X. — Dermatoses segmentaires. — Avant de parler de

ces dermatoses segmentaires, il y a, ici comme pour les

zonas, un malentendu à dissiper (1).

Beaucoup d'auteurs opposent en dermopathologie la

théorie nerveuse à la théorie infectieuse, toxique ou parait) Voir, pour tout ce paragraphe, le récent mémoire de Leredde, sur Le

ï^e du système nerveux dans les dermatoses^ in Arch, deméd., 1899.

mars et avril.

sitaire. C'est encore Thistoire des deux blessures reçues Tune à Wagram, l'autre à la cuisse gauche; c'est Fournier et Charcot pour le tabès.

La question de maladie générale derrière les dermatoses (dialhèse, infection ou intoxication) est une ; la question du mécanisme physiologique par l'intermédiaire du système nerveux est autre.

Cela dit, voici l'idée du mouvement par lequel, dansées dernières années, on est arrivé à faire jouer un grand rôle au système nerveux dans la production des dermatoses.

Vous connaissez tous l'expérience de Claude Bernard sur les vasomoteurs et les phénomènes congestifs qui en résultent; de là, on a considéré l'érythème comme dû à une action vasculaire d'origine nerveuse.

On a vu aussi des hémorragies cutanées chez l'homme dans les maladies du système nerveux : du purpura, par exemple, chez les tabétiques, les hystériques, les épileptiques. La gangrène même a été rapprochée des troubles vasomoteurs, par exemple dans la maladie de Maurice Raynaud.

Puis Claude Bernard encore a montré l'influence du système nerveux sur les glandes et les sécrétions; d'où le rôle de l'action nerveuse sur les sécrétions sudoraleset sébacées.

Les troubles trophiques, après les lésions du système nerveux, sont étudiés aussi par Samuel en 1860. Dans Taltération de la cornée après la section du trijumeau, Faction trophique est incontestable, pour cet auteur, bien qu'il ne se prononce pas sur les nerfs trophiques dont l'existence n'est pas démontrée.

Ainsi, après les névrites, survient une série de troubles trophiques décrits partout : œdème et rougeur de la peau, sueurs, hypothermie ou hyperlhermie, pseudophlegmons, épaississement et induration de la peau, état ichtyosique, troubles de pigmentation, lésions pilaires et unguéales,

EN SÉMÉIOLOGIE MÉDULLAIRE 169

érythème, syndrome du glossyskin (peau lisse), eczéma, éruptions zoslériformes pemphigoïdes, mal perforant, ectbyma, furoncles.

Dès lors, on chercha et on trouva des lésions nerveuses dans les maladies de la peau: zonas, vitiligo (Leloir), pellagre (Déjerine), pemphigus (Déjerine et Leloir), derraatite exfoliatrice (Quinquaud), mal perforant (Duplay et Morat), sclérodermie....

De même, on découvrit des lésions centrales dans les gangrènes (decubitus acutus), des lésions spinales dans les pemphigus (Schwimmer).

De tout cela, on rapprocha les antécédents nerveux des malades atteints de dermatoses, le début de ces maladies après un ébranlement du système nerveux, des symptômes nerveux (prurit, troubles de sensibilité) dans leur évolution, la répartition topographique des éruptions...

Et ainsi on est arrivé à des œuvres comme celle de Leloir, dans laquelle le rôle du système nerveux devient capital en dermopathologie.

Dès 1882, il expose l'ensemble de ces idées sur les trophonévroses cutanées dans le Dictionnaire de Médecine et de chirurgie pratiques II classe dans .les maladies cutanées d'origine nerveuse: les érythèmes, le purpura, les érythèmes chroniques et les dermites superficielles, les affections vésiculaires (herpès, certains eczémas), les affections huileuses (certains pemphigus), les affections pustuleuses (certains ecthymas), les ulcérations (mal perforant), la gangrène, la sclérodermie, la lèpre, certains états ichtyosiques, les troubles de pigmentation (vililigo), les lésions des annexes de la peau (ongles, poils, pelade). A cette liste, Schwimmer ajoutait les lichens, Téléphantiasis des Arabes, le myxœdème, l'acné rosacée.

On a encore étendu le champ des dermatoneuroses de Leloir.

On a admis (Jacquet) que les dermatoses prurigineuses peuvent être secondaires au prurit, lequel reconnaîtrait une cause nerveuse centrale : urticaire, lichen plan, lichen simplex, divers prurigos.

Brocq et Jacquet prétendent que le prurit isolé caractérise les névrodermies ; associé à une lésion, il constitue les névrodermites et, parmi ces derniers, la dermatite herpétiforme.

Et alors on arrive à attribuer au système nerveux même la production de certaines dermatoses ayant une évolution propre : eczéma, lichen plan, tous les érythèmes . . .

Peut-être est on allé un peu trop loin dans cette voie, comme Leredde vient d'essayer de le prouver. Cet auteur la montré que certaines causes paraissent pouvoir agir sur la peau directement et produire une dermatose sans l'intermédiaire du système nerveux. Ainsi, il rappelle que «les lésions des érythèmes sont en somme identiques à celles que provoque dans les tissus la présence d'un agent microbien doué de propriétés chimiotaxiques négatives uniquement à l'égard des globules blancs polynucléaires et à celles que provoque un agent microbien quelconque avant la diapédèse de ces éléments» . D'où cette conclusion: «Toutes les lésions des érythèmes s'expliquent par une action directe des poisons solubles sur les éléments vasculaires (cellules de la paroi, globules blancs) et les éléments du tissu conjonctif». Et «l'intervention du système nerveux dans les phénomènes vasomoteurs qui précèdent et accompagnent les érythèmes d'origine toxique n'est qu'une hypothèse inutile ».

Conclusion générale: «A notre avis, dans les affections limitées au tégument, au moins en apparence, toute lésion originale, différenciée, spécifique, ne peut être considérée comme de cause nerveuse, sans preuves décisives, et presque toutes celles qui ont été fournies à l'appui de la doctrine générale des trophonévroses, des

BN SÉMÉIOLOGIE MÉDULLAIRE: 171

dermaloneu roses, sont insuffisantes. Le rôle pathogène du système nerveux en dermatologie doit être compris autrement qu'on ne Ta fait jusqu'ici; le tégument externe est soumis à des causes morbides multiples, dans le détail desquelles nous pénétrons de plus en plus, ù condition de n'admettre aucune théorie exclusive et de ne pas attribuer au système nerveux en particulier la prérogative de déterminer les dermatoses».

iai tenu à vous citer cette conclusion, d'ailleurs très sage, d'un adversaire résolu de la théorie nerveuse dans les dermatoses, adversaire du reste compétent et tout réeent.

11 résulte de cela que Ton a vraisemblablement exagéré le rôle pathogène du système nerveux dans les dermatoses; il en est toujours ainsi quand une idée neuve surgit.

Mais, en remettant froidement la chose au point, on voit combien est encore et définitivement considérable cctlc intervention du système nerveux dans la production des dermatoses, soit que l'altération du système nerveux entraîne directement la dermatose comme elle produit des troubles trophiques, soit que cette altération du syslèine nerveux diminuant la résistance de certaines régions (le système nerveux étant le grand régulateur de la tropbicité), l'infection ou le poison localise plus facilement la lésion cutanée sur ces régions.

Il est donc, en tous cas. légitime que nous cherchions si, dans ces dermatoses, il n'y a pas d'exemples de symptômes segmentaires autres que les zonas dont nous avons parlé.

Voici d'abord un cas de syphilides que vous avez eu récemment dans le service et qui vous montrera bien que l'intervention du système nerveux peut être supposée dans des cas où il est impossible de ne pas voir d'autre part l'action infectieuse.

Il s'agit d'un homme de 37 ans (dont M. Malbois, mon interne, m'a remis l'observation), entré le 24 février, au N* 14, salle Fouquet, pour unemaladie récente. Il tousse, souffre du côté droit de la poitrine, a craché rouge. A l'auscultation, on trouve des râles de bronchite des deux côtés, plus marqués et plus fins à droite. Le diagnostic porté est bronchopneumonie,

La maladie évolue normalement; mais en le découvrant, nous constatons des manifestations cutanées intéressantes de syphilis.. 11 a eu son chancre en avril 1896, et il en porte actuellement la cicatrice à la partie droite de la région balanoprépuliale. Il fit un moisde traitement ; puis, vit apparaître, au bout d'un mois, une éruption localisée aux deux jambes et au cuir chevelu et caractérisée par des plaques avec croûtes sanguinolentes et purulentes, non douloureuses. En juillet 1897, il entre à l'hôpital de Belfort où on lui fait suivre un traitement de 62 jours, sous forme d'iodureà haute dose. Pendant six mois, sans traitement, il est bien. Fin mars 1898, nouvelle éruption boutonneuse au front, aux bras et au tronc. Cette éruption parsemée de plaques rupioïdes persiste à notre examen.

Son premier caractère très remarquable est la symétrie : elle est bien nette à la face, au tronc, aux membres, comme vous le voyez sur le schéma que je vous présente.

La distribution des syphilides n'est point parallèle à celle des nerfs, et certaines sont nettement segmentaires.

A la face, les syphilides n^existent qu'au front, c'est là qu'elles se sont montrées en premier lieu, très nombreuses et des deux côtés. Elles ont laissé des cicatrices irrégulières, à bords frangés et sans teinte particulière.

Sur la ligne médiane au-dessous du nez et à la lèvre supérieure, il faut signaler la chute complète de la moustache due à un accident probablement spécifique.

Au tronc, les syphilides sont nombreuses, surtout à la région postérieure.

