, et non point sur la tuberculose.

Lors donc que je suis consulté sur cette question des eaux pour uu individu affecté de processus phthisiogène chronique, je commence par examiner si ce malade a souffert de la scrofule, s’il présente des antécédents individuels ou héréditaires de goutte ou de rhumatisme, s’il aéprouvé quelque manifestation positive de cet état mal

TUBERCULOSE

PHTHISIES PULMONAIRES.

défini qu’on appelle herpétisme ; si les résultats de cet examen sont entièrement négatifs, je conclus à l’existence dfiine phthisie primitive , d’un processus pneumonique ou catarrhal lié tout simplement à l’insuffisance nutritive, et délivré de toute préoccupation à l’endroit des maladies diathésiques ou constitutionnelles, je conseille les eaux que l’expérience m’a démontrées être les plus utiles pour atténuer les altérations locales, et amender l’état général ; c’est vous dire que tout en recherchant les sources qui ont une action certaine sur les déterminations catarrhales, je me restreins à celles qui ne peuvent ni par elles-mêmes ni par les conditions climatériques exercer une influence débilitante sur l’organisme.

Phthisies primitives. — Le premier rang appartient ici à la station d 'Ischl dans le Salzkammergut, en Autriche ; cettelocalité, située à une altitude de 426 mètres environ, entourée de forêts de sapins, présente les avantages d’un climat alpestre doux, et les eaux chlorurées sodiquesque l’on emploie généralement combinées avec du petit-lait doivent à cet ensemble de conditions une efficacité réelle sur le catarrhe phthisiogène simple ; j’ai eu maintes fois l’occasion de le constater. — Chez les sujets excitables qui ont eu des hémoptysies, ou qui présentent les conditions organiques prédisposant à ces hémorrhagies, je préfère les eaux de Soden , aux environs de Francfort ; l’altitude insignifiante de 145 mètres enlève à cette station les modifications barométriques et thermiques qui caractérisent le climat de montagnes, et les eaux chlorurées sodiques exercent leur action salutaire sur l’état des poumons, sans qu’on ait à craindre les fluxions hémorrhagipares, que

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provoque parfois, chez les individus prédisposés,, l’abaissement de la pression barométrique. — Cette indication complexe n’est pas moins bien remplie par les eaux à'Ems ; ces eaux, que Ton range parmi les bicarbonatées sodiques, renferment une proportion de chlorure de sodium qui les rapproche des précédentes au point de vue de la minéralisation, et l’altitude moins grande encore (95 mètres) les rend parfaitement appropriées aux conditionsparticulières que je viens de préciser. — Les eaux de Rogat , dans le Puy-de-Dôme, si voisines de celles d’Ems par leur composition, remplissent également bien l'indication isolée tirée de l’état catarrhal, mais chez les hémoptoïques elles ne peuvent remplacer Soden ni Ems, en raison de l’altitude de 450 mètres, et des conditions générales du climat. Cette réserve est plus impérieuse encore pour les stations de la Bourboiile (848 mètres) et du Mont-Dore (1046 mètres); mais cette contre-indication une fois exprimée, je m'empresse de vous dire que ces eaux, qui ont en commun la présence d’une quantité notable d’arsenic, répondent parfaitement à la double indication tirée des infiltrations pulmonaires et de l’altération du processus nutritif. Il est regrettable, précisément en raison de l’efficacité des eaux, que les installations balnéaires de la Bourboule soient encore dans l’enfance ; si l’on veut conquérir pour les eaux de France la suprématie dont ont joui jusqu'ici les eaux d’Allemagne, d’Autriche ou de Suisse, il ne suffit pas, sachez-le bien, d’établir aveclaprécision scientifique et l’autorité de l’expérience la similitude de composition des eaux ; il faut encore que les appropriations matérielles des stations répondent aux légitimes exigences des visiteurs, et cela sous le rapport

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de l’agréable, aussi bien que sous le rapport de l’utile. Tant que ce progrès indispensable ne sera pas réalisé, il n’y aura pas lieu de s’étonner, ni de crier au parti pris, si des médecins, soucieux du confort des malades , continuent à les diriger vers des sources étrangères, quoiqu’ils sachent très bien que la France possède des eaux équivalentes, sinon supérieures. Les eaux, les conditions climatériques, les installations et l’application pratique, voilà les éléments divers que présente ce problème ; c’est en fausser l’étude et la solution que de le réduire à l’une de ces données.

