IX. — Et d'abord les zonas

Ici, nous n'aurons qu'à suivre l'œuvre de Brissaud. Mais auparavrnt, comme toujours, je vais vous rappeler un fait observé dans le service, étudié par Vedel et présenté par lui à la Société des Sciences médicales de Montpellier (1).

(0 Vedel; Zona de la cuisse à disposition métamérique. Soc. des Se. méd. de Montpellier, 4 mars 1898 (Nouv. Montp. méd,).

F^ SÉMÉIOLOGIE MÉDULLAIRE 15?

Il s'agit d'une femme qui eut d'abord de violentes douleurs spontanées, localisées à la cuisse, dans un segment de membre limité : en haut par le pli inguinal prolongé, en arrière par le pli lombaire, en bas par l'interligne articulaire du genou.

Puis arriva une éruption, disséminée sur toute la surface de la cuisse, intéressant des territoires nerveux multiples: obturateur, crural, fémorocutané (du plexus lombaire), petit sciatique (du plexus sacré). L'éruption était bien limitée en haut et en bas par les lignes d'amputation ou de désarticulation que nous avons signalées. Puis, après l'éruption, arrivèrent des troubles de sensibilité, également à disposition segmentaire : hypesthésie au tact, à la piqûre, à la température, dans la même région et du même côté.

Donc, disposition segmentaire à la phase prééruptive, éruplive et posléruptive.

Ce cas curieux, que.Brissauda figuré dans son deuxième volume de Leçons, vous montre tout de suite les points sur lesquels je vais attirer votre attention : le rapport avec le système nerveux de ces phénomènes doulourenx, éruplifs ou postéruptifs.

Briquet avait essayé d'établir un rapport entre les troubles de la sensibilité et le système vasculaire, rapport qu'Abadie (I) vient de ressusciter pour le zona ophtalmique et les zonas en général. Nous pensons, pour notre part, que le système nerveux, et non le système vasculaire, est en rapport avec ces symptômes, mais non point le trajet spécial d'un nerf, comme on Ta dit et enseigné longtemps.

Ces points méritent d'être développés.

Qu'entend-on d'abord par zona? Gomment Ta-t-on classiquement envisagé jusqu'à aujourd'hui (2)?

{!) Abadie; Bull, méd., 19 avril 1899, N-32; Nature et traitement du zona (l] Leroux; Art. Zona (Dict. encyctop-, 1899).

158 DISTRIBUTION SEGMENtAlIlE bES SVMPtOMES

Le mot zona ou zosler a été appliqué de tout temps à une éruption en demi-ceinlure. Les synonymes «feu sacré ou feu de Saint-Antoine» montrent qu'on avait aussi la notion de l'élément douleur qui raccompagne: «ceinturon sacré».

Voilà l'idée purement symptomatique au commencement du siècle.

A partir de Roger (1835), on voit les relations cliniques du zona avec les névralgies. Avec B&rensprung (1861- 1863), on commence à voir les lésions du système nerveux et spécialement des ganglions spinaux. Puis, avec Charcol(1865) et d'autres jusqu'à PitresetVaillard (1883), on constate des lésions des nerfs. Puis, quoique plus rarement, Charcot, Vulpian et quelques autres auteurs montrent les relations du zona avec les maladies de. la moelle.

Enfin, dans une dernière phase, l'origine parasitaire et infectieuse, brillamment personnifiée par Landouzy, est défendue. On montre le caractère épidémique, la marche

cyclique, lesprodromes, la non-récidive, la contagion

et le zona devient une maladie générale infectieuse.

Voilà l'évolution historique qui aboutit à la notion actuelle du zona.

Malheureusement, ces découvertes successives, au lieu d'être simplement classées et ajoutées les unes aux autres pour compléter le tableau du zona, ont été parfois opposées entre elles par certains aut îurs, qui ont voulu généraliser l'un ou l'autre des éléments pathogéniques que nous venons d'énumérer.

Et on a vu alors les auteurs discuter pour savoir si le zona est d'origine névrilique ou d'origine infectieuse — c'est encore une fois poser la question de savoir si la blessure a été reçue à Wagram ou à la cuisse gauche.