EN SÉMÉIOLOGIE MÉDULLAIRE 173

A la face antérieure, on trouve très marquées:

1* Une syphilide située à droite et au-dessous deTombilic de la grandeur d'une pièce de cinq francs, à bords irréguliers à fond gaufré décoloration rouge cuivre. Elle n'a pas sa symétrique.

2* Au niveau des deux seins, et plus abondantes à droite qu'à gauche, les lésions spécifiques ont l'aspect de petites plaques cuivrées irrégulières n'atteignant nulle part la dimension d'une pièce de cinquante centimes.

A la région dorsale, les syphilides sont très nombreuses et presque partout disposées symétriquement:

!• Les plus abondantes sont marquées surtout dans la région scapulaire ; elles sont là, de petites dimensions, souvent confluentes, et semblent suivre exactement les côtes et le trajet des nerfs intercostaux surtout à droite : quelques-unes atteignent les dimensions d'une pièce de un et même de deux francs. Elles sont ainsi développées sur toute la face postérieure de l'omoplate sur une hauteur qu'on évalue de la quatrième à la neuvième côte. Comme celles de la face antérieure, elles sont à bords festonnés à centre cicatriciel, cuivrées.

2* A gauche, il existe une plaque de la dimension d'une pièce de cinq francs, située sur l'épine de l'omoplate qui est représentée du côté droit par une plaque de mêmes dimensions, mais située sur Tacromion droit.

3^ De chaque côté de la colonne lombaire, immédiatement au-dessus de la crête iliaque, on trouve deux plaques très nettement symétriques.

4*^ 11 existe une large syphilide impaire, au niveau des vertèbres proéminentes, mais à gauche de la ligne médiane.

5* Un groupe de lésions de même nature s'étend tout le long de la douzième côte droite.

6* Enfin, au niveau de la région fessière gauche et exactement à son milieu, existe une lésion spécifique de la dimension d'une pièce de deux francs environ.

174 DISTRIBUTION 8EGMBNTAIRE DBd SYMPTOMES

Au membre supérieur, les syphilides sont partout et régulièrement symétriques.

Dans le territoire du circonflexe, il existe de chaque côté une épaulette acromiale et deltoïdienne très nette, plus étendue à gauche qu'à droite.

Sur la face antérieure et externe du bras gauche, il existe une large plaque cicatricielle, à bords irréguliers, festonnés, avec brides cicatricielles centrales, qui empiète sur la face postérieure du membre. Celte cicatrice déjà, ancienne cuivrée existe aussi à droite, mais moins marquée ; elle se compose de plusieurs îlots qui ne sont pas arrivés, de ce côté, à la confluence, et qui comme à gauche sont surtout sur la région externe et postérieure.

Au coude, les lésions sont plus récentes. Certaines sont couvertes de croûtes rupioïdes. Elles prédominent également à gauche à la région postérieure sur toute la région olécranienne, qu'elles occupent en entier. Elles sont rougeâtres, à peau luisante et suintent légèrement.

Au bras, on trouve à gauche une plaque large plus ancienne que celles qui sont à la face postérieure du coude, qui se retrouve exactement symétrique adroite. Mais de ce côté il existe au-dessous de cette plaque symétrique une syphilide isolée, située à la région antibrachiale externe. De même du côté droit, au-dessous de Tolécraneon trouve une lésion analogue sans symétrique à gauche.

Le malade dit avoir eu des lésions cutanées^ absolument semblables aux précédentes, aux faces palmaire et dorsale des deux mains. On n'en retrouve les vestiges qu'aux faces dorsales; les faces palmaires semblent absolument saines.

Aux membres inférieurs, la syphilis a déterminé des lésions osseuses et cutanées.

Les lésions osseuses sont des exostoses des deux tibias symétriques et s'étendent sur toute la crête de Tos sur son bord antérieur.

■N SÉMÉIOLOGIB MÉDULLAIRE 175

Les lésions cutanées n'existent qu'aux cuisses.

A la face antérieure, à la partie inférieure du triangle deScarpa, sur le couturier est une plaque de la dimension d'une pièce de deux francs absolument symétrique. Sur le bord du couturier et au-dessous de la précédente, on trouve à droite deux plaques auxquelles correspond à gauche et à la partie moyenne une large syphilide.

A la face postérieure, les manifestations spécifiques sont aussi exactement superposables. On trouve à droite, à 4 centimètres au-dessus du pli fessier, une cicatrice, large conime la paume de la main ; à gauche, quoique symétrique, la lésion n'égale comme étendue qu'une pièce de deux francs. Plus au-dessous, à 12 centimètres du pli fessier et à la région postéroexterne, existe desdeux côtés une syphilide de Tétendue d'une pièce de cinq francs.

A gauche seulement et au milieu du creux poplité, on rencontre une cicatrice de Tétendue d'une pièce de deux francs.

Nousavonseu, dans le temps, un autre exemple bien curieux de dermatose liée au système nerveux dans le cours d'une atrophie musculaire progressive. La symétrie et le défaut de corrélation avec la distribution des nerfs était éclatante.

Vous en trouverez l'observation dans la Thèse de mon intemed'alors, le docteur Guibert, d'Olonzac (1892, p. 57) . Elle concerne une femme de 26 ans, couchée à la salle Bichal, N* 8. Dans ses antécédents personnels, on trouve une variole à 6 ans et une fièvre typhoïde à 7 ans. A 17 ans, à Port-Saïd, éclate une insurrection. Elle a une violente frayeur, ses règles se suppriment pendant cinq mois et il apparaît une éruption squameuse avec vives démangeaisons, occupant d'abord les deux bras et les seins, gagnant ensuite la face. En même temps, débute une faiblesse très grande au niveau de la main gauche qui

devient maladroite et laisse tomber les objets ; la parésie gagne le bras, la main maigrit. Puis les mêmes phénomènes se produisent au bras droit, avec des douleurs.

A son arrivée à l'hôpital, elle offre un type d'atrophie musculaire des membres supérieurs avec main de singe, douleurs, contractions ûbrillaires, exagération des réflexes tendineux, exagération du réflexe massétérin.

Les lésions cutanées sont situées en des régions symétriques: au tiers moyen des bras, aux deux seins, aux deux joues et au front. Elles consistent en plaques jaunâtres, croûteuses, légèrement suintantes, s'enlevanl très facilement pour se reformer avec rapidité et laissant à nu une surface rosée et humide. Les démangeaisons sont très vives.

En janvier 1895, elle fait une chute sans gravité ; i5 jours après, son éruption, disparue depuis trois ans, reparaît aux mêmes endroits.

En juillet 1895, elle rentre à l'hôpital. L'éruption occupe le même siège et en plus le cou, le dos et la nuque, toujours symétrique.

La partie inférieure du tronc et lesmembres inférieurs sont intacts. (Note ultérieure de Vedel)

Voilà les faits du service qui permettent d'amorcer l'étude détaillée des syndromes segmentaires dans les dermatoses, étude dont Brissaud va nous fournir les documents complets.

Il cite d'abord un cas publié par Biefel (1889), sous le nom d'ichtyose sébacée^ en zone symétrique, ne correspondant pas aux nerfs. C'est ainsi qu'il existe un caleçon (de la ceinture à mi-cuisse) et aux bras vers leur milieu, des bracelets avec prolongement effilé dans le domaine de la sixième dorsale. Ce détail montre qu'ici, comme pour la syringomyélie et les autres maladies que nous avons étudiées, sur un même sujet, à côté des

EN séMélOLOGIE MEDULLAIRE! 177

symptômes segmentaires, il peut y avoir aussi des symptômes radiculaires.

Vous savez ce qu'est l'ichlyose. Tout le monde la définit avec Thibierge (Traité de médecine )« une malformation de la peau, dont l'aspect a pu être comparé à celui de la peau des poissons et qui est caractérisée par la formation incessante d'écaillés épidermiques sèches, imbriquées ou juxtaposées, d'épaisseur variable».

Voici trois belles planches de l'atlas de Byron-Bramwellqui vous donneront une idée de la chose et vous montreront bien que la distribution de cette dermatose est, dans certains cas, remarquablement segmentaire.

Après cela, Brissaud parle de la sclérodermie dont les rapports avec le système nerveux paraissent bien évidents, au moins dans beaucoup de cas.

Pour vous rappeler Thistoire de la sclérodermie, vous n'avez qu'à vous remémorer le beau cas que je vous ai présenté le 16 novembre 1896, sous le nom (ïhomme momie et dont je vous mets la photographie sous les yeux(l). C'était un homme squelette de foire, homme desséché, évoquant Fimage de sainte Marie l'Egyptienne de Ribéra, squelette habillé d'une peau sèche el collée, comme une momie.

Dans cette sclérodermie généralisée, on peut voir des indications de symptômes segmentaires : le tronc est relativement moins atteint, les membres plus pris que le tronc, elles segments périphériques des membres plus atteints que les segments rapprochés du tronc.

De fait, et d'une manière générale, on retrouve la distribution segmentaire dans certains cas de sclérodermie.

Classiquement on distingue, au point de vue de la dis-

\\, Un homme momie. Sclérodermie généralisée congénitale (sclérose fttropliwjue de la peau, des muscles, des os). Leçons de Clin, méd.,

Gu88et; Clin, méd., 4»* série. 13

tribution, trois espèces de sclérodermie: 1^ la sclérodermie progressive généralisée ; 2** la sclérodermie en bandes ou en zones; 3* la sclérodermie en plaques.

Cette dernière ne peut pas nous servir; c'est la forme irrégulière qui commence et continue sans règle connue, par îlots disséminés, on peut presque dire capricieusement ; aucune distribution fixe susceptible d'une description précise.

