CAS DE TREMBLEMENT SEGMENTAIRÉ

ans, par des vertiges. Puis sont survenus : une impotence de la jambe gauche avec raideur, puis une hémianesthésie gauche, puis le tremblement du bras droit sur lequel nous allons revenir et qu'elle constate brusquement un jour en garnissant une lampe.

Plus tard, la parole devient et reste scandée, spasmodique, monotone, caractéristique. Le tremblement, tout en restant beaucoup plus marqué au bras droit, s'étend, notamment à la tête, qui, quand elle n'est pas appuyée, est agitée demouvements de oui, de non, et de latéralité.

Dans les membres gauches, Thémianesthésie a disparu; il y a un tremblement intentionnel (moins marqué qu'à droite) et surtout diminution de la force musculaire avec atrophie de certains muscles, attitude du pied en équin, douleurs spontanées et à la pression des troncs nerveux, réflexes tendineux exagérés et diminution de l'excitabilité faradique et galvanique sans réaction de dégénérescence.

J'arrive enfin au tremblement du membre supérieur droit, qui seul nous intéresse ici.

Ce tremblement est nettement intentionnel; il n'apparaît nullement au repos.

On ordonne lemouvementclassique de porter un verre à la bouche, de boire et de répéter l'acte : pour saisir le verre, la malade tremble beaucoup et de plus en plus si on déplace le verre et si on rend plus long et plus difficile cet acte de le saisir. Une fois le verre bien saisi, elle le porte à la bouche vivement, sans trembler, et, même en répétant cet acte une série de fois, elle le fait correctement. Mais de nouveau, quand, le verre étant près de la bouche, il faut faire les mouvements nécessaires pour boire, le tremblement reparaît et augmente si on fait répéter cet acte particulier, non de porter le verre à la bouche, mais de le vider.

Il est facile d'analyser cette particularité qui, à première vue, ferait croire que le signe classique delà sclérose en

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DANS LA SGLéROSE EN t>LAQUEà 1^

plaques n'e^^iste pas chez notre malade, puisqu'en somme elle porte correctement un verre à sa bouche.

En réalité, elle a le tremblement intentionnel de la sclérose en plaques avec ses caractères classiques; seulement il est limité aux mouvements des doigts et de la main sur l'avant bras. Alors il apparaît nettement quand ces mouvements interviennent pour saisir le verre ou pour le vider; mais il n'apparaît pas du tout quand, le verre QDe fois saisi, les mouvements de l'avant-bras et du bras interviennent seuls pour porterie verre de la table à la bouche.

De mêmeil lui est impossible, à cause du tremblement, d'enfiler une aiguille, de coudre, d'écrire ; mais, si on lui immobilise bien le poignet elles doigts sur un crayon, elle trace bien une ligne droite horizontale, à condition de ne mouvoir que le coude et Tépaule.

En somme, c'est un tremblement segmentaire, en gant.

Ceci n'est ni classique ni fréquent dans la sclérose en plaques.

Pierre Marie exprime en effet l'opinion générale et courante quand il dit: dans la sclérose en plaques, le tremblement « est massif, c'est-à-dire qu'un membre tout entier, le tronc, la tête, soit conjointement, soit séparément, se trouve emporté par ses oscillations. C'est donc tout le contraire de ce qui se passe pour la plupart des autres tremblements que Ton pourrait qualifier de segnientaires, parce qu'ils n'affectent guère qu'une très petite portion d'un membre (la main, les doigts). De plus, le tremblement de la sclérose en plaques est surtout un tremblement partant de la racine du membre, tandis que la plupart des autres tremblements en affectent de préférence la périphérie ».

A ces deux points de vue, le tremblement de notre malade est l'opposé du tremblement classique de la sclérose en plaques : au lieu d'être massif, il est segmen-

1^8 CAS DE TFtEMëLEMENt ÔEGMENTAIRË

taire ; au lieu de porter sur la racine du membre, il en affecte exclusivement l'extrémité.

A cela on pourrait objecter que ma malade n'est peutêtre qu'une hystérique et n'a pas de sclérose en plaques.

Je reconnais que l'hémianesthésie transitoire et Témotivité de la malade pourraient faire penser à l'hystérie.

Mais les vertiges, les troubles de la parole, les parésies persistantes à gauche, la persistance et la marche progressive du tremblement, le tremblement de la tête, l'atrophie musculaire, le pied en équin, la diminution de l'excitabilité faradique et galvanique... prouvent qu'il y aune lésion.

Peut-être avons-nous une association hystéroorganique ; mais la lésion organique paraît aussi certaine que possible pour une malade encore vivante. Et s'il y a lésion, cela ne peut être qu'une sclérose en plaques.

En tous cas, alors même qu'on n'accepterait pas mon diagnostie, un fait reste incontestablement acquis: c'est que nous avons là un tremblement nettement segmentaire, c'est-à-dire limité aux doigts et à la main.

Or, habituellement, quand on analyse un tremblement, on tient compte de la fréquence de ses oscillations à la minute et de l'influence que les mouvements volontaires exercent ou non sur son intensité. Mais on ne s'occupe pas de sa distribution.

C'est là, ce me semble, un troisième caractère qu'il faudra, à l'avenir, rechercher chez tous les trembleurs.

On arrivera ainsi à localiser, mieux qu'avec les autres caractères, le siège de la lésion : on devra distinguer le tremblement distribué suivant la distribution anatomique des nerfs, le tremblement distribué suivant la distribution des racines et enfin le tremblement distribué suivant les métamères spinaux.

En d'autres termes, et c'est la conclusion sur laquelle je désire attirer l'attention des neurologistes : en présence

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d'un tremblement, il ne faut plus, pour l'analyser et le définir, se contenter de dire: 1* s'il est rapide ou lent, 2* si les mouvements volontaires le suppriment ou le font naître et croître; mais aussi il faut: 3* tâcher de voir quelle est sa distribution, et par suite si c'est un tremblement nerveux périphérique, un tremblement radiculaireou un tremblement segmentaire spinal.

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