L'infection ou l'intoxication est une cause nosologique première, essentielle; on peut discuter sa nature tuberculeuse, spécifique ou banale, etc Mais cette ques-

EN séMÉIOLOGIE MÉDULLAIRE 159

lion est absolument indépendante de la seconde question: par quel mécanisme, par l'intermédiaire de quel organe ce poison ou celte infection produisent-ils le zona ? Estce par le système nerveux, et quelle partie du système nerveux, ou est-ce par les vaisseaux ou autrement?.

Voilà une deuxième question absolument indépendante delà première. En d'autres termes, le zona est un syndrome (diagnostic symptomatique); il faut ensuite, dans un cas donné, faire le diagnostic de lésion (diagnostic anatomique) ; enfin le diagnostic de nature (diagnostic nosologique). Donc, n'opposez pas le zona névrilique au zona infectieux, à l'herpès zoster et aux éruptions zostériformes.

De toutes ces questions, une seule nous intéresse ici actuellement, c'est la recherche du siège de la lésion, l'organe lésé.

Cela dit, et c'était nécessaire à préciser pour éviter les malentendus, la doctrine classique générale est que le zona est en rapport avec une lésion du système nerveux et plus spécialement avec une lésion des nerfs, de leurs ganglions, de leur racine ou de leur origine médullaire.

La distribution du zona suivant le trajet des nerfs fait partie de la définition de la maladie.

Hardy {Dict. Jaccoud, 1886) : « On peut discuter la nature du zona, mais je pense pouvoir dire, en dehors de toute contestation, que c'est une maladie bien délimitée, un genre nosologique bien distinct, bien légitime, caractérisé... symptomatiquement par des taches..., accompagné ordinairement de douleurs à forme névralgique, s'irradiant suivant le trajet d'un ou plusieurs nerfs...».

Leroux [Dict. encyclop., 1889): «Le zona est une affection... développée sur le trajet anatomique des filets nerveux cutanés».

Thibierge [Traité de méd., 1892, II): «On désigne

SOUS le nom de zona ou d'herpès zoster une affection caractérisée par le développement des groupes de vésicules d'herpès sur le territoire de distribution d'un nerf...)).

Sallard {JJanuel de médecine^ 1894, 11): « On entend, parzona..., une éruption de plaques... disposées suivant la direction et la distribution des nerfs sensitifs de la région affectée » .

Gaucher et Barbe {Traité de médecine de Brouardel et Gilbert, III, 1897) : « Le zona est caractérisé par des groupes de vésicules herpétiformes disposés en séries linéaires sur le trajet des nerfs cutanés».

Dieulafoy [Pathologie interne^ 10' édit., II, 1897) : «On donne le nom de zona... à des groupes de vésicules d'herpès qui se développent sur le trajet d'un ou de plusieurs nerfs intercostaux.... Ce mot de zona... a fini par être appliqué aux éruptions analogues de toutes les autres névralgies...».

Enfin Co\\^i[Précis de Pal/iologie intetme^ 1, 1899) : «Le zona... peut être défini: une poussée d'herpès sur le trajet d'un nerf sensible, liée à une névralgie >. .

Donc, dans tous vos classiques de ces dix dernières années, le trajet du nerf est toujours expressément indiqué comme caractérisant la distribution du zona.

Et, dans le cours de l'article cité plus haut, Leroux a dit expressément: « Etant connue la circonscription d'un nerf ou d'un rameau nerveux, on peut indiquer les points où paraîtra l'éruption ».

Eh bien, le fait rappelé plus haut et publié par Vedel va contre cette donnée classique de la définition du zona. C'est une partie du plexus lombaire et une partie du plexus sacré qui sont prises, c'est un segment de membre et pas du tout une distribution nerveuse.

Le zona, qui par sa définition unanime ne doit pas être considéré comme un symptôme segmentaire, peut-il

EN SïtMÉIOLOGIE MÉDULLAIRG 161

et doit-il donc être, dans certains cas, classé dans les symptômes segmentaires?(I). Oui. Et c'est Brissaud qui en a fait la démonstration. Il cite d'abord une première malade de 59 ans. Début par une névralgie prenant: la moitié droite de la région lomboabdominale et le flanc, depuis la crête spinale jusqu'à la ligne blanche. Pas de points douloureux classiques de Valleix, apopliysaires ou à l'émergence des filets nerveux. Les limites supérieures et inférieures des névralgies ne sont que «très peu en rapport avec un trajet connu des nerfs rachidiens» . Sur cette demi-bande névralgique sont disséminées de petites plaques d'hyperesthésie et d'hypes- Ihésie, surtout autour des groupes éruptifs. Il existe deux foyers principaux de vésicules d'herpès: sur une ligne horizontale supérieure entre la dixième et la onzième dorsale, et sur une ligne inférieure entre la douzième dorsale et la première lombaire, bande horizontale, vraiment segmentaire.

