ICTÈRE GRAVE ET ACHOLIE

est apparue la veille du jour où la fièvre a cessé d’être intermittente ; bientôt la prédominance de cette altération secondaire s’accuse plus formellement, et c’est à elle, uniquement à elle, qu’incombe la ligne verticale qui, par une ascension non interrompue, a élevé la température jusqu’à 41 degrés moins un dixième. — Tels sont les rapports qui doivent être établis entre les diverses parties du tracé que vous avez sous les yeux et les différentes phases de la maladie.

Je vous ai annoncé, en commençant l’étude de ce fait, qu’il joint à son intérêt clinique une utilité théorique non moins grande, en ce qu’il permet de résoudre d’une manière péremptoire une question mal élucidée encore. C’est ce côté du sujet que je désire maintenant aborder; il a trait à la cause directe de la mort dans les cas analogues à celui que nous venons d’observer. Dans tout le cours de cet exposé, j’ai soigneusement évité une dénomination que je tiens pour vicieuse ; mais, pour dissiper toute incertitude dans votre esprit, je vous avertis que j'entends parler ici, vous l’avez pressenti sans nul doute, des cas qui sont ordinairement groupés sous le nom à1 ictère grave. Je n'ai pas besoin, je pense, de vous faire remarquer que, si nous voulons pour un instant adopter ce langage fautif, nous devons dire que notre malade a succombé à un ictère grave, hémorrhagique ou malin, secondairement développé dans le cours d’une angiocholite calculeuse. Je vous montrerai bientôt pourquoi ces expressions doivent être rejetées, il me suffit en ce moment d’avoir bien précisé mon sujet.

Dans tous ces cas, qui sont désignés sous le nom d 'ictère grave , la mort est attribuée à un empoisonnement

526 sur l’atrophie parenchymateuse du foie.

aigu, résultant de la résorption persistante de la bile ; ce n’est plus seulement la matière colorante qui estrésorbée, comme dans l’ictère dit simple , c’est la bile in toto , pigments, matières grasses et acides biliaires; par suite on désigne cet empoisonnement spécial sous le nom de cholémie (bile dans le sang) ; de là cette formule abréviative : dans les ictères graves, la mort a lieu par cholémie. Cette interprétation pathogénique est universellement admise et appliquée à tous les cas du groupe ; l’état morbide appelé ictère grave est bien reconnu variable quant à ses origines, mais il est affirmé uniforme quant à ses effets, il aboutit à la cholémie, il tue par cholémie.

Je ne saurais, Messieurs, accepter cette manière de voir ; dans plus d’une occasion déjà, je me suis élevé contre elle,, et le fait que nous avons étudié suffirait à lui seul pour démontrer que, dans certains cas au moins, l’état de cholémie n’existe pas, et que la mort est produite par acholie, c’est-à-dire par la suppression totale de la sécrétion biliaire. Vous vous rappelez, j’espère, avec quelle force irrésistible cette conclusion s’est imposée à nous chez notre malade ; tandis que les voies biliaires sont obturées au point que les matières fécales sont totalement décolorées, l’ictère s’efface, le pigment spécial disparaît de l’urine, et c’est quand l’ictère a complètement cessé qu’éclatent les accidents mortels de l’empoisonnement ; dans ce remarquable concours de circonstances, l’ictère n’a pu disparaître que parce que le foie ne produisait plus de bile ; l’intoxication ultérieure adonc été le résultat de cette suppression de sécrétion ou acholie, et non point l’effet d’une cholémie devenue dans

CAUSES

l’espèce matériellement impossible. — Nous rechercherons bientôt, à un point de vue plus général, quelle est, dans les ictères graves, la part respective de ces deux intoxications ; mais je crois utile, au préalable, de vous indiquer les conditions diverses dans lesquelles on observe cet empoisonnement spécial qu’on a appelé cholémie, que je caractérise, moi, par le nom d 'acholie, et qui est toujours lié à une atrophie généralisée des cellules hépatiques.

Pour moi, je vous le dis à l'avance, les termes acholie et atrophie parenchymateuse sont parfaitement synonymes : la première exprime un effet, la seconde exprime la cause constante et unique de cet effet ; suivant donc qu’on se placera sur le terrain clinique ou sur le terrain anatomique, on emploiera l’une ou l’autre de ces désignations, mais au fond elles indiquent toutes deux exactement le même processus.