Mais, dans les deux autres espèces, nous trouvons des cas qui reproduisent les trois grands ordres de distribution que nous commençons, ce me semble, à bien connaître : distribution nerveuse périphérique, distribution radiculaire et distribution segmentaire.

1** Ainsi, comme exemple de distribution nerveuse périphérique, nous avons: le cas de Colcotl Fox: bande limitée au trajet du nerf saphène interne ; le cas d'Hallopeau : bande limitée au trajet du brachial cutané interne ; le cas de Kaposi : espaces intercostaux; le cas de Besnier : tout le plexus brachial;

2** Les exemples de distribution radiculaire, c'est-àdire en bandes parallèles à Taxe de membre, ne manquent pas. Je vous citerai le cas de Thibierge concernant une fille de 21 ans dont la sclérodermie pigmentée était disposée selon des trajets dépourvus de toute connexion avec les départements périphériques du système nerveux ou de l'appareil vasculaire. En réalité (d'après les travaux de Head), les lésions correspondaient aux 7® et 8" racines cervicales, aux T® et 2' dorsales, et, pour les membres inférieurs, à la5' racine lombaire et à la 1*^ sacrée. — Dans un cas de West, la sclérodermie était limitée au territoire du 3* segment lombaire de Head ;

3* La distribution segmentaire est réalisée par la sclérodermie généralisée (cas comme le nôtre). «Car, dit Brissaud, elle affecte les membres d'abord et ce sont les extrémités qui sont prises en premier lieu : les dernières phalanges, puis les doigts dans leur ensemble, puis la

EN séMélOLOGIE MÉDULLAlkÉ itÔ

maifl, puis les avanl-bras, tel est Tordre d'envahissement des parties. Dans sa marche progressive, la sclérodermie intéresse donc à la fois des nerfs différents, et tous à la même hauteur. . .». C'est la définition même des symptômes segmentaires.

El notez que ces faits restent, quelle que soit la théorie de la sclérodermie, nerveuse ou vasculaire ; seulement, dans l'hypothèse de la théorie vasculaire, on rapporte aux nerfs vasomoteurs et à leurs centres ce que Ton admet des autres nerfs dans la théorie nerveuse.

Le //rAe/iest une éruption papuleuse, avec épaississement et exfolialion de Tépiderme, chaque papule c-orrespond à rorifice d'un follicule pileux et aux parties qui Tenvironnent. C'est à la partie inférieure de la tige du poil que commencerait Thyperplasie, qui formerait excroissance et dilaterait Tampoule du follicule.

• La tuméfaction et l'infiltration des papilles forment la papule ; et l'amas d'épiderme hyperplasié ou d'exsudatiiTorifice du follicule représente la squame centrale ou la petite pustule ».

Cette hyperplasié systématisée constitue, au moins dans certains cas, la névrodermite circonscrite de Brocq. «Appellation suffisamment significative» ajoute Brissaud.

Et, en effet, le mode de distribution est souvent remarquable. Dans un premier groupe, le lichen est absolument distribué comme un nerf périphérique. Brissaud en cite deux cas de Balzer, dont un publié où le lichen était réparti sur tout le territoire du petit scialique.

11 n'en cite pas à distribution radiculaire, mais dans le groupe segmentaire entre le cas de Quinquaud de lichen chronique corné, situé à Tavant-bras et limité par le pli du coude et l'interligne articulaire du poigneL

Vurticaire aiguë et chronique est parfois exactement limitée à un département segmentaire. Ceci est surtout

vrai pour Turlicaire pigmentée, dermatose rare de la première enfance, et qui constitue une éruption d'urticaire vulgaire à laquelle succèdent des macules saillantes de teinte brunâtre. Hallopeau a insisté sur le rapprochement de cette dermatose avec les zonas, au point de vue de la distribution.

On a fait les mêmes constatations, continue Brissaud, pour celle catégorie spéciale d'urticaire qu'on appelle dermographisme ou autographisme, et aussi dans certaines variétés de purpura.

Sous la rubrique eczéma^ on entend (Thibierge) «une série d'affections à marche parfois aiguë, le plus souvent chronique, avec poussées successives, caractérisée initialement par le développement de vésicules auxquelles succèdent des lésions lanlôl pustuleuses, tantôt squameuses, tantôt simplement érythémateuses, avec ou sans induration et épaississement de téguments, avec ou sans suintement épidermique appréciable».

C'est «un chapitre d'attente destiné à un démembrement ultérieur». Actuellement il faut le garder pour un groupe de « dermatoses remarquables par leur fréquence, leur marche chronique, leurs récidives habituelles, le polymorphisme de leurs lésions et le terrain diathésique sur lequel elles se développent». [Traité de médecine yi. II, p. 414).

Brissaud range dans l'eczéma à distribution segmentaire : l'eczéma chronique des ongles souvent consécutif à l'eczéma des phalanges, frappant ainsi nettement un tronçon,. Il cite aussi un cas d'eczéma rubrum limité à l'avant-bras, nettement segmentaire.

Certaines monstruosités tégumenlaires congénitales, comme le nœvus^ peuvent très bien présenter aussi une distribution segmentaire. On appelle nœvus «toute altération cutanée, congénitale et circonscrite, caractérisée par le développement exagéré d'un quelconque des éléments normaux de la peau » (Thibierge).

EN SÉMÉIOLOGIE MÉDULLAIRE 181

11 en existe diverses variétés, telles que les nœvi vasculaires( taches de vin), les nœvi pigmenlaires (pileux ou non), etc...

Voici un curieux exemple de ce dernier genre avec distribution segmentaire ; c'est le cas de Ruggieri emprunté à Alibert par Brissaud, cas qui fit annuler un mariage presque aussitôt sa célébration. Il s'agit d'une jeune demoiselle dont les mains et le visage, parties connues du fiancé, étaient normaux, mais qui portait ensuite un gilet et un caleçon noirs (les expressions sont de Tauteur) ; zones de peau noire comme celle des nègres, couvertes de poils noirs, durs, hérissés, cotonneux, ressemblant beaucoup à ceux des chiens barbets. « Ce changement brusque de couleur dans la peau formait autour du corps et des genoux de cette femme des cercles aussi réguliers que si un dessinateur les eût tracés ». Le mari ne résista pas à Thorreur de ce spectacle, demanda et obtint la séparation.

Hugues et Variot ont décrit chez une petite fille une laqje plaque à Tavant-bras droit «simulant une mz/am^ » disent-ils, et s'arrêtant au-dessus du coude comme un gant. Vous voyez toutes ces expressions identiques à celles que nous employons tous les jours maintenant pour tous les autres symptômes segmentaires.

Brissaud ajoute et figure un beau cas de nœvus papillomateux (Rad-ClifTe, Crokes) du coude, très nettement segmentaire.

Enfin, je veux vous dire un mot de la sclérodermie pigmentaire (scleroderma pigmentosum de Kaposi), dont vous avez ici trois belles images de l'Atlas de Byron- Bramwell. Ce sont des taches brunes ou noirâtres analogues à celles qui constituent le lentigo (taches de rousseur,) mais accompagnées d'autres troubles dans les nïêmes régions : dilatation vasculaire, atrophie, tumeurs épithéliomateuses qui s'ulcèrent et sont suivies de cicatrices (Thibierge)

La répartition est remarquable. « Dans presque tous les cas publiés jusqu'à ce jour — on en compte près d'une centaine, — la topographie générale des taches pigrnenlaires et.vasculaires, des taches alrophiques et des végétations se retrouve à peu près invariablement la même» : tête, cou, région supérieure du buste, membre supérieur depuis le milieu du bras jusqu'à l'extrémité des doigts avec «horizontalité de lignes où la dermopathie s'arrête ou commence. Aux membres comme au tronc, ces limites sont mathématiquement perpendiculaires au grand axe du squelette» (Brissaud).

En terminant ce chapitre des symptômes segmentaires de la peau et de ses dépendances, Brissaud rapproche certains faits curieux. «Vous êtes-vous demandé, par exemple, dit~il, pourquoi les vergetures consécutives aux fièvres sont toujours transversales ou, pour être plus précis encore, perpendiculaires aux grands axes du squelette? Elles -n'ont rien à voir avec la croissance et cependant elles dessinent à la surface du tégument, au thorax, aux lombes, aux membres, des cicatrices qu'on dirait produites par une élongation du derme».

Puis il cite des animaux dont la fourrure a un caractère tératologique. « Ainsi chez quelques ovidés, toute la moitié postérieure est blanche, la ligne de démarcation des deux couleurs est une circonférence dont le plan est exactement perpendiculaire à Taxe du tronc». Et cette anomalie se transmet aux produits et devient un caractère de race. «Chez le lapin de la race dite hollandaise, on retrouve la même division dermatomérique» ou segmentai re.

Aujourd'hui que l'attention est attirée sur ce groupe important des symptômes segmentaires, les faits s'accumulent de tous côtéset dans des ordresd'idées trèsdivers.

Ainsi, Chauffard et Griffon viennent de publier (Revue neurologique^ 15 mai 1899) un cas d'hypertrophie pseudo-

EN SÉMÉI0L06IR MÉDULLAIRb! 183

acromégalique segmenlaire de tout un membre supérieur avec troubles syringomyéliques ayant la même topographie». Ces auteurs citent alors des cas plus ou moins analogues de Charcot et Brissaud (hypertrophie localisée à la main gauche), de Chantemesse (les deux mains), de Schlesinger (main droite). Dans les cas de Chauffard et Griffon, il y avait non seulement chiromégalie, mais aussi hypertrophie segmentaire de tout le membre supérieur, jusques et y compris la clavicule et l'omoplate.