La deuxième malade de Brissaud présente un zona Ihoracique analogue, à limite supérieure horizontale entre la sixième et la septième dorsale, à limite supérieure horizontale entre la dixième et la onzième dorsale. Superposez ces bandes au trajet des nerfs intercostaux, et vous verrez que cela ne correspond nullement.

Le fait avait déjà frappé cliniquement. Ainsi Balmanno Squire a dit: l'éruption croise obliquement plusieurs nerfs intercostaux. Seulement, il en conclut que le zona n'eslpas d'origine nerveuse, mais vasculaire (comme nous verrons Abadie le redire). D'autres, remarquant aussi lachose, torturent Tanatomie pour l'adaptera la clinique. Ainsi Leroux: «De fait exact, l'éruption peut être horizontale ou légèrement inclinée en bas et en avant; mais ceci s'explique par la direction même de? nerfs cutanés, qui croisent les côtes situées au-dessus d'eux et ont une

(1) Voir, pour ce qui suit : Brissaud ; Leç. sur les mal. nerv., t. II. Gussn ; CUn. méd., 4- série. 12

direction sensiblement horizontale» . 11 suffit de jeter les yeux sur cette figure que j'ai fait reproduire, d*après Brissaud, pour voir que c'est une inexactitude. Les nerfs intercostaux ne sont horizontaux que dans la partie supérieure du thorax et deviennent au contraire très obliques en bas. Et en bas, le zona (thoracique inférieur et abdominal) reste horizontal dans bien des cas et croise alors les nerfs intercostaux, ne leur correspond plus.

Mais celle même figure vous montre qu'en haut les nerfs sont horizontaux; la distribution nerveuse et la distribution segmentaire sont identiques, se superposent. Pour le zona supérieur, la particularité que nous signalons n'existe donc pas ; on ne peut distinguer le zona segmentaire du zona névritique ou radiculaire (ce qui est tout un, puisque dans cette région il n'y a pas de plexus) qu'à la partie inférieure du thorax ou au niveau de l'abdomen.

Il va sans dire que le zona, même thoracique, inférieur ou abdominal, n'est pas toujours et nécessairement segmentaire. Dans certains cas, la distribution reste parallèle à celle des nerfs, et, pour ces cas, la lésion névritique ou ganglionnaire reste le point de départ et l'explication. Mais, pour les zonas segmentaires, il faut un autre siège de lésions ; la lésion ganglionnaire ne peut pas les expliquer. Tous les faits que nous avons étudiés précédemment nous portent déjà à supposer cette lésion dans la moelle.

A côté de figures des nerfs intercostaux, j'ai pu reproduire aussi, toujours d'après Brissaud, une figure de Head, qui représente des zones d'hyperesthésie ou régions cutanées endolories qui répondent à telle ou telle affection viscérale. L'auteur anglaisa vu une corrélation entre ces zones et les régions des zonas. Ce sont, en tout cas, encore là des symptômes segmentaires que cette figure synthétise admirablement devant vous.

EN SÉMÉIOLOGIE MÉDULLAIRE 163

Je vais ouvrir ici une parenthèse pour vous faire un peu connaître ces recherches très curieuses de Head qui sont encore disculées dans leurs résultats^ mais qui sont intéressantes et doivent être contrôlées par tous les cliniciens. Ces recherches ont paru dans le Brain (1893) et oat été très bien analysées et exposées (avec schémas de Head) par Marinesco dans la Semaine médicale de 1896, (p. 260).

Vous savez que, dans certaines uiïections viscérales, il y a des réactions douloureuses à siège fixe pour un même organe et souvent éloigné de Torgane malade : ainsi, il y a irradiation douloureuse dans Tépaule droite pour la colique hépatique ; dans le bras gauche et le petit doigt dans Tangine de poitrine, etc.