Au premier rang des causes de l’acholie (ou atrophie diffuse du foie), vous devez placer l’hépatite parenchymateuse ou diffuse ; ce processus donne lieu à la production rapide d’un exsudât interstitiel et parenchymateux, c’est-à-dire intra-cellulaire, et cette première phase est promptement suivie de l’atrophie des cellules hépatiques. La marche de la maladie est éminemment aiguë, elle est accompagnée d’un mouvement fébrile qui peut être mal accusé et sans caractères précis au début, mais qui bientôt prend la continuité ascendante que je vous ai signalée. Cette hépatite, Messieurs, peut être primitive ou secondaire, et c’est là un fait qui est trop souvent perdu de vue ; la forme primitive est plus fréquente chez la femme que chez l’homme ; l’âge de vingt à trente ans, l’état de

528 sur l’atrophie parenchymateuse du foie. grossesse, sont des causes prédisposantes d’une grande paissance. Les causes déterminantes établies parles faits sont les excès vénériens, les habitudes alcooliques, les mauvaises conditions hygiéniques issues de la débauche ou de la misère. On a dit que des influences miasmatiques peuvent également provoquer la maladie, qui revêt alors la forme d’une épidémie à foyer limité ; aucun fait à ma connaissance ne justifie cette assertion ; elle est basée sur une erreur qu’on retrouve dans l’histoire de la plupart des maladies épidémiques : les conditions hygiéniques mauvaises sont les causes les plus positives de l’hépatite diffuse primitive ; si donc une collection d’individus subit au même moment et dans le même lieu ces influences nocives (prisons, casernes, etc.), il n’y a rien de surprenant à ce qu’ils soient affectés simultanément de la maladie dont ils ont ensemble ressenti les causes, et l’intervention d’effluves miasmatiques n’est nullement nécessaire pour rendre compte du fait, c’est une pure hypothèse.

L’hépatite atrophique aiguë prend naissance, comme affection secondaire, chez les sujets débilités, surmenés ou alcoolisés, chez les femmes gravides, à la suite de quelques maladies aiguës qui, dans les conditions ordinaires, ne donnent lieu qu’à une congestion passagère du foie ; les pyrexies du genre typhus, la granulose miliaire, la pneumonie, sont les plus importantes de ces causes pathologiques ; j’ai moi-même observé à l’hôpital Saint- Antoine l’hépatite diffuse et l’acholie dans le cours d’une pneumonie, chez un homme d’une trentaine d’années, à constitution profondément délabrée. — Certaines lésions préalables du foie peuvent déterminer dans leurs

CAUSES

périodes avancées une hépatite parenchymateuse secondaire qui ne diffère des précédentes que par les causes particulières qui l’engendrent; ces lésions sont, par ordre de fréquence décroissante, l’angiocholite suppurative, la cirrhose et l’échinocoque multiloculaire. Dans toutes ces conditions, la destruction des cellules hépatiques conduit à l’intoxication biliaire ; delà un premier groupe de faits que je désigne, pour prévenir toute ambiguïté, sous ce nom: atrophie par enchy materne et acholie par hépatite destructive.

La destruction des cellules du foie, qui est dans tous les cas la condition sine qua non de l’empoisonnement , n'est pas toujours le résultat d’un processus inflammatoire ; elle peut être amenée par une dégénérescence graisseuse simple ou stéatose, laquelle, du moment qu’elle est générale, produit, au point de vue de la fonction, les mêmes effets que l’altération phlegmasique ; le travail est torpide, apyrétique ou à peu près ; mais une fois la destruction effectuée, la situation est identiquement semblable. Le plus souvent cette dégénérescence est provoquée par certaines substances toxiques qui, après absorption, agissent directement sur l’élément sécréteur du foie et en amènent la mort graisseuse ; ces substances sont le phosphore, l’arsenic, l’antimoine et l’alcool, véritables poisons stéatogènes. Les trois premiers agissent rapidement, et la stéatose qu’ils déterminent peut être opposée comme stéatose aiguë à la forme chronique qui résulte de l’abus de l’alcool ; dans bien des cas, la stéatose alcoolique n’atteint jamais le degré et la diffusion nécessaires pour l’explosion des accidents de l’empoisonnement biliaire, et, à cet égard,