Ainsi ces IX* et X* groupes de faits établissent Texislence de symptômes segmentaires à forme cutanée trophique, comme les groupes précédents avaient établi Pexistence de symptômes segmentaires à forme sensilive.

Nous n'avons encore rien dit de symptômes segmentaires dans le domaine de la motilité. Nous avons seulement indiqué ceux qui sont superposés aux anesthésies et ont, par suite, la même distribution que celles-ci, soit dans Thystérie, soit dans les lésions corticales du cerveau.

C'est peu de chose pour un chapitre. J'ai essayé de le compléter en étudiant au dernier Congrès de Marseille un cas de tremblement segmenlaire que vous avez actuellement sous les yeux (1), et tout récemment Crocq (de Bruxelles) a attiré l'attention sur un cas d'amyotrophie sédentaire. Ces deux paragraphes vont bien compléter notre exposé clinique des symptômes nerveux segmentaires.

XI. — Tremblement segmentaire, — Je vais d'abord vous résumer, d'après l'observation qui m'a été remise par M. Gibert, l'histoire de cette malade, couchée actuellement au N* 6 de la salle Achard-Espéronnier.

(1) Voir, plus haut, p. 124.

C'est une femme de 40 ans, mariée et mère de 6 enfants, le dernier ayant 3 ans. Il n'y a rien à noter dans ses antécédents qu'une influenza, il y a six ans, qui a laissé à sa suite une bronchite interminable. C'est au déclin de cette affection que seraient survenus les prodromes de la maladie actuelle.

Ce début se fit, il y a deux ou trois ans, par des vertiges ; puis apparut une impotence de la jambe gauche avec raideur du membre. Presque au même moment, toute la moitié gauche du corps jusqu'au bras devenait insensible. Puis arriva le tremblement de la main droite qui apparut nettement, un soir, au moment où la malade voulut garnir une lampe.

L'anesthésie dura ^juelques mois, puis disparut ; les vertiges cessèrent aussi. Mais la parole devenait et restait scandée, et le tremblement s'étendait, tout en restant plus marqué à droite.

La tête est actuellement, dès qu'elle n'est pas appuyée, agitée de mouvements de oui, de non, de latéralité.

Le tremblement du bras droit, sur lequel nous reviendrons en détail, est nettement intentionnel, naît et s'accroît à l'occasion des actes.

Le bras gauche tremble moins, mais sa force est très diminuée ; il y a aussi de l'atrophie musculaire, spécialement de l'éminence thénar, des lombricaux ; les mouvements des doigts sont très gênés, tandis que ceux de la main, des avant-bras et du bras restent possibles.

Au membre inférieur gauche existent des troubles parétiques très prononcés : l'extension des orteils et la flexion du pied sont impossibles, l'extension du pied amoindrie. La malade ressent de l'engourdissement et des fourmillements dans le pied gauche, la pression des masses musculaires antérieures de lajambe (tibial antérieur) réveille de très vives douleurs.

Au membre supérieur gauche, elle se plaint aussi de raideur et d'engourdissement dans l'avant-bras et dans

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la main, de douleur à la pression des troncs nerveux, surtout du radial, mais au niveau du cubital.

En plus, se produisent des crises passagères et mobiles dans l'épaule droite, le genou gauche et l'épaule gauche.

Les réflexes tendineux sont très exagérés partout, surtout à gauche ; la marche est spasmodique à droite, parélique avec steppage à gauche ; elle est très difficile, même quand la patiente est soutenue par deux aides.

Dans les mouvements externes de l'œil, quelques secousses nystagmiformes. — Mauvais goût constant dans la bouche. — Dysurie pénible, efforts considérables pour uriner. Parole nettement scandée, spasmodique, monotone. Grises de rire et surtout de pleurs.

A Texamen électrique, diminution de l'excitabilité faradique et galvanique, à gauche surtout.

Le diagnostic de sclérose en plaques me paraît s'imposer. Les symptômes classiques de la description de Charcol s'y trouvent au complet : tremblement intentionnel, parole scandée, tremblement de la tête, dissémination des lésions et des symptômes. Il n'y a qu'une seule hésitation diagnostique possible : c'est l'hystérie. Deux particularités de cette observation pourraient en effet, à première vue, faire penser à cette névrose : le début brutal du tremblement et l'aneslhésie transitoire. Le tremblement de la main droite, le plus important et le plus caractéristique, paraît s'être révélé brusquement un soir que la malade voulait garnir une lampe.

La chose n'est pas contradictoire avec le diagnostic de sclérose en plaques. Chez la femme que j'ai étudiée en 1892 (1), le tremWment avait apparu, tout aussi brusquement, le jour de son mariage et l'avait empêchée de signer l'acte devant l'officier de l'état civil. El non seule-

W Uçons de Clinique méd.yU W, p. 212.

ment je diagnostiquai une sclérose en plaques, mais nous Pavons constatée à l'autopsie.

Donc, chez notre malade actuelle, la révélation brusque du tremblement caractéristique n*est pas exclusive du diagnostic de sclérose en plaques.

En second lieu, il y a Tanesthésie avec son caractère transitoire. Ceci a été longtemps donné comme un bon signe en faveur de Thystérie dans le diagnostic différentiel, depuis que Dutil (1888) et Souques (1891) ont montré que l'hystérie peut simuler la sclérose en plaques. L'absence de trouble de sensibilité faisait partie de la sclérose en plaques.

Il n'en esl plus de même aujourd'hui. Freund, de Breslau, a récemment étudié de très près [Archiv fur Psychiatrie, t. XXII) les troubles de la sensibilité dans la sclérose en plaques et conclut que ces troubles sont très réels et beaucoup plus fréquents qu'on ne le dit d'ordinaire. Seulement ils sont « légers, temporaires et changeants » ; c'est pour cela qu'on les a méconnus.

«Parmi les troubles subjectifs (1), Freund cite les fourmillements, les engourdissements, les sensations anormales de froid et de chaud, parfois de véritables douleurs, soit diffuses, soit fulgurantes, soit en ceinture, pouvant par conséquent simuler d'une façon plus ou moins complète celles du tabès.

»Quant aux troubles objectifs, ce sont surtout des altérations du toucher, de la sensation de pression, de la sensibilité thermique, du sens musculaire (ces derniers rares) ; assez fréquemment aussi on observe de l'analgésie, de rhypalgésie, de l'hyperalgésie à la piqûre» .

Raymond est revenu sur cette question des symptômes sensitifs dans la sclérose en plaques et a conclu comme Freund.

Les symptômes sensitifs de notre malade rentrent bien

(1) Cit. P. Marie ; Traité de méd., i. VI, p. 355.

FN 8ÉMÉIOLOGIE MÉDULLAIRE 187

dans celte description et, par conséquent, peuvent, eux aussi, être attribués à la sclérose en plaques.

Donc, le faisceau de signes que nous avons indiqués garde sa valeur, et le diagnostic de sclérose en plaques nous paraît seul possible, peut-être avec un certain degré d'association hystéroorganique, Thystéricisme étant encore plutôt la conséquence de cette longue et désespérante maladie chronique organique.

Seulement, et c'est là l'intérêt clinique considérable de ce cas, cette malade nous montre la sclérose en plaques comme il faut la concevoir aujourd'hui : avec un cadre et une variété de symptômes beaucoup plus grand qu'on ne Ta cru d'abord après la description de Charcot.

On est resté longtemps hypnotisé par les premières descriptions de Charcot, notamment par le tremblement intentionnel, et les premiers cas sortant de ce tableau ont été décrits comme anomalies de la sclérose en plaques ou méconnus jusqu'à l'autopsie (tabès dorsal spasmodique).

Aujourd'hui on sait que la lésion pouvant, par définition, siéger sur les points les plus divers du système nerveux (nerfs et racines aussi bien que centres), les symptômes doivent pouvoir aussi varier beaucoup suivant le siège des plaques dans chaque cas particulier.

Dans cette conception, deux points spéciaux méritent d'être signalés dans notre cas : les phénomènes névritiques et les symptômes sensitifs. Comme phénomènes névriliques, nous avons l'impotence du membre inférieur gauche, la paralysie du pied gauche, les douleurs spontanées et à la pression des troncs nerveux. J'ai déjà insisté sur les troubles sensitifs, je n'y reviens pas.

Tout ce que nous venons de relever là est intéressant, mais n'appartient pas au sujet que nous étudions dans ces Leçons. C'était comme une parenthèse

Je reviens à mon sujet en abordant l'étude détaillée du Ircmblemenl de cette malade, Iremblemenl que je

VOUS ai seulement mentionné sans détails. S'il est classique à certains points de vue, ce tremblement Test peu à d'autres. Voici comment :

On ordonne le mouvement classique de porter un verre à la bouche, de boire et de répéter l'acte. Pour saisir le verre, la malade tremble beaucoup et de plusen plus si on déplace le verre et si on rend plus long et plus difBcile cet acte de le saisir. Mais une fois le verre l3ien saisi, elle le porte à la bouche sûrement, sans trembler, et, même en répétant cet acte une série de fois, elle le fait correctement. De nouveau, quand, le verre étant près de la bouche, il faut faire les mouvements nécessaires pour boire, le tremblement reparaît et augmente si on fait répéter cet acte particulier, non de porter le verre à la bouche, mais de le vider.

A première vue et à un examen superficiel, on pourrait croire que le signe classique de la sclérose en plaques n'existe pas chez notre malade, puisqu'en somme elle porte correctement un verre à la bouche.

Mais en analysant de plus près, on voit qu'elle a le tremblement intentionnel de la sclérose en plaques avec ses caractères classiques. Seulement il est limité aux mouvements des doigts et de la main sur l'avant-bras. Alors il apparaît nettement quand ces mouvements interviennent pour saisir le verre ou pour le vider; mais il n'apparaît pas du tout quand, le verre une fois saisi, les mouvements de l'avant-bras et du bras interviennent seuls pour porter le verre de la table à la bouche.

