MÉCANISME DE L INTOXICATION

l’enseigne, d’une cholémie , c'est-à-dire d’un empoisonnement produit par la résorption de labile déjà sécrétée et son accumulation dans le sang ? Ou bien s’agit-il, comme je le prétends, d’une acholie, c’est-à-dire d’un empoisonnement produit par la suppression de la sécrétion biliaire ? Laissons de côté, je vous prie, les théories et les hypothèses, voyons les faits.

Chez le malade qui a été le sujet de cette étude, l’acholie a été évidente, palpable ; je vous en ai donné déjà les raisons démonstratives, je n'y reviendrai pas.

Lorsque, dans les casd’empoisonnementbiliaire consécutif à une sclérose, on trouve à l’autopsie une destruction totale des cellules hépatiques, et que cependant il n’y a pas eu d’ictère, ou que la jaunisse, si elle existait d’abord, a été diminuant à mesure que s’aggravait la situation du patient, il est impossible, en bonne conscience, de songer à une cholémie. Sur quoi, je vous le demande, pourrait-on étayer une semblable hypothèse ? L'organe qui fait la bile est détruit, et il n’y a ni dans l’urine ni à la peau les preuves de la présence de la bile en nature. Ici donc, comme dans notre cas actuel, il est bien certain que c’est le défaut de sécrétion qui est en cause, et non pas la résorption d’un produit qui ne peut plus être formé. J'ai rapporté dans ma clinique de la Charité un fait qui appartient à cette catégorie.

Lorsqu’une hépatite diffuse tue sans ictère, pouvezvous admettre la cholémie ? Assurément non, et si alors on constate à l'autopsie une destruction générale des cellules du foie, il faut bien reconnaître l’acholie, et lui attribuer à la fois et l’empoisonnement et l’absence d’ictère. Or, c’est précisément ainsi que les choses se sont

544 SUR l’atrophie parenchymateuse du foie.

présentées dans l’observation deTreutier. Une femme de soixante ans est affectée d’une vaste pneumonie double, qui dès le début est accompagnée de vomissements d'un liquide noirâtre, de douleurs dans le côté droit et dans l'épaule droite, d’une agitalion nerveuse excessive ; puis l’intelligence s’affaisse, et au septième jour lamort a lieu dans le coma. Il n’y a point eu d’ictère, mais l’urine a renfermé momentanément du pigment biliaire. L’autopsie révèle, indépendamment des foyers pneumoniques, une destruction partielle de la muqueuse de l’estomac ; le reste de cette membrane est ramolli, épaissi, fortement injecté ; l’estomac et l'intestin contiennent un liquide brunâtre grumeleux. Le foie pèse cinq livres trois quarts, il est hypérémié et friable, surtout dans la partie postérieure du lobe droit; l’examen microscopique dé^ montre qu’il n’y a plus dans ce lobe de cellules normales, on n'y trouve qu’un détritus moléculaire; dans le lobe gauche, on saisit çà et là quelques cellules, mais elles contiennent une masse granuleuse avec des gouttelettes de graisse L L’auteur fait remarquer que l’inflammation gastro-intestinale ne peut guère être considérée comme l’effet de l’altération du sang; et que les phlegmasies de l’estomac, des poumons et du foie ont été contemporaines, mais inégalement accessibles au diagnostic ; puis il termine par cette réflexion, qui montre qu'il a été frappé des difficultés de ce fait eu égard à la théorie ordinaire de la cholémie : malgré une suppression totale de fonction, il n’y a point eu d’ictère. Je n’ai

1. Treutler, Case of acute hepatitis wxtli double pneumonia (Med. Times and Gaz., 1868).

MÉCANISME DE l’iNTOXICATION.

pas besoin de vous faire observer que c'est précisément cette suspension complète de fonction qui a été la cause de l’absence d’ictère.

Dans les faits que nous venons d’examiner, l’acholie seule peut être admise ; comment y aurait-il cholémie, je vous la demande, puisqu’il n’y a pas d’ictère, pas de bile, et plus rien qui puisse en faire? De l’examen qui précède, je me borne pour le moment à tirer la conclusion suivante, qui est indéniable : dans l’empoisonnement biliaire, il y a tout au moins un groupe de cas étrangers à la cholémie, et dans lesquels l’acholie est la cause des accidents ; le malade est tué non pas parce qu’il résorbe de la bile, mais parce qu’il n’en fabrique plus.