Au groupe de faits que nous envisageons en ce moment et que nous désignons sous le nom de phthisies primitives, répondent deux autres sources thermales, dont les eaux appartiennent à un tout autre genre que les précédentes ; je veux parler de Pen ticosa en Espagne^et de W eissenburg en Suisse, dans le canton de Berne. La station de Penticosa est située dans larégion des Hautes-Pyrénées, à 8500 pieds environ au-dessus du niveau de la mer (SecoBaldor); ces eauxsont classées enFrance parmi les sulfatées sodiques ; mais cette désignation laisse dans Pombre le principe qui les caractérise entre toutes, savoir: une proportion énorme d’azote ; aussi la qualification de salino-azotique usitée en Espagne convient-elle beaucoup mieux. Par ses eaux diluentes et sédatives, par son climat éminemment tonique, la station de Penticosa est admirablement appropriée aux indications ; je n'ai eu jusqu’ici que trois malades ayant fait la cure dans cette localité, et je vous affirme qu’ils ont eu à s’en applaudir ; du reste, l’expérience infiniment plus multipliée de mon savant et digne ami le professeur SecoBaldor, de Madrid, témoigne de l’efficacité

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remarquable de ces eaux, et comme moi il attribue une part égale à l’influence climatérique. Se fondant sur ses observations, ce médecin distingué pense même que l’altitude très forte de cette station n’est point une contreindication pour les hémoptoïques ; c’est là une question délicate que je ne puis encore trancher, et les règles que j'ai formulées il y a un instant vous montrent que sur ce point je me suis conformé aux préceptes classiques; cependant, depuis que j’ai vu des malades supporter sans accidents hémorrhagiques actuels ou ultérieurs le séjour des hautes localités alpestres, notamment del’Engadine, ma confiance dans le précepte ordinaire est fortement ébranlée, et je me demande s’il n’y a pas eu là une conclusion basée sur l’induction plutôt que sur l’expérience. Il pourrait se faire que l’accroissement de l’amplitude des mouvements respiratoires, premier effet des climats élevés, compensât efficacement la tendance fluxionnaire provoquée par l'abaissement de la pression atmosphérique. Il convient d’attendre de nouvelles observations.

Les eaux de Weissenburg sont des sulfatées calciques situées dans le canton de Berne, au voisinage de Thoune, à une altitude de 896 mètres ; elles ne renferment d’autre gaz que l’acide carbonique, et l’affluence croissante des visiteurs de nationalité allemande et suisse témoigne de la légitimité de leur antique réputation.

Phthisies secondaires. Scrofule. — Lorsque l’exa*?» men attentif du malade démontre une subordination probable de la maladie pulmonaire à une scrofule, active ou éteinte, la situation est plus nette encore que dans le groupe précédent; et en raison des rapports qui unissent la scrofulose aux processus caséeux de siège quelconque,