De même, il lui est impossible, à cause des tremblements, d'enfiler une aiguille, de coudre, d'écrire ; mais si on lui immobilise bien le poignet et les doigts spr un crayon, elle trace correctement une ligne droite horizontale, à condition de ne mouvoir que le coude et l'épaule.

En somme, c'est un tremblement segmentaire, en gant.

Ceci n'est ni classique, ni fréquent dans la sclérose en

EN SÉMÉIOLOGIB MÉDULLAIRE 1S9

plaques. P, Marie exprime, en effet, ropinion générale et courante, quand il dit: «Dans la sclérose en plaques, le tremblement est massif, c'est-à-dire qu'un membre tout entier, le tronc, la tête, soit conjointement, soit séparément, se trouve emporté par ses oscillations. C'est donc tout le contraire de ce qui se passe pour la plupart des autres tremblements, que l'on pourrait qualifier de segmenlaires parce qu'ils n'affectent guère qu'une très petite porlion d'un membre (la main, les doigts). De plus, le tremblement de la sclérose en plaques est surtout un tremblement partant de la racine du membre, tandis que la plupart des autres tremblements en affectent de préférence la périphérie».

A ces deux points de vue, le tremblement de notre malade est l'opposé du tremblement classique de la scléroseen plaques : au lieu d'être massif, il est segmentaire; au lieu de porter sur la racine du membre, il en affecte exclusivement l'extrémité.

Ce qui nous intéresse ici, c'est le caractère segmentaire de tremblement en gant. Habituellement, quand on analyse un tremblement, on ne s'occupe pas ou très peu de sa distribution. On tient compte de la fréquence de ses oscillations à la minute et de l'influence que les mouvements volontaires exercent ou non sur son intensité. Et rien de plus.

Ainsi Mayet, étudiant et classant les tremblements dans son récent Traité de diagnostic^ dit : « Les tremblements peuvent être divisés en deux catégories, ceux qui ne seproduisent que pendant les contractions volontaires, ou intentionnels, et ceux qui sont continus même au repos. On les a aussi divisés en tremblements vibratoires à oscillations rapides, 5 à 12 par seconde ; à rapidité moyenne, 5 à 7*; et lents, 3 à5 (Dutil). L'amplitude doit aussi être considérée ainsi que la régularité ou l'irrégularilé dans le retour et l'étendue des oscillations...».

Et rien n'est dit sur son mode de distribution et la valeur séméiologique de ce mode de distribution.

Le mode de distribution me paraît être un troisième caractère important qu'il faudra, à l'avenir, rechercher chez tous les trembleurs. On y trouvera, ce me semble, un moyen, meilleur encore que les autres, de diagnostiquer le siège de la lésion On distinguera le tremblement distribué suivant la distribution anatomique des nerfs, le tremblement distribué suivant la distributiondes racines, et enfin le tremblement distribué par segments.

En d'autres termes, en présence d'un tremblement (c'était là la conclusion de ma communication au Congrès de Marseille), il ne faut plus, pour l'analyser et le définir, se contenter de dire : 1** s'il est rapide ou lent ; 2* si les mouvements volontaires le suppriment ou le font naître et croître, mais aussi il faudra, en troisième lieu, tâcher de voir quelle est sa distribution, et par suite si c'est un tremblement nerveux périphérique, un tremblement radiculaire ou un tremblement segmentaire spinal.

J'espère que les recherches et les publications ultérieures confirmeront et développeront ce XI* groupe de symptômes segmentaires, qui n'est encore constitué que par mon seul cas.

XII. — Amy atrophie. — Crocq vient de communiquer (25 mars 1899) à la Société belge de neurologie un cas d'amyotrophie en gant (1), dont voici le résumé :

Il s'agit d'une femme de 45 ans. Il y a vingt ans, après un travail de couture exagéré et prolongé, elle remarque une diminution de force dans la main droite. La motilité s'affaiblit progressivement, quoiqu'elle continue à coudre. Enfin, elle est obligée d'abandonner son travail, les doigts ne pouvant plus saisir et surtout maintenir l'aiguille.

(1) Crocq; Un cas d'amyotrophie en gant. {Journal de neurologie, 20 avril 1899, p. 167).

EN SÉMÉIOLOGIB MÉDULLAIRE 191

En même temps, la main s'amincissait, se raidissait et se déformait. Puis l'état est devenu slationnaire depuis deux ans.

11 y a un mois, la force a commencé à diminuer dans Tautre main et elle consulta Crocq.

L'atrophie de la main droite est très considérable, avec déformations caractéristiques; éminences thénar et hypo- Ihénar aplaties, sillons des faces palmaire et dorsale très accusés. La main est pour ainsi dire squelettique. Son atrophie contraste absolument avec l'état de l'avant-bras, qui est charnu sans altération.

Il n'y a aucune transition entre lamain et Tavant-bras; au niveau du poignet, se voit une ligne presque régulière circulaire au-dessus de laquelle le membre forme une espèce de bourrelet charnu. « Cette main atrophiée au bout de ce bras volumineux fait l'efFet d'un manche solide sur lequel serait fixé un petit instrument délicat».

La main en griffe, vous le savez, est constituée par l'extension de la première phalange sur le métacarpe et par la flexion des deuxième et troisième phalanges. Cette altitude est produite par la paralysie des interosseux et des lombricaux, par l'intégrité (non compensée) de l'extenseur commun des doigts et des fléchisseurs superficiels et profonds des doigts.

En efl^et, rappelez-vous l'action normale de ces muscles ; les interosseux et les lombricaux sont extenseurs des deuxième et troisième phalanges et fléchisseurs de la première. Ils ont pour antagonistes :

a) L'extenseur commun des doigts, qui étend la première phalange et a une action très limitée sur les deuxième et troisième phalanges.

b) Le fléchisseur commun superficiel des doigts, qui fléchit la deuxième phalange et le fléchisseur profond qui fléchit les deuxième et troisième.

Combinez ces deux dernières actions (a et ^), en supprimant l'action des interosseux et lombricaux, et vous

Id2 DISTRIBUTION SEGMENTAIRE DBS SYMPTOMES

aurez la griffe. La griffe est donc le résultat de la suppression de l'action des muscles intrinsèques de la main et de la conservation des muscles deTavanl-bras.

Pour le pouce, rappelez-vous que normalement le métacarpien du pouce est sur un plan antérieur à celui du métacarpien des autres doigts, le pouce regardant par sa face palmaire le bord cubital de la main et par sa face dorsale le bord radial de la main. De plus, la seconde phalange est en extension sur la première.

Chez la malade de Crocq, Faction des muscles de Téminence thénar est supprimée. Le métacarpien du pouce est sur le même plan que les autres métacarpiens, les extenseurs du pouce n'étant plus contrebalancés par les muscles de l'éminence thénar. La seconde phalange est en flexion très accentuée, ce qui tient à la prédominance du long fléchisseur du pouce.

Donc, l'amyotrophie porte sur tous les muscles intrinsèques de la main et exclusivement sur eux. Et Crocq, fait « remarquer que Tatrophie porte uniquement sur la main et s'arrête brusquement au niveau du poignet, réalisant un phénomène, analogue à celui connu sous le nom d'anesthésie en gant, que l'on pourrait, dans ce cas, appeler amyotrophie en gant». Après la communication de Crocq, van Gehuchten, qui présidait la séance de la Société de neurologie, a rappelé un cas analogue qu'il avait présenté l'année précédente.

A propos des symptômes moteurs segmentaires dont nous venons d'établir l'existence, on peut rappeler quelques autres faits.

D'unfaitd'atrophiemusculaireavecautopsie,Hammond (Revue neurologique, 1894, p. 116) conclut qu'un groupe cellulaire de la moelle donne les nerfs musculaires à l'avant-bras et un autre groupe à la main. Ce cas est bien à rapprocher de celui de Crocq.

De même, Marinesco, dans son travail sur la main

^N SÉMÉIOLOGIB MÉDULLAIRE 19^

succulente et l'atrophie musculaire dans les syryngomyé- \\ts [Nouvelle Iconographie de la Salpêtrière^ 1897, N*** 1 et 2), dit : «On pourrait donc affirmer que l'atrophie musculaire dans la syringomyélie est segmentaire, c'est-à-dire que certains segments de la moelle épinière qui apportent rinnervation à certains segments du membre sont touchés. La notion de métamérie qui a été appliquée par Brissaud et Ballet aux troubles de la sensibilité dans la syringomyélie est applicable également à l'atrophie musculaire dans cette maladie».

Pour Joseph Collins [Revue neurologique^ 1894, p. 105), «lesgroupes cellulaires qui donnent naissance au plexus brachial sont au nombre de trois et ils s'étendent depuis la partie supérieure de la 4* paire cervicale jusqu'à la partie inférieure de la T® dorsale. Les cellules de la portion supérieure de cette aire fournissent aux muscles de Tépaule ou du bras. Les cellules de la partie inférieure donnent à Tavant-bras et à la main ».

Tout récemment, Flatau (1) a étudié les centres médullaires de Tavant-bras et de la main dans un cas d'amputation par désarticulation du bras (16 ans avant la mort) et dans un cas d'absence congénitale de la main et de l'avant-bras. Il conclut que le centre médullaire de la main et de l'avant-bras siège au niveau des 7* et 8® vertèbres cervicales.

Vous voyez que le cycle est maintenant complet. Ce groupe de symptômes segmentaires est considérable, il comprend des symptômes d'ordre très divers : sensibilité, trophicité. motilité. Ces symptômes ont été étudiés par des observateurs nombreux, à des époques différentes dans des maladies diverses.