JACCOUD. — Clin. Lariboisière. — 3e édit. 34

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elle est moins'grave de beaucoup que les précédentes; mais, dans d’autres circonstances, elle aboutit, elle aussi, à cette terminaison spéciale. — Cette stéatose peut survenir spontanément, indépendante de tout poison stéatogène ; elle reconnaît les mêmes causes que l’hépatite diffuse primitive, mais elle ne présente pas le mouvement fébrile ascensionnel qui signale cette dernière ; et, d'un autre côté, on ne trouve à l’autopsie aucune des altérations du foie qui peuvent donner lieu, comme nous allons le voir, à l’atrophie mécanique ; le caractère de spontanéité est ainsi établi, et, d’un autre côté, les différences cliniques obligent à séparer ces faits des hépatites proprement dites. — De là un second groupe de cas que je nomme atrophie parenchymateuse et acholie par stéatose.

Dans un troisième ordre, le mode de destruction des cellules hépatiques est encore différent ; il n’y a pas d’inflammation parenchymateuse aiguë, il n’y a pas non plus de dégénérescence par poison stéatogène, le processus est purement mécanique, les cellules sont étouffées, annihilées, détruites par compression ; si cet effet est généralisé, l’intoxication survient ni plus ni moins que dans les conditions précédentes. Parmi les causes de cette destruction particulière, nous retrouvons la sclérose que j’ai déjà signalée comme pouvant donner lieu à l’hépatite diffuse secondaire ; en effet, le rapport entre la sclérose et la dégradation des cellules du foie présente une double modalité : tantôt il y a une inflammation parenchymateuse aiguë, et alors les allures torpides de la cirrhose sont brusquement interrompues par la fièvre et l’état général qui dénotent le développe-

CAUSES

ment d’une complication inflammatoire ; tantôt l’hépatite

manque, et l’on voit s’accentuer peu à peu les accidents

de l’intoxication biliaire sans aucun processus aigu préaïs

labié. A l’autopsie, on ne trouve pas de traces d’un travail phlegmasique récent, on constate simplement, outre la prolifération envahissante du tissu conjonctif, et précisément par suite de cette exubérance, un étouffement complet des cellules hépatiques ; c’est àpeine si quelquesunes çà et là sont encore intactes. — Le même mode de destructionest observé à la suite de certaines obturations persistantes des voies biliaires qui ont amené une dilatation générale des canalicules dans l’épaisseur du foie ; je vous ai indiqué tout à l’heure l’angiocholite suppurée comme une des causes de l’hépatite parenchymateuse secondaire, et notre malade a précisément réalisé cette condition étiologique ; mais il s’agit en ce moment d'effets mécaniques produits parla dilatation des canalicules biliaires, suite de l’obstruction définitive des voies d’excrétion ; en cette situation, la distension des canaux ne peut avoir lieu qu’aux dépens de cellules sécrétantes, qui sont comprimées en proportion, c’est déjà là une première cause d’atrophie ; en outre, la stase biliaire dans les cellules leur fait subir une pression excentrique dont les effets s'ajoutent à l’autre condition, et bientôt les cellules sont pour ainsi dire forcées, et* la sécrétion est suspendue ; on voit alors se développer sans phénomènes inflammatoires, sans fièvre initiale, les symptômes de l’intoxication biliaire. De là un troisième groupe défaits que j’appelle atrophie 'parenchymateuse et acholie par cause mécanique.