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elle peut être considérée comme plus favorable au point de vue du résultat final. Yous savez, Messieurs, que deux classes d’eaux minérales revendiquent avec raison le traitement de la scrofule : ce sont les sulfureuses et les chlorurées sodiques fortes, que j’appelle pour plus de clarté iodo-bromo-chlorurées. Je me détermine dans le choix entre ces deux groupes d’après les considérations suivantes : si la manifestation pulmonaire existe seule sans autre accident de scrofule, si les phénomènes communs de la maladie scrofuleuse ont cessé de se montrer depuis plusieurs années déjà, je m’adresse aux eaux sulfureuses, et les stations py rené ennesy ous donnent d’abondantes et précieuses ressources pour remplir l’indication, puisqu’elles aussi joignent au bienfait de leurs eaux les avantages des conditions climatériques. Si, au contraire, la détermination pulmonaire n’est point isolée, ou bien, si, à une époque peu éloignée encore, le malade a présenté quelqu’une des déterminations cutanées, ganglionnaires, intestinales ou osseuses de la scrofule, alors, considérant que j’ai à combattre non pas un effet qui survit à sa cause, mais un effet produit par une cause en activité, c'est contre cette dernière que je dirige mes efforts, etleseaux chlorurées sodiques fortes, auxquelles on peut ajouter, selonles cas, le traitementpar les eaux mères des salines, présentent ici une incontestable supériorité. L’influence sur le processus pulmonaire est moins rapide qu’avec les eaux sulfureuses, parce que la médication est presque entièrement basée sur l’usage externe des eaux, et qu’elle n’agit sur la détermination viscérale que d’une manière indirecte par la modification

constitutionnelle ; mais dans les cas récents qui répondent fidèlement aux conditions que j'ai posées, le résultat, pour être plus lent, n’en est que plus solide. N’oubliez jamais qu’il y a tout à gagner à substituer le traitement des causes à celui des effets ; c'est là un précepte absolu qui est trop souvent négligé.

Vous connaissezles stations types de ce groupe d’eaux : Salins dans le Jura, — Uriage dans l’Isère, — Lavey en Suisse, dont les eaux sont combinées avec les eaux mères des salines de Bex, — Kreuznach et Nauheim en Prusse, voilà les principales : je vous en indiquerai une autre moins connue que vous pourrez utiliser à l’occasion dans les mêmes circonstances, c’est celle de Montecatini aurez soin seulement de ne pas donner à vos malades le renseignement géographique que l’on voit figurer dans quelques traités sur les eaux minérales, et qui place celles-ci en Savoie ; les eaux de Montecatini sont en Toscane, non loin de Pise. C’est principalement aux iodures et aux bromures que les eaux de ce groupe doivent leur action thérapeutique ; mais c’est une erreur que d’assigner la plus grande richesse à cet égard aux eaux qui figurent en tête de cette énumération ; cette supériorité revient sans contestation possible aux eaux de Salsomaggiore , près de Parme, dont le nom ne figure même pas dans les ouvrages spéciaux sur la matière. La minéralisation de ces eaux est tellement forte qu’elles doivent être, selon moi, réservées pour les cas où les phénomènes de l’appareil respiratoire coïncident avec des manifestations torpides de scrofule profonde. Moins riches en iodures, les eaux de Trescorre , dans le Bergamasque, répondent à la même indication.

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Dans les cas douteux où les motifs d’une détermination exclusive entre les eaux sulfureuses et les chlorurées sodiques ne se dégagent pas avec toute la netteté désirable, je vous conseille tout particulièrement les eaux d 'Urioge ou d’ Aix-la-Chapelle ; à la fois chlorurées sodiques et sulfureuses, elles sont tout à fait appropriées à cette situation ambiguë.

Goutte et rhumatisme . — Lorsque le catarrhe ou

l’exsudât pneumonique suspect existe chez un individu qui, par lui-même ou dans sa famille, présente des antécédents positifs degoutte'ou de rhumatisme, lorsque surtout le développement des accidents pulmonaires a suivi de près la disparition de manifestations arthritiques habituelles, alors vous ne pouvez faire mieux pour un traitement thermal que de choisir le Mont-Dore , ou bien les eaux sulfurées calciques de Baden en Suisse, de Bath en Angleterre, ou encore les sources bouillantes de Casamicciola , dans l’île d’ischia. — La relation de cause à effet entre la maladie constitutionnelle et la détermination thoracique est toujours beaucoup moins certaine que dans les cas de scrofule ; conséquemment, si la médication thermale ne démontre pas par une amélioration rapide la réalité de l’indication jusqu’alors seulement probable, il convient de ne pas persister dans cette voie, et de considérer comme une simple coïncidence le fait de la goutte ou du rhumatisme antécédent ; malgré les apparences, la phthisie est bien et dûment primitive.