Head a bien étudié et élargi ces réactions, et, de plus, il a trouvé un phénomène qu'il considère comme constant, à savoir des zones d'hyperesthésie bien prononcée, à contours nettement délimités, en rapport avec le viscère affecté; il suffit d'un simple frôlement de peau en ces points pour provoquer une douleur. Ces zones seraient parfois le siège d'éruptions zoslériennes, et elles auraient non pas la forme des distributions nerveuses ou radiculaires, mais la forme segmentaire des zonas du tronc, comme l'indique la figure que vous avez sous les yeux. Sur cette figure, vous voyez que les zones successives sont désignées par une racine, de la deuxième dorsale à la quatrième sacrée, mais étant bien entendu que chaque zone ne correspond nullement à la distribution périphérique de la racine dont elle porte le nom.

Dans chacune de ces zones, sont d'ailleurs des points màxima d'hyperesthésie, que je ne peux pas vous dire ici, mais que vous trouverez indiqués dans cette analyse de Marinesco, citée plus haut.

Gela posé, voici les correspondances de quelques organes internes avec certaines de ces zones.

l64 DISTRIBUTION SEGMENTAIRE DES SYMPTOMES

Dans les maladies de cœur et les crises d'angine de poitrine, en dehors des douleurs irradiées classiques, on trouve : des points d'hypereslhésie dans le donnaine de la troisième cervicale et des première et quatrième dorsales, notamment en arrière sur la première vertèbre dorsale, de chaque côté de la ligne médiane, en avant dans le premier espace intercostal, enfin, sur le côté interne de l'avant-bras, immédiatement au-dessous du pli du coude.

Dans les affections pulmonaires tuberculeuses à marche aiguë, existe, de la première à la septième dorsale, plus spécialement dans le domaine de la deuxième, quatrième et cinquième dorsale, une série de points d'hyperesthésie, notamment sur le bord postérieur de Tomoplate et au voisinage de Faisselle et sur le mamelon.

Maladies œsophagiennes, spécialement rétrécissement: cinquième, sixième et huitième zones, notamment entre les omoplates, et au-dessous des mamelons.

Affections de la glande mammaire: quatrième et cinquième dorsales, notamment entre les omoplates et audessous des mamelons.

Gastropathies : sixième, huitième et neuvième zones, notamment en dedans et au-dessous de Tangle de Tomoplate, au-dessous du mamelon, septième et huitième espace intercostal; neuvième côte; au-dessus et en dehors de la onzième apophyse épineuse.

Maladies de l'intestin, du pylore au côlon descendant: dixième, onzième et douzième régions, notamment à la douzième côte, à 2 cent. 1/2 de Tombilic ; troisième, cinquième vertèbre lombaire et première sacrée ; au-dessus de l'anneau inguinal interne ; au-dessous de la crête iliaque ; au-dessus du ligament de Poupart.

Affections du foie: septième, huitième, neuvième et dixième zones: 1*, au-dessus de l'appendice xyphoïde; 2% de la ligne médiane vers l'angle inférieur du scapulum ; 3*, huitième espace intercostal ; 4% 5 centimètres

EN SÉMÉIOLOGIE MÉDULLAIRE 165

au-dessous de Tanglede Tomoplale; 5**, neuvième côte; 6% au-dessous et en dehors de la onzième apophyse épineuse; 7% douzième côte; 8*, à 2 cent. 1/2 en dehors deTorobilic.

Rein et uretère: dixième et onzième dorsale, première lombaire: 1*, douzième côte ; 2*, 2 cent. 1/2 en dehors de l'ombilic; 3*, cinquième vertèbre lombaire et première sacrée; 4*, au-dessus de l'anneau inguinal interne; 5®, face interne et au-dessus du genou ; 6', grand trochanter.

Vessie : deuxième, troisième et quatrième sacrée : partie postérieure et inférieure de la cuisse, partie interne de la fesse.

Testicule, ovaire: dixièmezone: douzièmecôte, 2 cent. 1/2 en dehors de Tombilic.