Il est temps de chercher maintenant la théorie, l'expli-

(1) Flatau; Ueb d. lA)calis.d. Ruckenm. Centr. f. d, Muskul d. Vorderarmes. u. d. Hand b. Menschen. {Arch. f. Psych.f 1899, p. ii2-127).

GiAssiT ; Clin, méd^, 4— série. 14

cation, afin de tâcher d'en déduire la valeur seméiologique.

Il est certain que si ces symptômes segmenlaires ont frappé beaucoup d'auteurs en des lieux divers et à des époques différentes, Brissaud a eu Tinconteslable mérite de les réunir, d'attirer l'attention sur eux et d'en proposer, le premier, une théorie (1).

C'est cette théorie que je vais vous exposer, aussi simplement et clairement que possible. Nous verrons ensuite la discussion dont elle est suscepible et les conséquences à en déduire.

Il faut d'abord bien voir les termes du problème et les difficultés à résoudre.

Un symptôme segmentaire, quelle que soit sa forme, est un symptôme paradoxal par sa distribution. Il ne répond à aucune distribution de nerfs.

Ainsi, prenez Tanesthésie en gant, elle porte sur une portion du médian (partie externe de la paume), sur une portion du cubital (partie interne de la main), sur une portion du radial (partie externe du dos). A l'avant-brus, rinnervation cutanée est donnée par une partie du musculocutané, du brachial cutané et du radial. — De même au membre inférieur, de même au niveau du tronc.

Les choses sont pareilles en ce qui concerne la motilité; dans l'amyotrophie de Crocq, le médian, le cubital et le radial sont pris en partie. ,

En second lieu, les symptômes ne correspondent pas non plus à une distribution de racines.

Cette distribution de racines est différente de la distribution des nerfs. Ainsi «le brachial cutané interne, qui innerve toute la région antérolatérale de Tavant-bras, emprunte des fibres à la 8* paire cervicale et à la !'• dor-

(!) Gilbert Ballet, dans une Leçon faite le 19 janvier 1896 {Leç. de Clifiiq, méd.y 1897, p. 399), est arrivé, au même moment, à des conclusions très analogues.

E^ SéMÉIOLOGtE MÉDULLAIRE 19S

sale/ Le médian emprunte ses fibres à toutes les racines du plexus brachial, et le radial, la majeure partie de ses fibres aux trois avant-dernières paires cervicales, et quelques-unes seulement à la 8* cervicale et à la l'* dorsale».

Comment peut-on retrouver à la périphérie (soit pour la sensibilité, soit pour le mouvement) les zones de distribution de chacune de ces racines qui forment des plexus en apparence inextricables?

Je vous signalerai d'abord sur cette question les travaux, que vous devez connaître plus que tous les autres, démon collègue, le professeur Forgue, travaux qu'il a faits seul ou avec mon regretté collègue Lannegrace et que vous trouverez dans le Compte rendu deTAcadémie des sciences, dans la Thèse de Forgue (1883) et dans mon ^vikle Paralysie du Dictionnaire encyclopédique (1884). Ces auteurs ont démontré que chaque racine n'est pas la racine d'une fonction, comme on avait delatendance aie supposer, notamment après les travaux de physiologistes comme Ferrier etijfeo, mais la racine d'un département musculaire donné.

Depuis, ces recherches ont été reprises et complétées, surtout pour le domaine sensitif, par Féré et divers auteurs, mais tout particulièrement par toute l'école anglaise dont je vous ai déjà parlé et dont je vous ai dit que vous en trouverez les travaux résumés par Marinesco dans la Semaine médicale : Thornburn, Starr, Sherrington. Bruns, Turner.

Pour vous faire une idée des distributions radiculaires des nerfs, mettez un homme à quatre pattes, la tête fléchie; de plus, faites tourner les membres de 45** pour rétablir leur parallélisme, le membre supérieur tourné en dedans, le pouce en avant, et le membre inférieur tourné en dehors, le gros orteil en avant.

Il est nécessaire de vous rappeler, entre parenthèses et en quelques mots, cette question de l'homologie des

membres pour vous montrer que notre position de l'homme n'a rien de ridicule et d'anliscientifique.

Vous savez les difficultés que les anatomisles ont toujours éprouvées pour établir le parallélisme et Thomologie du membre supérieur et du membre inférieur de l'homme (1). Je ne vous parlerai pns des essais de Vicq d'Azyr et de Flourens. Mais, plus que tous les autres, vous devez connaître la théorie d'un ancien maître de cette Faculté, Charles Martins, la théorie de la torsion. L'humérus serait un os tordu de 180°, il faut alors le détordre de 180® pour le comparer au fémur; alors l'olécrane apparaît comme rotule et le parallèle s'établit facilement. Vous devez avoir encore au conservatoire la préparation des membres ainsi présentés par Ch. Martins.

Cette théorie, très acceptée d'abord par la plupart des anatomistes, a été très discutée ensuite. Je vous citerai encore un professeur de Montpellier, parmi les adversaires de cette théorie : Armand Sabatier. On accepte aujourd'hui une autre théorie basée sur l'observation embryologique : les membres supérieurs et inférieurs seraient identiques et identiquement orientés dans les premiers temps de la vie embryonnaire ; puis l'humérus tourne de 90" de dedans en dehors et d'avant en arrière et le fémur tourne aussi deOG**, mais en sens inverse. De là cette différence de 180% par une double rotation, simultanée et inverse, de OO"" pour chaque membre.

Donc, pour rétablir l'homonymie embryonnaire et le parallélisme initial, il faut tourner chaque membre de 90" le membre supérieur de dehors en dedans et le membre inférieur de dedans en dehors, de manière à les amener le pouce et le gros orteil en avant.

C'est dans cette position que sont les membres de notre homme à quatre pattes.

Vous verrez alors les zones sensitives radiculaires se

(1) Voir Testut, t. I, p. 352.

EN SÉMÉIOLOGIE MÉDULLAIRE 197

dessiner sur cet homme perpendiculairement à la colonne vertébrale et parallèlement à Taxe des membres depuis la cinquième sacrée et les paires coccygiennes qui innervent la peau du coccyx et Tanus jusqu'aux paires cervicales qui confinent au domaine du trijumeau.

Celle distribution radiculaire se confond avec la distribution périphérique pour les nerfs intercostaux parce qu'il n'ya pas de plexus.

Maiselle ne seconfond avec la distribution segmentaire que dans quelques parties très limitées, les paires intercostales supérieures.

Donc, la forme segmentaire d'un symptôme ne répond ni à une distribution nerveuse périphérique, ni à une distribution radiculaire.

Il faut admettre que les filets nerveux sont distribués d'une manière dans les nerfs, d'une deuxième manière dans les racines, et qu'ils se groupent encore différemment dans les centres médullaires successifs, centres raédullaires, qui eux, répondraient chacun à un segment de membre ou de corps

Brissaud admet alors que la moelle peut être considérée comme physiologiquement constituée par une série de métamères ou neuromères. Il applique cette expression de Hœckel à des segments complets de Taxe nerveux rudimentaire qui correspondraient chaci>n à un segment d'individu, et ces segments ainsi commandés par un centre relativement indépendant ne correspondraient pas ïux zones de distribution ni des nerfs, ni des racines.

Ainsi, pour le tronc, les douze métamères costovertébraux correspondraient chacun à une zone «régulièrement circulaire et perpendiculaire à Taxe du corps» . Au renflement brachial, les métamères inférieursinnerveraient les parties tout à fait périphériques du membre, les plus élevées innervant les parties les plus rapprochées du tronc...

Pour développer et préciser ces idées, il faut d'abord se rappeler le développement de la moelle et puis ce qu'est la notion du métamère en anatomie comparée.

Dès le début de la vie intraulérine (i), sur la tache * embryonnaire, qui a commencé à devenir allongée, apparaît la ligne primitive, dirigée suivant Taxe de la tache, dont elle occupe la moitié postérieure, et les trois feuillets se forment : ectoderme, mésoderme et endoderme. Puis, en avant de la ligne primitive, apparaît la gouttière médullaire, canal formé par Tectoderme déprimé et qui continue la ligne primitive en avant. Cette gouttière se creuse, les bords en deviennent saillants, se rapprochent, finissent par se souder sur la ligne médiane et forment alors le tube médullaire qui reste seulement ouvert aux deux extrémités (pores neural supérieur et inférieur). Ces ouvertures s'obturent ensuite; en persistant, le pore neural inférieur peut être le point de départ du spina bifida (malformation par persistance de la gouttière sur une partie de sa longueur).

Ce tube médullaire présente à son extrémité supérieure trois dilatations qui deviennent trois vésicules et formeront l'encéphale.

Le reste du tube, cylindrique, forme la moelle avec son canal de l'épendyme.

La moelle, qui occupe d'abord toute la longueur du canal rachidien; s'élire dans la région sacrée, puis se détache finalement de la base du coccyx, remonte dans le canal et atteint, dans la première année de la vie extrautérine, le bord inférieur de la première vertèbre lombaire où elle se fixe: de là la disposition descendante des racines lombosacrées qui forment la queue de cheval et le tassement des divers centres médullaires primitifs dans un espace relativement restreint par rapport à la longueur et à la surface du corps.

(1) Voir Tourneux; Précis d'embryologie, 1898.