Dermatoses. — La situation est la même, sinon plus douteuse encore, dans les cas où le malade a présenté des manifestations cutanées de cet état constitutionnel auquel on a donné le nom d’ herpétisme . Si, cependant, il y a

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des raisons plausibles pour admettre une relation pathogénique entre les deux ordres de faits, il faut poursuivre cette indication, et vous adresserpour cela, soit aux eaux sulfureuses des Pyrénées, particulièrement à Ludion , Cauterets , Barèges, soit aux eaux à1 Allevard fans l’Isère, de Gréoulx en Provence. La station de Schinznach en Suisse peut être spécialement recommandée ; par la combinaison de l’eau sulfurée calcique avec la chlorurée sodique forte de la station voisine de Wildegg , on obtient des résultats vraiment remarquables. Les thermes à’Acqui en Piémont peuvent aussi être signalés, et il est à peine besoin de mentionner les eaux de Louëche, dont l’application, en pareil cas, est bien connue. Les eaux chlorurées sodiques que nous avons examinées à propos de la phthisie scrofuleuse ne conviennent point ici, puisqu’il s'agit de dermatoses qui ne sont pas liées à la scrofule ; mais je ferai pourtant une exception pour les sources arsenicales à'Uriage.

Tels sont, Messieurs, les principes et les moyens de mon traitement dans les processus phthisiogènes chroniques à début torpide. J’arrive à notre troisième classe de faits, à la phthisie confirmée.

En l’absence d’état aigu, la période de phthisie, de ramollissement ulcératif des poumons , exige le même régime, la même médication que la précédente ; la viande crue alcoolisée, le vin, l’huile de morue, le quinquina, l’arsenic, sont donc la base du traitement ; bien des fois, j’ai réussi de la sorte à prolonger la vie contre toute espérance, et je me rappelle entre autres une demoiselle valaque de haute famille, qui a dû à cette méthode une véritable transformation, grâce à laquelle elle a pu sans

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danger entreprendre le lointain voyage qui devait la ramener dans son pays. Dans tous les cas, on obtient ainsi une restauration générale des forces, qui est la condition la plus puissante pour enrayer le progrès ultérieur des lésions ; mais souvent aussi cette génération organique a pour effet la diminution, le rétrécissement des ulcérations déjà effectuées , et parfois enfin la guérison complète, lorsque la phthisie est purement caséeuse et que les ulcérations ne sont pas considérables ; vous vous souvenez sans doute que les choses se sont passées de la sorte chez le duc de.... et chez l’homme de Saint-Jérôme, dont je vous ai rapporté l’histoire ; mais je vous rappelle que cet heureux résultat est beaucoup plus rare dans les phthisies à évolution chronique que dans les phthisies à début pneumonique aigu. — Dans les cas très avancés,, lorsque les poumons sont creusés de cavernes multiples et étendues, l’amélioration de l’état local ne peut plus être espérée ; mais même alors on peut agir sur l’état général, assez puissamment pour prolonger la vie de plusieurs mois. Dans ces conditions, je laisse de côté l’huile de foie de morue, et je fais prendre quotidiennement une potion vineuse alcoolisée de 25 à 40 grammes, selon les individus ; sous l’influence de ce traitement, les forces se relèvent, les fonctions digestives s’améliorent, l’expectoration diminue, les cavernes tendent à la dessiccation, les sueurs deviennent moins profuses, et souvent aussi la fièvre du soir finit par cesser. Les pertes organiques sont ainsi restreintes, en même temps que la réparation nutritive est favorisée, et la maladie, dissociée pour ainsi dire, est réduite aux désordres locaux devenus stationnaires ; cette immunité de l’état général, qui assure la prolonga-