La destruction mécanique des cellules du foie par

532 sur l’atrophie parenchymateuse du foie.

obturation et dilatation des voies biliaires est de toutes les causes d’acbolie celle qui est le plus rarement observée ; ce processus estindiqué dans l’ouvrage deFrerichs ; plus récemment Magnin Fa signalé dans son intéressante étude sur la lithiase biliaire1, et Pentray a rapporté un fait qui offre avec le nôtre une étroite similitude* Il s’agit d’un homme qui était affecté d’un ictère avec état typhoïde et qui a succombé dans la stupeur et le délire, après avoir eu des épistaxis et d’abondantes hémorrhagies intestinales. Al’autopsie on a trouvé l’épiploon et le feuillet viscéral du péritoine parsemé de nombreuses granulations miliaires; il n’y avait pas de tubercules dans l’intérieur des viscères, la cavité abdominale contenait une petite quantité de liquide jaunâtre. Les follicules isolés de l’intestin grêle et les glandes mésentériques étaient le siège d’une tuméfaction considérable ; dans ces dernières, il y avait des dépôts de substance caséeuse. Un gros ganglion comprimait le canal cholédoque : cependant, au moyen d’une forte pression sur la vésicule, on réussissait à faire passer quelques gouttes de bile ; au-dessus du point comprimé, tous les canaux biliaires étaient dilatés, au point que ceux qui parcourent l’intérieur du foie admettaient facilement l’extrémité d'un doigt. Les ramifications du conduit hépatique conduisaient à de petits foyers puriformes ; toutefois, ceux-ci ne présentaient pas de communication avec les canalicules, qui étaient oblitérés précisément avant le point où ils entraient en rapport avec

1. Magnin, De quelques accidents de la lithiase biliaire ; anomalies de la colique hépatique ; fièvre intermittente symptomatique ; angiocholite calculeuse ; ictère chronique et ictère grave. Thèse de Paris, 1869.

CAUSES

les foyers. Le nombre de ces derniers était très considérable, on en a pu compter jusqu’à 150 disséminés dans toute l’étendue du foie, qui n’était pas augmenté de volume ; la grandeur variait depuis celle d’une tête d’épingle jusqu’à celle d’une amande et au delà ; c’est seulement dans les foyers volumineux qu’on a trouvé en abondance des globules purulents. Cet état des voies biliaires qui, sauf le nombre des foyers hépatiques et le défaut de communication avec les canalicules, était exactement semblable à celui que nous avons observé chez notre malade, avait eu pour conséquence une dégénérescence graisseuse générale des cellules hépa-tiques, à laquelle l’auteur rapporte avec toute raison les manifestations ultimes de l’ictère grave l. D’après les caractères et la marche des phénomènes, je pense que, dans ce fait remarquable à tous égards, il s’est agi d’une atrophie mécanique plutôt que d’une hépatite parenchymateuse proprement dite ; vous avez remarqué aussi que, dans le cas de Pentray, la cause de l'obstruction des voies biliaires est toute différente de celle qui existait chez notre homme; cette particularité est fort intéressante, car elle montre qu’il s’agit bien ici, ainsi que je vous l’ai dit, d’un processus purement mécanique, qu’alors même que les canalicules intra-hépatiques ne renferment pas de corps étrangers, le fait seul de leur dilatation forcée et persistante suffit pour provoquer une inflammation, une angiocholite, et que cette inflammation, bien qu’indépendante delà cholélithiase, peut être

1. Pentray, Considérations sur certains abcès du foie consécutifs 4 V angiocholite intra-hèpatique . Thèse de Paris, 1869.

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assez intense pour amener la formation de foyers purulents dans le tissu même du foie.

Il est possible que la dilatation par obturation du cholédoque suffise par elle-même pour déterminer les accidents de l’acholie, sans intermédiaire d’angiocholite suppurative ; cette conclusion semble se dégager des deux faits rapportés par Merkel, dans lesquels l’agent d’obturation était un cancer duodénal ; les malades ont succombé avec de l’ictère, du délire et du coma; mais les observations ne me paraissent pas assez détaillées pour qu’on puisse aller ici au delà d’une simple probabilité L

La destruction consécutive des cellules hépatiques, au degré nécessaire pour déterminer les phénomènes cliniques de l’état dit ictère grave , ne paraît point constante dans les conditions que nous étudions en ce moment ; il n’en est pas question dans les faits de Paulicki et de Kussmaul, qui présentent, quant à l’appareil excréteur de la bile, une analogie complète avec les précédents, et, comme je ne puis admettre qu’il y ait eu ici une omission ou une erreur d’observation, je suis amené à conclure que cette conséquence ultime de l’ectasie canaliculaire généralisée peut faire défaut, alors même que les lésions génératrices sont présentes ; les variations dans le nombre, dans la disposition des canaux dilatés, dans le degré delà compression extra et intra-cellulaire, voilà sans doute ^es raisons de ces différences. Au surplus, je crois utile

1. Merkel, TJ cher zrcei Folle von todtlichem Ietervs in Folge von Verschliessnng des Dvctus choledochvs dvrch Dnodenalcancroïd. ( Wiener med. Presse , 1868).