Utérus en contraction : dixième, onzième, douzième dorsale et première lombaire: 1*, douzième côte; 2*, 2 cent. 1/2 en dehors de l'ombilic; 3**, cinquième vertèbre lombaire et première sacrée; 3"*, au-dessus de l'anneau inguinal interne; 5^, au-dessous de la crête iliaque ; 6*, au-dessus du ligament de Poupart; T^ face interne et au-dessous du genou ; 8*, grand trochanter.

Orifice utérin : première, deuxième, troisième et quatrième sacrée.

La pleurite, la péritonite, la méningite, ne produiraient pas de zone d'hyperesthésie superficielle; il n'y aurait qu'une douleur profonde à la pression ; les séreuses ne réfléchiraient pas leur irritation à la peau.

Il ya aussi des zones à la tête. Je ne vous dirai qu'un mot de celles en rapport avec les viscères dont nous venons de parler.

Il y aurait une zone temporofrontale correspondant au cœur, une zone pariétale à l'estomac, une zone occipitale à la moitié postérieure du larynx et à certains viscères abdominaux. Au cou, la zone stemomastoïdienne corres-

pondrait aux maladies du thorax; la zone sternale, aux maladies de poitrine et des organes abdominaux.

Quoique Head, Mackenzie et d'autres aient publié des cas dans lesquels les données que je viens d'indiquer ont permis de préciser un diagnostic difficile, je ne crois pas qu'il faille considérer tout cela comme démontré. Mais enfin ce sont choses neuves, intéressantes, qui devaient vous être signalées, ne fût-ce que pour en provoquer Je contrôle. En tout cas, et si cela se confirme, ce serait là un autre groupe de symptômes à distribution segmentaire, dont l'étude devait être rapprochée de celle des zones thoraciques et abdominales.

Cela dit, je ferme la parenthèse et reviens aux zonas. Nous avons vu que le zona thoracique est souvent segmentaire, voyons maintenant les zonas des membres.

Brissaud rapporte d'abord une phrase ancienne mais remarquable de Bassereau. Etudiant, il y a plus de cinquante ans, les névralgies liées à quelques afTections viscérales, il disait, dans sa Thèse: « Le signe pathognomonique des névralgies manque le plus souvent, je veux dire la douleur se propageant d'une manière distincte dans les ramifications du nerf malade».

Peu remarqué, ce passage souligne que les névralgies ne sont pas toujours périphériques dans leur distribution; la distribution peut ne pas répondre au trajet d'un nerf; certaines sont segmentaires.

Pour le membre supérieur, Brissaud cite d'abord un cas de Head : un zona occupantes régions du bras et de l'avant-bras, en avant et en arrière, diffusé sur tous les territoires nerveux. 11 existe des cas analogues et aussi significatifs dans le Mémoire de Barenspruûg. Souvent un nerf est plus pris qu'un autre, mais cela n'a rien d'exclusif.

Si cette distribution n'est pas périphérique (nerf),

EN SÉMÉIOLOGIE MÉDULLAIRE 167

elle n'est pas plus radiculaire ou ganglionnaire, ce qui est semblable, et ces zonas sont segnoentaires.

Brissaud cite ensuite un autre cas de zona du nnembre supérieur, de Maunkorf (1882): ce zona occupe, notamment en arrière de ce membre, toute la longueur des sixième, septième et huitième zones cervicales et première dorsale; au-dessus de Taisselle, aucune trace. Or, si les ganglions ou les racines étaient en cause, on verrait le zosterse prolonger jusqu'aux régions thoraciques innervées par les mêmes racines.

Donc, pour le membre supérieur comme pour le tronc, à côté des zonas à distribution nerveuse périphérique et des zonas à distribution radiculaire ou ganglionnaire, il y a aussi des zonas à distribution segmentaire, qui rentrent par conséquent dans le groupe que nous étudions.

Il en est encore de même pour les membres inférieurs. Notre cas, publié par Vedel, le prouve et en est un bon exemple. Aussi Brissaud l'a-t-ilcitéen donnant un schéma.

Voilà donc bien un neuvième groupe de symptômes segmentaires à ajouter aux autres, et ceux-ci ne sont plus des aneslhésies, des troubles sensitifs, ce sont des troubles Irophiques, des manifestations cutanées. Ce ne sont pas les seuls symptômes segmentaires de cette famille. 11 y a toute une série de dermatoses (autres que le zona), qui peuvent, elles aussi, présenter une distribution segmentaire.