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tion de la vie, peut durer très longtemps s’il ne survient pas de manifestation aiguë. Yous en avez un exemple remarquable chez la femme couchée au n° 29 de la salle Sainte-Claire ; elle a les poumons, notamment le gauche, ulcérés en plusieurs points ; quand elle nous est arrivée, la détérioration générale de l’organfsme n’étaitpas moins profonde que les ulcérations locales, et si une thérapeutique énergique n’était intervenue, elle n'avait certainement que quelques jours à vivre. J’ai mis en œuvre les moyens que je viens de vous indiquer, et peu à peu tous les symptômes non pulmonaires se sont amendés, les forces se sont relevées à ce point que, trois mois après le début du traitement, cette femme a pu guérir d’une pleurésie intercurrente ; depuis lors, quatre autres mois se sont écoulés, et aujourd’hui letat de la malade est si satisfaisant, que je m’attends toujours à constater chez elle une amélioration parallèle des désordres locaux. Il n’en est rien pourtant, et je ne trouve aucune modification notable dans l’état physique du poumon. Les cavernes restent ce qu’elles étaient au début, un peu plus sèches seulement, ce qui est important, vous [le savez ; mais, par mon traitement, j’ai mis cette femme en état de résister efficacement à l’action destructive des lésions dont elle est atteinte.

Ce fait, et bien d'autres analogues que j’ai déjà observés, fournissent un enseignement que je vous conjure de ne jamais oublier : dans les cas mêmes où les désordres des poumons sont bien évidemment irréparables, le médecin n’a pas le droit de rester dans l’inertie ; il ne peut plus rien sur les altérations qui sont la base de la maladie, soit ; mais il peut quelque chose encore sur l’organisme,

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il peut lui donner les moyens d’une lutte plus prolongée, il peut accroître sa résistance ; c’est là une indication vitale qu’il ne peut négliger sans méconnaître sa mission. — C'est pour la même raison qu’il convient de combattre sans relâche certains phénomènes purement symptomatiques qui contribuent grandement à la consomption du malade ; je veux parler de la toux, de l’insomnie, des vomissements et de la diarrhée ; bien souvent vous les verrez se calmer d’eux-mêmes à mesure que, sous l’influence du traitement stimulant, l’organisme reprendra ses forces ; parfois, pourtant, ils exigent une médication spéciale, et vous ne devez point omettre de l’instituer, sous le prétexte qu’elle ne répond qu'à des indications symptomatiques.

A plus forte raison en est-il ainsi pour le symptôme fièvre, que vous devez attaquer résolument et sans trêve. Ce n’est qu’un effet, je le concède, mais comme cet effet est nuisible par lui-même, il faut tout mettre en œuvre pour le faire disparaître ou l'amoindrir. On a peine vraiment à imaginer le degré qu’avait atteint le nihilisme thérapeutique sous l’empire d’une école médicale célèbre, qui a rendu tant de services à d’autres égards ; il y a peu d’années encore, j’ai entendu, moi qui vous parle, des médecins éminents professer qu’il est irrationnel et inutile de combattre la fièvre de la phthisie, puisque cette fièvre est provoquée et entretenue par un travail morbide local. Ne vous laissez point égarer, Messieurs, par ces vaines subtilités, qui peuvent être séduisantes en théorie, parce qu’elles ont pour elles une apparence de rigueur scientifique, mais qui conduisent à une détestable pratique, parce qu’elles transforment le médecin en un