CAUSES

de vous faire connaître par un court résumé les deux cas auxquels je viens de faire allusion.

Dans celui de Paulicki, il s’agit d'un jeune homme de dix-sept ans qui avait souffert à plusieurs reprises de la fièvre intermittente : il était pâle et blafard, il avait peu à peu perdu complètement ses forces, il avait la rate grosse, le foie sensible à la pression ; bref, il était cachectique ; en cet état, il fut pris d’ictère, et peu de jours après il succomba. Le canal cholédoque, immédiatement au-dessus de l’embouchure duodénale, était plein de pierres biliaires rugueuses de la grosseur d’un œuf de pigeon ; la vésicule avait son volume ordinaire, le canal cystique n'était pas dilaté. Les canaux intra-hépatiques présentaient une ectasie considérable, les parois en étaient çà et là purulentes ; il y avait aussi dans le parenchyme des cavités remplies de pus et de masses biliaires *.

L’observation deKussmaul concerne un journalier de vingt-huit ans qui avait éprouvé pendant plusieurs années de fréquentes attaques ayant tous les caractères des coliques hépatiques ; en dernier lieu il fut pris des accidents qu’on rattache à l’abcès du foie, et il mourut. Audessus de son ouverture dans le canal cholédoque, le conduit hépatique renfermait un canal volumineux long de 2,5 centimètres, large de 1,4 ; en amont de l’obstacle, les rameaux étaient fortement dilatés ; tout le foie était parcouru par des canalicules biliaires en ectasie, dont le diamètre variait depuis celui d’un pois jusqu’à celui d’une cerise ; ces canaux étaient munis de prolongements si-

1 . Paulicki, Grosser Gallenstein im Ductvs choledochus mit Ektasie der Gallengange ( Deutsche Klinïk , 1868).

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nueux et revêtus de membranes blanchâtres, épaisses, dures et finement villeuses. Le tissu hépatique intermédiaire était exsangue, gris jaunâtre, résistant, mais il n’y avait pas trace d’abcès 1 * * 4. — Kussmaul a eu le tort de présenter ce fait comme un complexus morbide nouveau, mais son observation n’en est pas moins fort instructive, en montrant, comme celle de Paulicki, un exemple très net d’ectasie canaliculaire intra-hépatique sans destruction consécutive des cellules d’enchyme, sans phénomènes de cholémie.

Si vous examinez d’un coup d’œil d’ensemble les catégories étiologiques que j’ai établies pour l’état d’acholie, vous verrez que cet état est en tout cas l'expression clinique d’une destruction générale des cellules du foie ; cette destruction est l’effet d’un processus actif, comme dans l’hépatite diffuse, ou bien d’un processus passif, comme dans la stéatose spontanée et toxique, ou l’atrophie mécanique, voilà toute la différence ; mais ici comme là, c’est la destruction de l’élément sécréteur du foie qui amène les phénomènes graves de l’acholie. Il est facile, après l’étude que nous venons d’en faire, de rattacher à chacune des espèces les principaux groupes étiologiques qui y sont afférents, et vous arriverez de la sorte au tableau que voici, simple résumé de l’analyse que je vous ai présentée :

1. Kussmaul, Eitrige Blennorrhoe mit sackiger Errveiterung der Gai -

lengange der Leber zu zahllosen abscessdhnlichen Hohlrâumen , hervor-

gervfen durch Coneremente im JDuctvs hepaticvs ( Berliner Min. Wo-

chensch., 1868).

CAUSES

Atrophie et acholiej par hépatite destructive.

Primitive.

Secondaire

Gravidité.

Mauvaises conditions hygiéniques.

Excès vénériens.

Etats cachectiques.

Typhus.

Granulose miliaire.

Pneumonie.

Angiocholite suppurée.

Sclérose du foie.

Echinocoque multiloculaire.