EN SÉMÉIOLOGIE MÉDULLAIRE 199

Dans la moelle, c'est la substance grise qui se forme la première: les corps cellulaires des futurs neurones sont d'abord représentés par des cellules arrondies (cellules germinatives de His), qui deviennent piriformes (neuroblasles). La partie effilée (cône de croissance de Cajal) pousse en prolongement cylindraxile. La surface du neuroblaste devient épineuse : chacune de ces épines devient un prolongement protoplasmatique, qui s'allonge, se divise, se subdivise... Le neurone est constitué. Les prolongements se myélinisent ensuite suivant des lois (notamment celles de Flechsig) que je vous ai exposées dans d'autres circonstances.

Ceci suffit à montrer que la formation de l'ensemble du système nerveux est commandée parla formation des centres et spécialement de ces centres médullaires que nous étudions.

Les prolongements, dans leur évolution et leur trajet ultérieurs, se groupent en racines, puis en nerfs périphériques. Le groupement initial vraiment capital est le groupement central, c'est celui dont nous essayons d'étudier actuellement la disposition.

Cela dit, qu'est lemétamère en embryologie générale, comparée ?

^Lemétamère est toute portion de l'être encore fragmentaire possédant en soi l'ensemble des propriétés et attributions de l'être définitivement achevé. C'est un *de ces bourgeons primitifs, empilés les uns au-dessus des Hutres, en série linéaire, dont toutes les parties constituantes sont semblables, et qui, envisagés chacun isolément, résument les caractères morphologiques et physiologiques du tout» (Brissaud).

Ces métamères de Hœckel étaient déjà (1827) leszoonites de Moquin-Tandon.

Moquin-Tandon montrait «qu'un animal, tel que la sangsue, est un groupement serré de parties équivalentes ou, comme on dit aujourd'hui, homodynames».

Dugès étend ensuite cette loi, qui paraissait d'abord d'application étroite, «à tous les embranchements, ordres, familles, genres et espèces du règne animal».

Sur Tœuf de poule, vers la fin du premier jour d'incubation, la segmentation métamérique apparaît déjà dans toute son évidence.

Le nombre des segments augmente rapidement et, «au troisième jour, on compte facilement les métamères par le chiffre des pré vertèbres ou segments primordiaux ». «Ainsi, la loi de la répétition des parties pourrait s'appliquer aussi bien à Thomme qu'à la sangsue ou au polype du corail».

Et «quelles que soient les variations ultérieures de nos organes, chacun des segments primitifs dont nous avons été formés aux premières heures de la vie embryonnaire conserverait indéfiniment le souvenir matériel de la fragmentation initiale».

Voilà pour le métamère en général.

Maintenant, chaque métamère étant un segment complet d'organisme, représentant l'organisme entier, est pourvu d'un appareil nerveux. C'est la partie nerveuse du métamère, le métamère nerveux, le neuromère. Au début, c'est « une paire de simples saillies latérales dessinant un profil sinueux sur les côtés de la future moelle (neurotome de Houssay)». Puis, chaque neurotome se complète. Puis, les métamères superposés se fusionnent anatomiquement, au moins au point de vue de la dissection ou de la dissociation visible; mais «chacun des segments de l'être parachevé reste en connexion physiologique avec son neurolome primitif».

C'est ainsi qu'on en arrive à considérer la moelle comme physiologiquement constituée par une série de métamères, superposés comme les éléments d'une pile de Volta.

Déjà Gall et Spurzheim (1810) voulaient «considérer la moelle comme un composé de segments superposés,

EN SÉMÉIOLOGIE Ml^.DULLAIRE 201

rappelant jusqu'à un certain point la moelle ventrale des invertébrés (vers et insectes)».

Testut pense que, si on ne peut pas admettre de signe anatomiquede cette métamérisation de la moelle humaine^ on peut admettre que physiologiquement la moelle des mammifères supérieurs, analogue en cela à celle des vertébrés inférieurs, est un composé de segments appelés neuromères, à chacun desquels correspond, à droite et à gauche, une zone cutanée ou dermatomère et un groupe musculaire ou myomère.

De même, Debierre: «La moelle épi nière peut être considérée comme formée d'une série de segments superposés ou mélamères, correspondant à chaque paire de nerfs spinaux et analogues aux chaînons de la chaîne ganglionnaire centrale bilatérale desannelés et des arthropodes. Chacun d'eux est un centre complet se suffisant à lui-même avec ses cellules nerveuses, ses nerfs moteurs et sensitifs. Chacun d'eux est aussi différent du voisin, car il innerve un point particulier du corps, surface tactile ou groupe musculaire. Les cellules nerveuses y sont groupées en champs moteurs et sensitifs ».

Voilà la notion du métamère spinal, des neuromères superposés tout le long de la moelle et répondant chacun aune branche du corps.

Mais cette conception ne différencie pas assez la division radiculaire et la division segmentaire. 11 faut y ajou - 1er une conception spéciale pour les renflements de moelle qui correspondent aux membres.

Ces renflements de moelle sont surtout caractérisés par l'augmentation de volume de la substance grise, et là sont superposés les métamères des membres. Là, dans ces sortes de prolongements de la moelle, sont les centres métamériques secondaires pour chaque segment du membre correspondant.

De plus, il faut admettre que « le système nerveux des

métamères cutanés et musculaires se forme en dehors et en q^ielque sorte à Tinsu du système nerveux central ».

His et Sagemehl ont montré que les ganglions restent, à Forigine, simplement accolés au tube neural, sans lui être unis par des fibres nerveuses. La communication s'établit ensuite entre les prolongements de ces divers neurones à développement indépendant.

Nous en arrivons ainsi à dire qu'à une certaine période de la vie intraembryonnaire, la disposition métamérique peut se développer avant même que les centres nerveux ne soient formés et qu'on peut voir se développer des symptômes segmentaires avant que les centres nerveux n'exercent une action quelconque sur la nutrition.

C'est ainsi que nous avons trouvé la disposition segmentaire dans certains cas tératologiques de la période embryonnaire comme les nœvi qui ne nécessitent pas l'intervention antérieure des centres nerveux.

C'est ridée qu'exprime Brissaud : « Donc si un nœvus présente une disposition métamérique et si cette disposition métamérique répond exactement à celle que nous avons considérée comme tributaire de lamélamérie spinale, il ne s'ensuit pas que la monstruosité cutanée soit secondaire à une affection primitive d'un ou plusieurs myelomères. Le tégument dans son ensemble est divisé dès l'origine en un certain nombrede départements superposés et complètement indépendants des myelomères. Ils se développent spontanément sans subir aucune influenceet c'est seulement dans une période tardive de la vie intrautérine qu'ils entrent en connexion avec les myelomères».

Tout cela explique, sans l'intervention du système nerveux, certains symptômes segmentaires de la vie intrautérine.

Mais plus tard, pour les symptômes segmentaires de la vie intrautérine qui forment la masse de nos documents cliniques résumés plus haut, cette indépendance

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n'existe plus et on peut dire que le myelomère fait partie du méiamère. C'est par cette lésion du myelomère que Brissaud explique la production des symptômes segmenlaires.

Avant de discuter cette théorie et d'en tirer ce qu'un clinicien doit en garder, je dois répondre à une objection récemment faite à une partie de la théorie, objection qui, si elle était généralisée, troublerait toute cette théorie et la rendrait même inutile.

Nous avons dit que déjà Briquet avait voulu attribuer la distribution segmentaire des anesthésies hystériques à une origine vasculaire et non nerveuse. Récemment, Abadie(l) a repris cette idée et a voulu, pour le zona, rétablir la théorie vasculaire à la place de la théorie nerveuse.

Abadie croit que la théorie de Brissaud n'est plus vraie «quand on veut l'appliquer au zona», et il s'efforce de démontrer que le zona, contrairement à l'opinion émise jusqu'ici, ne relève ni d'une altération des nerfs sensitifs périphériques, ni d'une lésion médullaire, mais qu'il est exclusivement provoqué par un état pathologique des artérioles et des nerfs vasomoteurs qui règlent leur dilatation dans la région où siège l'éruption ».

Il étudie surtout le zona ophtalmique, trouve sa distribution plus en rapport avec celle des vaisseaux qu'avec celle des nerfs (?), cherche à établir que sa théorie vasculaire explique mieux l'immunité habituelle du domaine du maxillaire inférieur, et conclut que si le trijumeau est en cause dans le zona ophtalmique, il Test surtout par les filets du sympathique qu'il renferme.

Pour le zona thoracique, il donne un seul argument pour sa théorie, c'est que le zona ne dépasse pas le troisième espace intercostal et qu'en effet la vascularisation

1) Abadie; Nat, et trait du zona. (Bull méd., 1899, N- 32, p. 377).

des trois premiers espaces intercostaux (sous-clavière) est différente de la vascularisation des autres espaces intercostaux (aorte).

Il faut dissocier deux idées, deux points de vue dans cet article d'Abadie : on peut y voir la défense de la théorie directe des vaisseaux ou la défense de la théorie vasomotrice.

S'il était question d'admettre la théorie directe des vaisseaux, cette opinion ne serait pas soutenable. La distribution des vaisseaux n'est pas plus en rapport que les nerfs avec les segments des membres. La relation des symptômes segmentaires avec d'autres symptômes nerveux et avec les maladies nerveuses sont trop intimes pour exclure le système nerveux de la palhogénie de ces symptômes.

Je ne crois pas, du reste, que ce soit là l'idée d'Abadie. Je crois qu'il veut plutôt défendre la théorie vasomotrice, c'est-à-dire la substitution des nerfs vasomoteurs aux nerfs sensilifs dans la production du zona.

Ceci est beaucoup moins révolutionnaire et beaucoup plus acceptable, au moins pour certains cas. C'est reprendre la discussion des vecteurs de l'influence trophiquedu système nerveux: nerfs trophiques (abandonnés), nerfs sensitifs ou nerfs vasomoteurs. 11 est incontestable que, dans beaucoup de cas, les vasomoteurs sont peut-être vecteurs de l'action trophique, beaucoup plutôt que les nerfs sensitifs. Les faits notés par Abadie sont intéressants à ce point de vue.