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observateur désarmé. Dans le cas particulier que nous examinons, une semblable théorie ne peut être sérieusement soutenue, c’est une véritable hérésie médicale : pour moi, je ne vois ici qu’une chose, c'est que la fièvre, partout et toujours, est un processus de consomption, rappelez-vous mon quatrième principe, et qu’il y a par conséquent avantage à la restreindre, surtout dans une maladie qui, par tant d’autres phénomènes, concourt à la dégradation organique. — Bien souvent l’alcool, le quinquina et l’arsenic suffisent pour atténuer ou suspendre le mouvement fébrile ; cela se voit surtout lorsque le type est intermittent vespéral (type hectique), et que le degré thermique n’est pas très élevé, de 38°, 2 à 38°, 8, par exemple. Lorsque ces moyens ne suffisent pas, j’ai recours aux antifébriles ordinaires, savoir : le sulfate de quinine et la digitale ; je m'adresse de préférence à cette dernière, lorsqu’en raison des troubles de la circulation pulmonaire il y a des signes de dilatation et d’atonie cardiaques ; le médicament répond alors à un double but ; dans les autres circonstances, j’emploie le sulfate de quinine à doses peu élevées, 50 à 80 centigrammes par jour, mais prolongées ; ou bien je prescris des pilules composées chacune de sulfate de quinine, 10 centigrammes, digitale, 5, et j’en donne, selon les cas, de 4 à 8 par jour. Je varie les doses, je change les procédés, mais je n’ai pas de répit jusqu'à ce que j’aie supprimé ou modéré la fièvre ; je suis soutenu dans cette voie par la certitude du bénéfice que le malade doit retirer de mes efforts.

Lorsque la phthisie, tout en étant confirmée, n’est pas très avancée encore, vous pouvez utiliser les stations

JACCOUD. — Clin. Lariboisière. — 3° tirage. 29

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climatériques et thermales selon les mêmes principes que dans la période antécédente de la maladie ; l’altitude, contre laquelle se sont élevés pendant si longtemps des préjugés qu’on eût été fort en peine de justifier, n’est pas plus redoutable ici que dans l’autre groupe de cas, et les observations sur ce point sont aujourd’hui assez nombreuses pour qu’on puisse inscrire les climats élevés parmi les moyens de traitement de la phthisie pulmonaire imminente ou confirmée. Mais, entendons-nous bien, les déplacements ne doivent être conseillés qu’aux malades qui n'ont pas de fièvre continue, ou qui ne sont pas sous le coup d’une poussée aiguë éteinte, mais encore récente ; quand la fièvre est établie sous forme de quotidienne intermittente ou rémittente, il est infiniment plus sage de confiner le patient chez lui, ainsi qu’on le ferait pour tout individu affecté de phlegmasie aiguë.

J’ai distingué, au point de vue thérapeutique, un quatrième groupe de cas : ce sont ceux qui appartiennent à la période prémonitoire ou prodromique de la maladie. Les individus de cette classe ne présentent point encore de processus phthisiogène saisissable, mais ils doivent à des antécédents de famille fâcheux, ou à une débilité constitutionnelle innée, une condition organique suspecte qui peut faire redouter à bon droit le développement ultérieur de la phthisie. Ces individus ne sont point malades, ils sont prédisposés ; ce n’est pas de traitement qu’il s’agit pour eux, mais bien de prophylaxie, et vous pouvez juger par là de l’intérêt considérable qui se rattache à cet ordre de faits. Cette prophylaxie embrasse, à vrai dire, toute l’éducation physique ; sur ce terrain, les médecins sont partagés en deux camps : les uns

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veulent arriver au but en soustrayant les enfants ou les jeunes gens ainsi prédisposés, à toutes les influences extérieures qui peuvent favoriser le développement du mal ; craignant à bon droit les bronchites et leurs suites, ils se préoccupent avant tout d'en éloigner l'occasion au moyen d’un confinement sévère, et de précautions minutieuses contre tout refroidissement ; — les autres, portant plus loin et plus juste leurs vues, veulent qu'on procède par endurcissement, et qu’on mette la constitution des individus en état de résister aux impressions morbigènes, et de triompher facilement des indispositions et des maladies provoquées par le froid. Cette seconde méthode, de beaucoup supérieure à l’autre, est la seule usitée en Angleterre et en Amérique : c’est aussi celle que je suis moi-même, et que je vous conseille d’adopter, si vous voulez mener à bonne fin cette entreprise aussi délicate qu’importante.