J’arrive à l’étude des cas ordinaires: l’absence d’ictère dans l’intoxication biliaire est en effet exceptionnelle, la règle c’est que les malades sont ictériques jusqu’à la fin ; et souvent même, au moment où éclatent les accidents graves, la teinte devient plus foncée, et l’on observe alors ces ictères verts ou noirâtres qui sont les précurseurs de la terminaison funeste. C’est sur ces faits-là, vous le concevez, qu’a été basée la théorie de la cholémie ; elle a les apparences pour elle, elle semble tellement rationnelle au premier abord qu’elle a été accueillie sans contrôle sérieux, et pourtant elle soulevait même alors de nombreuses objections. Voyons donc les choses d’un peu plus près.

La théorie de la cholémie, théorie de la bile dans le sang, ne peut être acceptée que si les trois conditions suivantes sont remplies : 1° il faut que le foie continue à produire de la bile ; — 2° il faut que les canalicules

JACCOUD. — Clin. Lariboisière. — 3e tirage. 35

546 sur l’atrophie parenchymateuse du foie.

biliaires fins, à défaut des grands canaux, soient obturés de manière à empêcher le libre écoulement de la bile ; — 3° il faut que la bile en nature soit toxique. — Que révèle sur ces différents points l’observation impartiale et rigoureuse des faits ?

Pour ce qui est de la persistance de la sécrétion biliaire, je conviens que,dansun certain nombre de cas, on est en droit de l’affirmer ; ces cas sont ceux dans lesquels l’autopsie montre une destruction seulement partielle des cellules ; dans un lobe, par exemple, elles sont complètement altérées, dans l’autre elles sont encore intactes, sinon en totalité, du moins en majorité. Mais dans des cas absolument semblables au point de vue clinique, notamment au point de vue de l’ictère, il en est tout autrement : la lésion est vraiment générale, on a peine à trouver une seulè cellule normale; un pareil état est vraiment incompatible avec la persistance de la sécrétion, à moins qu’on ne veuille admettre que l’altération n’est devenue générale que dans les dernières heures de la vie. Il résulte de là que les résultats des autopsies ne sont pas favorables à l'hypothèse que la sécrétion de la bile persiste jusqu’à la fin. — Ce n’est pas tout ; le symptôme ictère, auquel on attache tant de prix comme preuve de la sécrétion ultime, est loin d’avoir une pareille signification. Et d’abord, il y a ici une cause d’erreur ; Tictère final peut très bien ne pas être actuel, il peut être simplement le reliquat de l’ictère produit au commencement par la maladie quelconque qui amène la destruction des cellules ; dans ce cas, qui est loin d’être rare, on constate avec la persistance de la coloration anormale des téguments une diminution croissante

MÉCANISME DE l’iNTOXICATION.

des matières colorantes biliaires dans Farine. Supposons cette erreur évitée, l’ictère continue réellement, il s’est même aggravé au moment où se sont montrés les premiers phénomènes de l’empoisonnement, ce fait prouvet-il que la sécrétion de la bile continue ? Pas le moins du monde, et j’appelle sur ce point toute votre attention. Dans ces conditions spéciales, l’ictère peut dépendre, et dépend en effet, d’une formation déplacée, hétérotopique, de pigment biliaire aux dépens des globules sanguins ; les globules rouges usés qui, à l’état physiologique, sont dissous par le foie pour l’élaboration de la matière colorante de la bile, sont ici dissous dans le sang lui-même ; cette dissolution est favorisée par la présence des éléments générateurs des acides biliaires, qui ne sont plus convenablement éliminés, et elle est justement démontrée par l’accroissement de l’ictère à un moment où l’atrophie du foie est déjà commencée, sinon achevée, et où par conséquent la sécrétion de labile, supposée persistante, est réduite au minimum; je l’ai dit déjà dans une autre occasion : le pigment biliaire qui imprègne alors les tissus et les liquides en quantité croissante, est le produit de la transformation hétérotopique de l’hématoglobuline. Il ne s'agit plus alors d’un ictère mécanique par défaut d’excrétion , il s’agit d’un ictère sanguin par défaut de sécrétion. Le processus de chimie vitale qui donne lieu à ce dernier ictère n’est point instantané, et l’on conçoit fort bien que ses effets visibles manquent si la mort est très rapide ; c’est ce qui a lieu dans les cas où l’empoisonnement biliaire coïncide avec l’absence totale d’ictère, ou avec la diminution de l’ictère mécanique qui existait auparavant. — En résumé, le