Mais je considère que les idées d'Abadie ne doivent pas être opposées à celles de Brissaud, comme le voudrait le premier auteur. Abadie prouve que les symptômes vasomoteurs peuvent eux aussi être segmentaires ; il en est ainsi pour certains troubles congestifs, fluxionnaires. 11 reste toujours à expliquer pourquoi ces troubles vasomoteurs sont segmentaires et on peut, avec Brissaud,

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invoquer encore ici la métamérisation vasomotrice comme la mélamérisalion sensitive ou motrice.

Du reste, il semble que dans Faction trophique des centres nerveux doivent intervenir les nerfs sensitifs et les nerfs vasomoteurs. « Comme le soutient Marinesco, Téquilibre trophique est un acte réflexe: l'excitation périphérique qui détermine l'activité de l'élément détermine aussi la nutrition». Déjà, en 1868, Mayet et Tripier, à Lyon, montraient que l'action trophique est un réflexe dont la voie centripète est formée par les nerfs sensitifs et la voie centrifuge par les nerfs vasomoteurs.

Dès lors, l'objection d'Abadie est bien moins fondamentale et absolue. Les symptômes segmentaires restent des symptômes nerveux et il faut tâcher de les comprendre de notre mieux avec ce que nous savons ou pouvons admettre de notre système nerveux.

Ensomme, le fait clinique est celui-ci, bien démontré: puisque les symptômes segmentaires ne correspondent nia une distribution de nerfs, ni à une distribution des racines et que, au moins^ dans beaucoup de cas, ce sont des phénomènes nerveux, il faut admettre ailleurs (tous nos faits montrent que c'est dans la moelle), il faut donc admettre dans la moelle des centres tels que leur lésion entraîne ces symptômes segmentairee, c'est-à-dire des centresdans lesquels il y ait un groupement segmentaire, groupement différent du groupement nerveux et du groupement radiculaire.

Voilà le fait clinique absolu, démontré, réel, qui persistera et qui est acquis, alors même que la théorie de Brissaud ne serait pas admise, ne serait même pas exacte.

Si, maintenant, vous voulez rapprocher cette distribulion des centres médullaires delà donnée embryologique des mélamères et des neuromères, vous le pouvez très bien, mais à deux conditions nécessaires, auxquelles je liens :

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!• Il faut voir dans cette mélamérisation un fait physiologique et non un fait anatomique: le métamère n'existe plus chez l'homme comme organe anatomique distinct. Cette première condition est parfaitement d'accord avec les idées de Brissaud. La deuxième s'en écarte peut-être un peu.

2"* 11 ne faudrait pas croire que cette métamérisalion de la moelle est un phénomène morbide, créé par la maladie. Brissaud dit, je crois, quelque part, que la maladie produit dans la moelle à ce point de vue un retour à l'état embryonnaire. Ce n'est qu'une image; prise au pied de la lettre, l'assertion me paraît même inexacte; inexacte anatomiquement, en ce que cette métamérisation ne reparaît pas anatomiquement dans la moelle malade ; inexacte physiologiquement, en ce que cette métamérisation existe physiologiquement à l'état normal comme à l'état pathologique.

Je considère comme une erreur, qu'il ne faut pas laisser s'accréditer, de dire que ces centres de segments n'existent qu'à l'état pathologique. L'hystérie ne crée pas un groupement instantané nouveau des fibres intramédullaires quand une anesthésie segmentaire se développe; ce groupement physiologique existait avant l'apparition de l'anestbésie segmentaire et survivra à cette anesthésie segmentaire.

C'est donc un de ces cas dans lesquels la clinique enrichit la physiologie. Car c'est la clinique qui a trouvé et prouvé ces faits segmentaires et ce sont des faits physiologiques, non morbides. La maladie révèle l'existence de ces centres segmentaires dans la moelle, mais elle ne les crée pas. C'est bien différent et vous comprendrez pourquoi je tiens à cette considération.

Donc voici ce qu'en somme il faut admettre: les nerfs étant des prolongements de neurone se rendent dans la moelle ou en viennent, et ont dans la moelle leurs corps cellulaires. Ces corps cellulaires forment dans la moelle

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des centres, et ces centres président aux segments des membres.

Cela fait donc une nouvelle application des principes que je vous ai développés à propos de Fanatomie physiologique et clinique et de Tanatomie anatomique ou lopographique (i).

Les nerfs périphériques n'ont aucune unité physiologique : la motilité, la sensibilité, sont mêlés, ils n'ont d'unité que celle de leur situation géographique.

Dans les plexus, le groupement devient différent pour pénétrer dans lerachis, et alors il y a une certaine unité, au delà du plexus, dans les racines : car là il y a les ganglions qui sont des neurones, et certains neurones médullaires d'entrée immédiate qui font l'unité radiculaire.

Donc l'unité du nerf périphérique n'existe pas, l'unité radiculaire existe : c'est la vraie unité périphérique.

Puis, alors, il y a l'unité du centre spinal dit métamérique ou segmentaire, première unité centrale d'association. Ce centre est dans la substance grise de la moelle. Voilà ce qui nous importe pour l'analyse séméiologique des symptômes segmentaires.

Les symptômes segmentaires indiquent une lésion de la mbstance grise de la moelle. Exemples : syringomyélie, labes, myélite de la pachyméningite cervicale hypertrophique, myélite par compression (Pott), myélite diffuse, sclérose en plaques, poliomyélite antérieure...

Nous avons dit cependant aussi que les symptômes segmentaires peuvent s'observer également dans certaines maladies de l'écorce cérébrale : ceci n'infirme pas la règle. Le neurone cortical supérieur agit sur le neurone périphérique ou est influencé par le neurone périphérique à travers le neurone médullaire et par son intermé-

'•* Voir mes Leçons SurTanat. clin, génér. du syst. nerv,, in Leç. de ciin.nièci.. l. Ul, 1898, p. 680.

diaire. Donc, c'est ce neurone médullaire qui fait la distribution du symptôme, au moins dans certains cas.

On conçoit donc qu'une lésion corticale puisse produire un symptôme segmentaire.

L'hystérie ne peut pas faire non plus une objection à la loi posée, puisque nous ne savons pas le siège de sa lésion.

Donc, la distribution segmentaire d'un symptôme reste un bon signe pour faire diagnostiquer le siège intramédullaire de la lésion ; la distribution névritique indiquera une origine périphérit|ue; la distribution radiculaire, une origine radiculaire, ganglionnaire ou médullaire à l'entrée; la distribution segmentaire, une origine nettement intramédullaire.

De sorte qu'aujourd'hui (et ceci est presque une nouveauté), quand on veut étudier la séméiologie de la moelle en hauteur, c'est-à-dire décrire les syndromes successifs qui correspondent à chaque étage de la moelle, il faut distinguer pour la plupart des étages le syndrome segmentaire et le syndrome radiculaire : je dis pour la plupart, pas pour tous, parce que, pour les segments tout à fait inférieurs, les deux ordres de syndromes peuvent se superposer.

Ainsi la moelle clinique, au point de vue de ce diagnostic en hauteur qui nous occupe, doit être, à mon sens(I), divisée en six segments, qui sont de bas en haut:

!• Le cône, partie la plus inférieure de la moelle (au niveau de la 2* vertèbre lombaire), d'où naissent les trois dernières paires sacrées (111, IV et V) et les nerfs coccygiens. — 2° La moelle sacrée : corps de la l"^ vertèbre lombaire; 1 et 11 sacrées; V* lombaire. — 3* Moelle lombaire: corps des 10% II* et 12* vertèbres dorsales; I,

(i) Voir mon petit livre sur le Diagn. des mal. de la moelle : Si^ge dea lésions {Us Actual. méd., 1899).

EN S^ÉIOLOGIE MÉDULLAIRE 209

II, III et IV lombaires. — 4* Moelle dorsale : corps des 2* à 9* vertèbre dorsale ; II à XII dorsale. — 5"* Moelle brachiale : 4* vertèbre cervicale à 2* dorsale, V à VIII cervicale et 1 dorsale. — 6** Moelle cervicale: 1", £• et y vertèbres cervicales ; I, II, III et IV cervicales.

Pour le cône et pour la moelle sacrée, le syndrome radiculaire n'est pas distinct du syndrome segmenlaire ; mais, à partir de la moelle lombaire, les fibres des étages inférieurs sont suffisamment nombreuses pour former des centres de segments, différents des racines. Le syndrome radiculaire lombaire est distinct du syndrome segmenlaire lombosacré (bandes et segments). Pour la moelle dorsale, la distinction existe encore, au moins pour les segments non supérieurs. A la moelle brachiale, la distinction est nette : d'un côté la paralysie radiculaire brachiale, si bien étudiée par M"** Déjerine-Klumpke, d'un autre les symptômes segmentaires tout différents.

11 m'est impossible d'insisler davantage. Cela me paraît suffisant pour établir qu'il y a dans l'analyse et l'étude de ces symptômes segmentaires tout un chapitre neuf de géographie clinique de la moelle, chapitre d'attente encore très incomplet, mais déjà suffisamment meublé pour attirer l'attention du clinicien (1).

(1) Peu après ces Leçons, van Gehuchten et Nelis ont publié dans le Journal de neurologie (5 août 1899, p 301 un important article intitulé: Uilocalisatiun médullaire est une localisation segmentaire.

GïAsaiT ; Clifu méd., 4- série. 15

LA

DISSOCIATION DITE SYRÏNGOMYÉLÏQUE