J’ai exposé , dans mon Traité de pathologie , tous les détails de ce traitement prophylactique, je ne veux pas vous les redire ici ; je me borne à vous rappeler qu’il compte au nombre de ses moyens l’alimentation substantielle, le vin, le quinquina, l’huile de foie de morue et le fer. Aux individus qui peuvent se déplacer, vous conseillerez les stations de Spa, de Pyrmont, de Schwalbach, et, par-dessus tout, les eaux puissantes de Saint-Moritz ; car, dans cette localité, l’action des eaux, d’une richesse minérale exceptionnelle , trouve un puissant adjuvant dans des conditions climatériques qui sont par elles-mêmes on ne peut plus salutaires, en ce qu’elles réalisent le type du climat tonique et excitant. L’hydrothérapie à l’eau douce ou à l’eau de mer, l’exer-

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cice journalier en plein air, l’équitation, constituent une autre série de moyens non moins puissants, non moins indispensables ; tout doit marcher de pair, il n’y a rien de superflu en présence delà gravité du but à atteindre. Vous vous garderez aussi d’une faute trop souvent commise , qui consiste à confiner le sujet à la chambre pendant la mauvaise saison, ou à l’étouffer sous des vêtements trop nombreux, sous prétexte de le préserver de tout refroidissement. Une fois l’habitude prise, elle peut difficilement être modifiée, tandis qu’on peut aisément, en agissant dès le début, aguerrir la constitution, et la mettre en état de tolérer, sans être affectée, les vicissitudes atmosphériques. Vous savez que nul mieux que Graves n’a tracé les règles à suivre à ce sujet, je vous renvoie à ses leçons avec une entière confiance.

Toutes les fois que la chose est possible, vous devez prescrire la vie à la campagne en toute saison ; et si la résidence appartient aux climats débilitants de la plaine, vous ne devez pas vous en tenir là, et vous devez insister sur la nécessité d’un séjour de plusieurs mois, chaque année, dans un climat de montagnes ; il est parfaitement illogique, vous le pensez bien, d’abandonner à propos du climat l'indication fondamentale qui est d’aguerrir et de fortifier la constitution, car je ne sais pas d’agent tonique plus puissant que les climats élevés. Yous utiliserez donc les divers groupes de climats toniques que nous avons précédemment étudiés, et comme il s'agit ici non pas de maladie effective, mais de simple prédisposition, vous pouvez hardiment vous adresser d’emblée aux stations du second et du troisième groupe. Puis, si vous avez toute liberté, je vous engage à interdire la plaine et la

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ville, même dans la saison d’hiver, et à prescrire le séjour dans des stations moins élevées, mais appartenant aux climats de montagnes. Dansbon nombre de ces localités, on peut joindre à l’action salutaire du climat celle de l’hydrothérapie, et si vous vous conformez rigoureusement à cette méthode dans tous ses détails, vous observerez comme moi, au bout de peu de temps, de véritables transformations constitutionnelles ; c’est à ce point que lorsqu’il s’agit de jeunes gens et d’adultes, on peut, en procédant par gradations dans cette accoutumance climatérique, arriver à leur faire passer l’hiver dans leur station d’été. C’est là ce que j’ai appelé la prophylaxie par l’acclimatement rigoureux, et ce procédé est à mes yeux le plus puissant de tous ceux qui composent la méthode générale de la prophylaxie par endurcissement.

Je termine ici mes études sur les phthisies pulmonaires ; puissé-je vous avoir convaincus de ces trois vérités : dualité de la phthisie ; — fréquence prépondérante de la phthisie pneumonique ; — curabilité de cette dernière jusqu’aux périodes les plus avancées. Si j’ai réussi dans cette tâche, j’ai la conscience de vous avoir donné un enseignement quipeut avoir l’influence la plus heureuse sur toute votre carrière médicale ; car je vous place armés, confiants et courageux en face d’une maladie devant laquelle on a trop longtemps cédé sans combattre.